引用本文： 張振宇, 劉睿奇, 王茹, 唐軍, 劉川琪, 陳星翰, 岑瑛, 李正勇. 三維立體力學平衡理念在全耳再造軟骨支架構建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 332-336. doi: 10.7507/1002-1892.201807137 復制
小耳畸形按致病原因可分為先天性以及外傷等因素導致的繼發性兩種類型，全耳再造手術是主要治療手段[1-2]。在臨床常用的全耳再造術式（如二期法、組織擴張器法[3-4]）以及伴有復雜綜合征的小耳畸形治療中[5-6]，雕刻自體肋軟骨是構建再造耳支架的首選方式。因此，不斷提高再造耳支架的力學穩定性，使再造耳各亞單位結構更清晰，更接近于正常耳外形結構和高度，是全耳再造術研究方向之一。2015 年 6 月—2017 年 6 月，我們對 97 例（102 側）小耳畸形采用組織擴張器法行全耳再造，二期手術時將三維立體力學平衡理念用于再造耳支架構建中，取得滿意的再造耳外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 43 例，女 54 例；年齡 7～45 歲，平均 14 歲。單側小耳畸形 92 例，其中左側 45 例、右側 47 例；雙側 5 例。先天性 89 例，外傷繼發性 8 例。根據小耳畸形分型標準[7]：Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 67 型，Ⅳ型 9 例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
在殘耳后乳突區置入 50 mL 腎型擴張器，上、下緣參照健側耳高度設計，雙側小耳畸形上、下緣分別與同側眉梢和鼻底水平沿線對齊。全麻或局麻下，沿術前設計切開皮膚，在耳后筋膜淺層剝離腔隙并徹底止血，置入擴張器及注射壺、安置引流管，逐層縫合切口后向擴張器內注水 4～5 mL。術后待引流量小于 3 mL 時拔引流管，術后 10 d 拆線。拆線 7 d 后每周一、三、五向擴張器內注水，每次視局部皮膚耐受擴張程度注水 3～5 mL；注水總量至 70 mL 左右停止，靜態擴張并觀察 1 個月后行二期手術，觀察期間注意佩戴耳罩保護。
1.2.2 二期手術
首先，取自體肋軟骨制備耳支架。術前按患者健側（單側患者）或直系親屬（雙側患者）耳形態剪取耳片模型。根據患者年齡和肋軟骨發育情況，常規切取右側第 7、8 肋軟骨用于構建耳支架；本組 7 例軟骨量較少的低齡患兒需切取部分第 6 肋軟骨用于構成支架底座。修剪切取的肋軟骨表面殘余肌肉，截去第 7 肋軟骨上下兩端，按耳片形狀剖開第 7 肋軟骨中份，外側部作為再造耳支架的對耳輪及耳舟，雕刻時盡量縮窄對耳輪下份的寬度，內側部用于構建支架底座；剖開第 8 肋，用柔韌性好、含軟骨膜的外側部分作為再造耳支架的耳輪緣，利用其余部分雕刻成對耳輪下腳，各個支架組成部分之間用鈦合金縫線固定，利用剩余軟骨條或小塊拼接加深支架各細節部分，支架搭建完成后測量高度。構建的耳支架以支架底座、耳輪與對耳輪下腳的交匯處、耳輪緣為支撐點，形成穩定三角形結構，以確保受壓后不易變形。見圖 1。
圖1
耳支架制備示意圖
a. 以第 7 肋軟骨構建對耳輪、耳舟以及支架底座；b. 完成耳支架主體的搭建，耳支架高度約為 2 cm；c. 再造耳支架以支架底座（A）、耳輪與對耳輪下腳的交匯處（B）、耳輪緣（C）為支撐點，形成穩定的三角形結構
Figure1. Diagram of ear scaffold preparationa. Construction of antihelix, scaphoid, and scaffold based with the 7th costal cartilage; b. Completed the construction of the ear scaffold with the height of 2 cm; c. Stable ear scaffold was supported by the scaffolds base (A), the junction of helix and inferior crura of antihelix (B), and helix rim (C)
然后，切取殘耳皮瓣、擴張后皮瓣及耳后筋膜瓣，共同包裹雕刻完成的再造耳支架。以殘耳組織制作皮瓣，包裹耳支架下份形成再造耳的耳垂；切開擴張后皮膚的后緣和后上緣，向耳前方掀取皮瓣至殘耳旁，形成蒂在耳前及耳上份的超薄擴張后皮瓣，包裹耳支架的中上份；切取耳后筋膜組織瓣包裹耳支架的后份。鈦合金縫線固定耳支架于適當位置，間斷縫合固定筋膜瓣及各處皮膚切口，安置引流管、反復沖洗，消毒后無菌紗布填塞，適當加壓包扎。
術后常規抗生素預防感染并保持引流通暢，出現皮下積液及時穿刺引流；5 d 后明確再造耳輪廓顯露良好、無局部皮下積液時，拔除引流管；10 d 左右拆線。
1.2.3 三期手術
二期術后 6～12 個月，待耳軟骨支架完全成活、無外露及感染時，行三期手術。利用殘耳軟骨再造耳屏，修整局部組織使耳輪腳結構更清晰，切除多余殘耳及耳甲腔正下方軟組織，加深耳甲腔，充分利用殘耳局部皮瓣或皮片移植覆蓋于加深后的耳甲腔表面，清洗消毒后適當加壓包扎，術后 10 d 左右拆線。
1.3 療效評價標準
術后常規隨訪并按以下標準評價手術療效[8-10]：① 再造耳輪廓及各亞單位結構清晰程度；② 再造耳的感覺；③ 雙側耳位置、形態、大小和高度的對稱性；④ 耳后和胸部供區瘢痕生長的情況；⑤ 是否出現軟骨支架外露、吸收或結構變形等術后并發癥。
2 結果
本組 97 例患者均順利完成三期手術；術后切口均Ⅰ期愈合；術后早期無感染、皮下積液和積血出現，皮瓣、皮片及耳支架完全成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～17 個月，平均 11.3 個月；其中 61 例（64 側）隨訪時間超過 12 個月。再造耳支架挺立，高度為 1.8～2.3 cm，平均 2.0 cm；耳輪廓及各亞單位結構清晰；再造耳感覺定位清晰；雙側耳位置、形態、大小和高度基本對稱。3 例患者耳后乳突區瘢痕增生，經注射抗瘢痕藥物后緩解；其余患者各處皮膚無明顯瘢痕增生。隨訪期間無軟骨支架外露、吸收或結構變形等并發癥發生。患者及家屬均對再造耳外形結構滿意。見圖 2。
圖2
患兒，女，13 歲，左耳先天性小耳畸形
a. 正常右耳外觀；b. 三期術后 12 個月正面觀；c. 三期術后 12 個月左耳外觀
Figure2. A 13-year-old girl with congenital microtia of left eara. Appearance of normal right ear; b. Frontal view of left ear at 12 months after the third stage operation; c. Appearance of left ear at 12 months after the third stage operation
3 討論
臨床用于矯正小耳畸形的支架材料包括人工材料[11]、同種異體軟骨和自體肋軟骨等。其中，自體肋軟骨具有來源安全、再造完成后無需長期多次維護、局部皮膚及軟組織感覺良好、適用于耳道閉鎖病例的修復等多重優勢[2, 12-13]，一直被認為是優質的再造耳支架材料。但是采用自體肋軟骨行耳再造也存在供區畸形、外形與人工材料相比欠清晰等不足[14]。為此，我們通過改進軟骨雕刻和拼接中的細節，以減少肋軟骨整體用量、增加耳支架強度和立體性，彌補上述不足，以期達到滿意的耳再造臨床效果。
由于再造的耳軟骨支架固定安裝在堅硬的乳突區顱骨表面，術后皮瓣或筋膜瓣的回縮、側臥位睡覺等造成的指向顱骨的壓力，均易引起再造耳支架的移位、結構塌陷及扁平化。為提高再造耳支架強度、避免受壓引起的支架變形，我們在雕刻拼接時采用了三維立體力學平衡理念，即選擇再造耳支架的 3 個位點，利用三角形穩定性最佳的特點，使各點連線構成近似三角形結構，相互支撐并達到力學平衡穩定。具體操作時，我們以支架底座、耳輪與對耳輪下腳的交匯處、耳輪緣為支撐點，使再造耳支架的顱骨面、前面和后面共同組成局部截面為三角形的立體結構，當支架平放于桌面時，來自與桌面垂直以及支架左側、右側的 3 個方向外力均不能輕易改變支架形狀，使再造術后即使患者長期向再造側側臥睡眠，也不容易引起支架變形和塌陷。相較于既往的肋軟骨雕刻拼接方式，本組不是通過拼接更多、更厚的軟骨片來提高支架強度和穩定性，而是讓再造耳支架的三維立體結構達到力學平衡，更注重兼顧再造耳支架的穩定性、高度和立體性，具有軟骨用量少、支架穩定性好的特點，有助于實現使用相對較少的肋軟骨搭建結構更穩定耳支架的目標，并進一步降低再造耳支架雕刻拼接的難度，使其更容易被耳再造外科醫師掌握。
在提高再造耳支架穩定性的前提下，為增加立體感，我們還對諸多細節予以改進。① 剖開第 7 肋軟骨，利用外側部分重建對耳輪和耳舟時，盡量縮窄與耳甲腔平行的對耳輪軟骨支架寬度，并垂直切割，既給三期手術再造耳甲腔提供更充裕的空間，又使對耳輪過渡至耳甲腔的線條更銳利；② 因為剖開第 7 肋后，其內側部分常用于構建支架底座，當外側部分可適當縮窄時，內側部分寬度會相對增加，所以在不增加肋軟骨整體使用量的前提下，讓底座具有更寬厚的結構支撐，有助于維持再造耳支架高度為 2 cm 左右，并促使支架主體更加穩定和挺立；③ 將構成對耳輪下腳的軟骨條固定于支架主體后，適當傾斜地削去軟骨條兩側部分，讓其截面更近似梯形，使得再造的對耳輪更接近于上窄下寬的正常形態；④ 雕刻搭建耳支架時，充分利用剩余的各個軟骨條和小塊，用于增高對耳輪上腳、加深耳舟、延長耳輪下緣和夯實耳支架底座，營造出更立體逼真的耳支架外形。
盡管不同的全耳再造術式，在安置耳支架的時機和方法上存在差異，但保證軟骨支架與皮瓣或筋膜瓣緊密貼合，預防術后軟骨支架周圍積血、積液，一直是各種術式中避免感染引起軟骨支架存活不良、結構消失或塌陷的最有效手段[15-18]。為避免上述嚴重術后并發癥的發生，我們除常規加強術后引流及積液穿刺清除，在構建耳支架時會在耳舟上下分別開小孔，上方小孔方便引流管穿出，下方小孔便于皮瓣下滲出引流至基底并被引流管吸出。此外，在切取及雕刻軟骨時，盡量保留再造耳支架的耳輪緣和后方的軟骨膜，有助于術后軟骨建立血供，促進軟骨存活，降低術后軟骨支架的變形或吸收的風險。
本組除 7 例兒童患者外，其余患者二期手術只需切取第 7、8 肋軟骨即可完成支架構建，有助于部分減輕肋軟骨切取后伴發的胸壁凹陷畸形[19-20]，同時由于切取的軟骨少，二期手術時間也更短，可減輕患者身心和經濟負擔；運用超量擴張后的皮瓣覆蓋軟骨支架，能讓再造耳各亞單位結構顯示的更清晰流暢。綜上述，通過在軟骨支架構建中融入力學平衡穩定的理念和對多處細節的綜合改進，術后再造耳形態穩定、挺立無變形、高度滿意，雙側耳感覺接近且對稱性良好，整體臨床治療效果較好。
小耳畸形按致病原因可分為先天性以及外傷等因素導致的繼發性兩種類型，全耳再造手術是主要治療手段[1-2]。在臨床常用的全耳再造術式（如二期法、組織擴張器法[3-4]）以及伴有復雜綜合征的小耳畸形治療中[5-6]，雕刻自體肋軟骨是構建再造耳支架的首選方式。因此，不斷提高再造耳支架的力學穩定性，使再造耳各亞單位結構更清晰，更接近于正常耳外形結構和高度，是全耳再造術研究方向之一。2015 年 6 月—2017 年 6 月，我們對 97 例（102 側）小耳畸形采用組織擴張器法行全耳再造，二期手術時將三維立體力學平衡理念用于再造耳支架構建中，取得滿意的再造耳外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 43 例，女 54 例；年齡 7～45 歲，平均 14 歲。單側小耳畸形 92 例，其中左側 45 例、右側 47 例；雙側 5 例。先天性 89 例，外傷繼發性 8 例。根據小耳畸形分型標準[7]：Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 67 型，Ⅳ型 9 例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
在殘耳后乳突區置入 50 mL 腎型擴張器，上、下緣參照健側耳高度設計，雙側小耳畸形上、下緣分別與同側眉梢和鼻底水平沿線對齊。全麻或局麻下，沿術前設計切開皮膚，在耳后筋膜淺層剝離腔隙并徹底止血，置入擴張器及注射壺、安置引流管，逐層縫合切口后向擴張器內注水 4～5 mL。術后待引流量小于 3 mL 時拔引流管，術后 10 d 拆線。拆線 7 d 后每周一、三、五向擴張器內注水，每次視局部皮膚耐受擴張程度注水 3～5 mL；注水總量至 70 mL 左右停止，靜態擴張并觀察 1 個月后行二期手術，觀察期間注意佩戴耳罩保護。
1.2.2 二期手術
首先，取自體肋軟骨制備耳支架。術前按患者健側（單側患者）或直系親屬（雙側患者）耳形態剪取耳片模型。根據患者年齡和肋軟骨發育情況，常規切取右側第 7、8 肋軟骨用于構建耳支架；本組 7 例軟骨量較少的低齡患兒需切取部分第 6 肋軟骨用于構成支架底座。修剪切取的肋軟骨表面殘余肌肉，截去第 7 肋軟骨上下兩端，按耳片形狀剖開第 7 肋軟骨中份，外側部作為再造耳支架的對耳輪及耳舟，雕刻時盡量縮窄對耳輪下份的寬度，內側部用于構建支架底座；剖開第 8 肋，用柔韌性好、含軟骨膜的外側部分作為再造耳支架的耳輪緣，利用其余部分雕刻成對耳輪下腳，各個支架組成部分之間用鈦合金縫線固定，利用剩余軟骨條或小塊拼接加深支架各細節部分，支架搭建完成后測量高度。構建的耳支架以支架底座、耳輪與對耳輪下腳的交匯處、耳輪緣為支撐點，形成穩定三角形結構，以確保受壓后不易變形。見圖 1。
圖1
耳支架制備示意圖
a. 以第 7 肋軟骨構建對耳輪、耳舟以及支架底座；b. 完成耳支架主體的搭建，耳支架高度約為 2 cm；c. 再造耳支架以支架底座（A）、耳輪與對耳輪下腳的交匯處（B）、耳輪緣（C）為支撐點，形成穩定的三角形結構
Figure1. Diagram of ear scaffold preparationa. Construction of antihelix, scaphoid, and scaffold based with the 7th costal cartilage; b. Completed the construction of the ear scaffold with the height of 2 cm; c. Stable ear scaffold was supported by the scaffolds base (A), the junction of helix and inferior crura of antihelix (B), and helix rim (C)
然后，切取殘耳皮瓣、擴張后皮瓣及耳后筋膜瓣，共同包裹雕刻完成的再造耳支架。以殘耳組織制作皮瓣，包裹耳支架下份形成再造耳的耳垂；切開擴張后皮膚的后緣和后上緣，向耳前方掀取皮瓣至殘耳旁，形成蒂在耳前及耳上份的超薄擴張后皮瓣，包裹耳支架的中上份；切取耳后筋膜組織瓣包裹耳支架的后份。鈦合金縫線固定耳支架于適當位置，間斷縫合固定筋膜瓣及各處皮膚切口，安置引流管、反復沖洗，消毒后無菌紗布填塞，適當加壓包扎。
術后常規抗生素預防感染并保持引流通暢，出現皮下積液及時穿刺引流；5 d 后明確再造耳輪廓顯露良好、無局部皮下積液時，拔除引流管；10 d 左右拆線。
1.2.3 三期手術
二期術后 6～12 個月，待耳軟骨支架完全成活、無外露及感染時，行三期手術。利用殘耳軟骨再造耳屏，修整局部組織使耳輪腳結構更清晰，切除多余殘耳及耳甲腔正下方軟組織，加深耳甲腔，充分利用殘耳局部皮瓣或皮片移植覆蓋于加深后的耳甲腔表面，清洗消毒后適當加壓包扎，術后 10 d 左右拆線。
1.3 療效評價標準
術后常規隨訪并按以下標準評價手術療效[8-10]：① 再造耳輪廓及各亞單位結構清晰程度；② 再造耳的感覺；③ 雙側耳位置、形態、大小和高度的對稱性；④ 耳后和胸部供區瘢痕生長的情況；⑤ 是否出現軟骨支架外露、吸收或結構變形等術后并發癥。
2 結果
本組 97 例患者均順利完成三期手術；術后切口均Ⅰ期愈合；術后早期無感染、皮下積液和積血出現，皮瓣、皮片及耳支架完全成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～17 個月，平均 11.3 個月；其中 61 例（64 側）隨訪時間超過 12 個月。再造耳支架挺立，高度為 1.8～2.3 cm，平均 2.0 cm；耳輪廓及各亞單位結構清晰；再造耳感覺定位清晰；雙側耳位置、形態、大小和高度基本對稱。3 例患者耳后乳突區瘢痕增生，經注射抗瘢痕藥物后緩解；其余患者各處皮膚無明顯瘢痕增生。隨訪期間無軟骨支架外露、吸收或結構變形等并發癥發生。患者及家屬均對再造耳外形結構滿意。見圖 2。
圖2
患兒，女，13 歲，左耳先天性小耳畸形
a. 正常右耳外觀；b. 三期術后 12 個月正面觀；c. 三期術后 12 個月左耳外觀
Figure2. A 13-year-old girl with congenital microtia of left eara. Appearance of normal right ear; b. Frontal view of left ear at 12 months after the third stage operation; c. Appearance of left ear at 12 months after the third stage operation
3 討論
臨床用于矯正小耳畸形的支架材料包括人工材料[11]、同種異體軟骨和自體肋軟骨等。其中，自體肋軟骨具有來源安全、再造完成后無需長期多次維護、局部皮膚及軟組織感覺良好、適用于耳道閉鎖病例的修復等多重優勢[2, 12-13]，一直被認為是優質的再造耳支架材料。但是采用自體肋軟骨行耳再造也存在供區畸形、外形與人工材料相比欠清晰等不足[14]。為此，我們通過改進軟骨雕刻和拼接中的細節，以減少肋軟骨整體用量、增加耳支架強度和立體性，彌補上述不足，以期達到滿意的耳再造臨床效果。
由于再造的耳軟骨支架固定安裝在堅硬的乳突區顱骨表面，術后皮瓣或筋膜瓣的回縮、側臥位睡覺等造成的指向顱骨的壓力，均易引起再造耳支架的移位、結構塌陷及扁平化。為提高再造耳支架強度、避免受壓引起的支架變形，我們在雕刻拼接時采用了三維立體力學平衡理念，即選擇再造耳支架的 3 個位點，利用三角形穩定性最佳的特點，使各點連線構成近似三角形結構，相互支撐并達到力學平衡穩定。具體操作時，我們以支架底座、耳輪與對耳輪下腳的交匯處、耳輪緣為支撐點，使再造耳支架的顱骨面、前面和后面共同組成局部截面為三角形的立體結構，當支架平放于桌面時，來自與桌面垂直以及支架左側、右側的 3 個方向外力均不能輕易改變支架形狀，使再造術后即使患者長期向再造側側臥睡眠，也不容易引起支架變形和塌陷。相較于既往的肋軟骨雕刻拼接方式，本組不是通過拼接更多、更厚的軟骨片來提高支架強度和穩定性，而是讓再造耳支架的三維立體結構達到力學平衡，更注重兼顧再造耳支架的穩定性、高度和立體性，具有軟骨用量少、支架穩定性好的特點，有助于實現使用相對較少的肋軟骨搭建結構更穩定耳支架的目標，并進一步降低再造耳支架雕刻拼接的難度，使其更容易被耳再造外科醫師掌握。
在提高再造耳支架穩定性的前提下，為增加立體感，我們還對諸多細節予以改進。① 剖開第 7 肋軟骨，利用外側部分重建對耳輪和耳舟時，盡量縮窄與耳甲腔平行的對耳輪軟骨支架寬度，并垂直切割，既給三期手術再造耳甲腔提供更充裕的空間，又使對耳輪過渡至耳甲腔的線條更銳利；② 因為剖開第 7 肋后，其內側部分常用于構建支架底座，當外側部分可適當縮窄時，內側部分寬度會相對增加，所以在不增加肋軟骨整體使用量的前提下，讓底座具有更寬厚的結構支撐，有助于維持再造耳支架高度為 2 cm 左右，并促使支架主體更加穩定和挺立；③ 將構成對耳輪下腳的軟骨條固定于支架主體后，適當傾斜地削去軟骨條兩側部分，讓其截面更近似梯形，使得再造的對耳輪更接近于上窄下寬的正常形態；④ 雕刻搭建耳支架時，充分利用剩余的各個軟骨條和小塊，用于增高對耳輪上腳、加深耳舟、延長耳輪下緣和夯實耳支架底座，營造出更立體逼真的耳支架外形。
盡管不同的全耳再造術式，在安置耳支架的時機和方法上存在差異，但保證軟骨支架與皮瓣或筋膜瓣緊密貼合，預防術后軟骨支架周圍積血、積液，一直是各種術式中避免感染引起軟骨支架存活不良、結構消失或塌陷的最有效手段[15-18]。為避免上述嚴重術后并發癥的發生，我們除常規加強術后引流及積液穿刺清除，在構建耳支架時會在耳舟上下分別開小孔，上方小孔方便引流管穿出，下方小孔便于皮瓣下滲出引流至基底并被引流管吸出。此外，在切取及雕刻軟骨時，盡量保留再造耳支架的耳輪緣和后方的軟骨膜，有助于術后軟骨建立血供，促進軟骨存活，降低術后軟骨支架的變形或吸收的風險。
本組除 7 例兒童患者外，其余患者二期手術只需切取第 7、8 肋軟骨即可完成支架構建，有助于部分減輕肋軟骨切取后伴發的胸壁凹陷畸形[19-20]，同時由于切取的軟骨少，二期手術時間也更短，可減輕患者身心和經濟負擔；運用超量擴張后的皮瓣覆蓋軟骨支架，能讓再造耳各亞單位結構顯示的更清晰流暢。綜上述，通過在軟骨支架構建中融入力學平衡穩定的理念和對多處細節的綜合改進，術后再造耳形態穩定、挺立無變形、高度滿意，雙側耳感覺接近且對稱性良好，整體臨床治療效果較好。
