引用本文： 劉銘波, 畢瑩, 李娜, 葉偉德, 李保龍, 楊延軍, 張子清. 以踇趾腓側趾背動脈供血的踇趾甲床瓣修復手指甲床中央縱形缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 345-348. doi: 10.7507/1002-1892.201810081 復制
手指甲床缺損臨床常見，自 1980 年 Morrison 等[1]首創?甲皮瓣以來，足趾甲床移植一直是修復手指甲床缺損的重要方法之一，許多學者在此基礎上發展了不同的術式[2-7]。但手指甲床中央縱形缺損尚無理想修復方法，仍是外科難題之一。2012 年 5 月—2017 年 2 月，我們應用以?趾腓側趾背動脈供血的?趾甲床瓣修復手指甲床中央縱形缺損 7 例（7 指），取得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 4 例；年齡 17～35 歲，平均 27 歲。致傷原因：切割傷 2 例，電刨傷 3 例，摩擦傷 2 例。損傷指別：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。均為甲床中央縱形合并末節背側部分皮膚缺損，均未伴指骨長度短縮及移位骨折。缺損范圍 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受傷至入院時間為 1～2 h，平均 1.5 h。
1.2 手術方法
臂叢阻滯聯合持續硬膜外麻醉下，上、下肢均用氣壓止血帶止血。首先，對創面進行清創，標記血管、神經，測量血管、神經長度以及創面大小，并留樣布。根據手指創面大小，于?趾甲床腓側設計甲床瓣。其中，以?趾腓側甲溝延長線與上甲皮交叉點為點，以?趾腓側甲溝延長線為軸線，于末節趾骨骨膜以淺切取?趾甲床瓣。按所需長度于?趾近節背側切取?趾腓側趾背動脈、神經及趾背靜脈，結扎動脈及靜脈干不需要的分支。本組甲床瓣切取范圍為 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。將甲床瓣移于受區，遠端及兩側與受區創緣縫合以固定，顯微鏡下分離血管神經束及清除多余脂肪，血管神經經皮下隧道或切口直接引于動、靜脈及神經吻合區所標記的血管、神經，端端吻合法吻合腓側趾背動脈-指動脈、趾背靜脈-指背靜脈，外膜縫合法吻合趾背神經-指神經。吻合動、靜脈比例為 1∶2。?趾供區創面 3 例直接縫合；4 例不能直接縫合者，于同側小腿后內側取全厚皮片植皮修復。
術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥治療，密切觀察甲床瓣血運。術后 12 d 拆線，開始康復鍛煉。
2 結果
本組 7 例甲床瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。?趾供區植皮順利成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 9～36 個月，平均 23 個月。拇、手指指甲生長平整、有光澤、外形飽滿。術后 9 個月測量甲床瓣皮膚兩點辨別覺為 7～9 mm，平均 8 mm。參照 Zook 等[8]甲床修復評定標準：本組獲優 6 例、良 1 例，優良率達 100%。患者術后均能正常行走、無疼痛。
3 典型病例
患者 女，17 歲。因切割機切割致右示指甲床及末節背側部分皮膚缺損 90 min 入院。檢查：右示指尺背側甲床及背側部分皮膚缺損，缺損面積為 18 mm×7 mm，末節指骨背側部分皮質缺損、外露。于臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下急診手術。創面徹底清創，切取大小為 20 mm×9 mm、以右側?趾腓側趾背動脈為滋養動脈的甲床瓣修復創面；供區取右小腿后內側全厚皮片修復。術中吻合?趾腓側趾背動脈-示指尺側指固有動脈中節背側分支，趾背靜脈-指背靜脈，腓側趾背神經-示指尺側指背神經。術后甲床瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 33 個月，右示指指甲生長平整、光滑、有光澤，無裂紋，甲床瓣攜帶皮膚兩點辨別覺恢復至 7 mm。右示指伸屈、對指功能正常，參照 Zook 等[8]甲床修復評定標準評價為優。患者能正常行走、無疼痛。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. ﾙ趾甲床瓣設計；c. 術中解剖ﾙ趾腓側趾背動脈；d. 術中切取ﾙ趾甲床瓣；e. 修復術后即刻受區外觀；f. 修復術后即刻供區外觀；g. 術后 25 個月手指外觀；h. 術后 25 個月供區外觀
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. Design of the great toenail bed flap; c. Dissection of the fibular dorsal artery of the great toe; d. Dissection of the great toenail bed flap; e. Appearance of recipient site at immediate after operation; f. Appearance of donor site at immediate after operation; g. Finger appearance at 25 months after operation; h. Appearance of donor site at 25 months after operation
4 討論
4.1 應用解剖學特點
徐達傳等[9]、王增濤等[10]對足趾甲床及其周圍組織的血供解剖研究顯示，?趾甲床及其周圍組織的血供來自足?橫動脈遠側的分支、第 1 趾腓側趾底動脈和趾背動脈弓。勞杰等[11]的研究顯示，由?趾腓側趾底動脈發出的背側分支，在甲上皮近側 5～7 mm 形成趾背動脈弓，向遠端發出眾多分支進入足第 1 趾甲根處，營養甲床及其周圍組織。牟勇等[12]的解剖研究發現?趾腓側趾背動脈有一定規律性，當?趾腓側趾底動脈起源于第 1 跖底動脈時外徑較粗大，達（0.9±0.2）mm；當?趾腓側跖底動脈起源于第 1 跖背動脈時外徑較細小，但仍達 0.5 mm 以上。同時，有腓深神經?趾腓背側皮支支配皮膚及甲床，并與腓側趾背動脈伴行。
我們在臨床上對?趾腓側趾背動脈初步觀察發現，根據起源可分為 3 種類型。Ⅰ型：?趾腓側趾背動脈由第 1 跖背動脈在跖骨頭橫韌帶內側發出。Ⅱ型：?趾腓側趾背動脈在近節趾骨中點由?趾腓側趾底動脈內側發出。Ⅲ型：?趾腓側趾背動脈由第 1 跖背動脈與?趾腓側趾底動脈在近節趾骨中點共干發出。根據分支粗細還可將Ⅲ型分為 3 個亞型，Ⅲa 型：第 1 跖背動脈分支粗大型；Ⅲb 型：?趾腓側趾底動脈分支粗大型；Ⅲc 型：第 1 跖背動脈與?趾腓側趾底動脈分支等大型（均細型）。我們發現無論?趾腓側趾底動脈是上述哪種類型，最終均沿?趾腓側甲基質穿入并滋養甲床。因此，我們總結了?趾甲床瓣設計的兩個關鍵點，即以?趾腓側甲溝延長線與上甲皮的交叉點為點，以?趾腓側甲溝延長線為軸線。
4.2 本術式優缺點
?甲皮瓣、?半側甲瓣是以?趾腓側趾底動脈神經為蒂，在切取過程中必須攜帶?趾腓側皮膚或皮下組織，無法直接修復甲床中央縱形缺損，往往需要切除受區手指一側甲床及皮膚才能修復[2, 4-5, 7, 13]。其余趾體因甲床面積有限，作為供區只適用于部分甲床非縱形缺損[14]。本組采用的以?趾腓側趾背動脈供血的?趾甲床瓣修復手指甲床缺損具有以下優點：① 因供血動脈為?趾腓側趾背動脈，故無需攜帶?趾腓側皮膚及皮下組織，對手指甲床中央縱形缺損者，可以直接嵌入修復，真正達到“缺多少、補多少”的原則。② 術中保留了?趾腓側趾底動脈神經及腓側皮膚，對供區損傷小。而且，供區在?趾腓側相對隱蔽，避開了負重和摩擦區。缺點：①?趾腓側趾背動脈血管細小，供血面積有限，若為大面積缺損時，需同時攜帶?趾腓側趾底動脈神經。② 對術者顯微外科技術要求較高。
4.3 手術注意事項
① 由于?趾腓側趾背動脈穿入?趾甲床處仍偏于腓側，所以對于手指橈側甲床缺損，應選擇在對側?趾設計甲床瓣；手指尺側甲床缺損，則在同側?趾設計甲床瓣；手指中央縱形甲床、甲基質并上甲皮缺損，則兩側?趾均可。② 為避免受區甲床瓣下出血導致隆起，可將供區的甲板修整后縫壓至受區甲床上。③ 供區應仔細清理殘留的腓側甲基質及甲床，避免殘甲生長。植皮時可用克氏針于趾骨部打通骨髓腔，提高植皮成活率。④ 若供區?趾腓側趾背動脈為Ⅲc 型，可在顯微鏡下切取約 7 mm 長?趾腓側趾底動脈，并與受區血管吻合，以增加吻合口的通暢率。同時注意修復?趾腓側趾底動脈。⑤ 若受區伴有指端皮膚缺損，為了能夠重建良好的皮瓣感覺，需同時切取趾底神經。⑥ 術前可通過血管彩超、CT 血管造影等檢查，明確供區血管數量、口徑、走行等解剖特點，在此基礎上進行精確術前設計，以縮短手術時間、降低手術風險[15]。
手指甲床缺損臨床常見，自 1980 年 Morrison 等[1]首創?甲皮瓣以來，足趾甲床移植一直是修復手指甲床缺損的重要方法之一，許多學者在此基礎上發展了不同的術式[2-7]。但手指甲床中央縱形缺損尚無理想修復方法，仍是外科難題之一。2012 年 5 月—2017 年 2 月，我們應用以?趾腓側趾背動脈供血的?趾甲床瓣修復手指甲床中央縱形缺損 7 例（7 指），取得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 4 例；年齡 17～35 歲，平均 27 歲。致傷原因：切割傷 2 例，電刨傷 3 例，摩擦傷 2 例。損傷指別：拇指 3 例，示指 3 例，中指 1 例。均為甲床中央縱形合并末節背側部分皮膚缺損，均未伴指骨長度短縮及移位骨折。缺損范圍 12 mm×8 mm～21 mm×13 mm。受傷至入院時間為 1～2 h，平均 1.5 h。
1.2 手術方法
臂叢阻滯聯合持續硬膜外麻醉下，上、下肢均用氣壓止血帶止血。首先，對創面進行清創，標記血管、神經，測量血管、神經長度以及創面大小，并留樣布。根據手指創面大小，于?趾甲床腓側設計甲床瓣。其中，以?趾腓側甲溝延長線與上甲皮交叉點為點，以?趾腓側甲溝延長線為軸線，于末節趾骨骨膜以淺切取?趾甲床瓣。按所需長度于?趾近節背側切取?趾腓側趾背動脈、神經及趾背靜脈，結扎動脈及靜脈干不需要的分支。本組甲床瓣切取范圍為 14 mm×10 mm～23 mm×15 mm。將甲床瓣移于受區，遠端及兩側與受區創緣縫合以固定，顯微鏡下分離血管神經束及清除多余脂肪，血管神經經皮下隧道或切口直接引于動、靜脈及神經吻合區所標記的血管、神經，端端吻合法吻合腓側趾背動脈-指動脈、趾背靜脈-指背靜脈，外膜縫合法吻合趾背神經-指神經。吻合動、靜脈比例為 1∶2。?趾供區創面 3 例直接縫合；4 例不能直接縫合者，于同側小腿后內側取全厚皮片植皮修復。
術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥治療，密切觀察甲床瓣血運。術后 12 d 拆線，開始康復鍛煉。
2 結果
本組 7 例甲床瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。?趾供區植皮順利成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 9～36 個月，平均 23 個月。拇、手指指甲生長平整、有光澤、外形飽滿。術后 9 個月測量甲床瓣皮膚兩點辨別覺為 7～9 mm，平均 8 mm。參照 Zook 等[8]甲床修復評定標準：本組獲優 6 例、良 1 例，優良率達 100%。患者術后均能正常行走、無疼痛。
3 典型病例
患者 女，17 歲。因切割機切割致右示指甲床及末節背側部分皮膚缺損 90 min 入院。檢查：右示指尺背側甲床及背側部分皮膚缺損，缺損面積為 18 mm×7 mm，末節指骨背側部分皮質缺損、外露。于臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下急診手術。創面徹底清創，切取大小為 20 mm×9 mm、以右側?趾腓側趾背動脈為滋養動脈的甲床瓣修復創面；供區取右小腿后內側全厚皮片修復。術中吻合?趾腓側趾背動脈-示指尺側指固有動脈中節背側分支，趾背靜脈-指背靜脈，腓側趾背神經-示指尺側指背神經。術后甲床瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 33 個月，右示指指甲生長平整、光滑、有光澤，無裂紋，甲床瓣攜帶皮膚兩點辨別覺恢復至 7 mm。右示指伸屈、對指功能正常，參照 Zook 等[8]甲床修復評定標準評價為優。患者能正常行走、無疼痛。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. ﾙ趾甲床瓣設計；c. 術中解剖ﾙ趾腓側趾背動脈；d. 術中切取ﾙ趾甲床瓣；e. 修復術后即刻受區外觀；f. 修復術后即刻供區外觀；g. 術后 25 個月手指外觀；h. 術后 25 個月供區外觀
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance; b. Design of the great toenail bed flap; c. Dissection of the fibular dorsal artery of the great toe; d. Dissection of the great toenail bed flap; e. Appearance of recipient site at immediate after operation; f. Appearance of donor site at immediate after operation; g. Finger appearance at 25 months after operation; h. Appearance of donor site at 25 months after operation
4 討論
4.1 應用解剖學特點
徐達傳等[9]、王增濤等[10]對足趾甲床及其周圍組織的血供解剖研究顯示，?趾甲床及其周圍組織的血供來自足?橫動脈遠側的分支、第 1 趾腓側趾底動脈和趾背動脈弓。勞杰等[11]的研究顯示，由?趾腓側趾底動脈發出的背側分支，在甲上皮近側 5～7 mm 形成趾背動脈弓，向遠端發出眾多分支進入足第 1 趾甲根處，營養甲床及其周圍組織。牟勇等[12]的解剖研究發現?趾腓側趾背動脈有一定規律性，當?趾腓側趾底動脈起源于第 1 跖底動脈時外徑較粗大，達（0.9±0.2）mm；當?趾腓側跖底動脈起源于第 1 跖背動脈時外徑較細小，但仍達 0.5 mm 以上。同時，有腓深神經?趾腓背側皮支支配皮膚及甲床，并與腓側趾背動脈伴行。
我們在臨床上對?趾腓側趾背動脈初步觀察發現，根據起源可分為 3 種類型。Ⅰ型：?趾腓側趾背動脈由第 1 跖背動脈在跖骨頭橫韌帶內側發出。Ⅱ型：?趾腓側趾背動脈在近節趾骨中點由?趾腓側趾底動脈內側發出。Ⅲ型：?趾腓側趾背動脈由第 1 跖背動脈與?趾腓側趾底動脈在近節趾骨中點共干發出。根據分支粗細還可將Ⅲ型分為 3 個亞型，Ⅲa 型：第 1 跖背動脈分支粗大型；Ⅲb 型：?趾腓側趾底動脈分支粗大型；Ⅲc 型：第 1 跖背動脈與?趾腓側趾底動脈分支等大型（均細型）。我們發現無論?趾腓側趾底動脈是上述哪種類型，最終均沿?趾腓側甲基質穿入并滋養甲床。因此，我們總結了?趾甲床瓣設計的兩個關鍵點，即以?趾腓側甲溝延長線與上甲皮的交叉點為點，以?趾腓側甲溝延長線為軸線。
4.2 本術式優缺點
?甲皮瓣、?半側甲瓣是以?趾腓側趾底動脈神經為蒂，在切取過程中必須攜帶?趾腓側皮膚或皮下組織，無法直接修復甲床中央縱形缺損，往往需要切除受區手指一側甲床及皮膚才能修復[2, 4-5, 7, 13]。其余趾體因甲床面積有限，作為供區只適用于部分甲床非縱形缺損[14]。本組采用的以?趾腓側趾背動脈供血的?趾甲床瓣修復手指甲床缺損具有以下優點：① 因供血動脈為?趾腓側趾背動脈，故無需攜帶?趾腓側皮膚及皮下組織，對手指甲床中央縱形缺損者，可以直接嵌入修復，真正達到“缺多少、補多少”的原則。② 術中保留了?趾腓側趾底動脈神經及腓側皮膚，對供區損傷小。而且，供區在?趾腓側相對隱蔽，避開了負重和摩擦區。缺點：①?趾腓側趾背動脈血管細小，供血面積有限，若為大面積缺損時，需同時攜帶?趾腓側趾底動脈神經。② 對術者顯微外科技術要求較高。
4.3 手術注意事項
① 由于?趾腓側趾背動脈穿入?趾甲床處仍偏于腓側，所以對于手指橈側甲床缺損，應選擇在對側?趾設計甲床瓣；手指尺側甲床缺損，則在同側?趾設計甲床瓣；手指中央縱形甲床、甲基質并上甲皮缺損，則兩側?趾均可。② 為避免受區甲床瓣下出血導致隆起，可將供區的甲板修整后縫壓至受區甲床上。③ 供區應仔細清理殘留的腓側甲基質及甲床，避免殘甲生長。植皮時可用克氏針于趾骨部打通骨髓腔，提高植皮成活率。④ 若供區?趾腓側趾背動脈為Ⅲc 型，可在顯微鏡下切取約 7 mm 長?趾腓側趾底動脈，并與受區血管吻合，以增加吻合口的通暢率。同時注意修復?趾腓側趾底動脈。⑤ 若受區伴有指端皮膚缺損，為了能夠重建良好的皮瓣感覺，需同時切取趾底神經。⑥ 術前可通過血管彩超、CT 血管造影等檢查，明確供區血管數量、口徑、走行等解剖特點，在此基礎上進行精確術前設計，以縮短手術時間、降低手術風險[15]。
