引用本文： 張進, 吳興林, 陸庭盛, 宋輝, 周焯家, 李波. 一期后路經單側骶棘肌髂骨瓣入路治療腰骶椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 296-301. doi: 10.7507/1002-1892.201809090 復制
世界衛生組織（WHO）2018 年全球結核報告顯示，結核病是全球十大致死疾病之一，2017 年全球結核死亡病例超過 130 萬[1]。脊柱結核是一種常見的肺外結核，占肌骨系統結核的 44.3%～50%[2-3]；可導致后凸畸形、神經癥狀甚至脊髓壓迫癱瘓[4-5]。脊柱結核是系統性疾病，除正規抗結核治療外，對并發脊柱畸形或神經癥狀患者還需手術治療[6-7]。
脊柱腰骶段是非常特殊的應力集中節段，腰骶椎活動度差，前方有大血管分叉，同時側方有髂骨阻擋[8]。腰骶椎結核比較少見，僅占所有脊柱結核的 2%～3%[9]，由于其特殊的解剖學和生物力學特征，關于腰骶椎結核手術入路一直存在爭議。前路手術解剖結構復雜，容易出現大血管神經損傷，同時前方固定困難且固定強度欠佳。前后聯合入路手術時間長、創傷大，理論上存在將主要位于前方的感染播散至后方的風險。近年來，后路手術受到部分學者青睞，并取得良好療效[10-14]，但存在手術暴露及操作空間有限、病灶清除不徹底、破壞后方韌帶復合體等脊柱穩定結構的問題。
2011 年 8 月—2014 年 10 月，我們采用一期后路保留后方韌帶復合體，經單側骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、植骨融合、內固定治療 13 例腰骶椎結核患者，取得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，分析此入路的適應證及技術要點，為臨床治療腰骶椎結核提供一種手術入路選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術后病原菌診斷確診為腰骶椎結核；② 破壞范圍≤1 個椎體+2 個相鄰椎間隙；③ 腰大肌膿腫相對局限；④ 術前抗結核治療有效。排除標準：① 合并竇道；② 合并嚴重內科疾病無法接受手術；③ 開放性活動性肺結核；④ 使用免疫抑制劑或合并 HIV 感染導致免疫力低下；⑤ 多發及跳躍性脊柱結核。本研究通過貴州省人民醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 5 例；年齡 22～57 歲，平均 35 歲。病程 2～19 個月，平均 6.7 個月。病變節段： L4、5 5 例，L5、S1 4 例，L4～S1 4 例。既往病史：腰椎管狹窄 2 例，肺結核 5 例，消化道結核 1 例。合并腰大肌膿腫 2 例，椎管內膿腫 11 例。均存在下腰痛；伴有神經壓迫癥狀 11 例，根據美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為 B 級 2 例、C 級 4 例、D 級 5 例、E 級 2 例。術前 Oswestry 功能障礙指數（ODI）為（36.4±5.7）分，腰骶角為（20.7±0.7）°，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為（63.4±8.4）mm/1 h，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為（38.8±5.2）mmol/L。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前所有患者行腰椎 CT 檢查，了解椎體冠狀位及矢狀位、橫斷位破壞范圍，亞健康骨質殘留椎弓根及附件情況；MRI 檢查了解炎性區域位置及范圍，有無椎管內膿腫、腰大肌膿腫、髂窩膿腫、骶前膿腫及范圍；CT 血管造影了解髂血管分叉情況。術前正規抗結核治療 4 周，改善全身情況，糾正貧血（血紅蛋白>100 g/L），無發熱（體溫<38℃）；ESR 及 CRP 升高不作為手術禁忌。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，胸部及髂前上棘墊枕避免腹部受壓。取腰骶部后正中 L 形切口，尾部呈弧形至病變較嚴重側髂后上棘。切開皮膚、皮下組織，剝離椎板上附著的骶棘肌，保留棘上韌帶、棘間韌帶及對側椎板并行椎弓根固定。肌骨瓣側剝離骶棘肌至骶髂關節水平，筋膜下游離其外側緣至髂后上棘水平。將骶棘肌內側部分于 S2 水平橫行切斷，剝離骶骨外板，髂骨瓣橫斷面與后正中線垂直，位于髂后上棘以遠 3 cm；縱斷面與骶棘肌外側緣平行，位于髂后上棘外側 4 cm，向近端翻起骶棘肌髂骨瓣，并用鹽水紗布保護固定于切口近端，使術野充分暴露。對固定節段椎弓根進行開口、擴大、攻絲、骨蠟填塞，暫不植釘。咬除 L4 下關節突及椎板，部分 L5 上關節突及椎板；必要時咬除 S1 上關節突及部分骶骨，如果 L5 椎體大部分破壞，則切除 L5 椎弓根。切除 L5 橫突，此時上位神經下行及腰骶叢主干和分支清晰可見。游離上位及下位神經根至腰骶干處，注意保護腰骶叢及分支，必要時用雙極電凝止血。保護硬膜及神經根，根據術前 CT 或 MRI 顯示范圍清除病灶。小心剝離前縱韌帶與椎體前緣，勿突破前縱韌帶。剝離椎體側方，如無死骨形成，一般情況下盡可能保留部分椎體側壁，以減少節段性血管出血可能；一旦出血，用雙極電凝及明膠海綿予以止血。根據術前 MRI 顯示的椎旁及腰大肌膿腫范圍，從腰大肌的后側面避開腰骶叢進行穿刺，然后進行鈍性分離，吸除膿腔膿液及干酪樣組織。徹底清除病灶后，修整椎體健康骨面。測量所需鈦網高度，選擇 19 mm 大直徑鈦網，修整鈦網與椎體亞健康骨面相匹配，鈦網內植入自體骨或添加同種異體骨（商品名：拜歐金；北京大清生物技術股份有限公司）填充中心。撐開椎弓根螺釘擴大間隙，從側后方將鈦網斜行放入椎體間，放置過程中避免損傷內側的硬膜及外側的上下位神經根。可進一步調整鈦網位置，必要時植入雙鈦網。C 臂 X 線機透視下確認鈦網位置后，植棒進行加壓、固定，測試鈦網穩定程度。沖洗切口，病灶區植入鏈霉素加異煙肼 2 g。復位并用椎弓根螺釘固定骶棘肌髂骨瓣，嚴密縫合骨板附著處肌肉筋膜層，修補骶棘肌內側部分，置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后負壓引流量<50 mL/d 后拔除引流管。采用 3HREZ+xHRE 的抗結核治療方案，即 3 個月的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯強化治療，根據患者病情采用 12～15 個月的個體化異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯鞏固治療。綜合患者腰痛癥狀、術中穩定性重建、術后影像學復查采取個體化康復鍛煉方案。
記錄手術時間和術中出血量；末次隨訪時 ODI、ASIA 分級、腰骶角及 ESR；采用 Bridwell 標準[15]判斷椎間植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 150～240 min，平均 190 min；術中出血量 420～850 mL，平均 610 mL。術中未出現大血管、硬膜囊、神經根及腰骶叢損傷。3 例切口延遲愈合，經換藥或清創后于術后 3 周左右愈合；其余患者切口均 Ⅰ 期愈合。未見切口感染及竇道形成。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1.5～6.1 年，平均 2.8 年。隨訪期間無低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，無腦脊液漏、內固定物松動斷裂；8 例男性患者均未出現逆行射精、勃起障礙等并發癥。 患者椎間植骨均融合，融合時間 4.2～9.9 個月，平均 6.4 個月；末次隨訪時根據 Bridwell 標準，植骨達 Ⅰ 級融合 12 例、Ⅱ 級融合 1 例，髂骨瓣均骨性愈合。末次隨訪時，ODI 為（7.2±3.5）分，腰骶角為（31.2±0.5）°，ESR 為（9.8±2.5）mm/1 h，均較術前顯著改善（t=18.650，P=0.018；t=62.540，P=0.034；t=33.280，P=0.007）；ASIA 分級為 D 級 2 例、E 級 11 例，較術前顯著改善（Z=–3.168，P=0.002）。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，L4、5脊柱結核
a～c. 術前 CT 及 MRI；d～g. 術后即刻 CT 及三維重建；h～j. 術后 3 個月 CT；k～n. 術后 14 個月 CT
Figure1. A 40-year-old female patient with lumbosacral tuberculosis at L4, 5a-c. Preoperative CT and MRI; d-g. CT and three-dimensional reconstruction at immediate after operation; h-j. CT at 3 months after operation; k-n. CT at 14 months after operation
3 討論
腰骶椎應力集中，故此部位結核病灶清除、充分減壓后，必須進行確定的植骨融合內固定，重建其穩定性。腰骶椎結核手術入路是逐漸從前路向后路演變的。腰骶椎結核大部分從椎間隙開始，主要侵犯脊柱的前中柱，可形成骶前或椎管內膿腫。故前路手術可以獲得病灶區域的直接暴露，更有利于徹底清除病灶及修復骨缺損。前路手術由 Hodgson 等[16]于 1960 年提出。Song 等[17]報道可以用前外側入路治療腰骶椎結核，得到平均 9.5° 的腰骶角改善和脊柱的骨性融合。Li 等[18]回顧性分析了 43 例腰骶椎結核接受前正中腹膜外入路行病灶清創、2 塊三皮質同種異體髂骨植骨融合、內固定術，平均隨訪 34 個月，未發現明顯矯形丟失、結核復發、結核性腹膜炎、勃起障礙及逆行射精。他們認為前路手術可提供直接、充分的暴露，對于腰骶椎結核是一種有效的手術入路。但前路固定存在生物力學上的先天不足，Hirano 等[19]及 Weinstein 等[20]均證實椎弓根為椎弓根螺釘提供至少 60% 拔出強度和 80% 的軸向強度，而椎體松質骨只能提供 15%～20% 的拔出強度，提示后路固定強度強于前路。再加上椎體骨質疏松和炎性改變導致內固定物與骨質界面的潛在不穩，使得前路固定強度欠佳，同時不能很好地糾正畸形及防止畸形發生。同時，腰骶椎前方解剖結構復雜，分布有大血管分叉及腰骶神經叢，而結核炎性病灶又導致軟組織增厚粘連，故前路手術損傷大血管、神經、輸尿管等致命性重要結構的風險更高[21-22]，甚至出現無法進行有效內固定的情況。
前后聯合入路可以解決單一前路手術內固定強度不足及神經根徹底減壓的問題。前后聯合入路是治療腰骶椎結核的主流入路，其優勢包括前路直接而徹底的病灶清除、充分的前柱植骨融合獲得長期腰骶椎穩定性，以及后路堅強固定恢復腰骶椎序列及穩定性[23-24]。He 等[25]報道前后聯合入路可以有效治愈腰骶椎結核，但平均手術時間、出血量及住院時間均高于前路手術。另外前后聯合入路往往先行后路固定，導致植骨為嵌入式，不能有效加壓。
近年來單一后路手術治療腰骶椎結核受到了部分學者的青睞，其具有手術創傷小、不易出現致命性大血管神經損傷、可完成 360° 環形減壓、可向近遠端延伸手術范圍來重建嚴重破壞的責任節段、可獲得堅強的三柱固定等優勢。Zhang 等[26]報道了 28 例脊柱結核通過單純后路清創、內固定、用鈦合金籠重建，患者均獲骨性融合，未見內固定失效，感染均治愈。Jain 等[27]回顧性分析了 28 例腰椎及腰骶椎結核患者，其中 13 例在抗結核治療后癥狀無緩解，接受了單純后路減壓椎弓根螺釘后外側融合，抗結核治療持續至影像、神經功能恢復正常（9～16 個月）。已有大量關于一期后路手術成功治愈腰骶椎結核的報道[28-33]。對于單一后路手術與前后聯合入路手術的對比研究也表明，前者在手術時間、術中出血量、住院時間、手術相關并發癥方面更有優勢，而且未犧牲植骨融合率、畸形矯正率等方面的指標[34-37]。
本研究小組周焯家等[38]認為，通過單一后路手術即可治療腰骶椎結核，但大部分主要涉及前中柱的脊柱結核行單一后路手術需要將全椎板切除，這意味著切除了后方正常的骨性及韌帶復合體，完全破壞了后柱的穩定機制，易出現頑固腰痛等并發癥，一旦出現復發，翻修手術難度明顯提高。鑒于此，本研究提出一期后路保留后方韌帶復合體，經單側骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、椎間椎骨融合、內固定治療嚴重腰骶椎結核。近期隨訪結果顯示無結核復發、植骨融合均成功、神經功能保留或恢復滿意，未發現嚴重并發癥。該術式優勢包括：① 最大限度地保護了脊柱后方結構，對側植釘也可以通過微創方式進行。② 骶棘肌髂骨瓣截骨操作容易，髂骨瓣血供豐富，容易愈合。③ 骶棘肌髂骨瓣向近端翻起后，臨時去除了對術野的阻擋，可直視下處理 L4～S1 橫突下的神經、椎弓根外側節段性血管，便于游離，不易損傷，使清除椎體病灶相對容易。這類似于胸椎后路手術，肋橫突關節及部分肋骨切除術后的胸廓塌陷后效應。④ 便于椎間植骨，上下位相鄰神經根游離后給予足夠的操作通道，鈦網或植骨塊從側后方植入，無需更多地牽拉硬膜。⑤ 骶棘肌髂骨瓣向近端翻起，保證了骶棘肌在手術過程中無張力狀態，肌肉得到更好保護，髂骨血供豐富，復位固定后愈合速度快，發生不愈合概率低。存在的不足：① 在截骨獲取髂骨瓣時，如骨瓣過小會影響固定的牢靠性，一旦發生不愈合，會影響單側腰背肌的力量，造成一系列并發癥；② 游離上位神經根時，椎弓根下方有大量靜脈叢伴行，需要用雙極電凝止血，有損傷神經根的風險；③ 神經根在與坐骨神經會合之前有吻合支形成腰骶神經叢，有損傷風險；④ 合并腰大肌膿腫時，只能從側后方引流，沒有前路手術視野開闊，腰大肌內干酪樣組織清除不徹底，且有損傷腰大肌內血管風險，一旦損傷只能電凝或明膠海綿壓迫，無法結扎；⑤ 即便反復沖洗，也不容易徹底清除骶前膿腫，膿腫較大或形成干酪樣組織時，需另行切口引流；⑥ 對醫生的技術要求高，必須熟悉腰骶部后路的神經、血管解剖結構；⑦ 本組患者切口愈合不良比例較高，考慮可能為切口呈 L 形，早期經驗不足，轉角位置選擇及轉角處皮瓣處理欠佳，牽拉較重導致。
綜上述，經后路一期保留后方韌帶復合體，經一側經骶棘肌髂骨瓣入路病灶清除、植骨融合、內固定治療嚴重的腰骶椎結核，取得了滿意的近期療效。該術式盡可能地保留了脊柱后方韌帶復合體結構，很好地顯露了病灶區域，病灶清除較徹底，術中出血較少，減少了大血管損傷的風險。術后椎體間植骨相對容易，即刻加壓，使植骨塊或鈦網更加穩定，可促進移植骨融合并防止后凸畸形的發生。注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，適用于后柱椎板破壞<1/2，前柱破壞≤1 個椎體+2 個相鄰椎間盤范圍，且椎旁膿腫局限；② 術者應具備后路全脊椎切除的技術能力；③ 剝離椎板上附著的骶棘肌，要盡量做到骨膜下剝離，減少因剝離導致的肌肉壞死；④ 在后外側手術窗內充分游離上下位神經根至腰骶干處，在進行病灶清除及椎間融合時注意保護神經根；⑤ 如無死骨形成，剝離椎體側方時盡可能保留部分椎體側壁，以減少節段性血管出血。下一步仍需增加樣本量并延長隨訪時間，進一步研究該術式遠期療效。
志謝：國家衛生健康委員會肺臟免疫性疾病診治與推廣重點實驗室
世界衛生組織（WHO）2018 年全球結核報告顯示，結核病是全球十大致死疾病之一，2017 年全球結核死亡病例超過 130 萬[1]。脊柱結核是一種常見的肺外結核，占肌骨系統結核的 44.3%～50%[2-3]；可導致后凸畸形、神經癥狀甚至脊髓壓迫癱瘓[4-5]。脊柱結核是系統性疾病，除正規抗結核治療外，對并發脊柱畸形或神經癥狀患者還需手術治療[6-7]。
脊柱腰骶段是非常特殊的應力集中節段，腰骶椎活動度差，前方有大血管分叉，同時側方有髂骨阻擋[8]。腰骶椎結核比較少見，僅占所有脊柱結核的 2%～3%[9]，由于其特殊的解剖學和生物力學特征，關于腰骶椎結核手術入路一直存在爭議。前路手術解剖結構復雜，容易出現大血管神經損傷，同時前方固定困難且固定強度欠佳。前后聯合入路手術時間長、創傷大，理論上存在將主要位于前方的感染播散至后方的風險。近年來，后路手術受到部分學者青睞，并取得良好療效[10-14]，但存在手術暴露及操作空間有限、病灶清除不徹底、破壞后方韌帶復合體等脊柱穩定結構的問題。
2011 年 8 月—2014 年 10 月，我們采用一期后路保留后方韌帶復合體，經單側骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、植骨融合、內固定治療 13 例腰骶椎結核患者，取得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，分析此入路的適應證及技術要點，為臨床治療腰骶椎結核提供一種手術入路選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術后病原菌診斷確診為腰骶椎結核；② 破壞范圍≤1 個椎體+2 個相鄰椎間隙；③ 腰大肌膿腫相對局限；④ 術前抗結核治療有效。排除標準：① 合并竇道；② 合并嚴重內科疾病無法接受手術；③ 開放性活動性肺結核；④ 使用免疫抑制劑或合并 HIV 感染導致免疫力低下；⑤ 多發及跳躍性脊柱結核。本研究通過貴州省人民醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 8 例，女 5 例；年齡 22～57 歲，平均 35 歲。病程 2～19 個月，平均 6.7 個月。病變節段： L4、5 5 例，L5、S1 4 例，L4～S1 4 例。既往病史：腰椎管狹窄 2 例，肺結核 5 例，消化道結核 1 例。合并腰大肌膿腫 2 例，椎管內膿腫 11 例。均存在下腰痛；伴有神經壓迫癥狀 11 例，根據美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為 B 級 2 例、C 級 4 例、D 級 5 例、E 級 2 例。術前 Oswestry 功能障礙指數（ODI）為（36.4±5.7）分，腰骶角為（20.7±0.7）°，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為（63.4±8.4）mm/1 h，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為（38.8±5.2）mmol/L。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前所有患者行腰椎 CT 檢查，了解椎體冠狀位及矢狀位、橫斷位破壞范圍，亞健康骨質殘留椎弓根及附件情況；MRI 檢查了解炎性區域位置及范圍，有無椎管內膿腫、腰大肌膿腫、髂窩膿腫、骶前膿腫及范圍；CT 血管造影了解髂血管分叉情況。術前正規抗結核治療 4 周，改善全身情況，糾正貧血（血紅蛋白>100 g/L），無發熱（體溫<38℃）；ESR 及 CRP 升高不作為手術禁忌。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，胸部及髂前上棘墊枕避免腹部受壓。取腰骶部后正中 L 形切口，尾部呈弧形至病變較嚴重側髂后上棘。切開皮膚、皮下組織，剝離椎板上附著的骶棘肌，保留棘上韌帶、棘間韌帶及對側椎板并行椎弓根固定。肌骨瓣側剝離骶棘肌至骶髂關節水平，筋膜下游離其外側緣至髂后上棘水平。將骶棘肌內側部分于 S2 水平橫行切斷，剝離骶骨外板，髂骨瓣橫斷面與后正中線垂直，位于髂后上棘以遠 3 cm；縱斷面與骶棘肌外側緣平行，位于髂后上棘外側 4 cm，向近端翻起骶棘肌髂骨瓣，并用鹽水紗布保護固定于切口近端，使術野充分暴露。對固定節段椎弓根進行開口、擴大、攻絲、骨蠟填塞，暫不植釘。咬除 L4 下關節突及椎板，部分 L5 上關節突及椎板；必要時咬除 S1 上關節突及部分骶骨，如果 L5 椎體大部分破壞，則切除 L5 椎弓根。切除 L5 橫突，此時上位神經下行及腰骶叢主干和分支清晰可見。游離上位及下位神經根至腰骶干處，注意保護腰骶叢及分支，必要時用雙極電凝止血。保護硬膜及神經根，根據術前 CT 或 MRI 顯示范圍清除病灶。小心剝離前縱韌帶與椎體前緣，勿突破前縱韌帶。剝離椎體側方，如無死骨形成，一般情況下盡可能保留部分椎體側壁，以減少節段性血管出血可能；一旦出血，用雙極電凝及明膠海綿予以止血。根據術前 MRI 顯示的椎旁及腰大肌膿腫范圍，從腰大肌的后側面避開腰骶叢進行穿刺，然后進行鈍性分離，吸除膿腔膿液及干酪樣組織。徹底清除病灶后，修整椎體健康骨面。測量所需鈦網高度，選擇 19 mm 大直徑鈦網，修整鈦網與椎體亞健康骨面相匹配，鈦網內植入自體骨或添加同種異體骨（商品名：拜歐金；北京大清生物技術股份有限公司）填充中心。撐開椎弓根螺釘擴大間隙，從側后方將鈦網斜行放入椎體間，放置過程中避免損傷內側的硬膜及外側的上下位神經根。可進一步調整鈦網位置，必要時植入雙鈦網。C 臂 X 線機透視下確認鈦網位置后，植棒進行加壓、固定，測試鈦網穩定程度。沖洗切口，病灶區植入鏈霉素加異煙肼 2 g。復位并用椎弓根螺釘固定骶棘肌髂骨瓣，嚴密縫合骨板附著處肌肉筋膜層，修補骶棘肌內側部分，置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后負壓引流量<50 mL/d 后拔除引流管。采用 3HREZ+xHRE 的抗結核治療方案，即 3 個月的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯強化治療，根據患者病情采用 12～15 個月的個體化異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯鞏固治療。綜合患者腰痛癥狀、術中穩定性重建、術后影像學復查采取個體化康復鍛煉方案。
記錄手術時間和術中出血量；末次隨訪時 ODI、ASIA 分級、腰骶角及 ESR；采用 Bridwell 標準[15]判斷椎間植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 150～240 min，平均 190 min；術中出血量 420～850 mL，平均 610 mL。術中未出現大血管、硬膜囊、神經根及腰骶叢損傷。3 例切口延遲愈合，經換藥或清創后于術后 3 周左右愈合；其余患者切口均 Ⅰ 期愈合。未見切口感染及竇道形成。13 例患者均獲隨訪，隨訪時間 1.5～6.1 年，平均 2.8 年。隨訪期間無低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，無腦脊液漏、內固定物松動斷裂；8 例男性患者均未出現逆行射精、勃起障礙等并發癥。 患者椎間植骨均融合，融合時間 4.2～9.9 個月，平均 6.4 個月；末次隨訪時根據 Bridwell 標準，植骨達 Ⅰ 級融合 12 例、Ⅱ 級融合 1 例，髂骨瓣均骨性愈合。末次隨訪時，ODI 為（7.2±3.5）分，腰骶角為（31.2±0.5）°，ESR 為（9.8±2.5）mm/1 h，均較術前顯著改善（t=18.650，P=0.018；t=62.540，P=0.034；t=33.280，P=0.007）；ASIA 分級為 D 級 2 例、E 級 11 例，較術前顯著改善（Z=–3.168，P=0.002）。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，L4、5脊柱結核
a～c. 術前 CT 及 MRI；d～g. 術后即刻 CT 及三維重建；h～j. 術后 3 個月 CT；k～n. 術后 14 個月 CT
Figure1. A 40-year-old female patient with lumbosacral tuberculosis at L4, 5a-c. Preoperative CT and MRI; d-g. CT and three-dimensional reconstruction at immediate after operation; h-j. CT at 3 months after operation; k-n. CT at 14 months after operation
3 討論
腰骶椎應力集中，故此部位結核病灶清除、充分減壓后，必須進行確定的植骨融合內固定，重建其穩定性。腰骶椎結核手術入路是逐漸從前路向后路演變的。腰骶椎結核大部分從椎間隙開始，主要侵犯脊柱的前中柱，可形成骶前或椎管內膿腫。故前路手術可以獲得病灶區域的直接暴露，更有利于徹底清除病灶及修復骨缺損。前路手術由 Hodgson 等[16]于 1960 年提出。Song 等[17]報道可以用前外側入路治療腰骶椎結核，得到平均 9.5° 的腰骶角改善和脊柱的骨性融合。Li 等[18]回顧性分析了 43 例腰骶椎結核接受前正中腹膜外入路行病灶清創、2 塊三皮質同種異體髂骨植骨融合、內固定術，平均隨訪 34 個月，未發現明顯矯形丟失、結核復發、結核性腹膜炎、勃起障礙及逆行射精。他們認為前路手術可提供直接、充分的暴露，對于腰骶椎結核是一種有效的手術入路。但前路固定存在生物力學上的先天不足，Hirano 等[19]及 Weinstein 等[20]均證實椎弓根為椎弓根螺釘提供至少 60% 拔出強度和 80% 的軸向強度，而椎體松質骨只能提供 15%～20% 的拔出強度，提示后路固定強度強于前路。再加上椎體骨質疏松和炎性改變導致內固定物與骨質界面的潛在不穩，使得前路固定強度欠佳，同時不能很好地糾正畸形及防止畸形發生。同時，腰骶椎前方解剖結構復雜，分布有大血管分叉及腰骶神經叢，而結核炎性病灶又導致軟組織增厚粘連，故前路手術損傷大血管、神經、輸尿管等致命性重要結構的風險更高[21-22]，甚至出現無法進行有效內固定的情況。
前后聯合入路可以解決單一前路手術內固定強度不足及神經根徹底減壓的問題。前后聯合入路是治療腰骶椎結核的主流入路，其優勢包括前路直接而徹底的病灶清除、充分的前柱植骨融合獲得長期腰骶椎穩定性，以及后路堅強固定恢復腰骶椎序列及穩定性[23-24]。He 等[25]報道前后聯合入路可以有效治愈腰骶椎結核，但平均手術時間、出血量及住院時間均高于前路手術。另外前后聯合入路往往先行后路固定，導致植骨為嵌入式，不能有效加壓。
近年來單一后路手術治療腰骶椎結核受到了部分學者的青睞，其具有手術創傷小、不易出現致命性大血管神經損傷、可完成 360° 環形減壓、可向近遠端延伸手術范圍來重建嚴重破壞的責任節段、可獲得堅強的三柱固定等優勢。Zhang 等[26]報道了 28 例脊柱結核通過單純后路清創、內固定、用鈦合金籠重建，患者均獲骨性融合，未見內固定失效，感染均治愈。Jain 等[27]回顧性分析了 28 例腰椎及腰骶椎結核患者，其中 13 例在抗結核治療后癥狀無緩解，接受了單純后路減壓椎弓根螺釘后外側融合，抗結核治療持續至影像、神經功能恢復正常（9～16 個月）。已有大量關于一期后路手術成功治愈腰骶椎結核的報道[28-33]。對于單一后路手術與前后聯合入路手術的對比研究也表明，前者在手術時間、術中出血量、住院時間、手術相關并發癥方面更有優勢，而且未犧牲植骨融合率、畸形矯正率等方面的指標[34-37]。
本研究小組周焯家等[38]認為，通過單一后路手術即可治療腰骶椎結核，但大部分主要涉及前中柱的脊柱結核行單一后路手術需要將全椎板切除，這意味著切除了后方正常的骨性及韌帶復合體，完全破壞了后柱的穩定機制，易出現頑固腰痛等并發癥，一旦出現復發，翻修手術難度明顯提高。鑒于此，本研究提出一期后路保留后方韌帶復合體，經單側骶棘肌髂骨瓣入路行病灶清除、椎間椎骨融合、內固定治療嚴重腰骶椎結核。近期隨訪結果顯示無結核復發、植骨融合均成功、神經功能保留或恢復滿意，未發現嚴重并發癥。該術式優勢包括：① 最大限度地保護了脊柱后方結構，對側植釘也可以通過微創方式進行。② 骶棘肌髂骨瓣截骨操作容易，髂骨瓣血供豐富，容易愈合。③ 骶棘肌髂骨瓣向近端翻起后，臨時去除了對術野的阻擋，可直視下處理 L4～S1 橫突下的神經、椎弓根外側節段性血管，便于游離，不易損傷，使清除椎體病灶相對容易。這類似于胸椎后路手術，肋橫突關節及部分肋骨切除術后的胸廓塌陷后效應。④ 便于椎間植骨，上下位相鄰神經根游離后給予足夠的操作通道，鈦網或植骨塊從側后方植入，無需更多地牽拉硬膜。⑤ 骶棘肌髂骨瓣向近端翻起，保證了骶棘肌在手術過程中無張力狀態，肌肉得到更好保護，髂骨血供豐富，復位固定后愈合速度快，發生不愈合概率低。存在的不足：① 在截骨獲取髂骨瓣時，如骨瓣過小會影響固定的牢靠性，一旦發生不愈合，會影響單側腰背肌的力量，造成一系列并發癥；② 游離上位神經根時，椎弓根下方有大量靜脈叢伴行，需要用雙極電凝止血，有損傷神經根的風險；③ 神經根在與坐骨神經會合之前有吻合支形成腰骶神經叢，有損傷風險；④ 合并腰大肌膿腫時，只能從側后方引流，沒有前路手術視野開闊，腰大肌內干酪樣組織清除不徹底，且有損傷腰大肌內血管風險，一旦損傷只能電凝或明膠海綿壓迫，無法結扎；⑤ 即便反復沖洗，也不容易徹底清除骶前膿腫，膿腫較大或形成干酪樣組織時，需另行切口引流；⑥ 對醫生的技術要求高，必須熟悉腰骶部后路的神經、血管解剖結構；⑦ 本組患者切口愈合不良比例較高，考慮可能為切口呈 L 形，早期經驗不足，轉角位置選擇及轉角處皮瓣處理欠佳，牽拉較重導致。
綜上述，經后路一期保留后方韌帶復合體，經一側經骶棘肌髂骨瓣入路病灶清除、植骨融合、內固定治療嚴重的腰骶椎結核，取得了滿意的近期療效。該術式盡可能地保留了脊柱后方韌帶復合體結構，很好地顯露了病灶區域，病灶清除較徹底，術中出血較少，減少了大血管損傷的風險。術后椎體間植骨相對容易，即刻加壓，使植骨塊或鈦網更加穩定，可促進移植骨融合并防止后凸畸形的發生。注意事項：① 嚴格掌握手術適應證，適用于后柱椎板破壞<1/2，前柱破壞≤1 個椎體+2 個相鄰椎間盤范圍，且椎旁膿腫局限；② 術者應具備后路全脊椎切除的技術能力；③ 剝離椎板上附著的骶棘肌，要盡量做到骨膜下剝離，減少因剝離導致的肌肉壞死；④ 在后外側手術窗內充分游離上下位神經根至腰骶干處，在進行病灶清除及椎間融合時注意保護神經根；⑤ 如無死骨形成，剝離椎體側方時盡可能保留部分椎體側壁，以減少節段性血管出血。下一步仍需增加樣本量并延長隨訪時間，進一步研究該術式遠期療效。
志謝：國家衛生健康委員會肺臟免疫性疾病診治與推廣重點實驗室
