引用本文： 陳勛, 張文韜, 喻姿瑞, 王宇飛, 張世輝, 宋濤. 單邊外固定支架聯合鋼板內固定行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 328-331. doi: 10.7507/1002-1892.201811024 復制
Ilizarov 骨搬運術治療脛骨感染性骨不連療效滿意，但存在外固定支架固定時間過長的缺點[1-2]。研究報道，隨著固定時間延長，骨搬運術相關并發癥會相應增加，尤其是節段性骨缺損>5 cm 的患者；同時，長時間外固定會影響患者生活質量，進而導致患者依從性降低，使治療失敗風險顯著增加[3-4]。因此，目前臨床使用骨搬運術時，醫師會最大程度縮短外固定時間[5]。有學者提出外固定一段時間后，可改用鋼板或髓內釘內固定，以減少外固定時間，但該方法存在內固定物會通過外固定釘道，進而導致術后深部感染風險增加的問題，因此未被廣泛接受[6-7]。鑒于此，我們設計了單邊外固定支架聯合鋼板內固定行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連，2010 年 1 月—2014 年 12 月臨床應用治療 23 例患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>18 歲；② 診斷為脛骨感染性骨不連者；③ 患者對手術方式知情同意。排除標準：① 脛骨短縮畸形超過 2 cm 者；② 清創后節段性缺損長度<5 cm 者；③ 精神障礙患者。2010 年 1 月—2014 年 12 月，共 23 例患者符合選擇標準，納入研究。本研究通過西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 19 例，女 4 例；年齡 19～54 歲，平均 37.8 歲。體質量指數 20～26 kg/m2，平均 22.4 kg/m2。左側 11 例，右側 12 例。初次骨折部位：脛骨近 1/3 處 5 例、中 1/3 處 7 例、遠 1/3 處 11 例。初次骨折后均行內固定，其中鋼板內固定 13 例，髓內釘內固定 10 例。感染骨段切除后骨缺損長度為 5.2～8.1 cm，平均 6.5 cm。既往手術 2～4 次，平均 2.5 次。受傷至本次治療時間為 7～23 個月，平均 11.8 個月。
1.3 治療方法
本組采用三階段治療方案，分別為第 1 階段清創術、第 2 階段脛骨截骨延長術和第 3 階段對合端的處理。
1.3.1 第 1 階段
移除原內固定物，徹底清除壞死感染骨及軟組織，并取軟組織行細菌培養及藥敏試驗。骨缺損處用混合萬古霉素的骨水泥填充。骨折采用外固定支架固定，關閉切口。本組 6 例清創后遺留皮膚缺損，不能直接拉攏縫合，采用局部旋轉皮瓣修復。術后即刻使用頭孢唑啉聯合慶大霉素，之后根據藥敏試驗結果調整抗生素；術后靜脈滴注抗生素 3 周。每月復查 1 次，檢測炎性指標及切口愈合情況，以判斷感染控制情況。
1.3.2 第 2 階段
待患者感染控制（紅細胞沉降率和 C 反應蛋白達正常）、無皮膚缺損后，行第 2 階段治療。取出外固定支架及骨缺損處骨水泥間隔。于脛骨外側經皮微創植入鎖定鋼板以穩定骨折；于脛骨前內側植入 6～8 枚外固定釘，分別位于脛骨近端（2～3 枚）、搬運骨塊（2 枚）、脛骨遠端（2～3 枚），安裝外固定支架。最后根據骨不連部位，選擇適當平面作切口，行脛骨截骨術。于術后第 7 天開始行骨延長，每天延長 1 mm，分 4 次完成。術后鼓勵患者進膝關節及踝關節屈伸功能鍛煉。術后每月復查 1 次，行臨床和影像學檢查。
1.3.3 第 3 階段
待骨延長完成，遠、近骨端已連接后，取出外固定支架。清除對接處軟組織，植入自體髂骨，在原鋼板上增加 2～3 枚螺釘固定牽引骨段。術后鼓勵患者在助行器輔助下開始部分負重活動（負重約 15 kg）。出院后每月復查 1 次，根據患者耐受情況，逐步增加負重。
1.4 療效評價指標
記錄患者骨搬運時間、外固定時間、外固定指數（外固定時間與骨延長長度比值）、骨折愈合時間、愈合指數（骨折愈合時間與骨延長長度比值）和并發癥發生情況。采用 Ilizarov 方法應用研究學會（ASAMI）骨愈合和功能評價標準評定骨愈合及功能恢復情況，骨愈合包括骨愈合程度、有無感染、成角畸形角度和下肢不等長距離 4 個方面，分優、良、可、差 4 個等級；功能包括活動恢復情況、疼痛程度、有無跛行、局部組織營養情況、膝踝關節痙攣畸形角度及膝踝關節活動度減少度數 6 個方面，分優、良、可、差 4 個等級。
2 結果
23 例患者均順利完成 3 個階段治療并獲隨訪，隨訪時間 3～6 年，平均 4.8 年。術后患者創面及骨缺損均愈合，未出現感染復發、骨不連、再骨折、畸形愈合、醫源性神經麻痹、膝關節或踝關節僵硬等并發癥。5 例（21.7%）患者出現釘道感染，經局部護理未出現深部感染。本組骨搬運時間 65～120 d，平均 75.6 d；外固定時間 75～145 d，平均 97.8 d；骨折愈合時間 4～17 個月，平均 8.7 個月；外固定指數 18～28 d/cm，平均 22.4 d/cm；愈合指數 31～52 d/cm，平均 40.2 d/cm。末次隨訪時，根據 ASAMI 評價標準骨愈合達優 15 例、良 8 例，功能達優 18 例、良 5 例，優良率均為 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，42 歲，左側脛骨開放性骨折內固定術后發生感染性骨不連伴節段性缺損 X 線片
a. 治療前；b. 第 1 階段清創術后 3 d；c. 第 2 階段單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術后 1 個月；d. 第 3 階段對合端處理術后 3 d；e. 第 3 階段術后 3 年
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with an infected nonunion of the left tibia accompanied with a segmental defect after an open fracture treatment of internal fixationa. Before debridement; b. At 3 days after debridement; c. At 1 month after bone transport with unilateral external fixator combined with locked plate internal fixation; d. At 3 days after treatment of the docking site; e. At 3 years after treatment of the docking site
3 討論
脛骨感染性骨不連伴節段性缺損處理困難，多數學者建議采用外固定支架結合骨搬運術治療[8-9]，術后骨愈合率達 60%～100%[10-12]。但這一方法需要長期使用外固定支架，易導致如釘道感染、骨畸形愈合、再骨折、關節僵硬和局部疼痛綜合征等并發癥，患者依從性較差[13]。
本組患者采用單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連伴節段性缺損，基本可以避免上述問題。治療后本組無感染復發、骨不連、再骨折、畸形愈合、醫源性神經麻痹、膝關節或踝關節僵硬、截肢等并發癥發生。與單獨使用 Ilizarov 外固定支架及其他外固定術（如髓內釘延長技術）相比，單邊外固定支架聯合鎖定鋼板內固定可以縮短固定器使用時間[6-7]。既往研究報道，采用經典 Ilizarov 外固定支架行骨搬運術治療脛骨缺損長度為 4.7～6.5 cm 的患者，外固定指數為 48～75 d/cm[14-16]。本組外固定指數為 18～28 d/cm，外固定時間明顯短于其他技術，主要原因是在骨搬運完成時即可移除外固定支架，骨對接后的穩定性由鋼板提供。
采用外固定支架行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連的另一個重要問題是術后并發癥較高。研究報道，采用經典 Ilizarov 技術治療后再骨折率為 4%～5%，畸形愈合率為 7%，神經麻痹率為 2.2%～13%，膝關節或踝關節僵硬率為 12%，截肢率為 4%[8, 13, 17]。本組術后并發癥發生率為 21.7%，且均為釘道感染。我們認為本組并發癥發生率較低主要與以下方面有關：① 聯合鎖定鋼板內固定，有利于保持力線，增加下肢機械穩定性；② 下肢力學穩定性的改善，有利于骨質再生愈合，還有利于患者早期康復鍛煉；③ 減少使用外固定釘，可以降低神經損傷風險。
綜上述，采用單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連伴節段性缺損，可減少外固定器使用時間和與之相關的并發癥發生率，臨床療效滿意，患者依從性較好。
Ilizarov 骨搬運術治療脛骨感染性骨不連療效滿意，但存在外固定支架固定時間過長的缺點[1-2]。研究報道，隨著固定時間延長，骨搬運術相關并發癥會相應增加，尤其是節段性骨缺損>5 cm 的患者；同時，長時間外固定會影響患者生活質量，進而導致患者依從性降低，使治療失敗風險顯著增加[3-4]。因此，目前臨床使用骨搬運術時，醫師會最大程度縮短外固定時間[5]。有學者提出外固定一段時間后，可改用鋼板或髓內釘內固定，以減少外固定時間，但該方法存在內固定物會通過外固定釘道，進而導致術后深部感染風險增加的問題，因此未被廣泛接受[6-7]。鑒于此，我們設計了單邊外固定支架聯合鋼板內固定行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連，2010 年 1 月—2014 年 12 月臨床應用治療 23 例患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>18 歲；② 診斷為脛骨感染性骨不連者；③ 患者對手術方式知情同意。排除標準：① 脛骨短縮畸形超過 2 cm 者；② 清創后節段性缺損長度<5 cm 者；③ 精神障礙患者。2010 年 1 月—2014 年 12 月，共 23 例患者符合選擇標準，納入研究。本研究通過西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 19 例，女 4 例；年齡 19～54 歲，平均 37.8 歲。體質量指數 20～26 kg/m2，平均 22.4 kg/m2。左側 11 例，右側 12 例。初次骨折部位：脛骨近 1/3 處 5 例、中 1/3 處 7 例、遠 1/3 處 11 例。初次骨折后均行內固定，其中鋼板內固定 13 例，髓內釘內固定 10 例。感染骨段切除后骨缺損長度為 5.2～8.1 cm，平均 6.5 cm。既往手術 2～4 次，平均 2.5 次。受傷至本次治療時間為 7～23 個月，平均 11.8 個月。
1.3 治療方法
本組采用三階段治療方案，分別為第 1 階段清創術、第 2 階段脛骨截骨延長術和第 3 階段對合端的處理。
1.3.1 第 1 階段
移除原內固定物，徹底清除壞死感染骨及軟組織，并取軟組織行細菌培養及藥敏試驗。骨缺損處用混合萬古霉素的骨水泥填充。骨折采用外固定支架固定，關閉切口。本組 6 例清創后遺留皮膚缺損，不能直接拉攏縫合，采用局部旋轉皮瓣修復。術后即刻使用頭孢唑啉聯合慶大霉素，之后根據藥敏試驗結果調整抗生素；術后靜脈滴注抗生素 3 周。每月復查 1 次，檢測炎性指標及切口愈合情況，以判斷感染控制情況。
1.3.2 第 2 階段
待患者感染控制（紅細胞沉降率和 C 反應蛋白達正常）、無皮膚缺損后，行第 2 階段治療。取出外固定支架及骨缺損處骨水泥間隔。于脛骨外側經皮微創植入鎖定鋼板以穩定骨折；于脛骨前內側植入 6～8 枚外固定釘，分別位于脛骨近端（2～3 枚）、搬運骨塊（2 枚）、脛骨遠端（2～3 枚），安裝外固定支架。最后根據骨不連部位，選擇適當平面作切口，行脛骨截骨術。于術后第 7 天開始行骨延長，每天延長 1 mm，分 4 次完成。術后鼓勵患者進膝關節及踝關節屈伸功能鍛煉。術后每月復查 1 次，行臨床和影像學檢查。
1.3.3 第 3 階段
待骨延長完成，遠、近骨端已連接后，取出外固定支架。清除對接處軟組織，植入自體髂骨，在原鋼板上增加 2～3 枚螺釘固定牽引骨段。術后鼓勵患者在助行器輔助下開始部分負重活動（負重約 15 kg）。出院后每月復查 1 次，根據患者耐受情況，逐步增加負重。
1.4 療效評價指標
記錄患者骨搬運時間、外固定時間、外固定指數（外固定時間與骨延長長度比值）、骨折愈合時間、愈合指數（骨折愈合時間與骨延長長度比值）和并發癥發生情況。采用 Ilizarov 方法應用研究學會（ASAMI）骨愈合和功能評價標準評定骨愈合及功能恢復情況，骨愈合包括骨愈合程度、有無感染、成角畸形角度和下肢不等長距離 4 個方面，分優、良、可、差 4 個等級；功能包括活動恢復情況、疼痛程度、有無跛行、局部組織營養情況、膝踝關節痙攣畸形角度及膝踝關節活動度減少度數 6 個方面，分優、良、可、差 4 個等級。
2 結果
23 例患者均順利完成 3 個階段治療并獲隨訪，隨訪時間 3～6 年，平均 4.8 年。術后患者創面及骨缺損均愈合，未出現感染復發、骨不連、再骨折、畸形愈合、醫源性神經麻痹、膝關節或踝關節僵硬等并發癥。5 例（21.7%）患者出現釘道感染，經局部護理未出現深部感染。本組骨搬運時間 65～120 d，平均 75.6 d；外固定時間 75～145 d，平均 97.8 d；骨折愈合時間 4～17 個月，平均 8.7 個月；外固定指數 18～28 d/cm，平均 22.4 d/cm；愈合指數 31～52 d/cm，平均 40.2 d/cm。末次隨訪時，根據 ASAMI 評價標準骨愈合達優 15 例、良 8 例，功能達優 18 例、良 5 例，優良率均為 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，42 歲，左側脛骨開放性骨折內固定術后發生感染性骨不連伴節段性缺損 X 線片
a. 治療前；b. 第 1 階段清創術后 3 d；c. 第 2 階段單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術后 1 個月；d. 第 3 階段對合端處理術后 3 d；e. 第 3 階段術后 3 年
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with an infected nonunion of the left tibia accompanied with a segmental defect after an open fracture treatment of internal fixationa. Before debridement; b. At 3 days after debridement; c. At 1 month after bone transport with unilateral external fixator combined with locked plate internal fixation; d. At 3 days after treatment of the docking site; e. At 3 years after treatment of the docking site
3 討論
脛骨感染性骨不連伴節段性缺損處理困難，多數學者建議采用外固定支架結合骨搬運術治療[8-9]，術后骨愈合率達 60%～100%[10-12]。但這一方法需要長期使用外固定支架，易導致如釘道感染、骨畸形愈合、再骨折、關節僵硬和局部疼痛綜合征等并發癥，患者依從性較差[13]。
本組患者采用單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連伴節段性缺損，基本可以避免上述問題。治療后本組無感染復發、骨不連、再骨折、畸形愈合、醫源性神經麻痹、膝關節或踝關節僵硬、截肢等并發癥發生。與單獨使用 Ilizarov 外固定支架及其他外固定術（如髓內釘延長技術）相比，單邊外固定支架聯合鎖定鋼板內固定可以縮短固定器使用時間[6-7]。既往研究報道，采用經典 Ilizarov 外固定支架行骨搬運術治療脛骨缺損長度為 4.7～6.5 cm 的患者，外固定指數為 48～75 d/cm[14-16]。本組外固定指數為 18～28 d/cm，外固定時間明顯短于其他技術，主要原因是在骨搬運完成時即可移除外固定支架，骨對接后的穩定性由鋼板提供。
采用外固定支架行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連的另一個重要問題是術后并發癥較高。研究報道，采用經典 Ilizarov 技術治療后再骨折率為 4%～5%，畸形愈合率為 7%，神經麻痹率為 2.2%～13%，膝關節或踝關節僵硬率為 12%，截肢率為 4%[8, 13, 17]。本組術后并發癥發生率為 21.7%，且均為釘道感染。我們認為本組并發癥發生率較低主要與以下方面有關：① 聯合鎖定鋼板內固定，有利于保持力線，增加下肢機械穩定性；② 下肢力學穩定性的改善，有利于骨質再生愈合，還有利于患者早期康復鍛煉；③ 減少使用外固定釘，可以降低神經損傷風險。
綜上述，采用單邊外固定支架聯合鎖定鋼板行骨搬運術治療脛骨感染性骨不連伴節段性缺損，可減少外固定器使用時間和與之相關的并發癥發生率，臨床療效滿意，患者依從性較好。
