引用本文： 段偉強, 曹暢, 伍俊良, 岑瑛, 許學文, 劉勇. 改良倒 T 形下蒂法在重度巨乳縮小術中的應用體會. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 341-344. doi: 10.7507/1002-1892.201811076 復制
巨大乳房可導致患者頸肩、背部疼痛，出現肩部胸罩帶壓痕以及乳房下皺襞皮膚糜爛表現，造成患者自我形象體驗差，影響日常生活、社交活動以及身心健康，因而有強烈的求醫愿望。乳房肥大常常伴有不同程度乳房下垂，國內乳房肥大及下垂分度標準將其分為輕、中、重度[1]。其中，乳頭下降 1～7 cm，單側切除乳房組織量<200 g 為輕度肥大下垂；乳頭下降 7～12 cm，切除組織量 200～500 g 為中度肥大下垂；乳頭下降>12 cm，切除組織量>500 g 為重度肥大下垂。國外 Regnault [2]根據乳頭與下皺襞的位置關系，將乳房下垂程度分為三度，Ⅰ 度乳頭位于下皺襞，Ⅱ 度乳頭低于下皺襞但在乳房下半球之上，Ⅲ 度乳頭低于下皺襞且位于乳房下半球。
巨乳縮小術旨在提升乳房，獲得圓形、突度較好、雙側對稱以及持久的乳房外觀，且不遺留明顯瘢痕。巨乳縮小，尤其是重度患者，組織切除量大，乳房成形較難，乳頭乳暈蒂血供風險增加，手術時間長，創腔大，并發癥發生風險較高，對于整形外科醫生是一個挑戰。目前，倒 T 形下蒂法是臨床常用的乳房縮小術式，存在術后乳房上極不夠豐滿、遺留瘢痕較多及遠期乳房下極脫垂等缺點[3]。為解決上述問題，我們在傳統倒 T 形下蒂法基礎上聯合真皮懸吊術。2016 年 1 月—2017 年 5 月臨床應用治療 15 例重度巨乳患者，獲得較好療效。現總結治療體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者 20～49 歲，平均 31.6 歲。體質量指數 24.9～32.5 kg/m2，平均 30.8 kg/m2。11 例有生育史。參照國內乳房肥大及下垂分度標準[1]，本組均為重度；參照 Regnault [2]分度標準，乳房下垂 Ⅱ 度 6 例、Ⅲ 度 9 例。患者均有頸肩、背部疼痛，肩部胸罩帶壓痕及乳房下皺襞皮膚糜爛表現。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
患者取站立位，標記胸骨切跡、乳腺中線、胸骨中線以及乳房下皺襞線，測量鎖骨中點至乳頭、胸骨切跡至乳頭、乳頭至乳房下皺襞中線的距離。定位新乳頭位置（A 點），通常為乳房下皺襞在乳中線的投影點。因術中乳頭位置可以調高但無法降低，所以設計時注意乳頭位置寧低勿高。通過向內、向外托起推移乳房，分別在乳房外側、內側劃線與乳房中線上、下端相連，新乳頭（A 點）向下 7～9 cm 與該線相交獲得內、外側縱臂（AC、AB），縱臂遠端逐漸向乳房下皺襞延伸為內、外側橫臂（CE、BD）。兩側橫臂總長度應等于或大于乳房下皺襞（ED）。縱臂和橫臂設計為曲線，以匹配圓形乳房形狀。下蒂寬度（GH）為 8～10 cm。乳暈減小至直徑 42～45 mm。測量標記結束后，確認雙側乳房大小及對稱性。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖
黑箭頭示真皮乳腺蒂 紅箭頭示切除的乳房皮膚軟組織
Figure1. Schematic diagram of operation designBlack arrow indicated the mammary gland pedicle Red arrow indicated the excised tissue
1.2.2 手術操作
患者取仰臥位，雙上肢外展 90°，將雙上肢與頭部均固定于手術床。 將 1 mL 腎上腺素和 20 mL 2% 利多卡因加入 500 mL 生理鹽水配置腫脹液，注射于需切除的乳腺后間隙和皮下軟組織，每側乳房注射 200～250 mL。乳房基底上止血帶后手術。首先下蒂去表皮，包括下蒂內側和內側三角瓣，去除皮下脂肪腺體，保留真皮層，形成翼狀吊帶，掀起乳房上部皮瓣后，沿乳腺下蒂垂直切入直至胸肌前筋膜，于蒂部周圍即乳房外側、內側及上方切除腺體組織及其上的皮膚組織，以切除外側腺體組織為主。將切除組織進行稱重，以確保兩側剩余腺體組織量盡量一致。本組患者單側乳房組織切除量為 480～1 050 g，平均 615 g。
術中將翼狀真皮與下蒂縫合包裹，并固定于第 2、3 肋高度胸肌筋膜上，塑形滿意后，將內、外側皮瓣以皮釘縫合并固定于下皺襞切口，切口暫時關閉。患者更換為坐位，觀察兩側乳房對稱性，決定是否補充切除腺體組織；在新乳頭上方 2 cm 標記乳暈最高點，畫出乳暈外圈（直徑 42～45 mm），切除圈內皮瓣，將下方的乳頭乳暈牽出，以獲得對稱的乳頭乳暈。觀察雙側乳房外形滿意后，患者改仰臥位，再次仔細止血，放置多孔硅膠引流管后，縫合內、外側皮瓣與下皺襞切口。注意皮瓣在較小張力下進行縫合，嚴格多層次包括淺筋膜、皮下間斷減張縫合，最后真皮內連續縫合，以達到皮膚切緣無張力聚合，外用減張膠布。
1.3 術后處理及療效評價
術后常規放置引流管 1～3 d，以引出積血、積液或液化的脂肪。術后患者佩戴運動胸罩 1～2 個月，起到保護及塑形作用。術后半年內堅持使用減張膠布、瘢痕貼等。隨訪時術者從乳房外形、乳頭對稱度及感覺以及瘢痕三方面進行評價；患者從癥狀緩解、乳房外形、瘢痕以及總體滿意度四方面進行評價。
2 結果
術后 3 例 T 形切口交界處皮瓣少許壞死，經換藥后愈合；12 例切口Ⅰ期愈合，未出現脂肪液化、血腫、血清腫或切口感染。術后乳頭乳暈無壞死、無感覺喪失；2 例感覺減退，之后逐漸恢復。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 13 個月。患者頸肩、背部疼痛明顯緩解。雙側乳房外形及乳頭乳暈復合體高度、對稱度均較好，均無瘢痕增生。術者對矯形后乳房評價：乳房外形滿意 12 例、不滿意 3 例；瘢痕明顯 3 例、不明顯 12 例；乳頭感覺正常 13 例、減退 2 例；乳頭對稱 11 例、不對稱 4 例。患者自評滿意度：癥狀緩解程度均滿意；乳房外形滿意 10 例、較滿意 4 例、不滿意 1 例；遺留瘢痕情況滿意 9 例、較滿意 4 例、不滿意 2 例；總體評價滿意 10 例、較滿意 4 例、不滿意 1 例，總體滿意度為 93.3%（14/15）。見圖 2、3。
圖2
患者，36 歲，重度巨乳乳房正側位外觀
a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure2. Frontal and lateral breast images of a 36-year-old patient with severe breast hypertrophya. Pre-operation; b. At 18 months after operation
圖3
患者，23 歲，重度巨乳乳房正側位外觀
a. 術前；b. 術后 12 個月
Figure3. Frontal and lateral breast images of a 23-year-old patient with severe breast hypertrophya. Pre-operation; b. At 12 months after operation
3 討論
自 20 世紀 50 年代學者們對乳房縮小術式進行了大量研究。Wise 基于鑰匙孔技術于 1956 年提出了倒 T 法，即 Wise 法皮膚切除模式，但術后環乳暈、垂直和乳房下皺襞部位會遺留倒 T 形瘢痕。20 世紀 60 年代，Pitanguy[4]對乳腺蒂部技術進行了重大改進，引入上蒂法。1972 年，McKissock[5]提出垂直雙蒂法，1977 年 Robbins[6]以及 Courtiss 等[7]介紹了下蒂法。其中，倒 T 形下蒂法是目前北美洲整形外科常用的一種巨乳縮小術式，該技術能保證乳頭乳暈復合體的良好血供，以獲得穩定、可重復效果[8]。下蒂法通過保留乳房下象限腺體組織，獲得乳房下極圓潤的外觀[6, 9]，但術后易出現乳房上極不夠豐滿、凸度不夠，遺留瘢痕較多，尤其乳房下皺襞瘢痕較明顯，以及遠期乳房底部脫垂等問題[10]。上述問題與術中僅依靠皮膚包被塑形有關，因皮膚遠期會出現伸展和松弛，進而無法保持乳房形狀。為維持長期乳房上提，學者又提出了多種下蒂懸吊法，包括使用合成網片[11-12]、懸吊上蒂上緣[13]和淺筋膜系統懸掛模式[14]等。但前者使用合成材料，存在感染風險；后兩種懸吊模式尚無遠期效果報道。
真皮懸吊技術由 Lalardrie 等[15]于 1982 年報道，之后逐漸應用于臨床[16-17]。Echo 等[18]對 66 例經皮懸吊術后進行乳房縮小術的患者進行了平均 16 個月隨訪，結果提示吊帶為下蒂提供了一個較穩固的結構基礎，有助于維持乳房長期突度和形狀。采用倒 T 形下蒂法行乳房縮小術時，設計的內側和外側三角皮瓣區域通常會被切除，我們對這些三角皮瓣僅去除表皮和深面的脂肪腺體組織，保留下蒂瓣內側和外側真皮瓣，然后用乳腺下蒂連接兩個三角形真皮瓣，從而將腺體組織縫合固定在胸肌筋膜上，能起到 Cooper 韌帶的懸吊作用。通過本組臨床應用，我們認為倒 T 形下蒂法成形效果好，術中操作簡便，尤其適用于重度巨乳、垂乳患者。同時結合真皮懸吊術以及保留內上極腺體組織成形，能有效維持遠期乳房外形和突度。
手術注意事項：① 術前設計時應注意下皺襞切口盡可能短，以防止其延伸至腋窩區域或胸骨內側，避免術后瘢痕顯露以及更容易形成瘢痕疙瘩。② 術前固定患者上肢及頭部，便于術中體位調整。③ 術前注射腫脹液可減少術中出血及術后患者疼痛感，但應避免注射至乳腺蒂部，引起乳頭乳暈血供障礙。④ 術中主要切除外側腺體組織，注意保留內側、上側腺體組織，以獲得滿意的乳房上極豐滿度。⑤ 術中確定乳暈外圈時，注意于患者坐位時觀察原設計乳頭位置是否對稱，并可通過設計乳暈外圈調整乳頭對稱性。⑥ 術中注意完整保留胸肌筋膜，以確保皮瓣和腺體血供以及乳頭乳暈感覺。
巨大乳房可導致患者頸肩、背部疼痛，出現肩部胸罩帶壓痕以及乳房下皺襞皮膚糜爛表現，造成患者自我形象體驗差，影響日常生活、社交活動以及身心健康，因而有強烈的求醫愿望。乳房肥大常常伴有不同程度乳房下垂，國內乳房肥大及下垂分度標準將其分為輕、中、重度[1]。其中，乳頭下降 1～7 cm，單側切除乳房組織量<200 g 為輕度肥大下垂；乳頭下降 7～12 cm，切除組織量 200～500 g 為中度肥大下垂；乳頭下降>12 cm，切除組織量>500 g 為重度肥大下垂。國外 Regnault [2]根據乳頭與下皺襞的位置關系，將乳房下垂程度分為三度，Ⅰ 度乳頭位于下皺襞，Ⅱ 度乳頭低于下皺襞但在乳房下半球之上，Ⅲ 度乳頭低于下皺襞且位于乳房下半球。
巨乳縮小術旨在提升乳房，獲得圓形、突度較好、雙側對稱以及持久的乳房外觀，且不遺留明顯瘢痕。巨乳縮小，尤其是重度患者，組織切除量大，乳房成形較難，乳頭乳暈蒂血供風險增加，手術時間長，創腔大，并發癥發生風險較高，對于整形外科醫生是一個挑戰。目前，倒 T 形下蒂法是臨床常用的乳房縮小術式，存在術后乳房上極不夠豐滿、遺留瘢痕較多及遠期乳房下極脫垂等缺點[3]。為解決上述問題，我們在傳統倒 T 形下蒂法基礎上聯合真皮懸吊術。2016 年 1 月—2017 年 5 月臨床應用治療 15 例重度巨乳患者，獲得較好療效。現總結治療體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者 20～49 歲，平均 31.6 歲。體質量指數 24.9～32.5 kg/m2，平均 30.8 kg/m2。11 例有生育史。參照國內乳房肥大及下垂分度標準[1]，本組均為重度；參照 Regnault [2]分度標準，乳房下垂 Ⅱ 度 6 例、Ⅲ 度 9 例。患者均有頸肩、背部疼痛，肩部胸罩帶壓痕及乳房下皺襞皮膚糜爛表現。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
患者取站立位，標記胸骨切跡、乳腺中線、胸骨中線以及乳房下皺襞線，測量鎖骨中點至乳頭、胸骨切跡至乳頭、乳頭至乳房下皺襞中線的距離。定位新乳頭位置（A 點），通常為乳房下皺襞在乳中線的投影點。因術中乳頭位置可以調高但無法降低，所以設計時注意乳頭位置寧低勿高。通過向內、向外托起推移乳房，分別在乳房外側、內側劃線與乳房中線上、下端相連，新乳頭（A 點）向下 7～9 cm 與該線相交獲得內、外側縱臂（AC、AB），縱臂遠端逐漸向乳房下皺襞延伸為內、外側橫臂（CE、BD）。兩側橫臂總長度應等于或大于乳房下皺襞（ED）。縱臂和橫臂設計為曲線，以匹配圓形乳房形狀。下蒂寬度（GH）為 8～10 cm。乳暈減小至直徑 42～45 mm。測量標記結束后，確認雙側乳房大小及對稱性。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖
黑箭頭示真皮乳腺蒂 紅箭頭示切除的乳房皮膚軟組織
Figure1. Schematic diagram of operation designBlack arrow indicated the mammary gland pedicle Red arrow indicated the excised tissue
1.2.2 手術操作
患者取仰臥位，雙上肢外展 90°，將雙上肢與頭部均固定于手術床。 將 1 mL 腎上腺素和 20 mL 2% 利多卡因加入 500 mL 生理鹽水配置腫脹液，注射于需切除的乳腺后間隙和皮下軟組織，每側乳房注射 200～250 mL。乳房基底上止血帶后手術。首先下蒂去表皮，包括下蒂內側和內側三角瓣，去除皮下脂肪腺體，保留真皮層，形成翼狀吊帶，掀起乳房上部皮瓣后，沿乳腺下蒂垂直切入直至胸肌前筋膜，于蒂部周圍即乳房外側、內側及上方切除腺體組織及其上的皮膚組織，以切除外側腺體組織為主。將切除組織進行稱重，以確保兩側剩余腺體組織量盡量一致。本組患者單側乳房組織切除量為 480～1 050 g，平均 615 g。
術中將翼狀真皮與下蒂縫合包裹，并固定于第 2、3 肋高度胸肌筋膜上，塑形滿意后，將內、外側皮瓣以皮釘縫合并固定于下皺襞切口，切口暫時關閉。患者更換為坐位，觀察兩側乳房對稱性，決定是否補充切除腺體組織；在新乳頭上方 2 cm 標記乳暈最高點，畫出乳暈外圈（直徑 42～45 mm），切除圈內皮瓣，將下方的乳頭乳暈牽出，以獲得對稱的乳頭乳暈。觀察雙側乳房外形滿意后，患者改仰臥位，再次仔細止血，放置多孔硅膠引流管后，縫合內、外側皮瓣與下皺襞切口。注意皮瓣在較小張力下進行縫合，嚴格多層次包括淺筋膜、皮下間斷減張縫合，最后真皮內連續縫合，以達到皮膚切緣無張力聚合，外用減張膠布。
1.3 術后處理及療效評價
術后常規放置引流管 1～3 d，以引出積血、積液或液化的脂肪。術后患者佩戴運動胸罩 1～2 個月，起到保護及塑形作用。術后半年內堅持使用減張膠布、瘢痕貼等。隨訪時術者從乳房外形、乳頭對稱度及感覺以及瘢痕三方面進行評價；患者從癥狀緩解、乳房外形、瘢痕以及總體滿意度四方面進行評價。
2 結果
術后 3 例 T 形切口交界處皮瓣少許壞死，經換藥后愈合；12 例切口Ⅰ期愈合，未出現脂肪液化、血腫、血清腫或切口感染。術后乳頭乳暈無壞死、無感覺喪失；2 例感覺減退，之后逐漸恢復。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 13 個月。患者頸肩、背部疼痛明顯緩解。雙側乳房外形及乳頭乳暈復合體高度、對稱度均較好，均無瘢痕增生。術者對矯形后乳房評價：乳房外形滿意 12 例、不滿意 3 例；瘢痕明顯 3 例、不明顯 12 例；乳頭感覺正常 13 例、減退 2 例；乳頭對稱 11 例、不對稱 4 例。患者自評滿意度：癥狀緩解程度均滿意；乳房外形滿意 10 例、較滿意 4 例、不滿意 1 例；遺留瘢痕情況滿意 9 例、較滿意 4 例、不滿意 2 例；總體評價滿意 10 例、較滿意 4 例、不滿意 1 例，總體滿意度為 93.3%（14/15）。見圖 2、3。
圖2
患者，36 歲，重度巨乳乳房正側位外觀
a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure2. Frontal and lateral breast images of a 36-year-old patient with severe breast hypertrophya. Pre-operation; b. At 18 months after operation
圖3
患者，23 歲，重度巨乳乳房正側位外觀
a. 術前；b. 術后 12 個月
Figure3. Frontal and lateral breast images of a 23-year-old patient with severe breast hypertrophya. Pre-operation; b. At 12 months after operation
3 討論
自 20 世紀 50 年代學者們對乳房縮小術式進行了大量研究。Wise 基于鑰匙孔技術于 1956 年提出了倒 T 法，即 Wise 法皮膚切除模式，但術后環乳暈、垂直和乳房下皺襞部位會遺留倒 T 形瘢痕。20 世紀 60 年代，Pitanguy[4]對乳腺蒂部技術進行了重大改進，引入上蒂法。1972 年，McKissock[5]提出垂直雙蒂法，1977 年 Robbins[6]以及 Courtiss 等[7]介紹了下蒂法。其中，倒 T 形下蒂法是目前北美洲整形外科常用的一種巨乳縮小術式，該技術能保證乳頭乳暈復合體的良好血供，以獲得穩定、可重復效果[8]。下蒂法通過保留乳房下象限腺體組織，獲得乳房下極圓潤的外觀[6, 9]，但術后易出現乳房上極不夠豐滿、凸度不夠，遺留瘢痕較多，尤其乳房下皺襞瘢痕較明顯，以及遠期乳房底部脫垂等問題[10]。上述問題與術中僅依靠皮膚包被塑形有關，因皮膚遠期會出現伸展和松弛，進而無法保持乳房形狀。為維持長期乳房上提，學者又提出了多種下蒂懸吊法，包括使用合成網片[11-12]、懸吊上蒂上緣[13]和淺筋膜系統懸掛模式[14]等。但前者使用合成材料，存在感染風險；后兩種懸吊模式尚無遠期效果報道。
真皮懸吊技術由 Lalardrie 等[15]于 1982 年報道，之后逐漸應用于臨床[16-17]。Echo 等[18]對 66 例經皮懸吊術后進行乳房縮小術的患者進行了平均 16 個月隨訪，結果提示吊帶為下蒂提供了一個較穩固的結構基礎，有助于維持乳房長期突度和形狀。采用倒 T 形下蒂法行乳房縮小術時，設計的內側和外側三角皮瓣區域通常會被切除，我們對這些三角皮瓣僅去除表皮和深面的脂肪腺體組織，保留下蒂瓣內側和外側真皮瓣，然后用乳腺下蒂連接兩個三角形真皮瓣，從而將腺體組織縫合固定在胸肌筋膜上，能起到 Cooper 韌帶的懸吊作用。通過本組臨床應用，我們認為倒 T 形下蒂法成形效果好，術中操作簡便，尤其適用于重度巨乳、垂乳患者。同時結合真皮懸吊術以及保留內上極腺體組織成形，能有效維持遠期乳房外形和突度。
手術注意事項：① 術前設計時應注意下皺襞切口盡可能短，以防止其延伸至腋窩區域或胸骨內側，避免術后瘢痕顯露以及更容易形成瘢痕疙瘩。② 術前固定患者上肢及頭部，便于術中體位調整。③ 術前注射腫脹液可減少術中出血及術后患者疼痛感，但應避免注射至乳腺蒂部，引起乳頭乳暈血供障礙。④ 術中主要切除外側腺體組織，注意保留內側、上側腺體組織，以獲得滿意的乳房上極豐滿度。⑤ 術中確定乳暈外圈時，注意于患者坐位時觀察原設計乳頭位置是否對稱，并可通過設計乳暈外圈調整乳頭對稱性。⑥ 術中注意完整保留胸肌筋膜，以確保皮瓣和腺體血供以及乳頭乳暈感覺。
