引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 崔巍, 周鵬, 李程, 效偉, 胡冰濤, 李凡. 極外側穿刺法行經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 612-617. doi: 10.7507/1002-1892.201811063 復制
骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）臨床常見，常引起頑固性腰背痛，除抗骨質疏松藥物（骨吸收抑制劑、骨形成促進劑）及止痛藥物等內科治療外，目前常用的手術方法是經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）[1-4]。PVP 最常用的穿刺方法是經單側椎弓根入路穿刺進入，然后注入骨水泥，但該方法常會引起骨水泥在椎體內分布不對稱，造成椎體單側承重，在軸向壓縮應力下脊柱有向未灌注側彎曲的傾向，可能影響遠期療效[5]。我院采用自創的極外側穿刺方法，經單側穿刺、雙側注入骨水泥技術行 PVP 治療 OVCF 患者，取得較好效果。現回顧分析 2014 年 1 月—2016 年 1 月我們采用該方法治療的患者臨床資料，并與同期采用經典經單側椎弓根入路行 PVP 治療的 OVCF 患者進行比較，探討該新技術治療 OVCF 的安全性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60～91 歲；② 臨床癥狀表現為腰背部頑固性疼痛；③ 體征為腰背部局限性壓痛；④ 雙能 X 線吸收儀檢查示骨量≤?2.5 SD 的骨質疏松患者；⑤ X 線片示椎體骨皮質變薄，存在胸腰椎壓縮性骨折，伴或不伴脊柱后凸畸形；⑥ MRI 示骨折椎體呈現 T1 像低、壓脂像高的異常信號；⑦ 經單側穿刺行 PVP。排除標準：① 伴有脊髓和神經損傷；② 傷椎椎體后壁存在皮質骨不完整；③ 存在全身或局部感染者、出血性疾病等并發癥；④ 隨訪資料不完整者。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 156 例患者符合選擇標準納入研究，根據穿刺方法不同分為兩組。A 組 72 例，采用極外側穿刺法經單側穿刺、雙側注入骨水泥（圖 1a）；B 組 84 例，采用經椎弓根入路單側穿刺注入骨水泥（圖 1b）。本研究獲漯河市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
圖1
穿刺法示意圖
a. 極外側穿刺法；b. 經椎弓根穿刺法
Figure1. Schematic diagram of puncture methodsa. Unilateral puncture through extreme extrapedicular approach; b. Unilateral puncture through transpedicular approach
1.2 一般資料
A 組：男 31 例，女 41 例；年齡 60～91 歲，平均 68.3 歲。體質量 45～91 kg，平均 74.9 kg。骨密度?2.6～?5.2 SD，平均?3.87 SD。病變節段位于胸椎 44 例，包括 T6 2 例、T7 3 例、T8 3 例、T9 6 例、T10 5 例、T11 5 例、T12 20 例；腰椎 28 例，包括 L1 15 例、L2 9 例、L3 4 例。病程 2～16 d，平均 6.5 d。
B 組：男 36 例，女 48 例；年齡 60～89 歲，平均 67.8 歲。體質量 48～95 kg，平均 74.7 kg。骨密度?2.5～?5.1 SD，平均?3.75 SD。病變節段位于胸椎 48 例，包括 T6 2 例、T7 5 例、T8 1 例、T9 3 例、T10 7 例、T11 6 例、T12 24 例；腰椎 36 例，包括 L1 19 例、L2 11 例、L3 6 例。病程 3～14 d，平均 6.2 d。
兩組患者性別、年齡、體質量、骨密度、病變節段及病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于局麻下取俯臥位，在胸骨柄及髂骨處墊高墊，使脊柱過伸、胸腹部懸空。
A 組：將椎弓根外緣外側約 10 mm、橫突尖部作為入針點，按照術前在 X 線片和 CT 片上計劃的穿刺內斜角度及尾傾角度進針，進入皮質骨。在正位透視片上針尖進入椎弓根內緣時更換側位透視，若顯示針尖已進入椎體后緣，提示針尖未進入椎管、內斜角度合適，否則需要調整穿刺針的內斜角度，直至內斜角度合適。在側位透視下應用帶齒的骨水泥注入器（活檢針）繼續進入 20～25 mm，側位到達椎體中前部、正位到達椎體對側。注入 3～5 mL 碘海醇，觀察造影劑在椎體內的彌散及靜脈回流情況。調配冷藏的骨水泥（產品標準號 SPA01-2002；Disc-O-Tech 公司，以色列），在“拔絲期”（攪拌后約 5 min）開始注入骨水泥。首先在椎體對側注入 1～2 mL，然后后退至椎體中部注入 1～2 mL，繼續后退至椎體后緣處，減少內斜角度后再注入 1～2 mL。嚴密側位透視下觀察注入情況，出現骨水泥滲漏時立即停止注射。每個椎體注射 3～6 mL 骨水泥。見圖 2。
圖2
極外側穿刺法行 T12 椎體 PVP 手術操作
a. 穿刺針入針點在 T12 左側椎弓根外緣的外側 10 mm；b、c. 在側位透視片上針尖進入椎體后緣時，正位透視片上針尖不超過椎弓根內緣；d、e. 術中見穿刺角度向內側傾斜約 50°、向尾側傾斜約 30°；f～h. 將骨水泥注入器進入 T12 椎體前部、對側，分段注入骨水泥 3～6 mL，可見 T12 椎體內骨水泥雙側分布
Figure2. PVP of T12 vertebral body through extreme extrapedicular approacha. The entry point of puncture needle was 10 mm outside the lateral edge of the left pedicle of T12; b, c. When the needle tip entered the posterior edge of the vertebral body on the lateral fluoroscopy, the needle tip did not exceed the internal edge of the pedicle on the positive fluoroscopy; d, e. During the operation, the puncture angle inclined to the medial side about 50° and to the caudal side about 30°; f-h. The bone cement injector entered the anterior part and contralateral part of the T12 vertebral body; bone cement was injected 3-6 mL in different segmentation; bone cement distributed bilaterally in the vertebral body of T12
B 組：將椎弓根外緣中點作為入針點，在正位透視片上針尖進入椎弓根內緣時更換側位透視，若顯示針尖已進入椎體后緣，提示針尖未進入椎管，內斜角度合適。在側位透視下應用帶齒的骨水泥注入器繼續進入 20 mm，到達椎體中前部。注入 3～5 mL 碘海醇，觀察造影劑在椎體內的彌散及靜脈回流情況。調配冷藏的骨水泥（產品標準號 SPA01-2002；Disc-O-Tech 公司，以色列），在“拔絲期”注入骨水泥。每個椎體注射 3～4 mL 骨水泥。
1.4 術后處理及療效評價標準
所有患者術后取平臥位，2 h 內監測生命體征及下肢活動情況，4 h 后可自主翻身活動。次日下地活動，并行腰背肌功能鍛煉。術后繼續積極抗骨質疏松治療。
記錄并比較兩組患者射線暴露時間、手術時間、骨水泥注入量，觀察并記錄手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）及局部 Cobb 角（采用 Phillips 等[6] 的方法測量）；于術中透視及術后 3 d X 線片上觀察骨水泥滲漏發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組射線暴露時間及手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但 A 組骨水泥注入量明顯多于 B 組，差異有統計學意義（t=20.024，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～32 個月，平均 26.7 個月。A、B 組分別有 9 例（12.5%）和 10 例（11.9%）發生骨水泥滲漏，發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.013，P=0.910）；其中 A 組椎旁軟組織滲漏 4 例、椎間盤滲漏 2 例、靜脈滲漏 3 例，B 組分別為 5、1、4 例，兩組骨水泥滲漏均未導致神經癥狀和不適。兩組術后 VAS 評分均較術前顯著改善（P< 0.05）；A 組手術前后各時間點局部 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05），B 組術后 2 年局部 Cobb 角與其他各時間點比較差異均有統計學意義（P<0.05）。除術后 2 年 A 組 VAS 評分和局部 Cobb 角顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余手術前后各時間點兩組 VAS 評分和局部 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1， 圖 3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
圖3
A 組患者，女，91 歲，L1 椎體 OVCF
a、b. 術前正側位 X 線片示 L1 椎體壓縮性骨折；c、d. 術前 MRI 示 L1 椎體呈 T1 像低、壓脂像高的異常信號；e、f. 術后 3 d 正側位 X 線片示 L1 椎體內骨水泥雙側分布；g. 術后 3 d CT 橫斷位示骨水泥在椎體內雙側對稱性分布；h、i. 術后 2 年正側位 X 線片示椎體高度無丟失，骨水泥在椎體內雙側對稱性分布
Figure3. A 91-year-old female patient with OVCF at L1 in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showed OVCF at L1; c, d. MRI before operation, showed abnormal low T1 and high fat saturation signal of L1 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation, showed bilateral distribution of bone cement in L1 vertebral body; g. Transection CT at 3 days after operation, showed bilateral symmetrical distribution of bone cement in vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation, showed no loss of vertebral height and symmetrical distribution of bone cement in both sides of the vertebral body
3 討論
3.1 應用極外側穿刺技術的安全性及臨床療效
PVP 治療老年人 OVCF 在臨床上已廣泛應用，雙側經椎弓根穿刺注入骨水泥技術是 PVP 的標準術式[5]，這樣可使椎體內的骨水泥雙側對稱性分布；但與單側椎弓根穿刺相比，雙側椎弓根穿刺需要 2 倍的手術時間和射線暴露時間，并且需要 2 套穿刺針等設備。為縮短手術時間、減少射線暴露次數、減少手術費用，目前許多學者采用單側經椎弓根穿刺，認為與雙側穿刺的近期療效相似[2, 7-9]；但部分學者認為[5]，單側骨水泥灌注會造成椎體單側承重、遠期傷椎再骨折發生率高，而且在軸向壓力下脊柱有向未灌注側發生冠狀位彎曲的可能。為達到單側經椎弓根穿刺、雙側分布骨水泥的效果，有學者采用角度骨水泥注入器行 PVP 術[10-11]；但角度骨水泥注入器費用高昂，不能在基層醫院普及，而且對骨質較硬的患者可能會出現失敗。本研究采用的極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術，不需要特殊設備，應用硬質的普通穿刺針和骨水泥注入器即可完成，可達到經單側穿刺、椎體內骨水泥雙側分布的效果，適合在基層醫院開展。
PVP 術后癥狀的改善、遠期椎體再壓縮的發生率很大程度上取決于骨水泥灌注的劑量大小[12]。經單側椎弓根穿刺注入骨水泥，骨水泥注入量受限，如增加注入量勢必會增加骨水泥滲漏風險[13-17]。本研究應用極外側穿刺法，由于針尖移行距離長，采用雙側、多點注入骨水泥，既可以增加骨水泥注入量，又可避免骨水泥的滲漏。結果顯示，極外側穿刺法較經椎弓根穿刺法的骨水泥注入量明顯增加，差異有統計學意義，但骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義，表明了極外側穿刺技術的安全性。術后 3 d 及 3 個月兩組間 VAS 評分比較差異無統計學意義，表明了臨床療效的可靠性。
3.2 極外側穿刺技術的優勢
Murphy 等[18]發現經椎弓根單側穿刺技術，35%～40% 患者不能達到骨水泥在椎體雙側充盈的效果，這可能是引起傷椎再骨折的因素之一。傷椎椎體內骨水泥如果分布不對稱，站立行走時在縱向載荷下可能向椎體強化的對側屈曲，從而造成椎體壓縮變形再骨折。極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術通過多點移動注入骨水泥，可達到椎體雙側強化效果。本研究結果顯示，術后 2 年 A 組局部 Cobb 角顯著優于 B 組，差異有統計學意義，說明經椎弓根穿刺較極外側穿刺后椎體楔形變明顯。VAS 評分方面，兩組間術后近期差異無統計學意義，但術后 2 年 A 組顯著優于 B 組。分析原因可能是，應用極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術可使骨水泥在椎體內雙側分布，從而使傷椎雙側得到均勻支撐，遠期不易出現脊柱失衡、椎體再壓縮，因此術后遠期兩組間上述指標比較差異有統計學意義。
3.3 極外側穿刺技術的技巧及應用范圍
① 極外側穿刺技術把握不當容易進入椎管。為避免進入椎管，當針尖到達椎弓根投影的內緣時，需確保側位上針尖已進入椎體后緣。② 注入骨水泥時，注意使用多點注射的方法：首先在對側注射，后退至中線時再次注射，后退至椎體后緣前方時再次注射。由于極外側穿刺法的內斜角度較大，在穿刺側的椎體前方反而不容易注入骨水泥，因此在將骨水泥注入器后退至穿刺側椎體后緣時，可適當減少內斜角度，再將骨水泥注入器推進 5 mm 后再注射，這樣使骨水泥彌散更為均勻。③ 該技術注入骨水泥的時間較長，需要提前將骨水泥冷藏，以延長“拔絲期”的時間，一般在骨水泥攪拌后 5～12 min 注入，有充分時間操作。
綜上述，應用極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術治療 OVCF 簡便、安全、可行，與經椎弓根入路單側穿刺法比較，在不延長手術時間和射線照射時間的前提下，可使骨水泥在椎體內雙側分布，具有遠期療效優良的優點。但本研究是一項回顧性研究，存在循證證據級別低的缺點；而且病例數少，尚需要多中心、大樣本的研究驗證；同時對于 OVCF 的治療效果，除 PVP 治療外，尚需內科抗骨質疏松治療，這些都會影響其遠期療效評價。
骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）臨床常見，常引起頑固性腰背痛，除抗骨質疏松藥物（骨吸收抑制劑、骨形成促進劑）及止痛藥物等內科治療外，目前常用的手術方法是經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）[1-4]。PVP 最常用的穿刺方法是經單側椎弓根入路穿刺進入，然后注入骨水泥，但該方法常會引起骨水泥在椎體內分布不對稱，造成椎體單側承重，在軸向壓縮應力下脊柱有向未灌注側彎曲的傾向，可能影響遠期療效[5]。我院采用自創的極外側穿刺方法，經單側穿刺、雙側注入骨水泥技術行 PVP 治療 OVCF 患者，取得較好效果。現回顧分析 2014 年 1 月—2016 年 1 月我們采用該方法治療的患者臨床資料，并與同期采用經典經單側椎弓根入路行 PVP 治療的 OVCF 患者進行比較，探討該新技術治療 OVCF 的安全性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60～91 歲；② 臨床癥狀表現為腰背部頑固性疼痛；③ 體征為腰背部局限性壓痛；④ 雙能 X 線吸收儀檢查示骨量≤?2.5 SD 的骨質疏松患者；⑤ X 線片示椎體骨皮質變薄，存在胸腰椎壓縮性骨折，伴或不伴脊柱后凸畸形；⑥ MRI 示骨折椎體呈現 T1 像低、壓脂像高的異常信號；⑦ 經單側穿刺行 PVP。排除標準：① 伴有脊髓和神經損傷；② 傷椎椎體后壁存在皮質骨不完整；③ 存在全身或局部感染者、出血性疾病等并發癥；④ 隨訪資料不完整者。2014 年 1 月—2016 年 1 月共 156 例患者符合選擇標準納入研究，根據穿刺方法不同分為兩組。A 組 72 例，采用極外側穿刺法經單側穿刺、雙側注入骨水泥（圖 1a）；B 組 84 例，采用經椎弓根入路單側穿刺注入骨水泥（圖 1b）。本研究獲漯河市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
圖1
穿刺法示意圖
a. 極外側穿刺法；b. 經椎弓根穿刺法
Figure1. Schematic diagram of puncture methodsa. Unilateral puncture through extreme extrapedicular approach; b. Unilateral puncture through transpedicular approach
1.2 一般資料
A 組：男 31 例，女 41 例；年齡 60～91 歲，平均 68.3 歲。體質量 45～91 kg，平均 74.9 kg。骨密度?2.6～?5.2 SD，平均?3.87 SD。病變節段位于胸椎 44 例，包括 T6 2 例、T7 3 例、T8 3 例、T9 6 例、T10 5 例、T11 5 例、T12 20 例；腰椎 28 例，包括 L1 15 例、L2 9 例、L3 4 例。病程 2～16 d，平均 6.5 d。
B 組：男 36 例，女 48 例；年齡 60～89 歲，平均 67.8 歲。體質量 48～95 kg，平均 74.7 kg。骨密度?2.5～?5.1 SD，平均?3.75 SD。病變節段位于胸椎 48 例，包括 T6 2 例、T7 5 例、T8 1 例、T9 3 例、T10 7 例、T11 6 例、T12 24 例；腰椎 36 例，包括 L1 19 例、L2 11 例、L3 6 例。病程 3～14 d，平均 6.2 d。
兩組患者性別、年齡、體質量、骨密度、病變節段及病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于局麻下取俯臥位，在胸骨柄及髂骨處墊高墊，使脊柱過伸、胸腹部懸空。
A 組：將椎弓根外緣外側約 10 mm、橫突尖部作為入針點，按照術前在 X 線片和 CT 片上計劃的穿刺內斜角度及尾傾角度進針，進入皮質骨。在正位透視片上針尖進入椎弓根內緣時更換側位透視，若顯示針尖已進入椎體后緣，提示針尖未進入椎管、內斜角度合適，否則需要調整穿刺針的內斜角度，直至內斜角度合適。在側位透視下應用帶齒的骨水泥注入器（活檢針）繼續進入 20～25 mm，側位到達椎體中前部、正位到達椎體對側。注入 3～5 mL 碘海醇，觀察造影劑在椎體內的彌散及靜脈回流情況。調配冷藏的骨水泥（產品標準號 SPA01-2002；Disc-O-Tech 公司，以色列），在“拔絲期”（攪拌后約 5 min）開始注入骨水泥。首先在椎體對側注入 1～2 mL，然后后退至椎體中部注入 1～2 mL，繼續后退至椎體后緣處，減少內斜角度后再注入 1～2 mL。嚴密側位透視下觀察注入情況，出現骨水泥滲漏時立即停止注射。每個椎體注射 3～6 mL 骨水泥。見圖 2。
圖2
極外側穿刺法行 T12 椎體 PVP 手術操作
a. 穿刺針入針點在 T12 左側椎弓根外緣的外側 10 mm；b、c. 在側位透視片上針尖進入椎體后緣時，正位透視片上針尖不超過椎弓根內緣；d、e. 術中見穿刺角度向內側傾斜約 50°、向尾側傾斜約 30°；f～h. 將骨水泥注入器進入 T12 椎體前部、對側，分段注入骨水泥 3～6 mL，可見 T12 椎體內骨水泥雙側分布
Figure2. PVP of T12 vertebral body through extreme extrapedicular approacha. The entry point of puncture needle was 10 mm outside the lateral edge of the left pedicle of T12; b, c. When the needle tip entered the posterior edge of the vertebral body on the lateral fluoroscopy, the needle tip did not exceed the internal edge of the pedicle on the positive fluoroscopy; d, e. During the operation, the puncture angle inclined to the medial side about 50° and to the caudal side about 30°; f-h. The bone cement injector entered the anterior part and contralateral part of the T12 vertebral body; bone cement was injected 3-6 mL in different segmentation; bone cement distributed bilaterally in the vertebral body of T12
B 組：將椎弓根外緣中點作為入針點，在正位透視片上針尖進入椎弓根內緣時更換側位透視，若顯示針尖已進入椎體后緣，提示針尖未進入椎管，內斜角度合適。在側位透視下應用帶齒的骨水泥注入器繼續進入 20 mm，到達椎體中前部。注入 3～5 mL 碘海醇，觀察造影劑在椎體內的彌散及靜脈回流情況。調配冷藏的骨水泥（產品標準號 SPA01-2002；Disc-O-Tech 公司，以色列），在“拔絲期”注入骨水泥。每個椎體注射 3～4 mL 骨水泥。
1.4 術后處理及療效評價標準
所有患者術后取平臥位，2 h 內監測生命體征及下肢活動情況，4 h 后可自主翻身活動。次日下地活動，并行腰背肌功能鍛煉。術后繼續積極抗骨質疏松治療。
記錄并比較兩組患者射線暴露時間、手術時間、骨水泥注入量，觀察并記錄手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）及局部 Cobb 角（采用 Phillips 等[6] 的方法測量）；于術中透視及術后 3 d X 線片上觀察骨水泥滲漏發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組射線暴露時間及手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但 A 組骨水泥注入量明顯多于 B 組，差異有統計學意義（t=20.024，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～32 個月，平均 26.7 個月。A、B 組分別有 9 例（12.5%）和 10 例（11.9%）發生骨水泥滲漏，發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.013，P=0.910）；其中 A 組椎旁軟組織滲漏 4 例、椎間盤滲漏 2 例、靜脈滲漏 3 例，B 組分別為 5、1、4 例，兩組骨水泥滲漏均未導致神經癥狀和不適。兩組術后 VAS 評分均較術前顯著改善（P< 0.05）；A 組手術前后各時間點局部 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05），B 組術后 2 年局部 Cobb 角與其他各時間點比較差異均有統計學意義（P<0.05）。除術后 2 年 A 組 VAS 評分和局部 Cobb 角顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余手術前后各時間點兩組 VAS 評分和局部 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1， 圖 3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
圖3
A 組患者，女，91 歲，L1 椎體 OVCF
a、b. 術前正側位 X 線片示 L1 椎體壓縮性骨折；c、d. 術前 MRI 示 L1 椎體呈 T1 像低、壓脂像高的異常信號；e、f. 術后 3 d 正側位 X 線片示 L1 椎體內骨水泥雙側分布；g. 術后 3 d CT 橫斷位示骨水泥在椎體內雙側對稱性分布；h、i. 術后 2 年正側位 X 線片示椎體高度無丟失，骨水泥在椎體內雙側對稱性分布
Figure3. A 91-year-old female patient with OVCF at L1 in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showed OVCF at L1; c, d. MRI before operation, showed abnormal low T1 and high fat saturation signal of L1 vertebral body; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation, showed bilateral distribution of bone cement in L1 vertebral body; g. Transection CT at 3 days after operation, showed bilateral symmetrical distribution of bone cement in vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation, showed no loss of vertebral height and symmetrical distribution of bone cement in both sides of the vertebral body
3 討論
3.1 應用極外側穿刺技術的安全性及臨床療效
PVP 治療老年人 OVCF 在臨床上已廣泛應用，雙側經椎弓根穿刺注入骨水泥技術是 PVP 的標準術式[5]，這樣可使椎體內的骨水泥雙側對稱性分布；但與單側椎弓根穿刺相比，雙側椎弓根穿刺需要 2 倍的手術時間和射線暴露時間，并且需要 2 套穿刺針等設備。為縮短手術時間、減少射線暴露次數、減少手術費用，目前許多學者采用單側經椎弓根穿刺，認為與雙側穿刺的近期療效相似[2, 7-9]；但部分學者認為[5]，單側骨水泥灌注會造成椎體單側承重、遠期傷椎再骨折發生率高，而且在軸向壓力下脊柱有向未灌注側發生冠狀位彎曲的可能。為達到單側經椎弓根穿刺、雙側分布骨水泥的效果，有學者采用角度骨水泥注入器行 PVP 術[10-11]；但角度骨水泥注入器費用高昂，不能在基層醫院普及，而且對骨質較硬的患者可能會出現失敗。本研究采用的極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術，不需要特殊設備，應用硬質的普通穿刺針和骨水泥注入器即可完成，可達到經單側穿刺、椎體內骨水泥雙側分布的效果，適合在基層醫院開展。
PVP 術后癥狀的改善、遠期椎體再壓縮的發生率很大程度上取決于骨水泥灌注的劑量大小[12]。經單側椎弓根穿刺注入骨水泥，骨水泥注入量受限，如增加注入量勢必會增加骨水泥滲漏風險[13-17]。本研究應用極外側穿刺法，由于針尖移行距離長，采用雙側、多點注入骨水泥，既可以增加骨水泥注入量，又可避免骨水泥的滲漏。結果顯示，極外側穿刺法較經椎弓根穿刺法的骨水泥注入量明顯增加，差異有統計學意義，但骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義，表明了極外側穿刺技術的安全性。術后 3 d 及 3 個月兩組間 VAS 評分比較差異無統計學意義，表明了臨床療效的可靠性。
3.2 極外側穿刺技術的優勢
Murphy 等[18]發現經椎弓根單側穿刺技術，35%～40% 患者不能達到骨水泥在椎體雙側充盈的效果，這可能是引起傷椎再骨折的因素之一。傷椎椎體內骨水泥如果分布不對稱，站立行走時在縱向載荷下可能向椎體強化的對側屈曲，從而造成椎體壓縮變形再骨折。極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術通過多點移動注入骨水泥，可達到椎體雙側強化效果。本研究結果顯示，術后 2 年 A 組局部 Cobb 角顯著優于 B 組，差異有統計學意義，說明經椎弓根穿刺較極外側穿刺后椎體楔形變明顯。VAS 評分方面，兩組間術后近期差異無統計學意義，但術后 2 年 A 組顯著優于 B 組。分析原因可能是，應用極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術可使骨水泥在椎體內雙側分布，從而使傷椎雙側得到均勻支撐，遠期不易出現脊柱失衡、椎體再壓縮，因此術后遠期兩組間上述指標比較差異有統計學意義。
3.3 極外側穿刺技術的技巧及應用范圍
① 極外側穿刺技術把握不當容易進入椎管。為避免進入椎管，當針尖到達椎弓根投影的內緣時，需確保側位上針尖已進入椎體后緣。② 注入骨水泥時，注意使用多點注射的方法：首先在對側注射，后退至中線時再次注射，后退至椎體后緣前方時再次注射。由于極外側穿刺法的內斜角度較大，在穿刺側的椎體前方反而不容易注入骨水泥，因此在將骨水泥注入器后退至穿刺側椎體后緣時，可適當減少內斜角度，再將骨水泥注入器推進 5 mm 后再注射，這樣使骨水泥彌散更為均勻。③ 該技術注入骨水泥的時間較長，需要提前將骨水泥冷藏，以延長“拔絲期”的時間，一般在骨水泥攪拌后 5～12 min 注入，有充分時間操作。
綜上述，應用極外側穿刺法單側穿刺、雙側注入骨水泥技術治療 OVCF 簡便、安全、可行，與經椎弓根入路單側穿刺法比較，在不延長手術時間和射線照射時間的前提下，可使骨水泥在椎體內雙側分布，具有遠期療效優良的優點。但本研究是一項回顧性研究，存在循證證據級別低的缺點；而且病例數少，尚需要多中心、大樣本的研究驗證；同時對于 OVCF 的治療效果，除 PVP 治療外，尚需內科抗骨質疏松治療，這些都會影響其遠期療效評價。
