引用本文： 郭宇, 魏在榮, 曾可為, 張鳳玲, 鄧呈亮, 張文奪, 王達利. 高頻彩色多普勒超聲聯合寬景成像在股前外側穿支皮瓣術前導航中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 190-194. doi: 10.7507/1002-1892.201810025 復制
1984 年徐達傳等[1]報道了股前外側穿支皮瓣，1993 年 Koshima 等[2]將該皮瓣應用于軟組織缺損修復重建，并獲得了良好效果。此后，旋股外側動脈降支穿支皮瓣應用越來越廣泛，目前已成為修復重建領域的“萬能皮瓣”。然而，該皮瓣的缺點在于旋股外側動脈穿支血管存在一定解剖變異[3]，增加了皮瓣制備的難度和不確定性。為了提高皮瓣切取的成功率，避免不必要的手術切口和損傷，目前許多學者采用高頻彩色多普勒超聲（high frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）術前定位穿支血管，取得了較為滿意的效果[4-7]。但由于彩超探頭面積限制，不能將目標血管整體、直觀地顯示，手術醫師術前無法全方位掌握血管解剖信息[8]。因此 Weng 等[9]提出了寬景成像，又稱全景超聲成像，它利用先進的計算機圖像處理程序，在實時超聲的基礎上自由移動超聲探查，可以將一系列二維血管圖像拼接為一幅連續的直觀圖像，從而彌補以上不足。2017 年 1 月—2018 年 3 月，我們將 HFCDU 聯合寬景成像用于術前探測股前外穿支血管情況，指導術中皮瓣設計，現回顧分析患者臨床資料，探討該方法的臨床應用前景。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>17 歲；② 擬接受股前外側游離皮瓣手術。排除標準：① 有高血壓、糖尿病、血管疾病及其他重大疾病史者；② 有供區大腿手術史者；③ 大腿皮下脂肪厚度超過 4 cm 者；④ 有精神疾病史，不能配合檢查者。2017 年 1 月—2018 年 3 月，28 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲遵義醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（編號：倫審[2017]1-021 號）。患者均同意接受 HFCDU 聯合寬景成像，并簽署知情同意書。
本組男 22 例，女 6 例；年齡 17～66 歲，平均 33.5 歲。致傷原因：燙傷瘢痕 2 例，重物砸傷 7 例，交通事故傷 12 例，摔傷 4 例，機器絞傷 2 例，感染潰瘍 1 例。損傷部位：手、腕部 6 例，小腿 12 例，足 10 例。受傷至手術時間 2～38 d，平均 9 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前探查
采用 LOGIQ e 型 GE 彩色多普勒超聲診斷儀［通用電氣醫療系統（中國）有限公司］，12L 探頭，選用“下肢動脈”模式，頻率 4～12 MHz，深度 20～40 mm，速度標尺為 1 cm／s（低速），HFCDU 調節到最為敏感且不產生噪音。彩色多普勒取樣框的偏轉與血流方向一致，血流方向與聲束夾角（校正角）<60°，調節 Scale 至合適。患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇健側大腿，連接髂前上棘（P 點）至髕骨外側（A 點）為 A 線，髂前上棘（P 點）至股骨外上髁（B 點）為 B 線。超聲探頭自旋股外側動脈起始點沿降支血管走行方向向下尋找穿支血管，在 A 線中點附近，以及 A、B 線之間重點探測[10]，顯示旋股外側動脈源動脈長軸聲像圖，沿主干向下探尋穿支，記錄穿支血供來源、數量、走行方向，比較穿支管徑粗細、流速快慢、穿肌肉走行的長短。標記穿支體表位置。然后轉換成寬景成像模式，采集穿支及其源動脈的全景圖像并保存。
1.2.2 皮瓣設計
通過 HFCDU 探測的穿支直徑、血流速度，結合寬景成像顯示的源動脈、穿支血管與體區關系來全方位選擇優勢穿支，根據創面形狀和大小設計皮瓣，皮瓣面積較創面面積擴大 10%～20%。
1.2.3 手術方法
患者于氣管插管全麻后，常規消毒鋪巾，由兩組醫生進行手術，一組行創面清創，分離受區需要吻合的血管備用，清創后創面范圍為 6.0 cm×3.5 cm～24.0 cm×9.0 cm。另一組沿術前設計線切開皮瓣內側緣皮膚至闊筋膜內血管，掀起闊筋膜[11]，根據術前標記尋找優勢穿支，根據全景圖像解剖穿支，驗證其定位的精確性。離斷皮瓣后完全覆蓋創面，吻合皮瓣與受區血管。受區神經根據需求，術中將股外側皮神經帶入皮瓣內，與受區神經吻合，創緣間斷縫合。本組切取皮瓣范圍為 7.0 cm×4.5 cm～26.0 cm×7.0 cm，供區直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規行抗感染、抗血管痙攣、擴容、持續吸氧等對癥治療，護架烤燈局部保暖，皮瓣移植術后嚴密觀察 5～7 d。通過觀察皮瓣的色澤、彈性、溫度、毛細血管充盈及針刺判斷皮瓣血運。術后 12～14 d 拆線，根據肢體情況逐漸開始功能鍛煉。
2 結果
28 例患者術前利用 HFCDU 結合寬景成像均成功探測到優勢穿支，術中證實該穿支存在，定位準確，走行特點與寬景圖結果一致。術后 27 例皮瓣完全成活；1 例皮瓣邊緣局部壞死，經換藥后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 9 個月。皮瓣血運佳、彈性好，供區及受區外形、功能均良好。
3 典型病例
患者 男，50 歲。因“機器絞傷致右上肢廣泛皮膚軟組織缺損 9 h”入院。急診行清創、負壓吸引等處理，傷后 12 d 于氣管插管全麻下手術。術前檢查示右前臂上段、遠端、小指處皮膚軟組織缺損，面積分別約 8 cm×7 cm、11 cm×7 cm、4 cm×2 cm。創面肉芽鮮紅，右手第 1 掌骨外露，第 1 腕掌關節、第 1 掌指關節外露并關節囊缺損。予以 HFCDU 探測左大腿，沿旋股外側動脈降支探尋，共探測 3 支穿支，選擇直徑較粗、流速較快、走行較短的穿支行寬景成像，見圖 1。根據寬景圖像更直觀地觀察穿支走行及與周圍解剖關系，確定優勢穿支為蒂，依據創面形狀設計皮瓣，皮瓣面積為 24 cm×7 cm。切取皮瓣，術中注意保護股外側皮神經，受區擴創后吻合皮瓣內血管與受區血管，創緣間斷縫合，其余創面植皮修復。供區直接拉攏縫合。術后常規行抗炎、抗凝、補充血容量等治療。術后皮瓣完全成活，術后 12 d 拆線。術后 12 個月，皮瓣血運好、彈性佳，供、受區外形、功能均較佳。見圖 2。
圖1
典型病例術前 HFCDU 探測左大腿旋股外側動脈降支穿支情況
紅色為動脈血流影像 a. 旋股外側動脈降支主干；b. 降支矢狀圖；c. 穿支在股直肌走行；d. 穿支出肌點；e. 降支攜帶優勢穿支寬景成像 A：降支 a：優勢穿支 RF：股直肌 VI：股中間肌 F：皮下脂肪層
Figure1. Preoperative detection of perforating branches of descending branch of lateral circumflex femoral artery in left thigh by HFCDU in the typical caseRed indicated arterial blood flow imaging a. The main branch of the lateral femoral artery descending; b. Descending sagittal diagram; c. Wear through the rectus femoris muscle; d. Wear expenditure muscle points; e. Wide-field imaging of descending branch with dominant perforating branch A: Descending branch a: Dominant penetrating branch RF: Rectus femoris VI: Medial femoral muscle F: Subcutaneous fat layer
圖2
典型病例手術前后外觀
a. 術前創面情況；b. 皮瓣設計（紅點處為優勢穿支投影點）；c. 皮瓣游離中；d. 皮瓣覆蓋前臂遠端創面；e. 術后 12 個月供瓣區愈合良好；f. 術后 12 個月受區皮瓣成活良好
Figure2. Appearance of the typical case before and after operationa. Preoperative wound appearance; b. Flap design (red point indicated the dominant perforating branch projection point); c. Free flap; d. Flap covered the forearm distal wound; e. The donor site healed well at 12 months after operation; f. The flap survived well at 12 months after operation
4 討論
股前外側皮瓣因其供皮面積大、血管口徑粗、部位隱蔽等特點，已成為臨床常用的皮瓣之一。但其穿支存在一定的解剖變異，許多研究[12-18]指出，股前外側皮瓣穿支可由旋股外側動脈降支、斜支、橫支、升支發出，甚至旋股外側動脈主干、股深動脈、股總動脈發出；且其位置多變，發出方式多樣，數量不定。這些變異降低了臨床醫生切取穿支皮瓣的成功率且耗費大量時間。因此，許多血管影像學技術逐漸被研究，如便攜式多普勒超聲，其根據穿支血流的信號來確定位置，使用簡便、無創，但無法成像，無法提供血液動力學信息，假陽性、假陰性率高[19]；CT 血管造影（CTA）雖成像明確可靠，能夠顯示管徑 0.3 mm 以上的穿支血管[20]，但有輻射影響及造影劑過敏風險，并且費用較高；磁共振血管成像（MRA）顯影良好，沒有輻射，但費用高，對于裝有金屬內置物的患者不能使用；數字減影血管造影（DSA）能清楚顯示血管，但屬于有創檢查，患者及操作者均需暴露在 X 線下。
HFCDU 具有無創、實時、動態、廉價、多切面掃查的特點，應用 HFCDU 進行皮瓣術前檢查既能夠定位穿支，顯示其數目、起源、走行及出肌點，又可記錄其血流方向、速率等血流動力學參數。但因探頭限制，其成像呈節段性，單獨使用無法連續成像。朱艷珊等[21]指出寬景成像技術在下肢動脈檢查中的應用，克服了超聲探頭面積的限制，可以實時、連續顯示整條血管。本組 28 例患者術前利用 HFCDU 結合寬景成像可以將穿支位置、肌肉內的走行以及與體區之間的吻合在同一視野顯示，使術者能更直觀、全面了解穿支解剖信息，選擇優勢穿支；同時還可確定共干穿支，行分葉皮瓣手術[22]。本組術后 1 例皮瓣邊緣發生壞死，考慮與切取皮瓣面積過大有關，因該壞死面積較小，經換藥后逐漸愈合。該技術不足在于 HFCDU 不能探見直徑<0.6 mm 的穿支血管；另外寬景成像因角度問題，不能將優勢穿支及源動脈完整地顯示在 1 張圖上。
進行術前探測時需要注意以下問題：① 操作者需具有相應的皮瓣解剖知識和彩超操作知識，反復探測取得清晰的圖像及可靠的數據；② 操作時動作需輕柔，壓力太大將導致血管受壓變形；③ 寬景成像時需緩慢、沿直線移動探頭，且探頭盡量垂直于掃描面；④ 探查中遇到疑難、特殊情況時，需及時與手術醫生溝通解決。
綜上述，HFCDU 聯合寬景成像精確導航使穿支的選擇更為合理，手術更簡便、安全、高效。隨著該技術逐步普及，可能成為術前探測的常規手段。
1984 年徐達傳等[1]報道了股前外側穿支皮瓣，1993 年 Koshima 等[2]將該皮瓣應用于軟組織缺損修復重建，并獲得了良好效果。此后，旋股外側動脈降支穿支皮瓣應用越來越廣泛，目前已成為修復重建領域的“萬能皮瓣”。然而，該皮瓣的缺點在于旋股外側動脈穿支血管存在一定解剖變異[3]，增加了皮瓣制備的難度和不確定性。為了提高皮瓣切取的成功率，避免不必要的手術切口和損傷，目前許多學者采用高頻彩色多普勒超聲（high frequency color Doppler ultrasound，HFCDU）術前定位穿支血管，取得了較為滿意的效果[4-7]。但由于彩超探頭面積限制，不能將目標血管整體、直觀地顯示，手術醫師術前無法全方位掌握血管解剖信息[8]。因此 Weng 等[9]提出了寬景成像，又稱全景超聲成像，它利用先進的計算機圖像處理程序，在實時超聲的基礎上自由移動超聲探查，可以將一系列二維血管圖像拼接為一幅連續的直觀圖像，從而彌補以上不足。2017 年 1 月—2018 年 3 月，我們將 HFCDU 聯合寬景成像用于術前探測股前外穿支血管情況，指導術中皮瓣設計，現回顧分析患者臨床資料，探討該方法的臨床應用前景。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>17 歲；② 擬接受股前外側游離皮瓣手術。排除標準：① 有高血壓、糖尿病、血管疾病及其他重大疾病史者；② 有供區大腿手術史者；③ 大腿皮下脂肪厚度超過 4 cm 者；④ 有精神疾病史，不能配合檢查者。2017 年 1 月—2018 年 3 月，28 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲遵義醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（編號：倫審[2017]1-021 號）。患者均同意接受 HFCDU 聯合寬景成像，并簽署知情同意書。
本組男 22 例，女 6 例；年齡 17～66 歲，平均 33.5 歲。致傷原因：燙傷瘢痕 2 例，重物砸傷 7 例，交通事故傷 12 例，摔傷 4 例，機器絞傷 2 例，感染潰瘍 1 例。損傷部位：手、腕部 6 例，小腿 12 例，足 10 例。受傷至手術時間 2～38 d，平均 9 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前探查
采用 LOGIQ e 型 GE 彩色多普勒超聲診斷儀［通用電氣醫療系統（中國）有限公司］，12L 探頭，選用“下肢動脈”模式，頻率 4～12 MHz，深度 20～40 mm，速度標尺為 1 cm／s（低速），HFCDU 調節到最為敏感且不產生噪音。彩色多普勒取樣框的偏轉與血流方向一致，血流方向與聲束夾角（校正角）<60°，調節 Scale 至合適。患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇健側大腿，連接髂前上棘（P 點）至髕骨外側（A 點）為 A 線，髂前上棘（P 點）至股骨外上髁（B 點）為 B 線。超聲探頭自旋股外側動脈起始點沿降支血管走行方向向下尋找穿支血管，在 A 線中點附近，以及 A、B 線之間重點探測[10]，顯示旋股外側動脈源動脈長軸聲像圖，沿主干向下探尋穿支，記錄穿支血供來源、數量、走行方向，比較穿支管徑粗細、流速快慢、穿肌肉走行的長短。標記穿支體表位置。然后轉換成寬景成像模式，采集穿支及其源動脈的全景圖像并保存。
1.2.2 皮瓣設計
通過 HFCDU 探測的穿支直徑、血流速度，結合寬景成像顯示的源動脈、穿支血管與體區關系來全方位選擇優勢穿支，根據創面形狀和大小設計皮瓣，皮瓣面積較創面面積擴大 10%～20%。
1.2.3 手術方法
患者于氣管插管全麻后，常規消毒鋪巾，由兩組醫生進行手術，一組行創面清創，分離受區需要吻合的血管備用，清創后創面范圍為 6.0 cm×3.5 cm～24.0 cm×9.0 cm。另一組沿術前設計線切開皮瓣內側緣皮膚至闊筋膜內血管，掀起闊筋膜[11]，根據術前標記尋找優勢穿支，根據全景圖像解剖穿支，驗證其定位的精確性。離斷皮瓣后完全覆蓋創面，吻合皮瓣與受區血管。受區神經根據需求，術中將股外側皮神經帶入皮瓣內，與受區神經吻合，創緣間斷縫合。本組切取皮瓣范圍為 7.0 cm×4.5 cm～26.0 cm×7.0 cm，供區直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規行抗感染、抗血管痙攣、擴容、持續吸氧等對癥治療，護架烤燈局部保暖，皮瓣移植術后嚴密觀察 5～7 d。通過觀察皮瓣的色澤、彈性、溫度、毛細血管充盈及針刺判斷皮瓣血運。術后 12～14 d 拆線，根據肢體情況逐漸開始功能鍛煉。
2 結果
28 例患者術前利用 HFCDU 結合寬景成像均成功探測到優勢穿支，術中證實該穿支存在，定位準確，走行特點與寬景圖結果一致。術后 27 例皮瓣完全成活；1 例皮瓣邊緣局部壞死，經換藥后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 9 個月。皮瓣血運佳、彈性好，供區及受區外形、功能均良好。
3 典型病例
患者 男，50 歲。因“機器絞傷致右上肢廣泛皮膚軟組織缺損 9 h”入院。急診行清創、負壓吸引等處理，傷后 12 d 于氣管插管全麻下手術。術前檢查示右前臂上段、遠端、小指處皮膚軟組織缺損，面積分別約 8 cm×7 cm、11 cm×7 cm、4 cm×2 cm。創面肉芽鮮紅，右手第 1 掌骨外露，第 1 腕掌關節、第 1 掌指關節外露并關節囊缺損。予以 HFCDU 探測左大腿，沿旋股外側動脈降支探尋，共探測 3 支穿支，選擇直徑較粗、流速較快、走行較短的穿支行寬景成像，見圖 1。根據寬景圖像更直觀地觀察穿支走行及與周圍解剖關系，確定優勢穿支為蒂，依據創面形狀設計皮瓣，皮瓣面積為 24 cm×7 cm。切取皮瓣，術中注意保護股外側皮神經，受區擴創后吻合皮瓣內血管與受區血管，創緣間斷縫合，其余創面植皮修復。供區直接拉攏縫合。術后常規行抗炎、抗凝、補充血容量等治療。術后皮瓣完全成活，術后 12 d 拆線。術后 12 個月，皮瓣血運好、彈性佳，供、受區外形、功能均較佳。見圖 2。
圖1
典型病例術前 HFCDU 探測左大腿旋股外側動脈降支穿支情況
紅色為動脈血流影像 a. 旋股外側動脈降支主干；b. 降支矢狀圖；c. 穿支在股直肌走行；d. 穿支出肌點；e. 降支攜帶優勢穿支寬景成像 A：降支 a：優勢穿支 RF：股直肌 VI：股中間肌 F：皮下脂肪層
Figure1. Preoperative detection of perforating branches of descending branch of lateral circumflex femoral artery in left thigh by HFCDU in the typical caseRed indicated arterial blood flow imaging a. The main branch of the lateral femoral artery descending; b. Descending sagittal diagram; c. Wear through the rectus femoris muscle; d. Wear expenditure muscle points; e. Wide-field imaging of descending branch with dominant perforating branch A: Descending branch a: Dominant penetrating branch RF: Rectus femoris VI: Medial femoral muscle F: Subcutaneous fat layer
圖2
典型病例手術前后外觀
a. 術前創面情況；b. 皮瓣設計（紅點處為優勢穿支投影點）；c. 皮瓣游離中；d. 皮瓣覆蓋前臂遠端創面；e. 術后 12 個月供瓣區愈合良好；f. 術后 12 個月受區皮瓣成活良好
Figure2. Appearance of the typical case before and after operationa. Preoperative wound appearance; b. Flap design (red point indicated the dominant perforating branch projection point); c. Free flap; d. Flap covered the forearm distal wound; e. The donor site healed well at 12 months after operation; f. The flap survived well at 12 months after operation
4 討論
股前外側皮瓣因其供皮面積大、血管口徑粗、部位隱蔽等特點，已成為臨床常用的皮瓣之一。但其穿支存在一定的解剖變異，許多研究[12-18]指出，股前外側皮瓣穿支可由旋股外側動脈降支、斜支、橫支、升支發出，甚至旋股外側動脈主干、股深動脈、股總動脈發出；且其位置多變，發出方式多樣，數量不定。這些變異降低了臨床醫生切取穿支皮瓣的成功率且耗費大量時間。因此，許多血管影像學技術逐漸被研究，如便攜式多普勒超聲，其根據穿支血流的信號來確定位置，使用簡便、無創，但無法成像，無法提供血液動力學信息，假陽性、假陰性率高[19]；CT 血管造影（CTA）雖成像明確可靠，能夠顯示管徑 0.3 mm 以上的穿支血管[20]，但有輻射影響及造影劑過敏風險，并且費用較高；磁共振血管成像（MRA）顯影良好，沒有輻射，但費用高，對于裝有金屬內置物的患者不能使用；數字減影血管造影（DSA）能清楚顯示血管，但屬于有創檢查，患者及操作者均需暴露在 X 線下。
HFCDU 具有無創、實時、動態、廉價、多切面掃查的特點，應用 HFCDU 進行皮瓣術前檢查既能夠定位穿支，顯示其數目、起源、走行及出肌點，又可記錄其血流方向、速率等血流動力學參數。但因探頭限制，其成像呈節段性，單獨使用無法連續成像。朱艷珊等[21]指出寬景成像技術在下肢動脈檢查中的應用，克服了超聲探頭面積的限制，可以實時、連續顯示整條血管。本組 28 例患者術前利用 HFCDU 結合寬景成像可以將穿支位置、肌肉內的走行以及與體區之間的吻合在同一視野顯示，使術者能更直觀、全面了解穿支解剖信息，選擇優勢穿支；同時還可確定共干穿支，行分葉皮瓣手術[22]。本組術后 1 例皮瓣邊緣發生壞死，考慮與切取皮瓣面積過大有關，因該壞死面積較小，經換藥后逐漸愈合。該技術不足在于 HFCDU 不能探見直徑<0.6 mm 的穿支血管；另外寬景成像因角度問題，不能將優勢穿支及源動脈完整地顯示在 1 張圖上。
進行術前探測時需要注意以下問題：① 操作者需具有相應的皮瓣解剖知識和彩超操作知識，反復探測取得清晰的圖像及可靠的數據；② 操作時動作需輕柔，壓力太大將導致血管受壓變形；③ 寬景成像時需緩慢、沿直線移動探頭，且探頭盡量垂直于掃描面；④ 探查中遇到疑難、特殊情況時，需及時與手術醫生溝通解決。
綜上述，HFCDU 聯合寬景成像精確導航使穿支的選擇更為合理，手術更簡便、安全、高效。隨著該技術逐步普及，可能成為術前探測的常規手段。
