引用本文： 樊宏國, 郝定均, 郭云山, 張新亮, 高文杰, 王曉東, 朱金文. 術前腫瘤滋養動脈栓堵對侵襲性椎體血管瘤椎體切除術的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 606-611. doi: 10.7507/1002-1892.201811055 復制
椎體血管瘤是椎體內血管內皮細胞生成的良性腫瘤，在椎體骨髓內生長并包裹骨小梁。由于其生長缺乏侵襲性組織病理學特征，一些學者將其稱為錯構瘤或血管畸形。但目前已發現其中至少 1 種基因重組導致形成新的融合基因 EWSR1-NFATC，表明椎體血管瘤實際上可能是腫瘤[1]。該病大多無臨床癥狀，也無需任何治療。但仍有 0.9%～1.2% 的患者可由于椎體骨膨脹、骨皮質侵蝕、骨折或血腫等產生局部疼痛或神經壓迫癥狀[2]。這種 Enneking 3 期病變被稱為“侵襲性椎體血管瘤”，病變可以波及整個椎體，侵襲椎體前后柱，影像學表現為不規則的蜂窩狀及溶骨表現。癥狀輕重取決于腫瘤部位和脊髓或神經根壓迫程度。
一般認為，當椎體血管瘤出現疼痛、影響脊柱穩定性，甚至神經癥狀時，需要進行外科手術，但最佳治療策略目前仍存在爭議。一些醫生采用微創治療方案，例如椎體成形術、血管栓堵、乙醇注射和放射治療；也有醫生采用開放椎管減壓、椎體切除，甚至整塊切除手術。椎體血管瘤是高度增生的血管病變，因此手術切除治療的最大風險之一是出現無法控制地出血。1951 年，Manning[3]研究發現由于無法控制地出血，椎體血管瘤患者手術切除死亡率可達 20%～25%。至 20 世紀 70 年代，才有研究者提出血管造影術不僅可用于確診，還可用于術前行腫瘤滋養動脈內栓堵，以減少腫瘤血供，減少術中失血。現回顧分析 2010 年 3 月—2017 年 3 月，我們采用病變后路椎體逐塊切除植骨融合內固定術治療的侵襲性椎體血管瘤患者臨床資料，比較術前是否行腫瘤滋養動脈栓堵對療效的影響，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有明確病理診斷為椎體血管瘤；② 單椎體病變；③ 主要癥狀為疼痛，經非甾體類抗炎藥治療 1 個月以上，效果不佳或停藥后癥狀復發；④ 椎體呈“空泡樣”改變，病灶累及脊椎兩柱或以上，影響脊柱穩定性；⑤ 行病變椎體切除術。排除影像資料不全者。2010 年 3 月—2017 年 3 月共 20 例患者符合選擇標準納入研究，均采用病變后路椎體逐塊切除植骨融合內固定術治療，根據術前是否行腫瘤滋養動脈栓堵分為 A 組（11 例，術前行腫瘤滋養動脈栓堵）和 B 組（9 例，術前未行腫瘤滋養動脈栓堵）。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 3 例；年齡 25～63 歲，平均 38 歲。病變位于 T4 1 例，T6 1 例，T7 2 例，T9 3 例，T10 1 例，T12 1 例，L1 1 例，L4 1 例。病程 3 個月～2 年，平均 8 個月。B 組：男 5 例，女 4 例；年齡 27～55 歲，平均 35 歲。病變位于 T3 1 例，T5 1 例，T7 1 例，T8 1 例，T9 1 例，T10 2 例，T11 1 例，L2 1 例。病程 6 個月～2 年，平均 1.2 年。
患者術前癥狀主要以局部疼痛為主，3 例患者（A 組 2 例，B 組 1 例）合并神經壓迫癥狀（包括肋間神經或坐骨神經放射痛、感覺障礙、間歇性跛行，甚至脊髓癥狀如走路不穩、腱反射亢進、病理征陽性等）。所有患者均常規行 X 線片、CT 和 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、病變節段、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用病變后路椎體切除植骨融合內固定術治療，A 組術前 1 d 行滋養動脈栓堵術。局麻下穿刺右股動脈，用 5FC2 導管沿下腔動脈逆行至相應椎體平面，碘海醇造影顯示腫瘤椎體滋養動脈，用明膠海綿條栓堵后顯示腫瘤滋養動脈遠端未顯影。本組 10 例行雙側滋養動脈栓堵；1 例 T10 病變患者腫瘤滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈，只行單側栓堵。術畢，拔管后壓迫止血 15 min，加壓包扎后安返病房。
病變后路椎體切除植骨融合內固定術均由 10 年以上經驗的脊柱外科主任醫師主刀。患者于全麻后取俯臥位，行后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下各層，電凝止血。剝離顯露相應節段棘突、椎板及橫突（胸椎需向外剝離顯露雙側肋骨頭 3～4 cm）。分別在腫瘤椎體上下各 2～3 個節段椎體植入椎弓根螺釘。切除腫瘤椎體棘突及椎板，橫突及胸椎雙側肋骨頭，顯露并仔細保護神經根、硬膜囊。沿腫瘤椎體雙側椎弓根、椎體側方骨膜下剝離至椎體前緣，雙側匯合；單側臨時鈦棒固定。專用截骨拉鉤牽開顯露，利用超聲骨刀、骨鑿等分別從雙側逐塊切除腫瘤椎體送病理檢查；專用工具處理上下椎間盤。測量椎間隙高度后裁取合適的鈦網，同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）填塞后植入。根據術前計劃適度矯形，安裝雙側鈦棒并適度抱緊。C 臂 X 線機透視示植骨鈦網及釘棒位置良好。2 000 mL 無菌生理鹽水沖洗切口，處理椎板植骨床后同種異體骨植骨，安裝橫連。術區置引流管 1 根；逐層關閉切口，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后心電監護 24～48 h，注意觀察患者生命體征及四肢活動；抗生素預防感染；甘露醇預防脊髓水腫及缺血性再灌注損傷。術后 48 h 或引流量<50 mL 時拔出引流管。除 1 例肺栓塞死亡患者及 2 例下肢深靜脈血栓形成患者外，余 17 例患者均于術后 3～7 d 佩戴支具下床，助步器輔助下活動。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量、術后下床（支具保護、助步器輔助行走）時間、住院時間及下肢深靜脈血栓形成情況；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術后疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量、輸血量、術后下床時間均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。5 例患者（A 組 3 例、B 組 2 例）因術中胸膜粘連發生胸膜撕裂，均立即縫合后放置胸腔閉式引流管，術后復查胸部 CT 無氣胸、胸腔積液時，于 3～5 d 拔管。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1～1.5 年，平均 1.35 年。B 組 1 例患者術后 7 d 因肺栓塞死亡；2 例術后發生下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾網及溶栓治療，術后恢復良好。其余患者術后局部疼痛均明顯減輕，術后 1 個月疼痛消失；兩組術后 3 d VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術前及術后 3 d 兩組間 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術前 3 例有神經壓迫癥狀者均較術前明顯減輕。術后 1 年隨訪時兩組植骨均達骨性愈合，隨訪期間無內固定物斷裂、松動等情況發生。見表 1、圖 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
圖1
A 組患者，女，26 歲，T6 侵襲性椎體血管瘤
a、b. 術前正側位 X 線片示 T6 椎體壓縮變扁；c、d. 術前 CT 示 T6 椎體壓縮變扁，呈空泡樣、柵欄樣改變，椎旁軟組織腫脹；e、f. 術前 MRI 示椎管變窄，脊髓受壓；g. 栓堵前腫瘤滋養動脈造影示瘤體血供豐富；h. 明膠海綿條栓堵后瘤體血管閉塞，瘤體不顯影；i、j. 術后 1.5 年正側位 X 線片示內固定物位置良好；k. 術后 1.5 年 CT 示植骨骨性愈合良好，無復發
Figure1. A 26-year-old female patient with T6 invasive vertebral hemangiomaa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed compressed and flattened T6 vertebral body; c, d. Preoperative CT, showed compressed and flattened T6 vertebral body, and also vacuole-like and fence-like changes, and paravertebral soft tissue swelling; e, f. Preoperative MRI, showed vertebral canal occupied and spinal cord compression; g. Tumor feeding artery angiography before occlusion showed abundant blood supply of the tumors; h. After occlusion with gelatin sponge strip, the blood vessels of the tumor were occluded and the tumor were not displayed; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1.5 years after operation, showed good position of internal fixator; k. CT at 1.5 years after operation, showed bone healing and no recurrence
3 討論
1863 年 Virchow 報道了第 1 例椎體血管瘤病例；隨后，Gerhardt 于 1895 年報道了血管瘤導致神經癥狀；Makrykostas 于 1927 年描述了椎體的“空泡膨脹”或硬膜外擴張導致椎管狹窄和神經壓迫。盡管長期以來人們已認識到了侵襲性椎體血管瘤的臨床危害，但最佳治療策略仍存在爭議。
3.1 侵襲性椎體血管瘤的手術治療
侵襲性椎體血管瘤的手術治療包括姑息性手術和根治性手術。姑息性手術包括椎板減壓術、減瘤手術（椎體/瘤體次全切除術）和椎體成形術；根治性手術即腫瘤椎體切除術。
3.1.1 姑息性手術聯合輔助放射治療
姑息性手術主要針對不能耐受椎體切除術的患者，能有效減輕脊髓壓迫、疼痛等臨床癥狀，減輕患者痛苦[4]。椎板減壓和減瘤手術主要針對神經、脊髓壓迫的患者，可減輕脊髓壓迫癥狀；椎體成形術更適合于老年骨質疏松病理性骨折患者，對于年輕患者，該治療方案仍存在極大爭議[4]。Jayakumar 等[5]報道了包括 12 例因侵襲性椎體血管瘤造成脊髓壓迫的患者，術前均行滋養動脈栓堵，手術采用椎板切除減壓術加椎體次全切除術，圍術期行輔助放射治療，其中 11 例患者取得良好的臨床結果，但遺憾的是該文獻未提供長期隨訪的復發數據。無論椎體成形術、椎板減壓術或椎體次全切除術，都未對腫瘤進行根治性切除，因此手術聯合輔助放射治療是非常必要的，有利于減少復發和延長無癥狀生存期。但放射治療存在劑量依賴性，并且可能導致腫瘤惡變傾向。
3.1.2 腫瘤椎體切除術
研究認為，腫瘤椎體切除術可有效防止復發并且無需輔助放射治療。Acosta 等[6]對 10 例侵襲性椎體血管瘤患者進行回顧性分析，這些患者接受了術前滋養動脈栓堵并腫瘤病灶內椎體切除術，手術前后均未行放射治療，術后平均隨訪 2.42 年無復發。Goldstein 等[7]的一組包括 68 例癥狀性椎體血管瘤患者的大型多中心隊列研究報道，手術治療后局部復發率為 3%，該研究中 7 例行椎體切除術的患者術后均無腫瘤復發；但有 1 例病灶內切除，未進行輔助放射治療的患者于術后 5.3 年時復發。Jiang 等[8]報道的侵襲性椎體血管瘤回顧性研究中，21 例涉及嚴重或快速進展的神經功能缺損患者接受了手術治療。其中 18 接受了術前滋養動脈栓堵，然后 10 例行椎板減壓手術（其中 4 例輔助放射治療）、5 例行椎體次全切除術（均輔助放射治療）、3 例行椎體逐塊切除術，5 例患者聯合椎體成形術。結果發現，6 例未接受放射治療的椎板減壓患者中有 3 例于術后 12～108 個月復發，所有行腫瘤椎體逐塊切除術或放射治療聯合椎板減壓手術、椎體次全切除術治療的患者于術后 24～133 個月隨訪期間均未復發。
既往 10 年中偶有侵襲性椎體血管瘤行椎體切除術的報道，腫瘤椎體切除在技術上具有挑戰性，常常需要前后路聯合手術，圍術期并發癥非常高。一項系統分析研究報道[5]，脊柱腫瘤椎體切除術后并發癥發生率為 36.3%。2007 年，Inoue 等[9]報道了 1 例血管瘤椎體切除患者，盡管患者術后效果良好，但手術需要前后聯合入路，耗時 9 h，即使進行了術前滋養血管栓堵，術中失血量也達到 8 000 mL。近年來，隨著導航、術前 3D 打印技術、手術器械等不斷發展，使得椎體切除的后路手術技術已非常成熟，單純后路椎體切除術可大大減少前路臟器、血管損傷和呼吸循環影響等各種并發癥[10-11]。
3.2 術前腫瘤滋養動脈栓堵術
Jayakumar 等[5]研究發現，未行術前滋養動脈栓堵的血管瘤，即使行單個椎體切除術也出血量巨大，可達 6 000～8 000 mL 甚至上萬毫升。出血量大可導致一系列后續反應，例如大量輸血、深靜脈血栓形成、肺栓塞、臥床時間延長等，使得患者療效欠佳。Gross 等[12]報道了 1 例因侵襲性椎體血管瘤導致高位脊髓阻滯的患者，經明膠海綿血管內栓堵后癥狀緩解。Hekster 等[13]報道了 1 例侵襲性椎體血管瘤引起截癱的患者，行放射治療聯合滋養動脈栓堵治療，術后臨床療效良好，15 年內無復發。Raco 等[14]報道了 2 例僅行滋養動脈栓堵治療的侵襲性椎體血管瘤患者，術后臨床癥狀均得到改善，分別在術后 18 個月和 36 個月隨訪中未見復發。
但是，滋養動脈栓堵治療侵襲性椎體血管瘤失敗的報道也并不少見。Smith 等[15]在一組回顧性研究中發現，單獨使用滋養動脈栓堵治療的 8 例侵襲性椎體血管瘤患者，癥狀無明顯改善。而且，當腫瘤的滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈時，栓堵治療通常是禁忌的，因為可能增加脊髓缺血壞死的風險；此外，必須小心避免栓堵物質進入肋間動脈或腰動脈。本組有 1 例 T10 病變患者腫瘤的滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈，我們采用單側栓堵法，既有效避免了脊髓缺血壞死的可能，同時手術切除時發現止血效果仍良好。
雖然腫瘤椎體切除術前行滋養動脈栓堵已得到了脊柱外科醫生的廣泛認可，但很少有關于術前滋養動脈栓堵與否的直接對比研究。本研究中兩組患者年齡范圍為 25～63 歲，術前評估手術耐受性較好，均采用了更為積極的椎體逐塊切除術治療。結果表明，侵襲性椎體血管瘤椎體逐塊切除術前行滋養動脈栓堵可有效降低術中出血量，減少圍術期并發癥。本研究中雖然栓堵組患者未出現神經癥狀加重，但血管栓堵術本身可能導致脊髓缺血壞死等風險，仍需有經驗的醫師實施手術并于術后密切觀察。
綜上述，對于能夠耐受手術的患者，椎體逐塊切除術可從后路完整、安全地切除腫瘤，避免以往前路椎體切除術后發生的各種呼吸、循環及臟器損傷等并發癥，同時可減少腫瘤復發。但本研究為回顧性研究，且樣本量小、隨訪時間較短，研究結果有待多中心大樣本、更長隨訪時間的前瞻性雙盲隨機對照研究進一步證實。
椎體血管瘤是椎體內血管內皮細胞生成的良性腫瘤，在椎體骨髓內生長并包裹骨小梁。由于其生長缺乏侵襲性組織病理學特征，一些學者將其稱為錯構瘤或血管畸形。但目前已發現其中至少 1 種基因重組導致形成新的融合基因 EWSR1-NFATC，表明椎體血管瘤實際上可能是腫瘤[1]。該病大多無臨床癥狀，也無需任何治療。但仍有 0.9%～1.2% 的患者可由于椎體骨膨脹、骨皮質侵蝕、骨折或血腫等產生局部疼痛或神經壓迫癥狀[2]。這種 Enneking 3 期病變被稱為“侵襲性椎體血管瘤”，病變可以波及整個椎體，侵襲椎體前后柱，影像學表現為不規則的蜂窩狀及溶骨表現。癥狀輕重取決于腫瘤部位和脊髓或神經根壓迫程度。
一般認為，當椎體血管瘤出現疼痛、影響脊柱穩定性，甚至神經癥狀時，需要進行外科手術，但最佳治療策略目前仍存在爭議。一些醫生采用微創治療方案，例如椎體成形術、血管栓堵、乙醇注射和放射治療；也有醫生采用開放椎管減壓、椎體切除，甚至整塊切除手術。椎體血管瘤是高度增生的血管病變，因此手術切除治療的最大風險之一是出現無法控制地出血。1951 年，Manning[3]研究發現由于無法控制地出血，椎體血管瘤患者手術切除死亡率可達 20%～25%。至 20 世紀 70 年代，才有研究者提出血管造影術不僅可用于確診，還可用于術前行腫瘤滋養動脈內栓堵，以減少腫瘤血供，減少術中失血。現回顧分析 2010 年 3 月—2017 年 3 月，我們采用病變后路椎體逐塊切除植骨融合內固定術治療的侵襲性椎體血管瘤患者臨床資料，比較術前是否行腫瘤滋養動脈栓堵對療效的影響，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有明確病理診斷為椎體血管瘤；② 單椎體病變；③ 主要癥狀為疼痛，經非甾體類抗炎藥治療 1 個月以上，效果不佳或停藥后癥狀復發；④ 椎體呈“空泡樣”改變，病灶累及脊椎兩柱或以上，影響脊柱穩定性；⑤ 行病變椎體切除術。排除影像資料不全者。2010 年 3 月—2017 年 3 月共 20 例患者符合選擇標準納入研究，均采用病變后路椎體逐塊切除植骨融合內固定術治療，根據術前是否行腫瘤滋養動脈栓堵分為 A 組（11 例，術前行腫瘤滋養動脈栓堵）和 B 組（9 例，術前未行腫瘤滋養動脈栓堵）。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 3 例；年齡 25～63 歲，平均 38 歲。病變位于 T4 1 例，T6 1 例，T7 2 例，T9 3 例，T10 1 例，T12 1 例，L1 1 例，L4 1 例。病程 3 個月～2 年，平均 8 個月。B 組：男 5 例，女 4 例；年齡 27～55 歲，平均 35 歲。病變位于 T3 1 例，T5 1 例，T7 1 例，T8 1 例，T9 1 例，T10 2 例，T11 1 例，L2 1 例。病程 6 個月～2 年，平均 1.2 年。
患者術前癥狀主要以局部疼痛為主，3 例患者（A 組 2 例，B 組 1 例）合并神經壓迫癥狀（包括肋間神經或坐骨神經放射痛、感覺障礙、間歇性跛行，甚至脊髓癥狀如走路不穩、腱反射亢進、病理征陽性等）。所有患者均常規行 X 線片、CT 和 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、病變節段、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用病變后路椎體切除植骨融合內固定術治療，A 組術前 1 d 行滋養動脈栓堵術。局麻下穿刺右股動脈，用 5FC2 導管沿下腔動脈逆行至相應椎體平面，碘海醇造影顯示腫瘤椎體滋養動脈，用明膠海綿條栓堵后顯示腫瘤滋養動脈遠端未顯影。本組 10 例行雙側滋養動脈栓堵；1 例 T10 病變患者腫瘤滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈，只行單側栓堵。術畢，拔管后壓迫止血 15 min，加壓包扎后安返病房。
病變后路椎體切除植骨融合內固定術均由 10 年以上經驗的脊柱外科主任醫師主刀。患者于全麻后取俯臥位，行后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下各層，電凝止血。剝離顯露相應節段棘突、椎板及橫突（胸椎需向外剝離顯露雙側肋骨頭 3～4 cm）。分別在腫瘤椎體上下各 2～3 個節段椎體植入椎弓根螺釘。切除腫瘤椎體棘突及椎板，橫突及胸椎雙側肋骨頭，顯露并仔細保護神經根、硬膜囊。沿腫瘤椎體雙側椎弓根、椎體側方骨膜下剝離至椎體前緣，雙側匯合；單側臨時鈦棒固定。專用截骨拉鉤牽開顯露，利用超聲骨刀、骨鑿等分別從雙側逐塊切除腫瘤椎體送病理檢查；專用工具處理上下椎間盤。測量椎間隙高度后裁取合適的鈦網，同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）填塞后植入。根據術前計劃適度矯形，安裝雙側鈦棒并適度抱緊。C 臂 X 線機透視示植骨鈦網及釘棒位置良好。2 000 mL 無菌生理鹽水沖洗切口，處理椎板植骨床后同種異體骨植骨，安裝橫連。術區置引流管 1 根；逐層關閉切口，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后心電監護 24～48 h，注意觀察患者生命體征及四肢活動；抗生素預防感染；甘露醇預防脊髓水腫及缺血性再灌注損傷。術后 48 h 或引流量<50 mL 時拔出引流管。除 1 例肺栓塞死亡患者及 2 例下肢深靜脈血栓形成患者外，余 17 例患者均于術后 3～7 d 佩戴支具下床，助步器輔助下活動。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血量、術后下床（支具保護、助步器輔助行走）時間、住院時間及下肢深靜脈血栓形成情況；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術后疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間、術中出血量、輸血量、術后下床時間均顯著少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。5 例患者（A 組 3 例、B 組 2 例）因術中胸膜粘連發生胸膜撕裂，均立即縫合后放置胸腔閉式引流管，術后復查胸部 CT 無氣胸、胸腔積液時，于 3～5 d 拔管。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 1～1.5 年，平均 1.35 年。B 組 1 例患者術后 7 d 因肺栓塞死亡；2 例術后發生下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾網及溶栓治療，術后恢復良好。其余患者術后局部疼痛均明顯減輕，術后 1 個月疼痛消失；兩組術后 3 d VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術前及術后 3 d 兩組間 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術前 3 例有神經壓迫癥狀者均較術前明顯減輕。術后 1 年隨訪時兩組植骨均達骨性愈合，隨訪期間無內固定物斷裂、松動等情況發生。見表 1、圖 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
圖1
A 組患者，女，26 歲，T6 侵襲性椎體血管瘤
a、b. 術前正側位 X 線片示 T6 椎體壓縮變扁；c、d. 術前 CT 示 T6 椎體壓縮變扁，呈空泡樣、柵欄樣改變，椎旁軟組織腫脹；e、f. 術前 MRI 示椎管變窄，脊髓受壓；g. 栓堵前腫瘤滋養動脈造影示瘤體血供豐富；h. 明膠海綿條栓堵后瘤體血管閉塞，瘤體不顯影；i、j. 術后 1.5 年正側位 X 線片示內固定物位置良好；k. 術后 1.5 年 CT 示植骨骨性愈合良好，無復發
Figure1. A 26-year-old female patient with T6 invasive vertebral hemangiomaa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed compressed and flattened T6 vertebral body; c, d. Preoperative CT, showed compressed and flattened T6 vertebral body, and also vacuole-like and fence-like changes, and paravertebral soft tissue swelling; e, f. Preoperative MRI, showed vertebral canal occupied and spinal cord compression; g. Tumor feeding artery angiography before occlusion showed abundant blood supply of the tumors; h. After occlusion with gelatin sponge strip, the blood vessels of the tumor were occluded and the tumor were not displayed; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1.5 years after operation, showed good position of internal fixator; k. CT at 1.5 years after operation, showed bone healing and no recurrence
3 討論
1863 年 Virchow 報道了第 1 例椎體血管瘤病例；隨后，Gerhardt 于 1895 年報道了血管瘤導致神經癥狀；Makrykostas 于 1927 年描述了椎體的“空泡膨脹”或硬膜外擴張導致椎管狹窄和神經壓迫。盡管長期以來人們已認識到了侵襲性椎體血管瘤的臨床危害，但最佳治療策略仍存在爭議。
3.1 侵襲性椎體血管瘤的手術治療
侵襲性椎體血管瘤的手術治療包括姑息性手術和根治性手術。姑息性手術包括椎板減壓術、減瘤手術（椎體/瘤體次全切除術）和椎體成形術；根治性手術即腫瘤椎體切除術。
3.1.1 姑息性手術聯合輔助放射治療
姑息性手術主要針對不能耐受椎體切除術的患者，能有效減輕脊髓壓迫、疼痛等臨床癥狀，減輕患者痛苦[4]。椎板減壓和減瘤手術主要針對神經、脊髓壓迫的患者，可減輕脊髓壓迫癥狀；椎體成形術更適合于老年骨質疏松病理性骨折患者，對于年輕患者，該治療方案仍存在極大爭議[4]。Jayakumar 等[5]報道了包括 12 例因侵襲性椎體血管瘤造成脊髓壓迫的患者，術前均行滋養動脈栓堵，手術采用椎板切除減壓術加椎體次全切除術，圍術期行輔助放射治療，其中 11 例患者取得良好的臨床結果，但遺憾的是該文獻未提供長期隨訪的復發數據。無論椎體成形術、椎板減壓術或椎體次全切除術，都未對腫瘤進行根治性切除，因此手術聯合輔助放射治療是非常必要的，有利于減少復發和延長無癥狀生存期。但放射治療存在劑量依賴性，并且可能導致腫瘤惡變傾向。
3.1.2 腫瘤椎體切除術
研究認為，腫瘤椎體切除術可有效防止復發并且無需輔助放射治療。Acosta 等[6]對 10 例侵襲性椎體血管瘤患者進行回顧性分析，這些患者接受了術前滋養動脈栓堵并腫瘤病灶內椎體切除術，手術前后均未行放射治療，術后平均隨訪 2.42 年無復發。Goldstein 等[7]的一組包括 68 例癥狀性椎體血管瘤患者的大型多中心隊列研究報道，手術治療后局部復發率為 3%，該研究中 7 例行椎體切除術的患者術后均無腫瘤復發；但有 1 例病灶內切除，未進行輔助放射治療的患者于術后 5.3 年時復發。Jiang 等[8]報道的侵襲性椎體血管瘤回顧性研究中，21 例涉及嚴重或快速進展的神經功能缺損患者接受了手術治療。其中 18 接受了術前滋養動脈栓堵，然后 10 例行椎板減壓手術（其中 4 例輔助放射治療）、5 例行椎體次全切除術（均輔助放射治療）、3 例行椎體逐塊切除術，5 例患者聯合椎體成形術。結果發現，6 例未接受放射治療的椎板減壓患者中有 3 例于術后 12～108 個月復發，所有行腫瘤椎體逐塊切除術或放射治療聯合椎板減壓手術、椎體次全切除術治療的患者于術后 24～133 個月隨訪期間均未復發。
既往 10 年中偶有侵襲性椎體血管瘤行椎體切除術的報道，腫瘤椎體切除在技術上具有挑戰性，常常需要前后路聯合手術，圍術期并發癥非常高。一項系統分析研究報道[5]，脊柱腫瘤椎體切除術后并發癥發生率為 36.3%。2007 年，Inoue 等[9]報道了 1 例血管瘤椎體切除患者，盡管患者術后效果良好，但手術需要前后聯合入路，耗時 9 h，即使進行了術前滋養血管栓堵，術中失血量也達到 8 000 mL。近年來，隨著導航、術前 3D 打印技術、手術器械等不斷發展，使得椎體切除的后路手術技術已非常成熟，單純后路椎體切除術可大大減少前路臟器、血管損傷和呼吸循環影響等各種并發癥[10-11]。
3.2 術前腫瘤滋養動脈栓堵術
Jayakumar 等[5]研究發現，未行術前滋養動脈栓堵的血管瘤，即使行單個椎體切除術也出血量巨大，可達 6 000～8 000 mL 甚至上萬毫升。出血量大可導致一系列后續反應，例如大量輸血、深靜脈血栓形成、肺栓塞、臥床時間延長等，使得患者療效欠佳。Gross 等[12]報道了 1 例因侵襲性椎體血管瘤導致高位脊髓阻滯的患者，經明膠海綿血管內栓堵后癥狀緩解。Hekster 等[13]報道了 1 例侵襲性椎體血管瘤引起截癱的患者，行放射治療聯合滋養動脈栓堵治療，術后臨床療效良好，15 年內無復發。Raco 等[14]報道了 2 例僅行滋養動脈栓堵治療的侵襲性椎體血管瘤患者，術后臨床癥狀均得到改善，分別在術后 18 個月和 36 個月隨訪中未見復發。
但是，滋養動脈栓堵治療侵襲性椎體血管瘤失敗的報道也并不少見。Smith 等[15]在一組回顧性研究中發現，單獨使用滋養動脈栓堵治療的 8 例侵襲性椎體血管瘤患者，癥狀無明顯改善。而且，當腫瘤的滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈時，栓堵治療通常是禁忌的，因為可能增加脊髓缺血壞死的風險；此外，必須小心避免栓堵物質進入肋間動脈或腰動脈。本組有 1 例 T10 病變患者腫瘤的滋養動脈為 Adamkiewicz 動脈，我們采用單側栓堵法，既有效避免了脊髓缺血壞死的可能，同時手術切除時發現止血效果仍良好。
雖然腫瘤椎體切除術前行滋養動脈栓堵已得到了脊柱外科醫生的廣泛認可，但很少有關于術前滋養動脈栓堵與否的直接對比研究。本研究中兩組患者年齡范圍為 25～63 歲，術前評估手術耐受性較好，均采用了更為積極的椎體逐塊切除術治療。結果表明，侵襲性椎體血管瘤椎體逐塊切除術前行滋養動脈栓堵可有效降低術中出血量，減少圍術期并發癥。本研究中雖然栓堵組患者未出現神經癥狀加重，但血管栓堵術本身可能導致脊髓缺血壞死等風險，仍需有經驗的醫師實施手術并于術后密切觀察。
綜上述，對于能夠耐受手術的患者，椎體逐塊切除術可從后路完整、安全地切除腫瘤，避免以往前路椎體切除術后發生的各種呼吸、循環及臟器損傷等并發癥，同時可減少腫瘤復發。但本研究為回顧性研究，且樣本量小、隨訪時間較短，研究結果有待多中心大樣本、更長隨訪時間的前瞻性雙盲隨機對照研究進一步證實。
