引用本文： 黃叢威, 馬勝山, 孫陽, 王黎明, 金成哲. 同種異體肌腱加強修復腎功能衰竭患者雙側股四頭肌腱斷裂一例. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 521-526. doi: 10.7507/1002-1892.201810036 復制
自發性肌腱斷裂是一種罕見且機制復雜的疾病，其中雙側股四頭肌腱同時斷裂更少見，一般并發于各種慢性代謝疾病。由于沒有明確外傷誘因，自發性股四頭肌腱斷裂容易漏診，臨床診療中易忽略患者系統性疾病或在服藥物對肌腱斷裂的影響，從而影響療效和預后。2016 年 10 月，我們收治 1 例腎功能衰竭伴自發性雙側股四頭肌腱斷裂患者。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，26 歲。因“交通事故致雙膝腫痛伴活動受限 13 d”入院。患者腎病綜合征 6 年，于外院規律血液透析治療，入院時未應用糖皮質激素。入院體檢：體質量指數為 29.07 kg/m2。雙側膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性；雙側髕骨上方明顯凹陷及空虛感，可探及髕骨上極深面，膝關節不能主動伸直。MRI 檢查示雙側股四頭肌腱均于髕骨止點完全斷裂分離，髕上囊、膝關節腔內積液（圖 1a、b）。入院后第 1 天行雙膝支具固定，定期血液透析，每周 3 次；完善相關術前檢查，血紅蛋白 98 g/L、尿素 12.31 mmol/L、血肌酐 806 μmol/L、磷 3.12 mmol/L、鈣 2.80 mmol/L。第 9 天行雙側股四頭肌腱斷裂修復及同種異體肌腱加強術。術中見雙膝斷端組織呈暗褐色，血運差，呈慢性炎性浸潤表現，腱纖維稀疏、質地脆，髕骨上極表面光滑。股四頭肌腱于髕骨附著處橫行斷裂，斷端攣縮，撕裂向股四頭肌擴張部兩側延伸。先行左膝股四頭肌腱修復術，修整肌腱斷端，處理髕骨上極骨床，磨鉆新鮮化肌腱附著處，縱向植入 3 枚帶線錨釘，縫合修復股四頭肌腱斷端，于髕骨錨釘下方打一隧道，取同種異體肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）穿過隧道，近端穿過股四頭肌腱，并使用不可吸收線環形加強縫合。檢查膝關節活動度，穩定性可。同法修復右膝股四頭肌腱。
圖1
手術前后影像學圖片
a. 術前左膝關節MRI（箭頭示股四頭肌腱斷裂分離）；b. 術前右膝關節MRI（箭頭示股四頭肌腱斷裂分離）；c. 術后12個月左膝關節正側位X線片；d. 術后12個月右膝關節正側位X線片
術后控制輸液量，定期行血液透析，觀察下肢皮膚和血運情況。雙膝切口均Ⅰ期愈合。雙下肢支具固定 1 個月，術后當日囑患者開始主動足趾和踝關節訓練；術后第 2 周開始 0～30° 被動活動膝關節，并逐漸增大膝關節屈曲度，以不引起疼痛或不適為度；第 3 周膝關節被動屈曲達 60°，第 4 周達 90°，并開始行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，第 6～8 周達 120°。術后 3 個月膝關節主、被動屈伸達正常，可在助行器輔助下下地行走。患者獲隨訪 24 個月。術后 6 個月時即恢復正常行走及上下樓梯，雙膝關節伸屈活動度 0～130°，雙側股四頭肌肌力 5 級；X 線片復查示內固定物在位。見圖 1c、d。
2 討論
慢性腎功能衰竭、長期血液透析容易并發骨性營養不良和繼發性甲狀旁腺功能亢進；繼發性甲狀旁腺功能亢進會導致鈣丟失，而肌腱止點處骨質丟失和脆性增加又進一步導致骨-腱聯合牢度降低，累及的微小撕脫性骨折最終造成肌腱斷裂。除已證實類固醇、氟喹諾酮類和貝特類藥物與肌腱斷裂密切相關外，長期服用他汀類藥物也有導致自發性股四頭肌腱斷裂的風險。股四頭肌腱斷裂后，體格檢查示髕上囊空虛感，主動伸膝障礙，完全斷裂患者無法完成直腿抬高動作。MRI 是最有價值的診斷方法，可以明確損傷部位及性質。B 超診斷更經濟、方便，但依賴于操作人員技術及經驗。手術治療肌腱斷裂臨床效果好，術后并發癥發生率較低。治療目標是恢復股四頭肌腱的連續性和生理長度，必要時予以加強修復。本例患者肌腱斷端較為寬大，且體形肥胖，伸膝裝置負荷大，加之患者年紀較輕，為了獲得更好的修復效果和更久的耐用性，我們選擇 3 枚帶線錨釘及韌帶加強修復雙膝股四頭肌腱。為減少手術創傷和術后康復時間，依從患者及家屬意愿，選擇了同種異體肌腱修復。股四頭肌腱斷裂手術常規采用不可吸收縫線縫合固定，當張力較大時需要減張保護。本例患者在上述固定方法的基礎上，又采用了異體肌腱進行了加強縫合，可避免減張。術后當日即開始漸進性功能鍛煉。患者經 24 個月隨訪，恢復正常行走功能。
自發性肌腱斷裂是一種罕見且機制復雜的疾病，其中雙側股四頭肌腱同時斷裂更少見，一般并發于各種慢性代謝疾病。由于沒有明確外傷誘因，自發性股四頭肌腱斷裂容易漏診，臨床診療中易忽略患者系統性疾病或在服藥物對肌腱斷裂的影響，從而影響療效和預后。2016 年 10 月，我們收治 1 例腎功能衰竭伴自發性雙側股四頭肌腱斷裂患者。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，26 歲。因“交通事故致雙膝腫痛伴活動受限 13 d”入院。患者腎病綜合征 6 年，于外院規律血液透析治療，入院時未應用糖皮質激素。入院體檢：體質量指數為 29.07 kg/m2。雙側膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性；雙側髕骨上方明顯凹陷及空虛感，可探及髕骨上極深面，膝關節不能主動伸直。MRI 檢查示雙側股四頭肌腱均于髕骨止點完全斷裂分離，髕上囊、膝關節腔內積液（圖 1a、b）。入院后第 1 天行雙膝支具固定，定期血液透析，每周 3 次；完善相關術前檢查，血紅蛋白 98 g/L、尿素 12.31 mmol/L、血肌酐 806 μmol/L、磷 3.12 mmol/L、鈣 2.80 mmol/L。第 9 天行雙側股四頭肌腱斷裂修復及同種異體肌腱加強術。術中見雙膝斷端組織呈暗褐色，血運差，呈慢性炎性浸潤表現，腱纖維稀疏、質地脆，髕骨上極表面光滑。股四頭肌腱于髕骨附著處橫行斷裂，斷端攣縮，撕裂向股四頭肌擴張部兩側延伸。先行左膝股四頭肌腱修復術，修整肌腱斷端，處理髕骨上極骨床，磨鉆新鮮化肌腱附著處，縱向植入 3 枚帶線錨釘，縫合修復股四頭肌腱斷端，于髕骨錨釘下方打一隧道，取同種異體肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）穿過隧道，近端穿過股四頭肌腱，并使用不可吸收線環形加強縫合。檢查膝關節活動度，穩定性可。同法修復右膝股四頭肌腱。
圖1
手術前后影像學圖片
a. 術前左膝關節MRI（箭頭示股四頭肌腱斷裂分離）；b. 術前右膝關節MRI（箭頭示股四頭肌腱斷裂分離）；c. 術后12個月左膝關節正側位X線片；d. 術后12個月右膝關節正側位X線片
術后控制輸液量，定期行血液透析，觀察下肢皮膚和血運情況。雙膝切口均Ⅰ期愈合。雙下肢支具固定 1 個月，術后當日囑患者開始主動足趾和踝關節訓練；術后第 2 周開始 0～30° 被動活動膝關節，并逐漸增大膝關節屈曲度，以不引起疼痛或不適為度；第 3 周膝關節被動屈曲達 60°，第 4 周達 90°，并開始行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，第 6～8 周達 120°。術后 3 個月膝關節主、被動屈伸達正常，可在助行器輔助下下地行走。患者獲隨訪 24 個月。術后 6 個月時即恢復正常行走及上下樓梯，雙膝關節伸屈活動度 0～130°，雙側股四頭肌肌力 5 級；X 線片復查示內固定物在位。見圖 1c、d。
2 討論
慢性腎功能衰竭、長期血液透析容易并發骨性營養不良和繼發性甲狀旁腺功能亢進；繼發性甲狀旁腺功能亢進會導致鈣丟失，而肌腱止點處骨質丟失和脆性增加又進一步導致骨-腱聯合牢度降低，累及的微小撕脫性骨折最終造成肌腱斷裂。除已證實類固醇、氟喹諾酮類和貝特類藥物與肌腱斷裂密切相關外，長期服用他汀類藥物也有導致自發性股四頭肌腱斷裂的風險。股四頭肌腱斷裂后，體格檢查示髕上囊空虛感，主動伸膝障礙，完全斷裂患者無法完成直腿抬高動作。MRI 是最有價值的診斷方法，可以明確損傷部位及性質。B 超診斷更經濟、方便，但依賴于操作人員技術及經驗。手術治療肌腱斷裂臨床效果好，術后并發癥發生率較低。治療目標是恢復股四頭肌腱的連續性和生理長度，必要時予以加強修復。本例患者肌腱斷端較為寬大，且體形肥胖，伸膝裝置負荷大，加之患者年紀較輕，為了獲得更好的修復效果和更久的耐用性，我們選擇 3 枚帶線錨釘及韌帶加強修復雙膝股四頭肌腱。為減少手術創傷和術后康復時間，依從患者及家屬意愿，選擇了同種異體肌腱修復。股四頭肌腱斷裂手術常規采用不可吸收縫線縫合固定，當張力較大時需要減張保護。本例患者在上述固定方法的基礎上，又采用了異體肌腱進行了加強縫合，可避免減張。術后當日即開始漸進性功能鍛煉。患者經 24 個月隨訪，恢復正常行走功能。
