引用本文： 劉佳鑫, 陳力, 段鑫, 項舟. 術前早期下地活動對老年髖部骨折患者術后生活自理能力的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 318-322. doi: 10.7507/1002-1892.201809098 復制
髖部骨折是常見老年骨折類型，目前手術是治療老年髖部骨折首選方法。但文獻報道與術后并發癥相關的 1 年死亡率高達 30%，術后患者日常生活自理能力降低，僅 50% 患者在術后 1 年能恢復至傷前水平[1-4]。盡管大多數指南建議老年髖部骨折患者在入院后 48 h 內手術，但由于老年患者自身合并癥較多以及醫院手術室短缺等客觀因素，常無法滿足入院 48 h 內手術[5-6]。對于不能及時手術的患者，入院至手術期間通常保持臥床或牽引狀態，增加了老年骨折墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、胃腸功能下降等并發癥發生風險[7-8]。為了降低老年患者圍術期并發癥發生風險，并盡早恢復生活自理能力，我們提出對傷后不能及時手術的老年髖部骨折患者在術前應早期下地活動。現總結臨床應用經驗，分析術前早期下地活動對老年髖部骨折術后患者生活自理能力的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 單側股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。排除標準：① 多發骨折；② 病理性骨折；③ 交通事故造成的髖部骨折；④ 不遵醫囑未術前下地活動的患者。2017 年 2 月—2018 年 4 月，共 16 例老年髖部骨折患者納入分析。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
本組男 8 例，女 8 例；年齡 69～90 歲，平均 80.3 歲。髖部骨折均為摔倒、跌倒等低能量損傷造成。骨折類型：股骨轉子間骨折 8 例（Evans ⅠB 型 3 例、ⅡA 型 1 例、ⅡB 型 2 例、Ⅲ型 2 例），股骨頸骨折 8 例（GardenⅢ型）。術前美國麻醉醫師協會（ASA）評分為（2.94±0.43）分（2 例 2 分，13 例 3 分，1 例 4 分）。合并心腦血管疾病 3 例，原發性高血壓 6 例，呼吸系統疾病 5 例，糖尿病 3 例，其他系統疾病 2 例。受傷至入院時間為 4 h～14 d，平均 39.5 h；其中≥48 h 者 3 例，<48 h 者 13 例。
1.2 術前處理
入院后行實驗室檢查、心肺功能評估，攝患側髖關節 X 線片及 CT 三維重建明確骨折分型，彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈。術前皮下注射低分子肝素鈉預防血栓形成，每天 1 次，每次 0.4 mL；合并心臟疾病患者予以曲馬多鎮痛治療，其余患者均給予特耐鎮痛治療。同時，相關科室醫師會診治療合并的內科疾病，達手術耐受范圍。
在入院當天或入院后第 1 天，醫務人員指導并協助患者在床上坐起，為了防止患者頭暈，先幫助患者移動患肢坐在床邊 5 min。然后患者持助行器用健側肢體站立，患肢向上牽引不負重，進行平地行走鍛煉。每天進行 4 次平地行走鍛煉，每次 15 min。本組 2 例患者因上肢肌力差，不能持助行器進行平地行走鍛煉，改為在助行器保護下站立訓練，每天 4 次，每次 30 min。患者除下床鍛煉外，要求在床上采取坐位。術前患肢均不進行牽引治療。本組入院至手術時間 4～25 d，平均 7.4 d。
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一術者完成。8 例股骨轉子間骨折行閉合復位、股骨近端防旋髓內釘固定。8 例股骨頸骨折，其中 7 例采用髖關節人工雙動股骨頭置換術，1 例采用導航下閉合復位、空心螺釘內固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后鎮痛治療方法同術前。患者于術后第 2 天開始下床功能鍛煉，在助行器保護下患肢完全負重平地行走，每天 4 次，每次鍛煉時長以患者能承受為準。
患者入院時、術前第 1 次下地活動后、術后第 2 天、末次隨訪時，按照 Barthel 量表評分評估患者生活自理能力，包括進食、轉移、修飾（獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便 10 項內容，滿分為 100 分，得分越高，生活自理能力越好[9]。其中 0～20 分為功能嚴重障礙，日常生活完全依賴；21～40 分為生活需要很大幫助，屬重度依賴；41～60 分為生活需要中等程度幫助；>60 分為生活大部分自理；100 分為基本生活獨立自理，無需他人照顧。計算 Barthel 生活自理能力恢復有效性（Barthel effectiveness，BE），公式為：（入院后 Barthel 評分–入院時 Barthel 評分）/100。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 16 例患者手術均順利完成。住院時間 8～24 d，平均 14.1 d。患者均獲隨訪，隨訪時間 2.5～16.0 個月，平均 6.5 個月。1 例（6.25%）合并慢性阻塞性肺疾病患者術后發生肺部感染，經抗感染治療后好轉出院；其余患者均無手術相關并發癥發生。隨訪期間無患者死亡。見圖 1。
圖1
患者，男，90 歲，右股骨轉子間骨折（Evans ⅠB 型）
a. 術前 CT；b. 術前下地活動；c、d. 術后第 2 天 X 線片；e. 術后第 2 天下地活動；f、g. 術后 1 個月 X 線片；h. 術后 1 個月活動情況
Figure1. A 90-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (Evans type ⅠB)a. Preoperative CT; b. Preoperative mobilization; c, d. X-ray films on the second day after operation; e. Mobilization on the second day after operation; f, g. X-ray films at 1 month after operation; h. Mobilization at 1 month after operation
本組入院時 Barthel 量表評分為（30.63±5.56）分、術前第 1 次下地活動后為（53.13±9.50）分、術后第 2 天為（60.63±6.09）分、末次隨訪時為（96.25±4.84）分。各時間點 Barthel 量表評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前第 1 次下地活動后、術后第 2 天、末次隨訪時 BE 分別為 0.23±0.06、0.30±0.04、0.66±0.06，各時間點 BE 比較差異均有統計學意義（P<0.05）。患者手術前后 Barthel 量表評分以及 BE 詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Patients’ clinical data
3 討論
對于老年髖部骨折目前很多指南建議在入院 48 h 內手術[10]。Cha 等[8]總結了 1 290 例接受手術治療的老年髖部骨折患者資料，其中 402 例傷后 48 h 內手術者其 30、60、90 d 和 1 年的死亡率分別是 0.7%、2.0%、3.0% 和 9.5%，888 例延遲手術（傷后 3～167 d，平均 7.5 d 手術）患者上述死亡率分別是 2.4%、4.5%、5.2% 和 14.5%。Poh 等[11]總結了 242 例老年髖部骨折患者術后并發癥發生率，結果顯示手術延遲>48 h 患者（135 例）并發癥發生風險較未延遲手術患者（107 例）高 1.8 倍。我們認為，手術延遲對老年髖部骨折患者的負面影響主要在于延長了臥床時間，因此術前早期下地活動有利于促使患者盡早脫離臥床狀態。
此外，雖然老年髖部骨折患者術后可以盡早下地活動，但有 25%～75% 患者在術后 4 個月至 1 年內日常活動能力不能恢復到傷前水平[12-14]。Córcoles-Jiménez 等[4]報道了 205 例老年髖部骨折患者，僅 47.9% 患者生活自理能力恢復到傷前水平。目前研究認為，老年髖部骨折患者圍術期時體力活動水平非常低，因此術后長時期內難以恢復日常生活所需的體能水平[7, 15]。我們分析導致該現象的原因可能是患者圍術期長時間臥床，限制患肢功能鍛煉，顯著增加了患肢肌無力、關節僵硬及骨折愈合遲緩的發生率。而術前活動能有效改善患者術前功能狀態和肌肉力量，降低術后并發癥發生風險。但目前尚無有關老年髖部骨折患者術前下地活動對于術后生活自理能力及并發癥發生率影響的研究。
本組患者因各種原因均未能在入院后 48 h 內手術。入院當天或入院后第 1 天開始下地活動，每天 4 次。患者于入院后平均 7.4 d 手術。按照 Barthel 量表評分評估患者生活自理能力，術前下地后以及術后評分均較入院時明顯提高，末次隨訪時患者 Barthel 量表評分均超過 60 分（生活大部分自理），其中 9 例患者基本生活獨立自理（Barthel 評分 100 分）。評分未達到 100 分的患者其日常生活中不能完全獨立的項目主要集中在洗澡時需要家屬監督幫助，在穿衣項中穿褲子時需要幫助，上樓梯時需要攙扶或日常生活中避免上樓梯。隨訪期間均無死亡病例，僅 1 例術前合并慢性阻塞性肺疾病患者術后發生肺部感染，經抗感染治療后好轉出院；其余患者均無手術相關并發癥發生，并發癥發生率為 6.25%。
通過本組患者治療，我們認為術前下地活動能提高老年髖部骨折患者術后生活自理能力，降低并發癥發生風險。主要作用機制有以下四方面：第一，術前下地活動可以有效鍛煉呼吸功能，降低肺部并發癥發生率。第二，臥床制動是造成患者肌肉失用性萎縮最主要原因，術前下地活動可有效預防肌肉力量減弱和殘疾的發生。第三，術前下地活動可以使患者能更快適應術后康復訓練，從而加快功能康復，提高生活自理能力。第四，早期下地活動可預防臥床引起的胃腸功能下降、骨質疏松，以及長期臥床制動所造成的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等臥床并發癥。
綜上述，術前早期下地活動可有效促進老年髖部骨折患者術后生活自理能力的恢復，減少并發癥的發生。但本研究為回顧性病例系列研究，收集病例數較少，未設置對照組，隨訪時間較短，研究結論有待擴大樣本量長期隨訪觀察，并設置同期非干預組進行對照分析。
髖部骨折是常見老年骨折類型，目前手術是治療老年髖部骨折首選方法。但文獻報道與術后并發癥相關的 1 年死亡率高達 30%，術后患者日常生活自理能力降低，僅 50% 患者在術后 1 年能恢復至傷前水平[1-4]。盡管大多數指南建議老年髖部骨折患者在入院后 48 h 內手術，但由于老年患者自身合并癥較多以及醫院手術室短缺等客觀因素，常無法滿足入院 48 h 內手術[5-6]。對于不能及時手術的患者，入院至手術期間通常保持臥床或牽引狀態，增加了老年骨折墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、胃腸功能下降等并發癥發生風險[7-8]。為了降低老年患者圍術期并發癥發生風險，并盡早恢復生活自理能力，我們提出對傷后不能及時手術的老年髖部骨折患者在術前應早期下地活動。現總結臨床應用經驗，分析術前早期下地活動對老年髖部骨折術后患者生活自理能力的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 單側股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。排除標準：① 多發骨折；② 病理性骨折；③ 交通事故造成的髖部骨折；④ 不遵醫囑未術前下地活動的患者。2017 年 2 月—2018 年 4 月，共 16 例老年髖部骨折患者納入分析。本研究通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
本組男 8 例，女 8 例；年齡 69～90 歲，平均 80.3 歲。髖部骨折均為摔倒、跌倒等低能量損傷造成。骨折類型：股骨轉子間骨折 8 例（Evans ⅠB 型 3 例、ⅡA 型 1 例、ⅡB 型 2 例、Ⅲ型 2 例），股骨頸骨折 8 例（GardenⅢ型）。術前美國麻醉醫師協會（ASA）評分為（2.94±0.43）分（2 例 2 分，13 例 3 分，1 例 4 分）。合并心腦血管疾病 3 例，原發性高血壓 6 例，呼吸系統疾病 5 例，糖尿病 3 例，其他系統疾病 2 例。受傷至入院時間為 4 h～14 d，平均 39.5 h；其中≥48 h 者 3 例，<48 h 者 13 例。
1.2 術前處理
入院后行實驗室檢查、心肺功能評估，攝患側髖關節 X 線片及 CT 三維重建明確骨折分型，彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈。術前皮下注射低分子肝素鈉預防血栓形成，每天 1 次，每次 0.4 mL；合并心臟疾病患者予以曲馬多鎮痛治療，其余患者均給予特耐鎮痛治療。同時，相關科室醫師會診治療合并的內科疾病，達手術耐受范圍。
在入院當天或入院后第 1 天，醫務人員指導并協助患者在床上坐起，為了防止患者頭暈，先幫助患者移動患肢坐在床邊 5 min。然后患者持助行器用健側肢體站立，患肢向上牽引不負重，進行平地行走鍛煉。每天進行 4 次平地行走鍛煉，每次 15 min。本組 2 例患者因上肢肌力差，不能持助行器進行平地行走鍛煉，改為在助行器保護下站立訓練，每天 4 次，每次 30 min。患者除下床鍛煉外，要求在床上采取坐位。術前患肢均不進行牽引治療。本組入院至手術時間 4～25 d，平均 7.4 d。
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一術者完成。8 例股骨轉子間骨折行閉合復位、股骨近端防旋髓內釘固定。8 例股骨頸骨折，其中 7 例采用髖關節人工雙動股骨頭置換術，1 例采用導航下閉合復位、空心螺釘內固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后鎮痛治療方法同術前。患者于術后第 2 天開始下床功能鍛煉，在助行器保護下患肢完全負重平地行走，每天 4 次，每次鍛煉時長以患者能承受為準。
患者入院時、術前第 1 次下地活動后、術后第 2 天、末次隨訪時，按照 Barthel 量表評分評估患者生活自理能力，包括進食、轉移、修飾（獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便 10 項內容，滿分為 100 分，得分越高，生活自理能力越好[9]。其中 0～20 分為功能嚴重障礙，日常生活完全依賴；21～40 分為生活需要很大幫助，屬重度依賴；41～60 分為生活需要中等程度幫助；>60 分為生活大部分自理；100 分為基本生活獨立自理，無需他人照顧。計算 Barthel 生活自理能力恢復有效性（Barthel effectiveness，BE），公式為：（入院后 Barthel 評分–入院時 Barthel 評分）/100。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 16 例患者手術均順利完成。住院時間 8～24 d，平均 14.1 d。患者均獲隨訪，隨訪時間 2.5～16.0 個月，平均 6.5 個月。1 例（6.25%）合并慢性阻塞性肺疾病患者術后發生肺部感染，經抗感染治療后好轉出院；其余患者均無手術相關并發癥發生。隨訪期間無患者死亡。見圖 1。
圖1
患者，男，90 歲，右股骨轉子間骨折（Evans ⅠB 型）
a. 術前 CT；b. 術前下地活動；c、d. 術后第 2 天 X 線片；e. 術后第 2 天下地活動；f、g. 術后 1 個月 X 線片；h. 術后 1 個月活動情況
Figure1. A 90-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (Evans type ⅠB)a. Preoperative CT; b. Preoperative mobilization; c, d. X-ray films on the second day after operation; e. Mobilization on the second day after operation; f, g. X-ray films at 1 month after operation; h. Mobilization at 1 month after operation
本組入院時 Barthel 量表評分為（30.63±5.56）分、術前第 1 次下地活動后為（53.13±9.50）分、術后第 2 天為（60.63±6.09）分、末次隨訪時為（96.25±4.84）分。各時間點 Barthel 量表評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前第 1 次下地活動后、術后第 2 天、末次隨訪時 BE 分別為 0.23±0.06、0.30±0.04、0.66±0.06，各時間點 BE 比較差異均有統計學意義（P<0.05）。患者手術前后 Barthel 量表評分以及 BE 詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Patients’ clinical data
3 討論
對于老年髖部骨折目前很多指南建議在入院 48 h 內手術[10]。Cha 等[8]總結了 1 290 例接受手術治療的老年髖部骨折患者資料，其中 402 例傷后 48 h 內手術者其 30、60、90 d 和 1 年的死亡率分別是 0.7%、2.0%、3.0% 和 9.5%，888 例延遲手術（傷后 3～167 d，平均 7.5 d 手術）患者上述死亡率分別是 2.4%、4.5%、5.2% 和 14.5%。Poh 等[11]總結了 242 例老年髖部骨折患者術后并發癥發生率，結果顯示手術延遲>48 h 患者（135 例）并發癥發生風險較未延遲手術患者（107 例）高 1.8 倍。我們認為，手術延遲對老年髖部骨折患者的負面影響主要在于延長了臥床時間，因此術前早期下地活動有利于促使患者盡早脫離臥床狀態。
此外，雖然老年髖部骨折患者術后可以盡早下地活動，但有 25%～75% 患者在術后 4 個月至 1 年內日常活動能力不能恢復到傷前水平[12-14]。Córcoles-Jiménez 等[4]報道了 205 例老年髖部骨折患者，僅 47.9% 患者生活自理能力恢復到傷前水平。目前研究認為，老年髖部骨折患者圍術期時體力活動水平非常低，因此術后長時期內難以恢復日常生活所需的體能水平[7, 15]。我們分析導致該現象的原因可能是患者圍術期長時間臥床，限制患肢功能鍛煉，顯著增加了患肢肌無力、關節僵硬及骨折愈合遲緩的發生率。而術前活動能有效改善患者術前功能狀態和肌肉力量，降低術后并發癥發生風險。但目前尚無有關老年髖部骨折患者術前下地活動對于術后生活自理能力及并發癥發生率影響的研究。
本組患者因各種原因均未能在入院后 48 h 內手術。入院當天或入院后第 1 天開始下地活動，每天 4 次。患者于入院后平均 7.4 d 手術。按照 Barthel 量表評分評估患者生活自理能力，術前下地后以及術后評分均較入院時明顯提高，末次隨訪時患者 Barthel 量表評分均超過 60 分（生活大部分自理），其中 9 例患者基本生活獨立自理（Barthel 評分 100 分）。評分未達到 100 分的患者其日常生活中不能完全獨立的項目主要集中在洗澡時需要家屬監督幫助，在穿衣項中穿褲子時需要幫助，上樓梯時需要攙扶或日常生活中避免上樓梯。隨訪期間均無死亡病例，僅 1 例術前合并慢性阻塞性肺疾病患者術后發生肺部感染，經抗感染治療后好轉出院；其余患者均無手術相關并發癥發生，并發癥發生率為 6.25%。
通過本組患者治療，我們認為術前下地活動能提高老年髖部骨折患者術后生活自理能力，降低并發癥發生風險。主要作用機制有以下四方面：第一，術前下地活動可以有效鍛煉呼吸功能，降低肺部并發癥發生率。第二，臥床制動是造成患者肌肉失用性萎縮最主要原因，術前下地活動可有效預防肌肉力量減弱和殘疾的發生。第三，術前下地活動可以使患者能更快適應術后康復訓練，從而加快功能康復，提高生活自理能力。第四，早期下地活動可預防臥床引起的胃腸功能下降、骨質疏松，以及長期臥床制動所造成的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等臥床并發癥。
綜上述，術前早期下地活動可有效促進老年髖部骨折患者術后生活自理能力的恢復，減少并發癥的發生。但本研究為回顧性病例系列研究，收集病例數較少，未設置對照組，隨訪時間較短，研究結論有待擴大樣本量長期隨訪觀察，并設置同期非干預組進行對照分析。
