引用本文： 戴祝, 雷運亮, 廖瑛, 陳志偉, 符得紅, 黎洲. 包含脛骨結節下移的聯合手術治療合并高位髕骨的復發性髕骨脫位. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 312-317. doi: 10.7507/1002-1892.201808002 復制
復發性髕骨脫位常發生于青少年人群，嚴重影響患者膝關節功能和生活質量[1]。多種解剖因素異常均可導致復發性髕骨脫位，如下肢力線異常、旋轉異常、脛骨結節外偏、內側髕股韌帶損傷、滑車發育不良、髕骨傾斜異常及高位髕骨等[2]。高位髕骨是公認的復發性髕骨脫位高危因素之一，但其治療報道相對較少。對合并高位髕骨的復發性髕骨脫位患者，有學者認為可僅行內側髕股韌帶重建術，但也有學者認為需脛骨結節下移或兩者聯合手術，因此目前對于是否必須行脛骨結節下移仍存在爭議[2-6]。2010 年 4 月—2016 年 5 月，我們共收治復發性髕骨脫位患者 60 例，其中 14 例合并高位髕骨，均行脛骨結節下移，并根據情況聯合外側支持帶松解、內側支持帶緊縮、內側髕股韌帶重建，脛骨結節內移等術式，術后獲滿意效果。現回顧 14 例患者臨床資料，總結合并高位髕骨的復發性髕骨脫位治療體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 9 例；年齡 13～26 歲，平均 18.5 歲。左膝 9 例，右膝 5 例。髕骨脫位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脫位至本次就診時間為 4～60 個月，平均 19.7 個月。患者主要癥狀為膝關節疼痛、活動受限、間歇性小腿無力。術前行膝關節正側位及髕骨軸位 X 線片、CT、MRI 檢查。影像學檢查結果示，14 例骺板均已閉合；3 例存在髕骨內緣撕脫性骨折，2 例關節腔內有游離體；術前脛骨結節-股骨滑車溝（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）間距（>20 mm 8 例）、髕骨滑車溝間距、Caton-Deschamps 指數測量結果見表 1；Insall-Salvati 指數為 1.44±0.14。術前膝關節活動度、Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Kujala 評分、Tegner 評分見表 2。
表1
手術前后影像學指標比較（n=14，
）
Table1.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=14, 
)
表2
手術前后膝關節功能評價指標比較（n=14，
）
Table2.
Comparison of knee functional indexes between pre- and post-operation (n=14, 
)
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側大腿根部上止血帶，常規消毒鋪單。作前內、前外側關節鏡入路，置入關節鏡工作通道。關節鏡下探查膝關節腔，檢查髕骨位置及軌跡、軟骨及半月板損傷情況等。14 例患者于伸直位均可見髕骨向外側半脫位，屈伸時髕骨活動軌跡偏向外側。2 例患者可見游離體，均為陳舊性股骨髁骨軟骨骨折碎片；3 例患者髕骨內緣可見撕脫性骨塊；游離體及骨塊均取出，并清理血痂等。
于脛骨結節偏外側作長約 5 cm 直切口，暴露脛骨結節前方，擬制備厚約 1 cm、長約 5 cm、近端寬度大于 2 cm 的脛骨結節截骨塊，截骨塊遠端逐漸變薄、變窄。于脛骨結節外側確定 L 形截骨線，電刀標記，由外向內用克氏針沿截骨線鉆孔，薄骨刀或擺鋸截骨，并將截骨塊遠端切除預計下移的長度（矯正至 Caton-Deschamps 指數為 1 時需下移長度），盡量保留內側骨膜，將脛骨結節向遠端移位，使截骨塊遠端與截骨線靠攏。其中 8 例同時行脛骨結節內移，以保持截骨塊遠端居中，將近端向內旋轉預計內移的距離（矯正至 TT-TG 間距為 12 mm 時需內移的距離），克氏針臨時固定，打入導針，采用 3 枚 4.5 mm 空心螺釘固定。見圖 1。
圖1
脛骨結節下移手術操作示意圖
a、b. 分離脛骨外側軟組織，確定脛骨結節外側截骨線；c、d. 克氏針由外向內成排鉆孔，骨刀分離骨塊；e、f. 測量截骨長度，骨刀鑿下骨塊；g、h. 內移、下移截骨塊，克氏針臨時固定后使用 3 枚空心螺釘固定
Figure1. Schematic diagram of tibial tubercle distalizationa, b. Separation of lateral tibial soft tissue and determination of lateral osteotomy line of tibial tubercle; c, d. Kirschner wire was drilled from the outside to the inside, and then the bone block was separated with a bone knife; e, f. Measured the length of the osteotomy and harvested the bone mass with a bone knife; g, h. The osteotomy was displaced to the medial and distal ends, and fixed with three hollow screws which was followed by temporarily fixation with Kirschner wire
所有患者同時行內側髕股韌帶重建術。于脛骨結節下移切口，取自體半腱肌腱并編織。于髕骨內側緣作長約 3 cm 切口，逐層切開，暴露髕骨內側緣。于髕骨內側緣上極及中部，向髕骨前方作 L 形骨道。將編織的半腱肌腱穿過骨道后對折。于股骨內上髁處作長約 3 cm 切口，逐層切開，暴露股骨內上髁。于內上髁與內收肌結節中點向外側打入導針。將肌腱兩端繞過導針，拉緊至髕骨位于股骨髁正中，屈膝 30、60° 時無明顯張力改變。擴大股骨骨道，將肌腱于內側支持帶及內側關節囊之間穿過至股骨內側切口，拉入股骨骨道；屈膝 30、60° 維持髕骨位于股骨滑車正中，保持移植物張力，擠壓螺釘固定。
本組 7 例髕骨外側張力及髕骨傾斜角較大，于髕骨外側作長約 2 cm 切口，由淺至深依次切斷外側支持帶、部分股外側肌止點，盡量保持關節囊完整；另 7 例髕骨外側張力不高、髕骨傾斜角可，無需行外側支持帶松解。
最后，沖洗切口，放置引流管，折疊緊縮縫合內側支持帶及關節囊；再次行關節鏡檢查確定髕骨脫位糾正、屈伸時髕骨位于股骨髁中央后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
圍術期采用多模式鎮痛。術后膝關節加壓包扎、冰敷 48 h，患肢均予以鉸鏈支具外固定。術后第 1～3 天開始被動屈膝 30°、平移、踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉，預防股四頭肌萎縮，同時避免負重。術后 4～6 周戴支具部分負重，被動屈膝至 90°；6～12 周戴支具負重行走，指導患者行直腿抬高及靠墻靜蹲等股四頭肌鍛煉，并逐漸恢復至正常膝關節屈曲范圍；12 周后逐漸恢復日常生活及學習工作，1 年內避免劇烈運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無膝關節僵直及血管神經損傷等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 24～72 個月，平均 34.6 個月。術后第 1 天復查 X 線片及 CT，提示髕骨脫位均糾正；隨訪期間復查 X 線片，提示脛骨結節截骨移位處均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.8 個月。術后 1 d 及 1 年時 TT-TG 間距、髕骨滑車溝間距、Caton-Deschamps 指數與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 1 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 1 年患者膝關節疼痛及間歇性小腿無力癥狀消失，隨訪期間關節功能恢復較好。見圖 2。術后 1 年及 2 年時膝關節活動度、Lysholm 評分、IKDC 評分、Kujala 評分、Tegner 評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及 2 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖2
患者，女，19 歲，右膝復發性髕骨脫位
a～c. 術前 CT 示髕骨外移（白箭頭），并測量 TT-TG 間距（紅箭頭）及髕骨滑車溝間距（黃箭頭）；d. 術前 MRI 測量 Insall-Salvati 指數；e. 術前 X 線片測量 Caton-Deschamps 指數；f. 術中關節鏡下探查見髕骨向外側脫位（箭頭）；g. 術中關節鏡下顯示髕骨脫位已糾正（箭頭）；h. 術后 6 個月膝關節屈曲功能；i. 術后 1 年 X 線片測量 Caton-Deschamps 指數；j. 術后 1 年 CT 測量髕骨滑車溝間距（箭頭）；k. 術后 1 年膝關節屈曲功能
Figure2. A 19-year-old female patient with right recurrent patellar dislocationa-c. Preoperative CT, showing the patellar displacement (white arrow), TT-TG distance (red arrow), and patellar-trochlear-groove distance (yellow arrow); d. Preoperative MRI, showing the Insall-Salvati index; e. Preoperative X-ray film, showing the Caton-Deschamps index; f. Arthroscopic exploration, showing the patella with lateral dislocation (arrow); g. Arthroscopic exploration after operation, showing corrected patella; h. Flexion function of the knee at 6 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation, showing the Caton-Deschamps index; j. CT at 1 year after operation, showing the patellar-trochlear-groove distance (arrow); k. Flexion function of the knee at 1 year after operation
3 討論
正常膝關節屈曲活動中，髕骨從滑車上端進入股骨滑車溝，滑車溝可限制髕骨側向移動，維持髕股關節的穩定。當存在高位髕骨時，髕骨進入滑車溝延遲，甚至不能進入滑車溝，降低了滑車溝限制髕骨側向平移的作用，增加了髕骨脫位的風險[2]。同時，由于髕骨與滑車溝接觸面積減小，髕股關節面最大的接觸壓力亦明顯增加[7]。有研究表明，高位髕骨可明顯增加膝關節骨關節炎發生風險[8-9]。目前對于高位髕骨的發生率報道仍不一致，有研究顯示復發性髕骨脫位患者中有近 1/4 患者存在高位髕骨，正常人中僅為 3%[2]；Clark 等[3]總結發現 50%～60% 的原發性脫位患者存在高位髕骨。
高位髕骨診斷方法較多，包括通過膝關節側位 X 線片測量 Insall-Salvati 指數、Caton-Deschamps 指數、Blackburne-Peel 指數等。術前測量 Insall-Salvati 指數及 Caton-Deschamps 指數大于 1.2，則可診斷為高位髕骨。目前最常用的評價方法仍然是 Insall-Salvati 指數，但是測量結果容易受髕腱遠端位置、髕骨形狀變化及骨骼成熟情況的影響[3]。有學者認為 Caton-Deschamps 指數及 Blackburne-Peel 指數評價的是髕骨相對于脛骨平臺的高度，所以對于脛骨結節位置變換后的髕骨高度評價參考價值要優于 Insall-Salvati 指數[2-3]。因此，我們選擇了 Caton-Deschamps 指數來評估術前及術后髕骨高度變化。本研究中將下移后 Caton-Deschamps 指數目標值設定為 1[2]，計算脛骨結節需下移距離。同時評估脛骨結節外偏情況時，考慮到 Q 角測量影響因素較多，測量結果不準確，遂選擇 TT-TG 間距進行評價，對 TT-TG 間距>20 mm 患者同時行脛骨結節內移，并根據具體測量結果確定內移距離[2, 10-13]。TT-TG 間距正常范圍為 9～15 mm，本研究中設定矯正后的目標 TT-TG 間距為其中間值 12 mm。
目前對于存在高位髕骨的復發性髕骨脫位患者以手術治療為主。由于導致髕骨脫位的因素較多，單一的手術方式常難以取得理想療效，需要根據患者個體情況選擇聯合手術治療[10-11, 14]。對于骺板尚未閉合的患者，骨性手術可能導致生長停止及骨骼發育畸形，因此只能行軟組織手術[15]。對于骨骼成熟的患者，則考慮行脛骨結節下移[11]。脛骨結節截骨方法較多，大多強調截骨面的骨接觸面積，而忽略了截骨處骨膜的保留[2, 10, 12-13, 16-19]。我們在截骨過程中在保證截骨平面平整性的同時，盡可能保持脛骨結節截骨塊內側骨膜完整，為骨塊提供良好血供，降低術后截骨塊不愈合的風險。脛骨結節骨塊內移及下移時，骨塊內側骨膜有部分冗余，加上骨膜有較好的彈性，所有患者內側骨膜均無明顯撕裂。骨塊行螺釘固定時，植釘方向應稍偏向內下，以降低膝后方血管神經損傷風險[20]。本研究中使用 3 枚空心螺釘固定，螺釘分布呈倒三角形，固定更牢靠，為患者術后早期功能鍛煉奠定基礎，有利于截骨塊的愈合。
1992 年，Simmons 等[16]報道了 15 例脛骨結節下移手術，1 例患者術后早期出現下肢靜脈血栓形成，1 例患者存在膝關節疼痛，所有患者膝關節活動度恢復可，未見復發。Caton 等[17]對 50 例（61 膝）合并有高位髕骨的髕骨脫位患者行手術治療，半數患者行脛骨結節內移，余行脛骨結節內移、下移；行脛骨結節內移患者中，8 例矯正失敗，行二期脛骨結節下移術；76.8% 患者術后髕骨穩定性可。Mayer 等[2]對 22 例合并有高位髕骨的髕骨不穩患者行脛骨結節下移聯合髕腱固定術，術后平均隨訪時間 9.6 年，患者髕骨不穩均無復發，療效可。本研究中，患者術后 Caton-Deschamps 指數較術前明顯糾正，術后 1 年與術后 1 d 相比差異無統計學意義。髕骨滑車溝間距手術前后比較存在顯著差異，考慮為部分患者術前行 CT 檢查時仍存在髕骨向外側脫位或半脫位所致，術后 1 年與術后 1 d 相比差異無統計學意義。膝關節活動度術后 1 年為（137.50±4.70）°，與術前（104.86±31.75）° 比較有顯著差異，考慮為部分患者術前處于髕骨脫位急性期，膝關節活動度受限所致。患者術后 1 年及 2 年 Lysholm 評分、IKDC 評分、Kujala 評分、Tegner 評分均較術前明顯提高，提示獲得較好的近期療效。
綜上述，由于復發性髕骨脫位病因較復雜，需根據患者情況進行個性化處理。對合并有高位髕骨的復發性髕骨脫位患者，如骺板已閉合，行包含脛骨結節下移的聯合手術安全可靠，近期療效滿意，遠期療效需擴大樣本量進一步觀察明確。
復發性髕骨脫位常發生于青少年人群，嚴重影響患者膝關節功能和生活質量[1]。多種解剖因素異常均可導致復發性髕骨脫位，如下肢力線異常、旋轉異常、脛骨結節外偏、內側髕股韌帶損傷、滑車發育不良、髕骨傾斜異常及高位髕骨等[2]。高位髕骨是公認的復發性髕骨脫位高危因素之一，但其治療報道相對較少。對合并高位髕骨的復發性髕骨脫位患者，有學者認為可僅行內側髕股韌帶重建術，但也有學者認為需脛骨結節下移或兩者聯合手術，因此目前對于是否必須行脛骨結節下移仍存在爭議[2-6]。2010 年 4 月—2016 年 5 月，我們共收治復發性髕骨脫位患者 60 例，其中 14 例合并高位髕骨，均行脛骨結節下移，并根據情況聯合外側支持帶松解、內側支持帶緊縮、內側髕股韌帶重建，脛骨結節內移等術式，術后獲滿意效果。現回顧 14 例患者臨床資料，總結合并高位髕骨的復發性髕骨脫位治療體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 9 例；年齡 13～26 歲，平均 18.5 歲。左膝 9 例，右膝 5 例。髕骨脫位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脫位至本次就診時間為 4～60 個月，平均 19.7 個月。患者主要癥狀為膝關節疼痛、活動受限、間歇性小腿無力。術前行膝關節正側位及髕骨軸位 X 線片、CT、MRI 檢查。影像學檢查結果示，14 例骺板均已閉合；3 例存在髕骨內緣撕脫性骨折，2 例關節腔內有游離體；術前脛骨結節-股骨滑車溝（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）間距（>20 mm 8 例）、髕骨滑車溝間距、Caton-Deschamps 指數測量結果見表 1；Insall-Salvati 指數為 1.44±0.14。術前膝關節活動度、Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Kujala 評分、Tegner 評分見表 2。
表1
手術前后影像學指標比較（n=14，）
Table1.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=14, )
表2
手術前后膝關節功能評價指標比較（n=14，）
Table2.
Comparison of knee functional indexes between pre- and post-operation (n=14, )
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側大腿根部上止血帶，常規消毒鋪單。作前內、前外側關節鏡入路，置入關節鏡工作通道。關節鏡下探查膝關節腔，檢查髕骨位置及軌跡、軟骨及半月板損傷情況等。14 例患者于伸直位均可見髕骨向外側半脫位，屈伸時髕骨活動軌跡偏向外側。2 例患者可見游離體，均為陳舊性股骨髁骨軟骨骨折碎片；3 例患者髕骨內緣可見撕脫性骨塊；游離體及骨塊均取出，并清理血痂等。
于脛骨結節偏外側作長約 5 cm 直切口，暴露脛骨結節前方，擬制備厚約 1 cm、長約 5 cm、近端寬度大于 2 cm 的脛骨結節截骨塊，截骨塊遠端逐漸變薄、變窄。于脛骨結節外側確定 L 形截骨線，電刀標記，由外向內用克氏針沿截骨線鉆孔，薄骨刀或擺鋸截骨，并將截骨塊遠端切除預計下移的長度（矯正至 Caton-Deschamps 指數為 1 時需下移長度），盡量保留內側骨膜，將脛骨結節向遠端移位，使截骨塊遠端與截骨線靠攏。其中 8 例同時行脛骨結節內移，以保持截骨塊遠端居中，將近端向內旋轉預計內移的距離（矯正至 TT-TG 間距為 12 mm 時需內移的距離），克氏針臨時固定，打入導針，采用 3 枚 4.5 mm 空心螺釘固定。見圖 1。
圖1
脛骨結節下移手術操作示意圖
a、b. 分離脛骨外側軟組織，確定脛骨結節外側截骨線；c、d. 克氏針由外向內成排鉆孔，骨刀分離骨塊；e、f. 測量截骨長度，骨刀鑿下骨塊；g、h. 內移、下移截骨塊，克氏針臨時固定后使用 3 枚空心螺釘固定
Figure1. Schematic diagram of tibial tubercle distalizationa, b. Separation of lateral tibial soft tissue and determination of lateral osteotomy line of tibial tubercle; c, d. Kirschner wire was drilled from the outside to the inside, and then the bone block was separated with a bone knife; e, f. Measured the length of the osteotomy and harvested the bone mass with a bone knife; g, h. The osteotomy was displaced to the medial and distal ends, and fixed with three hollow screws which was followed by temporarily fixation with Kirschner wire
所有患者同時行內側髕股韌帶重建術。于脛骨結節下移切口，取自體半腱肌腱并編織。于髕骨內側緣作長約 3 cm 切口，逐層切開，暴露髕骨內側緣。于髕骨內側緣上極及中部，向髕骨前方作 L 形骨道。將編織的半腱肌腱穿過骨道后對折。于股骨內上髁處作長約 3 cm 切口，逐層切開，暴露股骨內上髁。于內上髁與內收肌結節中點向外側打入導針。將肌腱兩端繞過導針，拉緊至髕骨位于股骨髁正中，屈膝 30、60° 時無明顯張力改變。擴大股骨骨道，將肌腱于內側支持帶及內側關節囊之間穿過至股骨內側切口，拉入股骨骨道；屈膝 30、60° 維持髕骨位于股骨滑車正中，保持移植物張力，擠壓螺釘固定。
本組 7 例髕骨外側張力及髕骨傾斜角較大，于髕骨外側作長約 2 cm 切口，由淺至深依次切斷外側支持帶、部分股外側肌止點，盡量保持關節囊完整；另 7 例髕骨外側張力不高、髕骨傾斜角可，無需行外側支持帶松解。
最后，沖洗切口，放置引流管，折疊緊縮縫合內側支持帶及關節囊；再次行關節鏡檢查確定髕骨脫位糾正、屈伸時髕骨位于股骨髁中央后，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
圍術期采用多模式鎮痛。術后膝關節加壓包扎、冰敷 48 h，患肢均予以鉸鏈支具外固定。術后第 1～3 天開始被動屈膝 30°、平移、踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉，預防股四頭肌萎縮，同時避免負重。術后 4～6 周戴支具部分負重，被動屈膝至 90°；6～12 周戴支具負重行走，指導患者行直腿抬高及靠墻靜蹲等股四頭肌鍛煉，并逐漸恢復至正常膝關節屈曲范圍；12 周后逐漸恢復日常生活及學習工作，1 年內避免劇烈運動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無膝關節僵直及血管神經損傷等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 24～72 個月，平均 34.6 個月。術后第 1 天復查 X 線片及 CT，提示髕骨脫位均糾正；隨訪期間復查 X 線片，提示脛骨結節截骨移位處均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.8 個月。術后 1 d 及 1 年時 TT-TG 間距、髕骨滑車溝間距、Caton-Deschamps 指數與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 d 及 1 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 1 年患者膝關節疼痛及間歇性小腿無力癥狀消失，隨訪期間關節功能恢復較好。見圖 2。術后 1 年及 2 年時膝關節活動度、Lysholm 評分、IKDC 評分、Kujala 評分、Tegner 評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年及 2 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖2
患者，女，19 歲，右膝復發性髕骨脫位
a～c. 術前 CT 示髕骨外移（白箭頭），并測量 TT-TG 間距（紅箭頭）及髕骨滑車溝間距（黃箭頭）；d. 術前 MRI 測量 Insall-Salvati 指數；e. 術前 X 線片測量 Caton-Deschamps 指數；f. 術中關節鏡下探查見髕骨向外側脫位（箭頭）；g. 術中關節鏡下顯示髕骨脫位已糾正（箭頭）；h. 術后 6 個月膝關節屈曲功能；i. 術后 1 年 X 線片測量 Caton-Deschamps 指數；j. 術后 1 年 CT 測量髕骨滑車溝間距（箭頭）；k. 術后 1 年膝關節屈曲功能
Figure2. A 19-year-old female patient with right recurrent patellar dislocationa-c. Preoperative CT, showing the patellar displacement (white arrow), TT-TG distance (red arrow), and patellar-trochlear-groove distance (yellow arrow); d. Preoperative MRI, showing the Insall-Salvati index; e. Preoperative X-ray film, showing the Caton-Deschamps index; f. Arthroscopic exploration, showing the patella with lateral dislocation (arrow); g. Arthroscopic exploration after operation, showing corrected patella; h. Flexion function of the knee at 6 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation, showing the Caton-Deschamps index; j. CT at 1 year after operation, showing the patellar-trochlear-groove distance (arrow); k. Flexion function of the knee at 1 year after operation
3 討論
正常膝關節屈曲活動中，髕骨從滑車上端進入股骨滑車溝，滑車溝可限制髕骨側向移動，維持髕股關節的穩定。當存在高位髕骨時，髕骨進入滑車溝延遲，甚至不能進入滑車溝，降低了滑車溝限制髕骨側向平移的作用，增加了髕骨脫位的風險[2]。同時，由于髕骨與滑車溝接觸面積減小，髕股關節面最大的接觸壓力亦明顯增加[7]。有研究表明，高位髕骨可明顯增加膝關節骨關節炎發生風險[8-9]。目前對于高位髕骨的發生率報道仍不一致，有研究顯示復發性髕骨脫位患者中有近 1/4 患者存在高位髕骨，正常人中僅為 3%[2]；Clark 等[3]總結發現 50%～60% 的原發性脫位患者存在高位髕骨。
高位髕骨診斷方法較多，包括通過膝關節側位 X 線片測量 Insall-Salvati 指數、Caton-Deschamps 指數、Blackburne-Peel 指數等。術前測量 Insall-Salvati 指數及 Caton-Deschamps 指數大于 1.2，則可診斷為高位髕骨。目前最常用的評價方法仍然是 Insall-Salvati 指數，但是測量結果容易受髕腱遠端位置、髕骨形狀變化及骨骼成熟情況的影響[3]。有學者認為 Caton-Deschamps 指數及 Blackburne-Peel 指數評價的是髕骨相對于脛骨平臺的高度，所以對于脛骨結節位置變換后的髕骨高度評價參考價值要優于 Insall-Salvati 指數[2-3]。因此，我們選擇了 Caton-Deschamps 指數來評估術前及術后髕骨高度變化。本研究中將下移后 Caton-Deschamps 指數目標值設定為 1[2]，計算脛骨結節需下移距離。同時評估脛骨結節外偏情況時，考慮到 Q 角測量影響因素較多，測量結果不準確，遂選擇 TT-TG 間距進行評價，對 TT-TG 間距>20 mm 患者同時行脛骨結節內移，并根據具體測量結果確定內移距離[2, 10-13]。TT-TG 間距正常范圍為 9～15 mm，本研究中設定矯正后的目標 TT-TG 間距為其中間值 12 mm。
目前對于存在高位髕骨的復發性髕骨脫位患者以手術治療為主。由于導致髕骨脫位的因素較多，單一的手術方式常難以取得理想療效，需要根據患者個體情況選擇聯合手術治療[10-11, 14]。對于骺板尚未閉合的患者，骨性手術可能導致生長停止及骨骼發育畸形，因此只能行軟組織手術[15]。對于骨骼成熟的患者，則考慮行脛骨結節下移[11]。脛骨結節截骨方法較多，大多強調截骨面的骨接觸面積，而忽略了截骨處骨膜的保留[2, 10, 12-13, 16-19]。我們在截骨過程中在保證截骨平面平整性的同時，盡可能保持脛骨結節截骨塊內側骨膜完整，為骨塊提供良好血供，降低術后截骨塊不愈合的風險。脛骨結節骨塊內移及下移時，骨塊內側骨膜有部分冗余，加上骨膜有較好的彈性，所有患者內側骨膜均無明顯撕裂。骨塊行螺釘固定時，植釘方向應稍偏向內下，以降低膝后方血管神經損傷風險[20]。本研究中使用 3 枚空心螺釘固定，螺釘分布呈倒三角形，固定更牢靠，為患者術后早期功能鍛煉奠定基礎，有利于截骨塊的愈合。
1992 年，Simmons 等[16]報道了 15 例脛骨結節下移手術，1 例患者術后早期出現下肢靜脈血栓形成，1 例患者存在膝關節疼痛，所有患者膝關節活動度恢復可，未見復發。Caton 等[17]對 50 例（61 膝）合并有高位髕骨的髕骨脫位患者行手術治療，半數患者行脛骨結節內移，余行脛骨結節內移、下移；行脛骨結節內移患者中，8 例矯正失敗，行二期脛骨結節下移術；76.8% 患者術后髕骨穩定性可。Mayer 等[2]對 22 例合并有高位髕骨的髕骨不穩患者行脛骨結節下移聯合髕腱固定術，術后平均隨訪時間 9.6 年，患者髕骨不穩均無復發，療效可。本研究中，患者術后 Caton-Deschamps 指數較術前明顯糾正，術后 1 年與術后 1 d 相比差異無統計學意義。髕骨滑車溝間距手術前后比較存在顯著差異，考慮為部分患者術前行 CT 檢查時仍存在髕骨向外側脫位或半脫位所致，術后 1 年與術后 1 d 相比差異無統計學意義。膝關節活動度術后 1 年為（137.50±4.70）°，與術前（104.86±31.75）° 比較有顯著差異，考慮為部分患者術前處于髕骨脫位急性期，膝關節活動度受限所致。患者術后 1 年及 2 年 Lysholm 評分、IKDC 評分、Kujala 評分、Tegner 評分均較術前明顯提高，提示獲得較好的近期療效。
綜上述，由于復發性髕骨脫位病因較復雜，需根據患者情況進行個性化處理。對合并有高位髕骨的復發性髕骨脫位患者，如骺板已閉合，行包含脛骨結節下移的聯合手術安全可靠，近期療效滿意，遠期療效需擴大樣本量進一步觀察明確。
