引用本文： 蔣其宏, 胡懿郃, 曾敏, 謝杰. 開放松解術治療初次人工全膝關節置換術后關節僵硬. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 307-311. doi: 10.7507/1002-1892.201808092 復制
據統計，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后膝關節僵硬發生率為 1%～13%[1]，主要表現為膝關節活動受限并影響患者日常生活，治療方法包括物理治療、麻醉下手法松解、關節鏡下松解、開放松解術及翻修術[1-7]。TKA 術后晚期（術后 6 個月及以上）膝關節僵硬患者的關節周圍有大量瘢痕形成，保守治療及關節鏡下松解效果不佳，開放松解術是主要治療方式[1, 8-9]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我們對 7 例（7 膝）初次 TKA 術后晚期膝關節僵硬患者行開放松解術治療。現總結治療效果，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 初次 TKA 術后膝關節僵硬；② 膝關節伸直受限≥10° 且/或屈曲<90°；排除標準：術后感染、假體松動、假體尺寸不適、假體對線不良等原因引起的關節僵硬。本研究通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準。
本組患者均為女性；年齡 57～71 歲，平均 63 歲。左膝 2 例，右膝 5 例。患者均因膝關節骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ級）行 TKA，未行髕骨置換。初次 TKA 與開放松解術間隔 8～30 個月，平均 13.6 個月。術前實驗室檢查及術中組織細菌培養均排除感染。術前攝雙下肢全長正位、膝關節正側位、髕骨軸位 X 線片，評估下肢力線以及假體、髕骨位置。術前 4 例膝關節伸直受限 10～20°，平均 13.8°；患者膝關節活動度為（54.3±12.1）°。美國膝關節協會評分（KSS）臨床、功能評分及總分分別為（76.3±7.6）、（67.9±11.1）、（144.1±16.1）分。
1.2 手術方法
手術均在神經阻滯聯合靜脈麻醉下進行，使用止血帶。首先，按照原手術切口依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿股四頭肌內側擴張部、內側髕骨支持帶、脛骨前皮質切開關節囊。切除增厚的關節囊瘢痕組織，繼而切除髕上囊下方的粘連束帶及內側溝的瘢痕組織。再通過脛骨內側皮質骨膜下廣泛松解內側軟組織，注意保護內側軟組織袖和內側副韌帶淺層。行外側松解釋放伸膝裝置，進而顯露并切除外側溝和髕韌帶下方瘢痕組織。松解外側支持帶，有利于外翻髕骨。術中見黏附于髕韌帶的粘連束帶牽拉髕骨，導致髕骨低位，切除粘連束帶盡可能恢復髕骨高度。本組 1 例患者因外翻髕骨困難，向近端延長切口，行股直肌斜切術。
然后屈曲膝關節，取出聚乙烯襯墊，術中見在保留后交叉韌帶假體的髁間窩內有瘢痕組織形成，且與后交叉韌帶粘連，需松解后交叉韌帶。再處理膝關節后側腔室。術中根據膝關節韌帶松緊度和膝關節屈曲、伸直穩定性，調整聚乙烯襯墊厚度，反復評估膝關節活動度。在進行軟組織松解同時，系統檢查膝關節假體。本組患者均未行翻修手術，術中均未見感染表現。術畢，留置引流管后，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用 RICE（休息-冰敷-加壓-抬高患肢）方案，以彈力繃帶加壓包扎患肢 24 h，以減輕關節腫脹，24～48 h 后拔除膝關節引流管。術后消炎鎮痛方案：靜脈滴注氟比洛芬酯 100 mg，每天 2 次；聯合患者自控靜脈鎮痛。術后當天即開始 CPM 機膝關節持續被動運動（初始膝關節活動度設置在 70° 左右，根據個體情況逐漸增加至術中獲得的最大活動度），每天 2 次，每次 30 min，患側膝關節間歇冰敷。股四頭肌神經電刺激治療，每天 2 次，每次 15 min，以幫助恢復股四頭肌功能。同時，鼓勵患者早期、主動膝關節屈伸活動，加強股四頭肌、腘繩肌鍛煉。出院后在骨科康復師的指導下進行膝關節功能康復，定期隨訪。
手術前后測量并比較患側膝關節活動度以及 KSS 評分（臨床、功能評分及總分）。膝關節活動度測量方法：患者取俯臥位、髖關節中立位，將量角器軸心對準股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂平行于腓骨小頭與外踝的連線，重復測量 3 次，取均值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 20.1 個月。隨訪期間行雙下肢全長正位及患膝正側位 X 線片，假體均未見異常。患者膝關節活動均較術前明顯改善，術后 1 例膝關節活動度<90°，1 例膝關節存在 10° 伸直受限。見圖 1。末次隨訪時，膝關節活動度為（92.9±4.9）°，KSS 臨床、功能評分以及總分分別為（81.9±5.1）、（74.3±9.8）、（156.1±13.7）分。以上指標均優于術前，差異有統計學意義（t=–6.970，P=0.000；t=–4.096，P=0.006；t=–4.500，P=0.004；t=–6.769，P=0.001）。7 例患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，女，57 歲，TKA 術后右膝關節僵硬
a. 術前雙下肢全長正位 X 線片；b、c. 右膝關節正側位 X 線片；d. 術中見關節腔內大量瘢痕組織；e. 術后即刻膝關節屈曲達 110°；f、g. 術后 32 個月膝關節伸直、屈曲功能
Figure1. A 57-year-old female patient with right stiff knee after TKAa. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before arthrolysis;b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before arthrolysis; d. Scar tissue was excised from the knee joint during operation; e. The 110° of flexion of the knee at immediate after arthrolysis; f, g. Flexion and extension of the knee at 32 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
TKA 術后出現關節僵硬的影響因素可分為術前、術中以及術后因素。其中，術前因素包括復雜膝關節手術史、膝關節嚴重屈曲畸形、術前膝關節活動度不佳、遺傳易感性等，術中因素包括假體對線不良、假體尺寸不適、運動力學關系改變、關節線抬高等，術后因素包括未行積極功能康復、感染、假體松動、異位骨化、復雜性局部疼痛綜合征等[1, 9]。為降低初次 TKA 術后關節僵硬發生率，應強調以預防為主，包括術前評估及制定個性化治療方案，術中避免手術操作失誤，充分引流、避免血腫機化發生僵硬，以及術后預防感染、有效鎮痛管理、正確功能康復等。而已發生關節僵硬患者應個體化早期干預。
目前對于膝關節僵硬定義尚存在爭議。Kim 等[10]定義為屈曲攣縮≥15° 且/或屈曲<75°；Yercan 等[11]定義為伸膝受限>10° 或初次 TKA 術后 6 周內屈曲<95°；Scranton[12]定義為膝關節活動度<90°。本研究將膝關節僵硬定義為伸膝受限≥10° 且/或屈曲<90°。本組患者松解術前膝關節活動度為（54.3±12.1）°，與其他研究報道的初次 TKA 術后膝關節僵硬患者平均活動度相似[13-14]。
開放松解術可用于關節鏡松解失敗的難治病例，適用于初次 TKA 術后膝關節僵硬病程 6 個月以上，無假體位置不良、假體尺寸不適等問題，且明確診斷為關節纖維化患者，對于膝關節僵硬 12 個月內的患者療效更優[15]。Mont 等[15]對 18 例膝關節僵硬患者行開放松解術，術后行嚴格功能康復，術后膝關節活動度平均增加 31°，KSS 評分平均增加 44 分。Yercan 等[11]對 5 例膝關節僵硬患者行開放松解術，術后活動度平均增加 41°。Hutchinson 等[16]對 13 例患者行膝關節松解術，術后平均活動度增加 41°，KSS 評分從平均 147 分增加至 155 分。本組通過開放手術徹底清除膝關節周圍增生的纖維瘢痕及滑膜組織，松解伸膝裝置，維持膝關節屈伸間隙平衡及良好的髕骨軌跡，糾正初次 TKA 術后晚期發生的嚴重膝關節僵硬。末次隨訪時，患者膝關節活動度達（92.9±4.9）°，能基本滿足日常生活需要[9]，KSS 臨床評分、功能評分及總分也較術前顯著提高，療效與上述研究結果相似。
為獲得滿意療效，開放松解術中需注意徹底清除髕上囊、內外側溝、髕股關節的纖維化瘢痕組織以及異位骨化等限制伸膝裝置的因素。如通過上述松解，仍存在伸膝裝置緊張、外翻髕骨困難，則進一步切除伸膝裝置周圍瘢痕組織，同時向近端延長股四頭肌切口，可行股直肌斜切術。但是為確保患者術后能立即開始功能康復，避免術后伸膝裝置進一步損傷，應盡可能避免行股四頭肌成形術。松解髁間窩及后方關節腔時需注意徹底清除骨贅及溢出的骨水泥塊，松解攣縮的后關節囊，依據松解后的關節屈伸間隙平衡來調整襯墊厚度。此外，術中還需要系統地檢查膝關節假體。如果存在假體松動、假體尺寸不適、下肢力線不良、假體旋轉對線不良、髕骨軌跡不良等問題，必須行翻修手術[5]。術中懷疑感染時取滑液及組織行細菌培養。
除術中操作外，膝關節功能改善與術后嚴格的功能康復也有密切關系。我們認為有效的康復治療方案包括對炎癥、腫脹及疼痛的管理；正確指導與監測患者功能鍛煉；早期識別關節僵硬，恢復和維持膝關節活動度。膝關節活動度是關節僵硬患者的限制性因素，因此在關節活動度缺失早期，瘢痕組織尚未成熟時，需積極干預[17]。功能康復效果也依賴于患者良好的積極性和依從性[18]。同時，疼痛管理及嚴密的疼痛監測不可或缺[19]。本組通過非甾體抗炎藥、患者自控鎮痛以及 RICE 方案減輕術后膝關節炎癥、疼痛及腫脹。縮短急性炎性反應期有助于減少瘢痕組織形成，良好的疼痛腫脹管理有助于康復過程中減輕患者不適，促進康復訓練的實施[20]；通過神經肌肉電刺激改善股四頭肌肌肉質量，維持肌肉長期良好功能有助于加速康復，并且可能有助于減輕或預防伸膝遲滯[21]；鼓勵患者術后早期、主動活動膝關節，加強股四頭肌、腘繩肌鍛煉，以及在專業康復師指導下進行有效功能康復，使得膝關節功能得到最大程度改善。
綜上述，對于初次 TKA 術后晚期發生膝關節僵硬患者，開放松解術輔以嚴格的功能康復可顯著恢復膝關節功能，獲得較滿意的臨床療效。
據統計，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后膝關節僵硬發生率為 1%～13%[1]，主要表現為膝關節活動受限并影響患者日常生活，治療方法包括物理治療、麻醉下手法松解、關節鏡下松解、開放松解術及翻修術[1-7]。TKA 術后晚期（術后 6 個月及以上）膝關節僵硬患者的關節周圍有大量瘢痕形成，保守治療及關節鏡下松解效果不佳，開放松解術是主要治療方式[1, 8-9]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我們對 7 例（7 膝）初次 TKA 術后晚期膝關節僵硬患者行開放松解術治療。現總結治療效果，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 初次 TKA 術后膝關節僵硬；② 膝關節伸直受限≥10° 且/或屈曲<90°；排除標準：術后感染、假體松動、假體尺寸不適、假體對線不良等原因引起的關節僵硬。本研究通過中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準。
本組患者均為女性；年齡 57～71 歲，平均 63 歲。左膝 2 例，右膝 5 例。患者均因膝關節骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ級）行 TKA，未行髕骨置換。初次 TKA 與開放松解術間隔 8～30 個月，平均 13.6 個月。術前實驗室檢查及術中組織細菌培養均排除感染。術前攝雙下肢全長正位、膝關節正側位、髕骨軸位 X 線片，評估下肢力線以及假體、髕骨位置。術前 4 例膝關節伸直受限 10～20°，平均 13.8°；患者膝關節活動度為（54.3±12.1）°。美國膝關節協會評分（KSS）臨床、功能評分及總分分別為（76.3±7.6）、（67.9±11.1）、（144.1±16.1）分。
1.2 手術方法
手術均在神經阻滯聯合靜脈麻醉下進行，使用止血帶。首先，按照原手術切口依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿股四頭肌內側擴張部、內側髕骨支持帶、脛骨前皮質切開關節囊。切除增厚的關節囊瘢痕組織，繼而切除髕上囊下方的粘連束帶及內側溝的瘢痕組織。再通過脛骨內側皮質骨膜下廣泛松解內側軟組織，注意保護內側軟組織袖和內側副韌帶淺層。行外側松解釋放伸膝裝置，進而顯露并切除外側溝和髕韌帶下方瘢痕組織。松解外側支持帶，有利于外翻髕骨。術中見黏附于髕韌帶的粘連束帶牽拉髕骨，導致髕骨低位，切除粘連束帶盡可能恢復髕骨高度。本組 1 例患者因外翻髕骨困難，向近端延長切口，行股直肌斜切術。
然后屈曲膝關節，取出聚乙烯襯墊，術中見在保留后交叉韌帶假體的髁間窩內有瘢痕組織形成，且與后交叉韌帶粘連，需松解后交叉韌帶。再處理膝關節后側腔室。術中根據膝關節韌帶松緊度和膝關節屈曲、伸直穩定性，調整聚乙烯襯墊厚度，反復評估膝關節活動度。在進行軟組織松解同時，系統檢查膝關節假體。本組患者均未行翻修手術，術中均未見感染表現。術畢，留置引流管后，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用 RICE（休息-冰敷-加壓-抬高患肢）方案，以彈力繃帶加壓包扎患肢 24 h，以減輕關節腫脹，24～48 h 后拔除膝關節引流管。術后消炎鎮痛方案：靜脈滴注氟比洛芬酯 100 mg，每天 2 次；聯合患者自控靜脈鎮痛。術后當天即開始 CPM 機膝關節持續被動運動（初始膝關節活動度設置在 70° 左右，根據個體情況逐漸增加至術中獲得的最大活動度），每天 2 次，每次 30 min，患側膝關節間歇冰敷。股四頭肌神經電刺激治療，每天 2 次，每次 15 min，以幫助恢復股四頭肌功能。同時，鼓勵患者早期、主動膝關節屈伸活動，加強股四頭肌、腘繩肌鍛煉。出院后在骨科康復師的指導下進行膝關節功能康復，定期隨訪。
手術前后測量并比較患側膝關節活動度以及 KSS 評分（臨床、功能評分及總分）。膝關節活動度測量方法：患者取俯臥位、髖關節中立位，將量角器軸心對準股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂平行于腓骨小頭與外踝的連線，重復測量 3 次，取均值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 20.1 個月。隨訪期間行雙下肢全長正位及患膝正側位 X 線片，假體均未見異常。患者膝關節活動均較術前明顯改善，術后 1 例膝關節活動度<90°，1 例膝關節存在 10° 伸直受限。見圖 1。末次隨訪時，膝關節活動度為（92.9±4.9）°，KSS 臨床、功能評分以及總分分別為（81.9±5.1）、（74.3±9.8）、（156.1±13.7）分。以上指標均優于術前，差異有統計學意義（t=–6.970，P=0.000；t=–4.096，P=0.006；t=–4.500，P=0.004；t=–6.769，P=0.001）。7 例患者臨床資料詳見表 1。
圖1
患者，女，57 歲，TKA 術后右膝關節僵硬
a. 術前雙下肢全長正位 X 線片；b、c. 右膝關節正側位 X 線片；d. 術中見關節腔內大量瘢痕組織；e. 術后即刻膝關節屈曲達 110°；f、g. 術后 32 個月膝關節伸直、屈曲功能
Figure1. A 57-year-old female patient with right stiff knee after TKAa. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before arthrolysis;b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before arthrolysis; d. Scar tissue was excised from the knee joint during operation; e. The 110° of flexion of the knee at immediate after arthrolysis; f, g. Flexion and extension of the knee at 32 months after operation
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
3 討論
TKA 術后出現關節僵硬的影響因素可分為術前、術中以及術后因素。其中，術前因素包括復雜膝關節手術史、膝關節嚴重屈曲畸形、術前膝關節活動度不佳、遺傳易感性等，術中因素包括假體對線不良、假體尺寸不適、運動力學關系改變、關節線抬高等，術后因素包括未行積極功能康復、感染、假體松動、異位骨化、復雜性局部疼痛綜合征等[1, 9]。為降低初次 TKA 術后關節僵硬發生率，應強調以預防為主，包括術前評估及制定個性化治療方案，術中避免手術操作失誤，充分引流、避免血腫機化發生僵硬，以及術后預防感染、有效鎮痛管理、正確功能康復等。而已發生關節僵硬患者應個體化早期干預。
目前對于膝關節僵硬定義尚存在爭議。Kim 等[10]定義為屈曲攣縮≥15° 且/或屈曲<75°；Yercan 等[11]定義為伸膝受限>10° 或初次 TKA 術后 6 周內屈曲<95°；Scranton[12]定義為膝關節活動度<90°。本研究將膝關節僵硬定義為伸膝受限≥10° 且/或屈曲<90°。本組患者松解術前膝關節活動度為（54.3±12.1）°，與其他研究報道的初次 TKA 術后膝關節僵硬患者平均活動度相似[13-14]。
開放松解術可用于關節鏡松解失敗的難治病例，適用于初次 TKA 術后膝關節僵硬病程 6 個月以上，無假體位置不良、假體尺寸不適等問題，且明確診斷為關節纖維化患者，對于膝關節僵硬 12 個月內的患者療效更優[15]。Mont 等[15]對 18 例膝關節僵硬患者行開放松解術，術后行嚴格功能康復，術后膝關節活動度平均增加 31°，KSS 評分平均增加 44 分。Yercan 等[11]對 5 例膝關節僵硬患者行開放松解術，術后活動度平均增加 41°。Hutchinson 等[16]對 13 例患者行膝關節松解術，術后平均活動度增加 41°，KSS 評分從平均 147 分增加至 155 分。本組通過開放手術徹底清除膝關節周圍增生的纖維瘢痕及滑膜組織，松解伸膝裝置，維持膝關節屈伸間隙平衡及良好的髕骨軌跡，糾正初次 TKA 術后晚期發生的嚴重膝關節僵硬。末次隨訪時，患者膝關節活動度達（92.9±4.9）°，能基本滿足日常生活需要[9]，KSS 臨床評分、功能評分及總分也較術前顯著提高，療效與上述研究結果相似。
為獲得滿意療效，開放松解術中需注意徹底清除髕上囊、內外側溝、髕股關節的纖維化瘢痕組織以及異位骨化等限制伸膝裝置的因素。如通過上述松解，仍存在伸膝裝置緊張、外翻髕骨困難，則進一步切除伸膝裝置周圍瘢痕組織，同時向近端延長股四頭肌切口，可行股直肌斜切術。但是為確保患者術后能立即開始功能康復，避免術后伸膝裝置進一步損傷，應盡可能避免行股四頭肌成形術。松解髁間窩及后方關節腔時需注意徹底清除骨贅及溢出的骨水泥塊，松解攣縮的后關節囊，依據松解后的關節屈伸間隙平衡來調整襯墊厚度。此外，術中還需要系統地檢查膝關節假體。如果存在假體松動、假體尺寸不適、下肢力線不良、假體旋轉對線不良、髕骨軌跡不良等問題，必須行翻修手術[5]。術中懷疑感染時取滑液及組織行細菌培養。
除術中操作外，膝關節功能改善與術后嚴格的功能康復也有密切關系。我們認為有效的康復治療方案包括對炎癥、腫脹及疼痛的管理；正確指導與監測患者功能鍛煉；早期識別關節僵硬，恢復和維持膝關節活動度。膝關節活動度是關節僵硬患者的限制性因素，因此在關節活動度缺失早期，瘢痕組織尚未成熟時，需積極干預[17]。功能康復效果也依賴于患者良好的積極性和依從性[18]。同時，疼痛管理及嚴密的疼痛監測不可或缺[19]。本組通過非甾體抗炎藥、患者自控鎮痛以及 RICE 方案減輕術后膝關節炎癥、疼痛及腫脹。縮短急性炎性反應期有助于減少瘢痕組織形成，良好的疼痛腫脹管理有助于康復過程中減輕患者不適，促進康復訓練的實施[20]；通過神經肌肉電刺激改善股四頭肌肌肉質量，維持肌肉長期良好功能有助于加速康復，并且可能有助于減輕或預防伸膝遲滯[21]；鼓勵患者術后早期、主動活動膝關節，加強股四頭肌、腘繩肌鍛煉，以及在專業康復師指導下進行有效功能康復，使得膝關節功能得到最大程度改善。
綜上述，對于初次 TKA 術后晚期發生膝關節僵硬患者，開放松解術輔以嚴格的功能康復可顯著恢復膝關節功能，獲得較滿意的臨床療效。
