引用本文： 郭凌飛, 杜銀橋, 張明超, 孫菁陽, 金志剛, 彭亞文, 沈俊民, 周勇剛. Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體行膝關節翻修術的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 302-306. doi: 10.7507/1002-1892.201810026 復制
人工全膝關節置換術是治療膝關節重度骨關節炎、類風濕性關節炎以及各種膝關節畸形的有效手段[1]。隨著該術式在臨床的廣泛應用，因感染、無菌性松動、聚乙烯磨損、骨溶解、關節不穩定、僵直和假體周圍骨折導致的膝關節翻修術數量也呈逐步增加趨勢[2-3]。膝關節翻修術中對干骺端骨缺損的處理是手術成功的關鍵因素。對于按照 Anderson 骨科研究所骨缺損分型標準（AORI）[4]評定為ⅡB、Ⅲ型的干骺端骨缺損，以往以打壓植骨和結構植骨修復為主，但存在易吸收塌陷、不愈合、傳播疾病等問題，臨床效果欠佳[5]。近些年出現的 Sleeve 金屬袖套能在干骺端獲得良好固定，聯合 MBT 假體可獲得骨干處固定，有利于提高假體遠期在位率。另外，MBT 假體使用旋轉平臺襯墊，與脛骨和股骨側假體有更好的相容性，患者術后能獲得更好的本體感覺和功能。近兩年，國外陸續報道了采用 Sleeve 金屬袖套行膝關節翻修術取得滿意的早中期隨訪結果[6-13]。但對于 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體的報道較少[14]。2015 年 3 月—2017 年 4 月，我們應用 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體對 23 例（24 膝）患者行膝關節翻修術，現回顧分析患者臨床資料，總結早期療效，為該術式的臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 人工全膝關節置換術失敗，采用 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體行膝關節翻修者；② 患者臨床資料完整。排除標準：人工全膝關節置換術后感染未超過 2 年者。2015 年 3 月—2017 年 4 月，共 23 例（24 膝）符合選擇標準納入研究。
本組男 8 例（8 膝），女 15 例（16 膝）；年齡 48～85 歲，平均 65.4 歲。單膝 22 例，左膝 12 例、右膝 10 例；雙膝 1 例。翻修原因：關節置換術后感染 14 膝，假體松動 8 膝，術后僵直 1 膝，術后關節不穩 1 膝。AORI 分型：股骨側ⅡA 型 5 膝、ⅡB 型 17 膝、Ⅲ型 2 膝；脛骨側ⅡA 型 2 膝、ⅡB 型 20 膝、Ⅲ型 2 膝。初次人工全膝關節置換術至本次翻修術時間為 6～86 個月，平均 30.6 個月。膝關節活動度為（56.0±24.9）°；美國特種外科醫院（HSS）評分總分為（41.9±14.2）分，疼痛及功能評分分別為（8.5±5.2）、（33.4±13.5）分。
1.2 手術方法
本組人工全膝關節置換術后感染 14 膝翻修術分兩期完成，一期占位器植入、二期假體植入；其余患者均直接行翻修術。全麻下，患者取平臥位。取膝關節正中切口髕旁內側入路，顯露關節；2 膝因顯露困難行股四頭肌腱斜切，1 膝因顯露困難和低位髕骨行脛骨結節截骨。常規取出原假體，先行脛骨近端擴髓，用 Sleeve 脛骨近端銼制備脛骨 Sleeve 接納腔，連接延長桿將脛骨平臺修平，測量脛骨近端，選擇合適的脛骨平臺。然后股骨開髓調整外翻角，測量股骨大小，行前后髁及前上、前下斜面截骨，行髁間截骨，繼續行股骨遠端擴髓，使用 Sleeve 股骨遠端銼制備股骨 Sleeve 接納腔，連接延長桿，選用合適的襯墊，測量屈伸間隙平衡、關節活動穩定。根據試模角度組裝 Sleeve 金屬袖套和 MBT 假體。取 2 g 萬古霉素加入 40 g Palocos G 骨水泥中，骨水泥固定脛骨假體和股骨假體，安裝旋轉聚乙烯襯墊。待骨水泥固化后再次活動膝關節，觀察膝關節活動度、軟組織平衡、下肢力線、髕骨軌跡。常規放置引流管，膝關節屈曲 30° 關閉切口。本組患者使用 Sleeve 金屬袖套 35 個（股骨側 11 個、脛骨側 24 個），延長桿 48 個（股骨側 24 個、脛骨側 24 個）。
1.3 術后處理
術后患側膝關節保持伸直、中立位，常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成治療，24 h 內拔除引流管。術后 2 d 開始屈伸膝關節鍛煉，使用助行器進行部分負重鍛煉；術后 4 周棄助行器，正常行走。術后 3 個月門診復查，指導患者進行下蹲等活動。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、切口愈合情況，術后下肢深靜脈血栓形成發生率、假體遠端痛發生率。術后 3、6、12、24、36 個月攝膝關節正側位 X 線片，膝關節屈曲 0° 或 30° 時關節間隙張開超過 5 mm 定義為關節不穩[15]，假體出現位移或假體周圍透亮線超過 2 mm 定義為假體松動[16]。采用 HSS 評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～39 個月，平均 25.6 個月。手術時間 1.6～2.9 h，平均 2.2 h；術中出血量 400～1 000 mL，平均 580 mL。2 膝（8.3%）術中發生脛骨內側輕微縱行劈裂，未予處理，術后經正常鍛煉后骨折愈合。術后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成發生。
X 線片復查示，所有患者假體與宿主骨接觸緊密，成功修復干骺端骨缺損。Sleeve 金屬袖套周圍骨長入良好，無明顯透亮線形成，無松動。MBT 假體穩定，無感染、脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，70 歲，左膝關節置換術后感染行翻修術正側位 X 線片
a. 術前；b. 一期占位器植入術后 2 d；c. 一期占位器植入術后 3 個月（二期假體植入術前）；d. 二期假體植入術后 2 年
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 70-year-old male patient with left revision TKA because of infectiona. Before operation;b. After 2 days of the first stage operation (the insertion of antibiotic-loaded spacer); c. After 3 months of the first stage operation (before the second stage reimplantation procedure); d. At 2 years after the second stage operation
末次隨訪時，20 膝（83.3%）無明顯疼痛，4 膝（16.7%）活動后稍有不適。1 膝（4.2%）發生脛骨遠端痛。1 膝（4.2%）術后 25 d 出現急性感染，給予清創、更換襯墊、靜脈滴注并口服抗生素治療后治愈。末次隨訪時，膝關節活動度達（114.6±5.1）°，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=11.698，P=0.000）。HSS 總分、疼痛及功能評分分別為（89.0±10.9）、（26.9±6.6）、（62.1±5.8）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=15.616，P=0.000；t=12.522，P=0.000；t=10.076，P=0.000）。
3 討論
3.1 Sleeve 金屬袖套用于干骺端修復的體會
傳統干骺端骨缺損修復以植骨為主，應用早期獲得了一定成功，但隨著應用時間的延長，出現了植骨不愈合、骨不連、吸收塌陷、傳染疾病等相關并發癥的報道[17-18]。同時，翻修術中操作困難，對于術者技術要求高。之后，臨床開始應用多孔金屬 Cone 以解決植骨吸收塌陷等問題，但因缺乏有效工具、操作復雜、與延長桿連接時仍需借助骨水泥固定、不易二次取出等問題，其臨床應用受到極大限制[19-20]。
近年來，Sleeve 金屬袖套在國外得到了廣泛使用，由于該金屬袖套有配套工具，因此術中植入和取出均較簡便；同時，該金屬袖套表面具有多孔涂層，植入體內后能獲得良好的生物固定，有效解決了上述兩種方法存在的問題。Watters 等[14]對 116 例采用 Sleeve 金屬袖套行翻修術的患者進行了平均 5.3 年的隨訪，其中 3 例發生術中骨折，19 例術后因感染復發再次手術，Sleeve 金屬袖套在位率為 98.5%。Chalmers 等[13]對 280 例患者進行了長期隨訪，術中骨折 15 例、感染 6 例，術后 5 年股骨側 Sleeve 金屬袖套在位率為 96%、脛骨側為 99.5%，術中 Sleeve 金屬袖套植入時導致骨折是最常見的并發癥。本組 2 膝（8.3%）術中發生脛骨內側輕微縱行骨折，均為感染行二期翻修術者。我們分析發生骨折原因可能是一期感染假體取出、占位器植入后，導致脛骨近段骨皮質硬化嚴重和松質骨丟失。術中測試假體穩定，未給予特殊處理，術后隨訪骨折愈合良好，假體未見明顯松動，膝關節屈曲等功能良好。1 膝術后 25 d 發生急性感染，給予清創、更換襯墊、靜脈滴注并口服抗生素治療后治愈。
在膝關節翻修中骨骺區往往骨缺損嚴重，無法獲得牢固固定，所以增加干骺端（2 區）和骨干（3 區）的固定十分必要[21]。Sleeve 金屬袖套通過特有的鎖定機制與延長桿、關節假體成為整體，分別植入脛骨側和股骨側，從而達到干骺端和骨干兩個區的牢固固定。本組患者均采用 Sleeve 金屬袖套聯用延長桿，末次隨訪時假體未見明顯松動，Sleeve 金屬袖套無透亮線形成，患者膝關節功能及活動度均得到明顯改善。而 Stefani 等[10]報道了 51 例使用 Sleeve 金屬袖套、未使用延長桿進行膝關節翻修術的患者資料，在 37 個月隨訪期間，4 例假體周圍出現透亮線，患者滿意度僅 52%，關節活動度未見明顯改善。分析原因可能為，該研究中假體有效固定只存在于骨骺區（1 區）和干骺端（2 區），而膝關節翻修中 1 區骨缺損和松質骨丟失導致該區的骨水泥固定不可靠。只有 Sleeve 金屬袖套和延長桿聯用才能獲得 2 區和 3 區固定，1 區使用骨水泥固定技術，從而至少獲得 2 個區的有效固定，使假體獲得良好初始穩定和提高假體遠期在位率。
另外，Sleeve 金屬袖套還具有在干骺端獲得最大填充，達到內外翻穩定，利用橢圓截面達到旋轉穩定，利用錐形設計、ZTT 結構達到縱向穩定、避免應力遮擋；更容易恢復關節線高度等優勢[7, 9, 12-14]。
3.2 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體的應用及思考
Sleeve 金屬袖套具有表面高孔隙率、高摩擦系數和 ZTT 結構等優勢，在干骺端能達到堅強固定，并且能將應力向 Sleeve 金屬袖套遠端傳導，增加了假體的初始穩定性，減少了脛骨遠端痛的風險。同時 MBT 假體可以不與 Sleeve 金屬袖套同向安放，兩者之間可以有 20° 的內外旋，Sleeve 金屬袖套宜選擇在骨量最多處安放，金屬托也可以達到最佳脛骨平臺覆蓋，減少旋轉對線不良。MBT 假體可以將旋轉剪力分散到旋轉平臺，減少了脛骨托與脛骨界面的剪力，降低了假體松動可能性，減少了股骨髁間對襯墊立柱的破壞。MBT 假體結合干骺端 Sleeve 金屬袖套固定使膝關節翻修更合理，對骨干部侵襲更少。
綜上述，膝關節翻修術中應用 Sleeve 金屬袖套結合 MBT 假體處理干骺端嚴重骨缺損能獲得較好的早期療效。本研究為回顧性分析，缺少與同期其他膝關節翻修方法的對照研究，且隨訪時間有限，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
人工全膝關節置換術是治療膝關節重度骨關節炎、類風濕性關節炎以及各種膝關節畸形的有效手段[1]。隨著該術式在臨床的廣泛應用，因感染、無菌性松動、聚乙烯磨損、骨溶解、關節不穩定、僵直和假體周圍骨折導致的膝關節翻修術數量也呈逐步增加趨勢[2-3]。膝關節翻修術中對干骺端骨缺損的處理是手術成功的關鍵因素。對于按照 Anderson 骨科研究所骨缺損分型標準（AORI）[4]評定為ⅡB、Ⅲ型的干骺端骨缺損，以往以打壓植骨和結構植骨修復為主，但存在易吸收塌陷、不愈合、傳播疾病等問題，臨床效果欠佳[5]。近些年出現的 Sleeve 金屬袖套能在干骺端獲得良好固定，聯合 MBT 假體可獲得骨干處固定，有利于提高假體遠期在位率。另外，MBT 假體使用旋轉平臺襯墊，與脛骨和股骨側假體有更好的相容性，患者術后能獲得更好的本體感覺和功能。近兩年，國外陸續報道了采用 Sleeve 金屬袖套行膝關節翻修術取得滿意的早中期隨訪結果[6-13]。但對于 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體的報道較少[14]。2015 年 3 月—2017 年 4 月，我們應用 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體對 23 例（24 膝）患者行膝關節翻修術，現回顧分析患者臨床資料，總結早期療效，為該術式的臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 人工全膝關節置換術失敗，采用 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體行膝關節翻修者；② 患者臨床資料完整。排除標準：人工全膝關節置換術后感染未超過 2 年者。2015 年 3 月—2017 年 4 月，共 23 例（24 膝）符合選擇標準納入研究。
本組男 8 例（8 膝），女 15 例（16 膝）；年齡 48～85 歲，平均 65.4 歲。單膝 22 例，左膝 12 例、右膝 10 例；雙膝 1 例。翻修原因：關節置換術后感染 14 膝，假體松動 8 膝，術后僵直 1 膝，術后關節不穩 1 膝。AORI 分型：股骨側ⅡA 型 5 膝、ⅡB 型 17 膝、Ⅲ型 2 膝；脛骨側ⅡA 型 2 膝、ⅡB 型 20 膝、Ⅲ型 2 膝。初次人工全膝關節置換術至本次翻修術時間為 6～86 個月，平均 30.6 個月。膝關節活動度為（56.0±24.9）°；美國特種外科醫院（HSS）評分總分為（41.9±14.2）分，疼痛及功能評分分別為（8.5±5.2）、（33.4±13.5）分。
1.2 手術方法
本組人工全膝關節置換術后感染 14 膝翻修術分兩期完成，一期占位器植入、二期假體植入；其余患者均直接行翻修術。全麻下，患者取平臥位。取膝關節正中切口髕旁內側入路，顯露關節；2 膝因顯露困難行股四頭肌腱斜切，1 膝因顯露困難和低位髕骨行脛骨結節截骨。常規取出原假體，先行脛骨近端擴髓，用 Sleeve 脛骨近端銼制備脛骨 Sleeve 接納腔，連接延長桿將脛骨平臺修平，測量脛骨近端，選擇合適的脛骨平臺。然后股骨開髓調整外翻角，測量股骨大小，行前后髁及前上、前下斜面截骨，行髁間截骨，繼續行股骨遠端擴髓，使用 Sleeve 股骨遠端銼制備股骨 Sleeve 接納腔，連接延長桿，選用合適的襯墊，測量屈伸間隙平衡、關節活動穩定。根據試模角度組裝 Sleeve 金屬袖套和 MBT 假體。取 2 g 萬古霉素加入 40 g Palocos G 骨水泥中，骨水泥固定脛骨假體和股骨假體，安裝旋轉聚乙烯襯墊。待骨水泥固化后再次活動膝關節，觀察膝關節活動度、軟組織平衡、下肢力線、髕骨軌跡。常規放置引流管，膝關節屈曲 30° 關閉切口。本組患者使用 Sleeve 金屬袖套 35 個（股骨側 11 個、脛骨側 24 個），延長桿 48 個（股骨側 24 個、脛骨側 24 個）。
1.3 術后處理
術后患側膝關節保持伸直、中立位，常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成治療，24 h 內拔除引流管。術后 2 d 開始屈伸膝關節鍛煉，使用助行器進行部分負重鍛煉；術后 4 周棄助行器，正常行走。術后 3 個月門診復查，指導患者進行下蹲等活動。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、切口愈合情況，術后下肢深靜脈血栓形成發生率、假體遠端痛發生率。術后 3、6、12、24、36 個月攝膝關節正側位 X 線片，膝關節屈曲 0° 或 30° 時關節間隙張開超過 5 mm 定義為關節不穩[15]，假體出現位移或假體周圍透亮線超過 2 mm 定義為假體松動[16]。采用 HSS 評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～39 個月，平均 25.6 個月。手術時間 1.6～2.9 h，平均 2.2 h；術中出血量 400～1 000 mL，平均 580 mL。2 膝（8.3%）術中發生脛骨內側輕微縱行劈裂，未予處理，術后經正常鍛煉后骨折愈合。術后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成發生。
X 線片復查示，所有患者假體與宿主骨接觸緊密，成功修復干骺端骨缺損。Sleeve 金屬袖套周圍骨長入良好，無明顯透亮線形成，無松動。MBT 假體穩定，無感染、脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，70 歲，左膝關節置換術后感染行翻修術正側位 X 線片
a. 術前；b. 一期占位器植入術后 2 d；c. 一期占位器植入術后 3 個月（二期假體植入術前）；d. 二期假體植入術后 2 年
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 70-year-old male patient with left revision TKA because of infectiona. Before operation;b. After 2 days of the first stage operation (the insertion of antibiotic-loaded spacer); c. After 3 months of the first stage operation (before the second stage reimplantation procedure); d. At 2 years after the second stage operation
末次隨訪時，20 膝（83.3%）無明顯疼痛，4 膝（16.7%）活動后稍有不適。1 膝（4.2%）發生脛骨遠端痛。1 膝（4.2%）術后 25 d 出現急性感染，給予清創、更換襯墊、靜脈滴注并口服抗生素治療后治愈。末次隨訪時，膝關節活動度達（114.6±5.1）°，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=11.698，P=0.000）。HSS 總分、疼痛及功能評分分別為（89.0±10.9）、（26.9±6.6）、（62.1±5.8）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=15.616，P=0.000；t=12.522，P=0.000；t=10.076，P=0.000）。
3 討論
3.1 Sleeve 金屬袖套用于干骺端修復的體會
傳統干骺端骨缺損修復以植骨為主，應用早期獲得了一定成功，但隨著應用時間的延長，出現了植骨不愈合、骨不連、吸收塌陷、傳染疾病等相關并發癥的報道[17-18]。同時，翻修術中操作困難，對于術者技術要求高。之后，臨床開始應用多孔金屬 Cone 以解決植骨吸收塌陷等問題，但因缺乏有效工具、操作復雜、與延長桿連接時仍需借助骨水泥固定、不易二次取出等問題，其臨床應用受到極大限制[19-20]。
近年來，Sleeve 金屬袖套在國外得到了廣泛使用，由于該金屬袖套有配套工具，因此術中植入和取出均較簡便；同時，該金屬袖套表面具有多孔涂層，植入體內后能獲得良好的生物固定，有效解決了上述兩種方法存在的問題。Watters 等[14]對 116 例采用 Sleeve 金屬袖套行翻修術的患者進行了平均 5.3 年的隨訪，其中 3 例發生術中骨折，19 例術后因感染復發再次手術，Sleeve 金屬袖套在位率為 98.5%。Chalmers 等[13]對 280 例患者進行了長期隨訪，術中骨折 15 例、感染 6 例，術后 5 年股骨側 Sleeve 金屬袖套在位率為 96%、脛骨側為 99.5%，術中 Sleeve 金屬袖套植入時導致骨折是最常見的并發癥。本組 2 膝（8.3%）術中發生脛骨內側輕微縱行骨折，均為感染行二期翻修術者。我們分析發生骨折原因可能是一期感染假體取出、占位器植入后，導致脛骨近段骨皮質硬化嚴重和松質骨丟失。術中測試假體穩定，未給予特殊處理，術后隨訪骨折愈合良好，假體未見明顯松動，膝關節屈曲等功能良好。1 膝術后 25 d 發生急性感染，給予清創、更換襯墊、靜脈滴注并口服抗生素治療后治愈。
在膝關節翻修中骨骺區往往骨缺損嚴重，無法獲得牢固固定，所以增加干骺端（2 區）和骨干（3 區）的固定十分必要[21]。Sleeve 金屬袖套通過特有的鎖定機制與延長桿、關節假體成為整體，分別植入脛骨側和股骨側，從而達到干骺端和骨干兩個區的牢固固定。本組患者均采用 Sleeve 金屬袖套聯用延長桿，末次隨訪時假體未見明顯松動，Sleeve 金屬袖套無透亮線形成，患者膝關節功能及活動度均得到明顯改善。而 Stefani 等[10]報道了 51 例使用 Sleeve 金屬袖套、未使用延長桿進行膝關節翻修術的患者資料，在 37 個月隨訪期間，4 例假體周圍出現透亮線，患者滿意度僅 52%，關節活動度未見明顯改善。分析原因可能為，該研究中假體有效固定只存在于骨骺區（1 區）和干骺端（2 區），而膝關節翻修中 1 區骨缺損和松質骨丟失導致該區的骨水泥固定不可靠。只有 Sleeve 金屬袖套和延長桿聯用才能獲得 2 區和 3 區固定，1 區使用骨水泥固定技術，從而至少獲得 2 個區的有效固定，使假體獲得良好初始穩定和提高假體遠期在位率。
另外，Sleeve 金屬袖套還具有在干骺端獲得最大填充，達到內外翻穩定，利用橢圓截面達到旋轉穩定，利用錐形設計、ZTT 結構達到縱向穩定、避免應力遮擋；更容易恢復關節線高度等優勢[7, 9, 12-14]。
3.2 Sleeve 金屬袖套聯合 MBT 假體的應用及思考
Sleeve 金屬袖套具有表面高孔隙率、高摩擦系數和 ZTT 結構等優勢，在干骺端能達到堅強固定，并且能將應力向 Sleeve 金屬袖套遠端傳導，增加了假體的初始穩定性，減少了脛骨遠端痛的風險。同時 MBT 假體可以不與 Sleeve 金屬袖套同向安放，兩者之間可以有 20° 的內外旋，Sleeve 金屬袖套宜選擇在骨量最多處安放，金屬托也可以達到最佳脛骨平臺覆蓋，減少旋轉對線不良。MBT 假體可以將旋轉剪力分散到旋轉平臺，減少了脛骨托與脛骨界面的剪力，降低了假體松動可能性，減少了股骨髁間對襯墊立柱的破壞。MBT 假體結合干骺端 Sleeve 金屬袖套固定使膝關節翻修更合理，對骨干部侵襲更少。
綜上述，膝關節翻修術中應用 Sleeve 金屬袖套結合 MBT 假體處理干骺端嚴重骨缺損能獲得較好的早期療效。本研究為回顧性分析，缺少與同期其他膝關節翻修方法的對照研究，且隨訪時間有限，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
