引用本文： 成德亮, 張麗君, 王強, 呂敏, 段虹昊, 胡雷鳴, 梁小菊. 雙翼推進皮瓣成形指蹼治療先天性并指畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 195-198. doi: 10.7507/1002-1892.201809012 復制
先天性并指畸形多由于胚胎 7～8 周發育停頓所致[1]，是小兒常見的手部畸形之一。手術包括并指分離、創面覆蓋以及指蹼成形，其中指蹼成形是并指畸形修復的最關鍵步驟[2]。既往多采用矩形皮瓣、三角形皮瓣等[3-5]重建指蹼，由于均利用正常指蹼水平線處皮膚重建指蹼，因此能利用的皮膚有限，往往需要植皮，且術后并發癥較多[6]。我們對此方法進行了改良，于 2014 年 8 月—2017 年 8 月對 30 例先天性并指畸形患兒采用雙翼推進皮瓣重建指蹼，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 12 例； 年齡 1.5～5 歲，平均 2.5 歲。雙手并指畸形 8 例；單手并指畸形 22 例，其中左手 16 例，右手 22 例。共并指 39 個指蹼，其中中環小指并指 1 例；完全性并指 11 個指蹼，不完全并指 28 個指蹼。
1.2 手術方法
患兒于全麻下取平臥上肢外展位，分離并指時氣囊加壓止血帶止血。于并指指根部背側設計雙翼皮瓣，蒂部在掌骨頭連線中點平面，蒂部寬度為掌骨頭中點連線寬度的 1/2。蒂部兩側分別帶三角形皮膚，其大小根據指根部并連皮膚的緊張度而定，皮膚尖端角度不超過 60°，皮瓣長度為近節指骨長度的 1/2，尖端呈凸 V 形。于掌側指蹼對應處設計錨形切口，其凹 V 形的底部與雙翼皮瓣的凸 V 形尖端對合，錨形切口正中切開后形成的兩個側方小皮瓣向指側方推進，關閉指蹼兩側靠掌側創面；皮瓣蒂部兩側三角形皮膚關閉指蹼兩側靠指背側創面。皮瓣掀起層面在淺筋膜下，遠端帶厚 0.5～1.0 mm 脂肪層，蒂部所帶皮下組織逐步增厚，以保護來自指蹼動脈的細小皮穿支。若并連皮膚較寬松，則切口以兩指中界為中心，使鋸齒狀皮瓣平均分配到兩側指，減脂后縫合關閉創面。見圖 1。若為指甲相連皮膚并連緊張者（本組 11 例），切口則略偏離一側指，使鋸齒狀皮瓣能互補縫合以覆蓋該指創面，另一指不能通過皮瓣覆蓋的中遠節指側方創面移植全厚皮片修復。伴骨性并連時，則分離形成皮瓣及皮下組織筋膜瓣，覆蓋兩側骨創面，筋膜瓣上移植皮片修復。最后采用 4-0 可吸收線縫合。
圖1
皮瓣設計示意圖
a. 背側雙翼皮瓣及鋸齒狀皮瓣；b. 掌側對應鋸齒狀皮瓣；c. 雙翼皮瓣推進后及分指后
Figure1. Flaps designing sketcha. Two wing-shaped flap and serrated flap at the dorsum; b. Serrated flap at the palm; c. After two wing-shaped flap was advanced and the syndactyly was separated
1.3 術后處理
術后外展位敷料包扎固定 2 周，2 周后拆除敷料。術后注意保暖，給予抗生素預防感染 1 d；術后 10 d 傷口換藥，14 d 拆線；拆線后開始屈伸及內收、外展功能鍛煉。
2 結果
術后所有指蹼的雙翼皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死發生。遠端指側方所植皮片均成活，創面Ⅰ期愈合。30 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術后手指屈伸功能良好，指蹼深度、寬度正常。末次隨訪時根據 Swanson 等[7]的手功能評定標準，對分指后的運動和感覺功能進行評定，本組獲優 20 例、良 8 例、可 2 例，優良率達 93.3%。見圖 2。
圖2
患兒，女，2 歲，左手中環指并指畸形
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術后即刻外觀；d. 術后 2 個月外觀
Figure2. A 2-year-old girl with syndactyly of middle finger and ring finger at left handa. Preoperative appearance; b. Flap designing during operation; c. Appearance immediately after operation; d. Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 分指指蹼的重建
傳統的并指畸形指蹼成形方法較多，臨床最常用的是矩形皮瓣法及對等三角皮瓣法等，缺點是分指后指蹼及側方皮膚不足需行游離植皮。為了減少植皮并使重建指蹼外形更滿意，多種重建指蹼的手術方式不斷涌現，如三葉草皮瓣法[8]、M-W 皮瓣法[9]、M-V 皮瓣法[10]、反 M-V 皮瓣法[11]等。為了更充分利用背側皮膚軟組織，高偉陽等[12]提出采用背側五邊形皮瓣重建指蹼，劉育杰等[13]提出采用掌背側菱形推進皮瓣重建指蹼，劉煥龍等[14]提出采用掌背穿支皮瓣滑移術重建指蹼。其共同特點都是很好地利用了掌背動脈與指蹼動脈在掌骨頸背側吻合且有豐富穿支的特點，穿支皮下走行距離長，允許其表面皮膚向遠端滑行較長距離。我們采用的雙翼皮瓣重建指蹼由田曉菲等[15]首先提出，與董延召等[16]提出的雙翼皮瓣不同，其特點為：① 皮瓣血運好，雙翼皮瓣有指蹼動脈皮穿支支配，總體長寬比例約 2∶1，蒂部兩側增寬的三角形皮膚也能增加皮瓣血供，因此皮瓣使用更安全可靠。② 能合理利用背側皮膚，在指蹼成形的同時，兩側的三角瓣可以關閉指蹼兩側的創面，避免了指根部植皮。③ 雙翼皮瓣成形后的指蹼有利于指蹼沿掌指關節外展，加深了指蹼的寬度。
3.2 先天性并指畸形分指術注意事項
總結本組患兒的手術經驗，我們認為術中應注意以下幾點：① 分指時設計的對偶皮瓣，若皮瓣角度太大，切口術后容易攣縮；若皮瓣角度太小，尖端易缺血愈合不良，且容易色素沉著。建議對完全性并指設計不少于 2 個皮瓣，角度不小于 60°。② 術中分離雙翼皮瓣要在腱膜或深筋膜淺層掀起，以避免皮瓣因血供不良而壞死。皮瓣推進縫合后，應使手指盡量外展，指蹼間用厚而軟的敷料隔開包扎，包扎時輕輕加壓，使皮瓣與基底充分貼合而不影響血運。③ 分離并指時要完全分開，直達指蹼，重建的指蹼必須有足夠的深度及寬度。若兩并指的固有神經分叉部位過遠，可向近端縱行劈開兩指固有神經；而指固有動脈分叉部過遠時，可結扎一側指動脈[17]。④ 并指畸形常有 2 個手指一側只有 1 條血管神經束，在術中應仔細分離，將血管留給靠近橈側功能較強的手指[18]。⑤ 制定個體化手術方式，注意并指不僅僅是分開手指，應盡可能接近天然手指的形態，把握并指畸形的治療時機，才能獲得良好的功能和外觀。
3.3 手術適應證
本術式適用于單純性并指、末節的骨性并指、短并指畸形，還可以同時分離多手指并指，對于足部的并趾畸形同樣適用。
綜上述，采用雙翼推進皮瓣重建指蹼治療先天性并指畸形可獲得滿意的臨床療效。但由于隨訪時間短，隨著患兒的生長發育，是否需要再次矯形仍需遠期隨訪觀察。
先天性并指畸形多由于胚胎 7～8 周發育停頓所致[1]，是小兒常見的手部畸形之一。手術包括并指分離、創面覆蓋以及指蹼成形，其中指蹼成形是并指畸形修復的最關鍵步驟[2]。既往多采用矩形皮瓣、三角形皮瓣等[3-5]重建指蹼，由于均利用正常指蹼水平線處皮膚重建指蹼，因此能利用的皮膚有限，往往需要植皮，且術后并發癥較多[6]。我們對此方法進行了改良，于 2014 年 8 月—2017 年 8 月對 30 例先天性并指畸形患兒采用雙翼推進皮瓣重建指蹼，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 18 例，女 12 例； 年齡 1.5～5 歲，平均 2.5 歲。雙手并指畸形 8 例；單手并指畸形 22 例，其中左手 16 例，右手 22 例。共并指 39 個指蹼，其中中環小指并指 1 例；完全性并指 11 個指蹼，不完全并指 28 個指蹼。
1.2 手術方法
患兒于全麻下取平臥上肢外展位，分離并指時氣囊加壓止血帶止血。于并指指根部背側設計雙翼皮瓣，蒂部在掌骨頭連線中點平面，蒂部寬度為掌骨頭中點連線寬度的 1/2。蒂部兩側分別帶三角形皮膚，其大小根據指根部并連皮膚的緊張度而定，皮膚尖端角度不超過 60°，皮瓣長度為近節指骨長度的 1/2，尖端呈凸 V 形。于掌側指蹼對應處設計錨形切口，其凹 V 形的底部與雙翼皮瓣的凸 V 形尖端對合，錨形切口正中切開后形成的兩個側方小皮瓣向指側方推進，關閉指蹼兩側靠掌側創面；皮瓣蒂部兩側三角形皮膚關閉指蹼兩側靠指背側創面。皮瓣掀起層面在淺筋膜下，遠端帶厚 0.5～1.0 mm 脂肪層，蒂部所帶皮下組織逐步增厚，以保護來自指蹼動脈的細小皮穿支。若并連皮膚較寬松，則切口以兩指中界為中心，使鋸齒狀皮瓣平均分配到兩側指，減脂后縫合關閉創面。見圖 1。若為指甲相連皮膚并連緊張者（本組 11 例），切口則略偏離一側指，使鋸齒狀皮瓣能互補縫合以覆蓋該指創面，另一指不能通過皮瓣覆蓋的中遠節指側方創面移植全厚皮片修復。伴骨性并連時，則分離形成皮瓣及皮下組織筋膜瓣，覆蓋兩側骨創面，筋膜瓣上移植皮片修復。最后采用 4-0 可吸收線縫合。
圖1
皮瓣設計示意圖
a. 背側雙翼皮瓣及鋸齒狀皮瓣；b. 掌側對應鋸齒狀皮瓣；c. 雙翼皮瓣推進后及分指后
Figure1. Flaps designing sketcha. Two wing-shaped flap and serrated flap at the dorsum; b. Serrated flap at the palm; c. After two wing-shaped flap was advanced and the syndactyly was separated
1.3 術后處理
術后外展位敷料包扎固定 2 周，2 周后拆除敷料。術后注意保暖，給予抗生素預防感染 1 d；術后 10 d 傷口換藥，14 d 拆線；拆線后開始屈伸及內收、外展功能鍛煉。
2 結果
術后所有指蹼的雙翼皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死發生。遠端指側方所植皮片均成活，創面Ⅰ期愈合。30 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術后手指屈伸功能良好，指蹼深度、寬度正常。末次隨訪時根據 Swanson 等[7]的手功能評定標準，對分指后的運動和感覺功能進行評定，本組獲優 20 例、良 8 例、可 2 例，優良率達 93.3%。見圖 2。
圖2
患兒，女，2 歲，左手中環指并指畸形
a. 術前外觀；b. 術中皮瓣設計；c. 術后即刻外觀；d. 術后 2 個月外觀
Figure2. A 2-year-old girl with syndactyly of middle finger and ring finger at left handa. Preoperative appearance; b. Flap designing during operation; c. Appearance immediately after operation; d. Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 分指指蹼的重建
傳統的并指畸形指蹼成形方法較多，臨床最常用的是矩形皮瓣法及對等三角皮瓣法等，缺點是分指后指蹼及側方皮膚不足需行游離植皮。為了減少植皮并使重建指蹼外形更滿意，多種重建指蹼的手術方式不斷涌現，如三葉草皮瓣法[8]、M-W 皮瓣法[9]、M-V 皮瓣法[10]、反 M-V 皮瓣法[11]等。為了更充分利用背側皮膚軟組織，高偉陽等[12]提出采用背側五邊形皮瓣重建指蹼，劉育杰等[13]提出采用掌背側菱形推進皮瓣重建指蹼，劉煥龍等[14]提出采用掌背穿支皮瓣滑移術重建指蹼。其共同特點都是很好地利用了掌背動脈與指蹼動脈在掌骨頸背側吻合且有豐富穿支的特點，穿支皮下走行距離長，允許其表面皮膚向遠端滑行較長距離。我們采用的雙翼皮瓣重建指蹼由田曉菲等[15]首先提出，與董延召等[16]提出的雙翼皮瓣不同，其特點為：① 皮瓣血運好，雙翼皮瓣有指蹼動脈皮穿支支配，總體長寬比例約 2∶1，蒂部兩側增寬的三角形皮膚也能增加皮瓣血供，因此皮瓣使用更安全可靠。② 能合理利用背側皮膚，在指蹼成形的同時，兩側的三角瓣可以關閉指蹼兩側的創面，避免了指根部植皮。③ 雙翼皮瓣成形后的指蹼有利于指蹼沿掌指關節外展，加深了指蹼的寬度。
3.2 先天性并指畸形分指術注意事項
總結本組患兒的手術經驗，我們認為術中應注意以下幾點：① 分指時設計的對偶皮瓣，若皮瓣角度太大，切口術后容易攣縮；若皮瓣角度太小，尖端易缺血愈合不良，且容易色素沉著。建議對完全性并指設計不少于 2 個皮瓣，角度不小于 60°。② 術中分離雙翼皮瓣要在腱膜或深筋膜淺層掀起，以避免皮瓣因血供不良而壞死。皮瓣推進縫合后，應使手指盡量外展，指蹼間用厚而軟的敷料隔開包扎，包扎時輕輕加壓，使皮瓣與基底充分貼合而不影響血運。③ 分離并指時要完全分開，直達指蹼，重建的指蹼必須有足夠的深度及寬度。若兩并指的固有神經分叉部位過遠，可向近端縱行劈開兩指固有神經；而指固有動脈分叉部過遠時，可結扎一側指動脈[17]。④ 并指畸形常有 2 個手指一側只有 1 條血管神經束，在術中應仔細分離，將血管留給靠近橈側功能較強的手指[18]。⑤ 制定個體化手術方式，注意并指不僅僅是分開手指，應盡可能接近天然手指的形態，把握并指畸形的治療時機，才能獲得良好的功能和外觀。
3.3 手術適應證
本術式適用于單純性并指、末節的骨性并指、短并指畸形，還可以同時分離多手指并指，對于足部的并趾畸形同樣適用。
綜上述，采用雙翼推進皮瓣重建指蹼治療先天性并指畸形可獲得滿意的臨床療效。但由于隨訪時間短，隨著患兒的生長發育，是否需要再次矯形仍需遠期隨訪觀察。
