引用本文： 方凱彬, 許雙塔, 鄭煜暉, 黃隆, 陳守勃, 吳世強, 王文懷. 胸腔鏡輔助復位與傳統手法復位經皮髓內釘內固定治療鎖骨中段骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 323-327. doi: 10.7507/1002-1892.201808141 復制
鎖骨骨折是臨床常見骨折，其中約 80% 為鎖骨中段骨折[1]。無移位鎖骨中段骨折經保守治療后，骨不連發生率為 5.9%[2]；而存在骨折移位時，保守治療后骨不連發生率高達 15.1%，患者遠期功能和外觀不滿意率高達 31%[3]。因此，越來越多醫師傾向于手術治療移位的鎖骨中段骨折，以降低骨折不愈合率和畸形愈合率。臨床常用手術方法包括開放復位后鋼板或髓內釘內固定、在透視及小切口輔助下復位髓內釘內固定。開放復位內固定存在切口瘢痕明顯以及鎖骨下區皮膚感覺障礙等缺點；而透視輔助手術除患者接受輻射增加外，還存在損傷骨折周圍重要神經和血管的風險。為克服上述問題，我們采取了一種新的手術方式，胸腔鏡輔助復位聯合經皮髓內釘內固定治療鎖骨中段骨折。經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，我們進行了前瞻性隨機對照研究，比較該術式與傳統手法復位經皮髓內釘內固定的療效，為其臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 鎖骨中段骨折，骨折分型為 Robinson 2B1、2B2 型；③ 獲定期隨訪患者。排除標準：① 開放性骨折或病理性骨折；② 合并血管神經損傷；③ 既往有胸腔鏡手術史；④ 有肩部外傷史者；⑤ 粉碎性骨折。2012 年 3 月—2017 年 3 月，共 22 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法將患者分為試驗組（7 例，胸腔鏡輔助復位經皮髓內釘內固定）和對照組（15 例，傳統手法復位經皮髓內釘內固定）。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 4 例，女 3 例；年齡 21～56 歲，平均 39.5 歲。左側 3 例，右側 4 例。致傷原因：摔傷 5 例，交通事故傷 2 例。骨折 Robinson 分型：2B1 型 6 例，2B2 型 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 2.2 d。對照組：男 7 例，女 8 例；年齡 18～60 歲，平均 37.5 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例。骨折 Robinson 分型：2B1 型 12 例，2B2 型 3 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 2.2 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資主任醫師主持完成。試驗組：患者于全麻下取仰臥位，肩胛后方墊高，全程使用 CO2 充氣泵以擴張組織間隙，壓力 0.80～1.33 kPa，流量 30 L/mim。肩關節外展 70～80°，分別于患側腋前及乳暈上緣作一 1 cm 長切口，切開皮膚至皮下。自上述 2 個切口朝鎖骨骨折方向皮下插入長頭注水器至鎖骨下緣 3 cm 處，皮下注入 1 mg∶1 000 mL 腎上腺素。皮下注水后，自乳暈切口更換組織分離器，分離皮下組織和胸筋膜，至鎖骨下緣 3 cm 處；兩側皮下通道在上胸部會師。分別插入直徑 10 mm Trocar，自乳暈切口插入腔鏡，自腋前切口插入超聲刀或電凝鉤，辨認組織結構后，順胸筋膜表面分離皮下組織和筋膜，在胸上部分離頸闊肌和胸大肌間隙，注意勿損傷行走于頸闊肌表面的鎖骨上皮神經。分離組織至鎖骨骨折部，經皮在鎖骨體表投影位置插入 7 號注射針頭，確認鏡下鎖骨位置。用電凝鉤切開鎖骨前上方骨膜，插入骨膜剝離子剝離鎖骨骨折部骨膜。清理骨折端血塊和纖維結締組織，顯露骨折部。經皮用改裝巾鉗夾持鎖骨骨折近端，自腋前切口插入長彎 Kocher 鉗夾持鎖骨骨折遠端，將肱骨近端向上提升鎖骨骨折遠端，整復骨折，檢查復位情況后，重新錯開骨折。使用縫線將影響穩定和長度維持的大骨片鎖骨骨折端綁緊。在鎖骨骨折近端距胸鎖關節處約 1 cm 處皮膚上作一 0.5 cm 長切口，用骨錐經皮在鎖骨近端前方骨皮質上開口至髓腔，經皮打入 AO 彈性髓內釘。自乳暈切口插入腔鏡，于腔鏡直視下將髓內釘穿出鎖骨骨折近端約 0.5 cm。自腋前切口插入長彎 Kocher 鉗，整復鎖骨骨折，復位后將髓內釘繼續打入鎖骨遠端骨髓腔。活動患側肩關節，檢查鎖骨骨折穩定。術區放置負壓引流管。縫合切口，其中鎖骨近端彈性髓內釘切口用可吸收線縫合。最后胸部棉墊加壓包扎。
對照組：采用傳統手法復位骨折，透視下確認復位滿意后，經皮小切口植入髓內釘。本組 6 例骨折復位困難，改為切開復位。術中透視 5～23 次，平均 11 次。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后患肢予以前臂吊帶懸吊固定，第 3 天開始肩部適度被動活動；3 周后去除前臂吊帶，逐漸增加肩關節活動度，關節外展逐漸超過 90°，但禁止劇烈運動。所有患者于術后 2 周及 2、3、4 個月行 X 線片檢查，待鎖骨達骨性愈合后取出髓內釘。
記錄并比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間。術后 6 個月采用 Constant-Murley 評分量表[4-5]評價療效，分為主觀評價指標（功能活動以及疼痛）及客觀評價指標（肩關節活動度和肌力），得分越高，表明肩關節功能越好。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（t=5.881，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 7～20 個月，平均 11 個月。所有骨折均獲解剖復位；切口均 Ⅰ 期愈合，未出現切口感染、脂肪液化等并發癥。對照組 1 例髓內釘取出困難，與患者溝通后未取出髓內釘；1 例發生骨折不愈合，于術后 9 個月使用鎖定鋼板翻修后骨折愈合；兩組其余患者均未發生骨折不愈合、髓內釘斷裂等并發癥。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.764，P=0.453）。術后 6 個月兩組 Constant-Murley 評分各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、圖 1。
表1
兩組患者臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups (
)
圖1
試驗組患者，男，21 歲，右側鎖骨中段骨折（Robinson 2B2 型）
a. 術前 X 線片；b. 手術切口；c. 術中定位和暴露；d. 術中復位骨折；e. 術后 1 d X 線片示骨折復位良好；f. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合；g～i. 術后 3 個月患者功能恢復良好
Figure1. A 21-year-old male patient with right mid-clavicular fracture (Robinson type 2B2) in the trial groupa. Preoperative X-ray film; b. Surgical incision; c. Intraoperative positioning and exposure; d. Intraoperative fracture reduction; e. X-ray film at 1 day after operation, showing good fracture reduction; f. X-ray film at 3 months after operation, showing fracture healed; g-i. Function recovered at 3 months after operation
3 討論
關于鎖骨中段骨折治療方法的選擇，目前仍存在爭議。近年有許多文獻報道[6-9]，鎖骨骨折畸形愈合會對患者肩部功能和遠期療效產生一定影響。鎖骨中段骨折手術指征[10-12]：開放性骨折；伴有鎖骨下神經、血管損傷的骨折；骨折移位明顯，皮膚隆起明顯，有發展為開放性骨折的可能；同側鎖骨和肩胛骨骨折（漂浮肩）；移位超過鎖骨直徑或短縮超過 2 cm；并發肩胛胸壁分離的骨折。既往多采取鋼板堅強內固定治療，但有文獻報道，鋼板固定后因并發癥而進行翻修手術的概率較高，內固定物取出后也更容易出現鎖骨再次骨折，感染發生率也高于髓內釘固定[13]。此外，與克氏針相比，髓內釘具有彈性好、能配合鎖骨的 S 形結構，牢固固定骨折端的優點；同時針對鎖骨遠端扁平、骨髓腔不明顯且狹窄的特點，彎曲扁平的髓內釘頭部進入鎖骨遠端后能穩定卡住鎖骨遠端，相對不容易松動。但傳統髓內釘手術需要多次透視；對于年齡小或者較瘦的患者，X 線片顯示鎖骨髓腔不明顯，需要小切口切開復位；單純閉合復位未完全清除骨折端的血腫，可能會有骨膜以及其他軟組織嵌頓，從而形成瘢痕肉芽組織而影響骨折愈合。本研究中對照組發生 1 例骨折不愈合，翻修術中發現骨折端存在瘢痕組織，可能是骨折不愈合的重要原因。有學者建議在進行髓內釘固定前可以考慮切開復位清理血腫和軟組織[4, 14-15]。但如果充分暴露了骨折斷端，可能留下瘢痕，影響外觀和功能。此外，與傳統鋼板內固定相比，髓內釘的主要優勢在于微創，如果充分暴露骨折端，則可能達不到微創目的，同時增加的切口可能增加感染率。
因此，我們采用一種新的手術方式，在經皮植入髓內釘的同時，在胸腔鏡輔助下進行骨折復位以及骨折斷端軟組織和血腫的清除，降低骨折不愈合風險，減少創傷的同時也減少醫源性射線暴露。該入路從乳暈切口開始順胸筋膜表面疏松組織間隙進行分離，經過肌間隙暴露至鎖骨骨折部，對組織的損傷相對較小。這一入路類似甲狀腺腔鏡手術入路，經乳暈甲狀腺腔鏡入路在臨床上已被廣泛應用，安全性也得到了認可[16]。本研究中試驗組患者手術均順利完成，未出現腔鏡手術相關并發癥，提示該術式安全。同時術中可暴露鎖骨上神經并對其進行保護，避免了鎖骨上神經的損傷，鎖骨局部不遺留切口瘢痕，不影響患者外觀。閉合復位髓內釘固定可能因骨折端組織嵌入，導致對位不理想，影響骨愈合[17]；而腔鏡下手術可以對骨折端的血腫和軟組織進行清理，最大程度降低不愈合發生率，這也是該術式的優點。然而，對比傳統手術，該術式手術時間更長。隨著病例積累，手術經驗提升，手術時間可能縮短。此外，對照組患者術中平均透視 11 次，而試驗組可以避免術中多次透視。
手術體會：① 由于鎖骨毗鄰重要神經血管，因此鏡下手術深度、平面以及鎖骨位置的判斷相當重要，手術分離平面應在胸筋膜表面頸闊肌深面，根據形態和顏色判斷胸大肌、頸闊肌和胸筋膜，必要時采用經皮穿針確定鎖骨位置。② 年輕、有生育史的婦女胸前皮下組織比較疏松容易分離，不易損傷皮下血管。而對于非此類患者建議采用高清影像系統，避免游離組織間隙時破壞皮膚的血液供應。術中應重視使用超聲刀止血[18]，以獲得滿意的手術視野。③ 為了維持良好視野，術中需要在頸部制造皮下腔隙，充入 CO2 氣體以獲得操作空間。有研究認為，頸部及周圍腔鏡手術中 CO2 壓力安全范圍是低于 1.33 kPa[19]。我們術中將 CO2 壓力維持在 0.80～1.33 kPa，可以較滿意地維持組織間隙，而且不形成明顯的皮下氣腫。④ 在臨床應用前，我們在尸體上進行了手術預演，發現術中需要使用特制長彎 Kocher 鉗、長剝離子及改裝的復位巾鉗進行視野顯露和骨折剝離。因此，術前我們設計并制作了相關器械，用于復位和剝離。⑤ 骨折內固定和軟組織手術不同，無法用電刀以及電凝鉤等對骨折端及髓腔出血進行止血處理，固定術后手術區域會出現血腫，因此需負壓引流，而且術后胸前部需要局部加壓，減少血腫及皮下腔隙形成。
綜上述，采用胸腔鏡輔助復位經皮髓內釘內固定治療鎖骨中段骨折具有微創、可以清除骨折端軟組織防止骨折不愈合、避免輻射損傷的優勢。但本研究病例數少，有待積累病例進一步研究該術式優缺點。
鎖骨骨折是臨床常見骨折，其中約 80% 為鎖骨中段骨折[1]。無移位鎖骨中段骨折經保守治療后，骨不連發生率為 5.9%[2]；而存在骨折移位時，保守治療后骨不連發生率高達 15.1%，患者遠期功能和外觀不滿意率高達 31%[3]。因此，越來越多醫師傾向于手術治療移位的鎖骨中段骨折，以降低骨折不愈合率和畸形愈合率。臨床常用手術方法包括開放復位后鋼板或髓內釘內固定、在透視及小切口輔助下復位髓內釘內固定。開放復位內固定存在切口瘢痕明顯以及鎖骨下區皮膚感覺障礙等缺點；而透視輔助手術除患者接受輻射增加外，還存在損傷骨折周圍重要神經和血管的風險。為克服上述問題，我們采取了一種新的手術方式，胸腔鏡輔助復位聯合經皮髓內釘內固定治療鎖骨中段骨折。經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，我們進行了前瞻性隨機對照研究，比較該術式與傳統手法復位經皮髓內釘內固定的療效，為其臨床應用提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 鎖骨中段骨折，骨折分型為 Robinson 2B1、2B2 型；③ 獲定期隨訪患者。排除標準：① 開放性骨折或病理性骨折；② 合并血管神經損傷；③ 既往有胸腔鏡手術史；④ 有肩部外傷史者；⑤ 粉碎性骨折。2012 年 3 月—2017 年 3 月，共 22 例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法將患者分為試驗組（7 例，胸腔鏡輔助復位經皮髓內釘內固定）和對照組（15 例，傳統手法復位經皮髓內釘內固定）。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 4 例，女 3 例；年齡 21～56 歲，平均 39.5 歲。左側 3 例，右側 4 例。致傷原因：摔傷 5 例，交通事故傷 2 例。骨折 Robinson 分型：2B1 型 6 例，2B2 型 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 2.2 d。對照組：男 7 例，女 8 例；年齡 18～60 歲，平均 37.5 歲。左側 7 例，右側 8 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例。骨折 Robinson 分型：2B1 型 12 例，2B2 型 3 例。受傷至手術時間 1～6 d，平均 2.2 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資主任醫師主持完成。試驗組：患者于全麻下取仰臥位，肩胛后方墊高，全程使用 CO2 充氣泵以擴張組織間隙，壓力 0.80～1.33 kPa，流量 30 L/mim。肩關節外展 70～80°，分別于患側腋前及乳暈上緣作一 1 cm 長切口，切開皮膚至皮下。自上述 2 個切口朝鎖骨骨折方向皮下插入長頭注水器至鎖骨下緣 3 cm 處，皮下注入 1 mg∶1 000 mL 腎上腺素。皮下注水后，自乳暈切口更換組織分離器，分離皮下組織和胸筋膜，至鎖骨下緣 3 cm 處；兩側皮下通道在上胸部會師。分別插入直徑 10 mm Trocar，自乳暈切口插入腔鏡，自腋前切口插入超聲刀或電凝鉤，辨認組織結構后，順胸筋膜表面分離皮下組織和筋膜，在胸上部分離頸闊肌和胸大肌間隙，注意勿損傷行走于頸闊肌表面的鎖骨上皮神經。分離組織至鎖骨骨折部，經皮在鎖骨體表投影位置插入 7 號注射針頭，確認鏡下鎖骨位置。用電凝鉤切開鎖骨前上方骨膜，插入骨膜剝離子剝離鎖骨骨折部骨膜。清理骨折端血塊和纖維結締組織，顯露骨折部。經皮用改裝巾鉗夾持鎖骨骨折近端，自腋前切口插入長彎 Kocher 鉗夾持鎖骨骨折遠端，將肱骨近端向上提升鎖骨骨折遠端，整復骨折，檢查復位情況后，重新錯開骨折。使用縫線將影響穩定和長度維持的大骨片鎖骨骨折端綁緊。在鎖骨骨折近端距胸鎖關節處約 1 cm 處皮膚上作一 0.5 cm 長切口，用骨錐經皮在鎖骨近端前方骨皮質上開口至髓腔，經皮打入 AO 彈性髓內釘。自乳暈切口插入腔鏡，于腔鏡直視下將髓內釘穿出鎖骨骨折近端約 0.5 cm。自腋前切口插入長彎 Kocher 鉗，整復鎖骨骨折，復位后將髓內釘繼續打入鎖骨遠端骨髓腔。活動患側肩關節，檢查鎖骨骨折穩定。術區放置負壓引流管。縫合切口，其中鎖骨近端彈性髓內釘切口用可吸收線縫合。最后胸部棉墊加壓包扎。
對照組：采用傳統手法復位骨折，透視下確認復位滿意后，經皮小切口植入髓內釘。本組 6 例骨折復位困難，改為切開復位。術中透視 5～23 次，平均 11 次。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后患肢予以前臂吊帶懸吊固定，第 3 天開始肩部適度被動活動；3 周后去除前臂吊帶，逐漸增加肩關節活動度，關節外展逐漸超過 90°，但禁止劇烈運動。所有患者于術后 2 周及 2、3、4 個月行 X 線片檢查，待鎖骨達骨性愈合后取出髓內釘。
記錄并比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間。術后 6 個月采用 Constant-Murley 評分量表[4-5]評價療效，分為主觀評價指標（功能活動以及疼痛）及客觀評價指標（肩關節活動度和肌力），得分越高，表明肩關節功能越好。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（t=5.881，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 7～20 個月，平均 11 個月。所有骨折均獲解剖復位；切口均 Ⅰ 期愈合，未出現切口感染、脂肪液化等并發癥。對照組 1 例髓內釘取出困難，與患者溝通后未取出髓內釘；1 例發生骨折不愈合，于術后 9 個月使用鎖定鋼板翻修后骨折愈合；兩組其余患者均未發生骨折不愈合、髓內釘斷裂等并發癥。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.764，P=0.453）。術后 6 個月兩組 Constant-Murley 評分各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、圖 1。
表1
兩組患者臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups ()
圖1
試驗組患者，男，21 歲，右側鎖骨中段骨折（Robinson 2B2 型）
a. 術前 X 線片；b. 手術切口；c. 術中定位和暴露；d. 術中復位骨折；e. 術后 1 d X 線片示骨折復位良好；f. 術后 3 個月 X 線片示骨折愈合；g～i. 術后 3 個月患者功能恢復良好
Figure1. A 21-year-old male patient with right mid-clavicular fracture (Robinson type 2B2) in the trial groupa. Preoperative X-ray film; b. Surgical incision; c. Intraoperative positioning and exposure; d. Intraoperative fracture reduction; e. X-ray film at 1 day after operation, showing good fracture reduction; f. X-ray film at 3 months after operation, showing fracture healed; g-i. Function recovered at 3 months after operation
3 討論
關于鎖骨中段骨折治療方法的選擇，目前仍存在爭議。近年有許多文獻報道[6-9]，鎖骨骨折畸形愈合會對患者肩部功能和遠期療效產生一定影響。鎖骨中段骨折手術指征[10-12]：開放性骨折；伴有鎖骨下神經、血管損傷的骨折；骨折移位明顯，皮膚隆起明顯，有發展為開放性骨折的可能；同側鎖骨和肩胛骨骨折（漂浮肩）；移位超過鎖骨直徑或短縮超過 2 cm；并發肩胛胸壁分離的骨折。既往多采取鋼板堅強內固定治療，但有文獻報道，鋼板固定后因并發癥而進行翻修手術的概率較高，內固定物取出后也更容易出現鎖骨再次骨折，感染發生率也高于髓內釘固定[13]。此外，與克氏針相比，髓內釘具有彈性好、能配合鎖骨的 S 形結構，牢固固定骨折端的優點；同時針對鎖骨遠端扁平、骨髓腔不明顯且狹窄的特點，彎曲扁平的髓內釘頭部進入鎖骨遠端后能穩定卡住鎖骨遠端，相對不容易松動。但傳統髓內釘手術需要多次透視；對于年齡小或者較瘦的患者，X 線片顯示鎖骨髓腔不明顯，需要小切口切開復位；單純閉合復位未完全清除骨折端的血腫，可能會有骨膜以及其他軟組織嵌頓，從而形成瘢痕肉芽組織而影響骨折愈合。本研究中對照組發生 1 例骨折不愈合，翻修術中發現骨折端存在瘢痕組織，可能是骨折不愈合的重要原因。有學者建議在進行髓內釘固定前可以考慮切開復位清理血腫和軟組織[4, 14-15]。但如果充分暴露了骨折斷端，可能留下瘢痕，影響外觀和功能。此外，與傳統鋼板內固定相比，髓內釘的主要優勢在于微創，如果充分暴露骨折端，則可能達不到微創目的，同時增加的切口可能增加感染率。
因此，我們采用一種新的手術方式，在經皮植入髓內釘的同時，在胸腔鏡輔助下進行骨折復位以及骨折斷端軟組織和血腫的清除，降低骨折不愈合風險，減少創傷的同時也減少醫源性射線暴露。該入路從乳暈切口開始順胸筋膜表面疏松組織間隙進行分離，經過肌間隙暴露至鎖骨骨折部，對組織的損傷相對較小。這一入路類似甲狀腺腔鏡手術入路，經乳暈甲狀腺腔鏡入路在臨床上已被廣泛應用，安全性也得到了認可[16]。本研究中試驗組患者手術均順利完成，未出現腔鏡手術相關并發癥，提示該術式安全。同時術中可暴露鎖骨上神經并對其進行保護，避免了鎖骨上神經的損傷，鎖骨局部不遺留切口瘢痕，不影響患者外觀。閉合復位髓內釘固定可能因骨折端組織嵌入，導致對位不理想，影響骨愈合[17]；而腔鏡下手術可以對骨折端的血腫和軟組織進行清理，最大程度降低不愈合發生率，這也是該術式的優點。然而，對比傳統手術，該術式手術時間更長。隨著病例積累，手術經驗提升，手術時間可能縮短。此外，對照組患者術中平均透視 11 次，而試驗組可以避免術中多次透視。
手術體會：① 由于鎖骨毗鄰重要神經血管，因此鏡下手術深度、平面以及鎖骨位置的判斷相當重要，手術分離平面應在胸筋膜表面頸闊肌深面，根據形態和顏色判斷胸大肌、頸闊肌和胸筋膜，必要時采用經皮穿針確定鎖骨位置。② 年輕、有生育史的婦女胸前皮下組織比較疏松容易分離，不易損傷皮下血管。而對于非此類患者建議采用高清影像系統，避免游離組織間隙時破壞皮膚的血液供應。術中應重視使用超聲刀止血[18]，以獲得滿意的手術視野。③ 為了維持良好視野，術中需要在頸部制造皮下腔隙，充入 CO2 氣體以獲得操作空間。有研究認為，頸部及周圍腔鏡手術中 CO2 壓力安全范圍是低于 1.33 kPa[19]。我們術中將 CO2 壓力維持在 0.80～1.33 kPa，可以較滿意地維持組織間隙，而且不形成明顯的皮下氣腫。④ 在臨床應用前，我們在尸體上進行了手術預演，發現術中需要使用特制長彎 Kocher 鉗、長剝離子及改裝的復位巾鉗進行視野顯露和骨折剝離。因此，術前我們設計并制作了相關器械，用于復位和剝離。⑤ 骨折內固定和軟組織手術不同，無法用電刀以及電凝鉤等對骨折端及髓腔出血進行止血處理，固定術后手術區域會出現血腫，因此需負壓引流，而且術后胸前部需要局部加壓，減少血腫及皮下腔隙形成。
綜上述，采用胸腔鏡輔助復位經皮髓內釘內固定治療鎖骨中段骨折具有微創、可以清除骨折端軟組織防止骨折不愈合、避免輻射損傷的優勢。但本研究病例數少，有待積累病例進一步研究該術式優缺點。
