引用本文： 簡陳興, 林力生, 吳黎敏, 李航, 鄭子芳, 宋玉成, 劉偉. 健側乳房對稱成形術在乳腺癌術后假體重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 337-340. doi: 10.7507/1002-1892.201810112 復制
乳腺癌術后即刻假體重建是美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌指南推薦的手術方式，目前已在臨床廣泛應用，但是重建術后多存在雙側乳房外形不對稱的問題，無法滿足患者日益提高的審美需求[1-2]。目前國內對乳房重建的對稱性尚未給予高度重視，相關研究報道較少。我們通過總結東方女性乳房特點，提出了重建患側乳房后行健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術，以獲得雙側對稱乳房外觀。經莆田學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，于 2016 年 1 月—2018 年 6 月用于臨床乳腺癌假體即刻乳房重建術中。現總結患者臨床資料，探討該方法的可行性及有效性，為下一步廣泛應用奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① T2 以內的浸潤性癌或者多中心性、較廣泛的導管原位癌；② 腫瘤與乳頭距離超過 2 cm；③ 無皮膚受累或炎性乳腺癌；④ 臨床腋窩陰性或冰凍切片前哨淋巴結陰性，術中冰凍切片顯示乳頭下方組織切緣陰性；⑤ 有意愿接受保留乳頭乳暈復合體乳房切除術患者，并且術中即刻行假體植入重建及健側乳房對稱成形術。排除標準：乳頭 Paget 病、查體或者乳腺 MRI 疑有乳頭乳暈復合體受累的患者、其他諸如合并結締組織病等不適合本手術者。患者均知情同意。
本組 11 例患者均為女性；年齡 34～64 歲，平均 49.6 歲。體質量指數 21.5～30.1 kg/m2，平均 25.75 kg/m2。左側 5 例，右側 6 例。病理診斷：浸潤性癌 3 例，導管原位癌 8 例。腫瘤直徑為 0.2～4.1 cm，平均 2.5 cm。病程 1～15 個月，平均 6 個月。乳房下垂程度根據 Regnault 分度標準：輕度 7 例，中度 4 例。
1.2 手術方法
本組患側均行保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術+腋窩前哨淋巴結探查活檢+假體植入乳房再造，健側行乳房折疊上提乳頭乳暈成形術。全麻下，患者取仰臥位，雙上肢外展，常規消毒鋪巾。于患側乳房外上象限乳暈旁皮下注射亞甲蘭 1 mL，加壓按摩 7 min。取腋窩指向乳頭方向放射狀切口，長約 5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，應用電刀剝離上、下皮瓣，尋找藍染淋巴管；沿淋巴管于胸大肌外側緣處脂肪組織內尋找至少 3 枚染色淋巴結，完整切除淋巴結和淋巴管，經冰凍切片檢查確認為陰性。彩超輔助下，于皮下及乳腺腺體表面注射亞甲蘭混合利多卡因凝膠，以標記患側乳房邊緣。延長切口至乳暈外側 2 cm 處，依次切開皮膚、皮下組織，應用電刀沿乳腺腺體表面剝離皮瓣至標記范圍，盡量保留皮下脂肪組織、胸大肌筋膜及乳頭乳暈復合體，完整切除患側乳腺組織并稱重。乳頭下方組織送術中冰凍切片檢查，確認切緣為陰性。沿患側胸大肌外側緣 3 cm 處下側的前鋸肌表面切開，向內側分離胸大、小肌間腔穴，內緣（胸骨旁）超過標記處 0.5 cm，下緣（乳房下皺襞）超過標記處 1.5 cm，生理鹽水沖洗假體腔，并充分止血。本組均采用美國 MENTOR 公司假體，其中 260 g 3 例、280 g 4 例、290 g 4 例，置于含慶大霉素的生理鹽水浸泡。術者更換手套，再次檢查、確定假體型號后，自胸大肌外側緣處植入假體，確保假體位置適宜后，間斷縫合關閉假體腔。患側乳房皮下、腋窩術野分別留置負壓引流管，清點器械紗布無誤，皮內縫合關閉切口。
再次更換手術衣、手套、器械。患者體位改為上半身 60° 斜坡臥位，以胸骨中線為基準，測量患側重建后乳頭位置，對稱性確定健側乳頭目標位置。取健側乳房乳暈雙環形切口，雙環間皮膚去表皮化。切開皮膚、皮下組織，應用電刀沿乳腺組織表面游離，于乳暈上方約 2 cm 處，橫行斜坡式（前上向后下，與身體縱軸線成大約 45° 角）全層切開、橫斷乳腺組織，并游離下部乳腺組織后間隙。上提（或斜行上提）健側乳頭至目標位置，將下部乳腺組織置于上部乳腺組織表面，乳房后間隙內留置負壓引流管 1 條，端側（下、上）縫合兩側乳腺組織，徹底止血，關閉切口。見圖 1。
圖1
健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術示意圖
a. 作雙環形切口，游離皮瓣后斜坡式橫斷乳腺組織 紅色虛線為乳腺橫斷處、藍色區域為去表皮化區域；b. 下半部乳腺上提、折疊紅色區域示折疊區域、藍色箭頭示彈性上提
Figure1. Diagram of nipple and areola plasty by folding and lifting the breast on the healthy sidea. Making the double annular incisions and cutting the mammary gland The dotted red line for the transverse part of the breast, the blue area for de-epithel areas; b. Folding and lifting the lower half of the mammary gland The red area for the folded area, the blue arrow for the elastic lifting
1.3 術后處理及療效評價指標
術后定期換藥，待引流量小于 10 mL 后拔除引流管；拔除引流管后穿著運動內衣 3 個月，期間避免劇烈運動。術后定期隨訪，行雙側乳房超聲檢查。術后 3 個月攝患者雙側乳房正位片，由專家組（包含 1 名整形外科醫生、2 名乳腺科醫生、1 名腫瘤外科醫生、1 名乳腺科護士）對乳房美學對稱性進行評分，總分為 10 分。患者對重建后雙側乳房對稱性進行評分，總分為 10 分。
2 結果
本組手術時間 144～188 min，平均 158 min；住院時間 6～9 d，平均 7.5 d。術后 1 例患側切口愈合不良，增加換藥次數后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 16 個月。術后健側乳房下垂均有不同程度糾正。按照 Regnault 分度標準：術前 7 例輕度下垂者均無明顯下垂；4 例中度下垂者中，3 例無明顯下垂、1 例處于無明顯下垂與輕度下垂臨界。術后 3 個月專家組對乳房美學對稱性評分為 8～10 分，平均 8.9 分。患者對重建后雙側乳房外形及對稱性滿意，對雙側乳房對稱性評分為 8～10 分，平均 9.1 分。見圖 2。
圖2
患者，女，44 歲，左側浸潤性乳腺癌
a. 術前；b. 術后第 1 天；c. 術后 3 個月
Figure2. A 44-year-old female patient with left breast invasive cancera. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 3 months after operation
3 討論
關于乳腺癌重建后健側乳房對稱成形術，學者們進行了大量研究。國外有學者進行了縮小對稱成形術研究[3-4]。Huang 等[5]對乳腺癌患者行腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造同時，對對側乳房行縮小術及下垂矯正術。Laporta 等[6]對乳腺癌患者在乳腺癌切除術后即刻行腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房，同期行對側乳房縮小手術，術后隨訪效果滿意。Stevenson 等[7]應用橫行腹直肌肌皮瓣進行乳房再造手術取得了相同效果。但是，歐美患者乳房較大，通常需要在健側乳房施行腺體移除性的縮小對稱成形術，而切除部分皮膚和腺體后會遺留明顯瘢痕。目前國內對于乳腺癌術后即刻假體重建的乳房對稱性問題未給予足夠重視[8-17]。雖然劉巖等[18]初步嘗試移除腺體性的健側乳房對稱成形術，但仍是以腺體切除或皮瓣移植為代價。東方女性乳房體積相對較小，且瘢痕體質比例較歐美女性高，因此縮小對稱成形術不適合中國女性。我們在總結東方女性乳房特點基礎上，提出應用非移除性的上提折疊懸吊術來糾正因患側假體植入帶來的雙側乳房不對稱。
我們認為該術式具有以下優點：① 無需縮小健側乳房體積，符合東方女性乳房體積較小的特點。② 避免了傳統縮小成形術無法填充乳腺上半部分凹陷的問題。③ 避免了傳統縮小成形術的乳暈與下皺襞間縱形瘢痕，將瘢痕隱藏在乳暈外沿。但是該技術僅適用乳房輕中度下垂者，重度下垂患者沒有足夠空間完成上提懸吊。另外，根據目前腫瘤治療原則，該術式僅適用于 T2 以內的浸潤性癌或者多中心性、較廣泛的導管原位癌患者，其腫瘤距離乳頭超過 2 cm、無皮膚受累或炎性乳腺癌、臨床腋窩陰性或冰凍切片前哨淋巴結陰性且術中冰凍切片顯示乳頭下方組織切緣陰性。
健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術注意事項：① 雙環狀切口，內環為乳暈外沿，外環為橢圓形，其長軸為乳頭原位置與目標位置的連線。② 分離乳房前間隙時，注意盡量保留乳房懸韌帶，以利于牢固懸吊。③ 斜坡式離斷腺體起點高于乳頭 2 cm，以免影響乳頭血運。另外，斜坡式離斷不必過度追求角度，主要依靠乳腺彈性進行上提折疊。④ 利用乳房自身彈性，將離斷后的下半部分腺體上提 3～5 cm，與上半部分腺體折疊縫合；上提距離取決于患者健側乳房下垂程度，輕度下垂上提距離約 3 cm，中度下垂約 5 cm。⑤ 折疊后行前、后兩層縫合，注意縫針間距應較密，邊距大于 0.5 cm 為宜，以免術后因縫合不牢再次出現腺體下垂。⑥ 考慮到多數患者術后需要接受內分泌治療，而內分泌治療后健側乳腺會輕微縮小，因此在施行假體重建和對稱成形術時，考慮使健側乳房略大于患側。⑦ 腺體兩側邊緣較薄，如果斜坡式離斷后腺體兩側限制下半部分腺體上提，可以在兩側邊緣直接縱行離斷腺體，對術后乳房外觀無明顯影響。⑧ 考慮到斜坡式離斷腺體再重疊縫合后，可能影響患者自行檢查發現下層腺體腫瘤，因此術后隨訪時應注意對健側乳房行超聲檢查。
綜上述，乳腺癌術后重建患側乳房后，行健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術，可以獲得滿意的雙側對稱乳房外觀，無嚴重并發癥發生，手術操作較簡便。本組患者隨訪時間有限，該術式遠期效果有待更長時間的隨訪評估。此外，我們將繼續探討乳腺癌術后即刻假體重建及對稱成形術對患者長期社會心理、生活質量及腫瘤學治療效果的影響。
乳腺癌術后即刻假體重建是美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌指南推薦的手術方式，目前已在臨床廣泛應用，但是重建術后多存在雙側乳房外形不對稱的問題，無法滿足患者日益提高的審美需求[1-2]。目前國內對乳房重建的對稱性尚未給予高度重視，相關研究報道較少。我們通過總結東方女性乳房特點，提出了重建患側乳房后行健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術，以獲得雙側對稱乳房外觀。經莆田學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，于 2016 年 1 月—2018 年 6 月用于臨床乳腺癌假體即刻乳房重建術中。現總結患者臨床資料，探討該方法的可行性及有效性，為下一步廣泛應用奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① T2 以內的浸潤性癌或者多中心性、較廣泛的導管原位癌；② 腫瘤與乳頭距離超過 2 cm；③ 無皮膚受累或炎性乳腺癌；④ 臨床腋窩陰性或冰凍切片前哨淋巴結陰性，術中冰凍切片顯示乳頭下方組織切緣陰性；⑤ 有意愿接受保留乳頭乳暈復合體乳房切除術患者，并且術中即刻行假體植入重建及健側乳房對稱成形術。排除標準：乳頭 Paget 病、查體或者乳腺 MRI 疑有乳頭乳暈復合體受累的患者、其他諸如合并結締組織病等不適合本手術者。患者均知情同意。
本組 11 例患者均為女性；年齡 34～64 歲，平均 49.6 歲。體質量指數 21.5～30.1 kg/m2，平均 25.75 kg/m2。左側 5 例，右側 6 例。病理診斷：浸潤性癌 3 例，導管原位癌 8 例。腫瘤直徑為 0.2～4.1 cm，平均 2.5 cm。病程 1～15 個月，平均 6 個月。乳房下垂程度根據 Regnault 分度標準：輕度 7 例，中度 4 例。
1.2 手術方法
本組患側均行保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術+腋窩前哨淋巴結探查活檢+假體植入乳房再造，健側行乳房折疊上提乳頭乳暈成形術。全麻下，患者取仰臥位，雙上肢外展，常規消毒鋪巾。于患側乳房外上象限乳暈旁皮下注射亞甲蘭 1 mL，加壓按摩 7 min。取腋窩指向乳頭方向放射狀切口，長約 5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，應用電刀剝離上、下皮瓣，尋找藍染淋巴管；沿淋巴管于胸大肌外側緣處脂肪組織內尋找至少 3 枚染色淋巴結，完整切除淋巴結和淋巴管，經冰凍切片檢查確認為陰性。彩超輔助下，于皮下及乳腺腺體表面注射亞甲蘭混合利多卡因凝膠，以標記患側乳房邊緣。延長切口至乳暈外側 2 cm 處，依次切開皮膚、皮下組織，應用電刀沿乳腺腺體表面剝離皮瓣至標記范圍，盡量保留皮下脂肪組織、胸大肌筋膜及乳頭乳暈復合體，完整切除患側乳腺組織并稱重。乳頭下方組織送術中冰凍切片檢查，確認切緣為陰性。沿患側胸大肌外側緣 3 cm 處下側的前鋸肌表面切開，向內側分離胸大、小肌間腔穴，內緣（胸骨旁）超過標記處 0.5 cm，下緣（乳房下皺襞）超過標記處 1.5 cm，生理鹽水沖洗假體腔，并充分止血。本組均采用美國 MENTOR 公司假體，其中 260 g 3 例、280 g 4 例、290 g 4 例，置于含慶大霉素的生理鹽水浸泡。術者更換手套，再次檢查、確定假體型號后，自胸大肌外側緣處植入假體，確保假體位置適宜后，間斷縫合關閉假體腔。患側乳房皮下、腋窩術野分別留置負壓引流管，清點器械紗布無誤，皮內縫合關閉切口。
再次更換手術衣、手套、器械。患者體位改為上半身 60° 斜坡臥位，以胸骨中線為基準，測量患側重建后乳頭位置，對稱性確定健側乳頭目標位置。取健側乳房乳暈雙環形切口，雙環間皮膚去表皮化。切開皮膚、皮下組織，應用電刀沿乳腺組織表面游離，于乳暈上方約 2 cm 處，橫行斜坡式（前上向后下，與身體縱軸線成大約 45° 角）全層切開、橫斷乳腺組織，并游離下部乳腺組織后間隙。上提（或斜行上提）健側乳頭至目標位置，將下部乳腺組織置于上部乳腺組織表面，乳房后間隙內留置負壓引流管 1 條，端側（下、上）縫合兩側乳腺組織，徹底止血，關閉切口。見圖 1。
圖1
健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術示意圖
a. 作雙環形切口，游離皮瓣后斜坡式橫斷乳腺組織 紅色虛線為乳腺橫斷處、藍色區域為去表皮化區域；b. 下半部乳腺上提、折疊紅色區域示折疊區域、藍色箭頭示彈性上提
Figure1. Diagram of nipple and areola plasty by folding and lifting the breast on the healthy sidea. Making the double annular incisions and cutting the mammary gland The dotted red line for the transverse part of the breast, the blue area for de-epithel areas; b. Folding and lifting the lower half of the mammary gland The red area for the folded area, the blue arrow for the elastic lifting
1.3 術后處理及療效評價指標
術后定期換藥，待引流量小于 10 mL 后拔除引流管；拔除引流管后穿著運動內衣 3 個月，期間避免劇烈運動。術后定期隨訪，行雙側乳房超聲檢查。術后 3 個月攝患者雙側乳房正位片，由專家組（包含 1 名整形外科醫生、2 名乳腺科醫生、1 名腫瘤外科醫生、1 名乳腺科護士）對乳房美學對稱性進行評分，總分為 10 分。患者對重建后雙側乳房對稱性進行評分，總分為 10 分。
2 結果
本組手術時間 144～188 min，平均 158 min；住院時間 6～9 d，平均 7.5 d。術后 1 例患側切口愈合不良，增加換藥次數后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 16 個月。術后健側乳房下垂均有不同程度糾正。按照 Regnault 分度標準：術前 7 例輕度下垂者均無明顯下垂；4 例中度下垂者中，3 例無明顯下垂、1 例處于無明顯下垂與輕度下垂臨界。術后 3 個月專家組對乳房美學對稱性評分為 8～10 分，平均 8.9 分。患者對重建后雙側乳房外形及對稱性滿意，對雙側乳房對稱性評分為 8～10 分，平均 9.1 分。見圖 2。
圖2
患者，女，44 歲，左側浸潤性乳腺癌
a. 術前；b. 術后第 1 天；c. 術后 3 個月
Figure2. A 44-year-old female patient with left breast invasive cancera. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 3 months after operation
3 討論
關于乳腺癌重建后健側乳房對稱成形術，學者們進行了大量研究。國外有學者進行了縮小對稱成形術研究[3-4]。Huang 等[5]對乳腺癌患者行腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造同時，對對側乳房行縮小術及下垂矯正術。Laporta 等[6]對乳腺癌患者在乳腺癌切除術后即刻行腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房，同期行對側乳房縮小手術，術后隨訪效果滿意。Stevenson 等[7]應用橫行腹直肌肌皮瓣進行乳房再造手術取得了相同效果。但是，歐美患者乳房較大，通常需要在健側乳房施行腺體移除性的縮小對稱成形術，而切除部分皮膚和腺體后會遺留明顯瘢痕。目前國內對于乳腺癌術后即刻假體重建的乳房對稱性問題未給予足夠重視[8-17]。雖然劉巖等[18]初步嘗試移除腺體性的健側乳房對稱成形術，但仍是以腺體切除或皮瓣移植為代價。東方女性乳房體積相對較小，且瘢痕體質比例較歐美女性高，因此縮小對稱成形術不適合中國女性。我們在總結東方女性乳房特點基礎上，提出應用非移除性的上提折疊懸吊術來糾正因患側假體植入帶來的雙側乳房不對稱。
我們認為該術式具有以下優點：① 無需縮小健側乳房體積，符合東方女性乳房體積較小的特點。② 避免了傳統縮小成形術無法填充乳腺上半部分凹陷的問題。③ 避免了傳統縮小成形術的乳暈與下皺襞間縱形瘢痕，將瘢痕隱藏在乳暈外沿。但是該技術僅適用乳房輕中度下垂者，重度下垂患者沒有足夠空間完成上提懸吊。另外，根據目前腫瘤治療原則，該術式僅適用于 T2 以內的浸潤性癌或者多中心性、較廣泛的導管原位癌患者，其腫瘤距離乳頭超過 2 cm、無皮膚受累或炎性乳腺癌、臨床腋窩陰性或冰凍切片前哨淋巴結陰性且術中冰凍切片顯示乳頭下方組織切緣陰性。
健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術注意事項：① 雙環狀切口，內環為乳暈外沿，外環為橢圓形，其長軸為乳頭原位置與目標位置的連線。② 分離乳房前間隙時，注意盡量保留乳房懸韌帶，以利于牢固懸吊。③ 斜坡式離斷腺體起點高于乳頭 2 cm，以免影響乳頭血運。另外，斜坡式離斷不必過度追求角度，主要依靠乳腺彈性進行上提折疊。④ 利用乳房自身彈性，將離斷后的下半部分腺體上提 3～5 cm，與上半部分腺體折疊縫合；上提距離取決于患者健側乳房下垂程度，輕度下垂上提距離約 3 cm，中度下垂約 5 cm。⑤ 折疊后行前、后兩層縫合，注意縫針間距應較密，邊距大于 0.5 cm 為宜，以免術后因縫合不牢再次出現腺體下垂。⑥ 考慮到多數患者術后需要接受內分泌治療，而內分泌治療后健側乳腺會輕微縮小，因此在施行假體重建和對稱成形術時，考慮使健側乳房略大于患側。⑦ 腺體兩側邊緣較薄，如果斜坡式離斷后腺體兩側限制下半部分腺體上提，可以在兩側邊緣直接縱行離斷腺體，對術后乳房外觀無明顯影響。⑧ 考慮到斜坡式離斷腺體再重疊縫合后，可能影響患者自行檢查發現下層腺體腫瘤，因此術后隨訪時應注意對健側乳房行超聲檢查。
綜上述，乳腺癌術后重建患側乳房后，行健側乳房折疊上提乳頭乳暈成形術，可以獲得滿意的雙側對稱乳房外觀，無嚴重并發癥發生，手術操作較簡便。本組患者隨訪時間有限，該術式遠期效果有待更長時間的隨訪評估。此外，我們將繼續探討乳腺癌術后即刻假體重建及對稱成形術對患者長期社會心理、生活質量及腫瘤學治療效果的影響。
