引用本文： 沈小芳, 印飛, 薛明宇, 余炯, 林偉楓, 芮永軍. 一期拇對掌功能重建結合多邊形皮瓣治療先天性鏟狀手畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 199-202. doi: 10.7507/1002-1892.201804111 復制
鏟狀手畸形是復合性并指畸形中較為少見的一種亞型，其影像學表現復雜、治療難度較大。田文等[1]認為行拇、示指分離及拇指指蹼再造是治療此類并指畸形的主要手術方法，但國內外相關報道較少。我院自 2013 年 1 月開始采用一期掌骨截骨、拇對掌功能重建，并設計掌背矩形皮瓣結合拇指 8 角皮瓣移位修復創面，獲得較好的術后外觀及功能。現回顧分析 2013 年 1 月—2017 年 3 月我們采用該方法治療的 8 例鏟狀手畸形患兒臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 13～35 個月，平均 17.5 個月。左手 4 例，右手 4 例。患兒均表現為手指完全并指的“平板樣”畸形，患手較健側短小；所有對側手均無異常，均未合并胸部、頭顱、面部畸形。
1.2 手術方法
手術采用靜脈加臂叢阻滯麻醉，于拇、示指背側設計矩形皮瓣，皮瓣寬度即為重建后虎口寬度，皮瓣遠端尺側頂點約為拇指指間關節處，皮瓣遠端凹陷處角度約 135°，頂點位于拇指中節中段附近，形成矩形皮瓣。于掌側拇示指掌指關節附近設計對應凸出角度皮瓣，與背側皮瓣鉚合以形成虎口。兩指間及拇指根部設計鋸齒狀切口，拇指背側鋸齒狀切口與矩形皮瓣遠端重疊形成 8 角瓣。
按設計切開皮瓣并注意保留皮下淺靜脈，掀開皮瓣邊緣顯露肌層，術中均見拇內收肌發育良好。分離解剖拇示指動脈神經束顯露指動脈分叉處，徹底松解虎口區纖維束帶。第 1 掌骨側往近端延長切口顯露掌骨，并于掌骨中部橫行截斷后咬除部分骨質，使拇指旋轉約 90° 后骨面斷端剛好吻合，予以單枚 0.8 mm 克氏針對掌位固定腕掌關節。將咬除的骨質局部行植骨。虎口開大完成后，將掌背側矩形皮瓣與掌側鉚合點縫合（C 點和 A 點，D 點和 B 點直接縫合）。拇指旋轉后鋸齒狀邊緣直接縫合（矩形皮瓣凹陷頂點和 E 點，E 點和 A 點直接縫合）；H 點角瓣與 I 點角瓣分別重建拇、示指甲側襞；J 點與 G 點直接縫合形成拇指腹；F 點皮瓣旋轉包裹拇指近節指腹，并與掌背矩形瓣橈側直接縫合形成拇指蹼。見圖 1。以 5/0 快薇喬縫線逐層縫合皮膚，拇指末節尺背側與示指近節橈側皮膚缺損取腹股溝全厚皮片植皮，并打包加壓包扎。
1.3 術后處理及功能評定
拇指于外展對掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏針，隨即開始功能鍛煉并使用自黏繃帶加壓治療，夜間繼續使用支具固定 3 周。
使用手功能評定專用游標卡尺測量患手虎口距離（以拇指充分掌側外展時拇示指指端距離表示）。術后拇指功能采取改良 Tada 評分[2]評價，評價指標包括關節活動度、關節穩定性、軸線偏移程度以及外觀情況四方面，滿分為 8 分，其中>5 分為優，4～5 分為良，3 分為中，<3 分為差。
2 結果
8 例患兒對掌功能重建與虎口成形均一期完成，術后拇指尺背側及示指橈側植皮均成活。患兒均獲隨訪，隨訪時間 13～29 個月，平均 16.1 個月。術后無皮瓣壞死、拇指側偏、虎口攣縮等并發癥發生。末次隨訪時所有患兒虎口區皮膚顏色與健側無明顯區別；患手虎口開大距離 3.5～5.0 cm，平均 4.2 cm；術后拇指功能采用改良 Tada 評分，獲優 7 例、良 1 例，優良率 100%。術后拇指均可主動行抓握、對捏等動作，對掌功能良好。見圖 1。
圖1
患兒，男，13 個月，左側鏟狀手畸形
a～c. 術前外觀及術中皮瓣切口設計；d. 術前 X 線片；e、f. 對掌功能重建及皮瓣轉移后外觀；g. 術后 1 周 X 線片；h. 術后 1 年 X 線片；i、j. 術后 17 個月虎口形態及瘢痕情況；k. 術后 17 個月拇指對捏功能
Figure1. A 13-month-old boy with congenital spade hand on the left sidea-c. Preoperative appearance and intraoperative incision design of skin flap; d. Preoperative X-ray film; e, f. Appearance after palm opponensplasty and flaps transfer; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 1 year after operation; i, j. Morphology of the first web space and scar condition at 17 months after operation;k. Thumb-to-thumb pinching function at 17 months after operation
3 討論
先天性鏟狀手畸形臨床表現為 1～5 指的完全并指畸形，虎口缺損大大削弱了拇指功能，若與普通并指畸形一樣單純行并指分離術，不利于患手功能的改善[3]。Chang 等[4]認為鏟狀手畸形患者虎口再造與拇指功能重建應作為治療重點，2～5 指即便完全分開，其術后外觀及功能的改善空間也相當有限，而且還需承擔較大的手術風險及術后相關并發癥發生風險。Ghani[5]通過改良掌背矩形瓣重建虎口寬度，術后虎口形態較好，能有效改善拇指對掌功能。本研究選擇一期行虎口成形、掌骨截骨拇對掌功能重建是基于以下考慮：其一，早期的拇、示指分離及對掌功能重建能給予患者更早、更多的功能鍛煉時間，利于術后功能改善；其二，如若二期行掌骨截骨拇指對掌功能重建，一期手術形成的瘢痕會增加術中血管神經分離難度，增加手術時間及風險[6-7]。
鏟狀手畸形的皮膚移動度差，術中可利用的皮膚較少，如何合理設計皮瓣既避免虎口功能區植皮，又能充分利用僅有的皮膚，是目前臨床治療鏟狀手畸形的難點之一。本組設計的掌背矩形皮瓣的寬度能有效保證重建虎口所需達到的寬度，皮瓣遠端的凹 V 形設計既避免了線性瘢痕攣縮[8-9]，又避免了掌背皮膚翻轉到掌側造成色差及影響美觀。8 角瓣的設計考慮到了第 1 掌骨截骨對掌位固定后創面的修復問題：① 掌骨橈側角瓣的等邊等角度設計，能保證指體旋轉后幾個角瓣的準確對合；② 拇示指并指端的雙舌型角瓣通過轉位，能有效重建缺失的拇示指甲側襞，預防指骨外露；③ 掌側長舌型角瓣通過旋轉與掌背皮瓣橈側能直接縫合形成拇指指蹼，使拇指尺側指蹼處完全皮瓣覆蓋，從而避免植皮造成的虎口瘢痕攣縮，影響術后手部功能[10-11]。
手術注意事項：① 虎口區的纖維束帶要徹底松解以保證手術效果[12-13]。② 皮瓣設計及手術切口遵循“Z”字設計理念，避免術后線性瘢痕攣縮。③ 截骨矯形時咬除的碎骨塊應回植到截骨端，以促進骨愈合。④ 重建甲側襞的角瓣，一方面在設計時應注意寬度預防術后部分壞死；另一方面在切取時也應適當保留皮下脂肪組織，以保證修復甲側襞的飽滿度[14]。⑤ 術后 1 個月開始瘢痕增生，正常體質者術后 3 個月瘢痕增生達高峰，后逐漸開始軟化；瘢痕體質者增生攣縮嚴重，需進行瘢痕預防治療[15]。⑥ 對于手術時機的選擇，劉波等[16]認為 1 歲以內的患兒隨手術時間的增加，麻醉風險成倍增高；田文等[17]認為拇示指并指若未盡早施行手術，易影響示指的發育，并造成手指的旋轉和屈曲畸形，2 歲前完成手術能獲得相當良好的預后[18]。⑦ 2～5 指二期是否行分指手術取決于各手指及對應掌骨發育情況，若掌指骨及關節發育異常，導致手術無法獲得較好的外觀及功能，則不考慮冒較大手術風險行分指手術。
綜上述，一期拇對掌功能重建結合多邊形皮瓣治療先天性鏟狀手畸形，術后手功能改善良好，皮瓣設計合理能有效覆蓋重要區域，手術安全可靠。雖然本研究為單中心回顧性研究且樣本量相對較少，但納入樣本具有一定代表性，對于鏟狀手畸形患者手術方案的設計具有一定臨床參考價值。
鏟狀手畸形是復合性并指畸形中較為少見的一種亞型，其影像學表現復雜、治療難度較大。田文等[1]認為行拇、示指分離及拇指指蹼再造是治療此類并指畸形的主要手術方法，但國內外相關報道較少。我院自 2013 年 1 月開始采用一期掌骨截骨、拇對掌功能重建，并設計掌背矩形皮瓣結合拇指 8 角皮瓣移位修復創面，獲得較好的術后外觀及功能。現回顧分析 2013 年 1 月—2017 年 3 月我們采用該方法治療的 8 例鏟狀手畸形患兒臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 13～35 個月，平均 17.5 個月。左手 4 例，右手 4 例。患兒均表現為手指完全并指的“平板樣”畸形，患手較健側短小；所有對側手均無異常，均未合并胸部、頭顱、面部畸形。
1.2 手術方法
手術采用靜脈加臂叢阻滯麻醉，于拇、示指背側設計矩形皮瓣，皮瓣寬度即為重建后虎口寬度，皮瓣遠端尺側頂點約為拇指指間關節處，皮瓣遠端凹陷處角度約 135°，頂點位于拇指中節中段附近，形成矩形皮瓣。于掌側拇示指掌指關節附近設計對應凸出角度皮瓣，與背側皮瓣鉚合以形成虎口。兩指間及拇指根部設計鋸齒狀切口，拇指背側鋸齒狀切口與矩形皮瓣遠端重疊形成 8 角瓣。
按設計切開皮瓣并注意保留皮下淺靜脈，掀開皮瓣邊緣顯露肌層，術中均見拇內收肌發育良好。分離解剖拇示指動脈神經束顯露指動脈分叉處，徹底松解虎口區纖維束帶。第 1 掌骨側往近端延長切口顯露掌骨，并于掌骨中部橫行截斷后咬除部分骨質，使拇指旋轉約 90° 后骨面斷端剛好吻合，予以單枚 0.8 mm 克氏針對掌位固定腕掌關節。將咬除的骨質局部行植骨。虎口開大完成后，將掌背側矩形皮瓣與掌側鉚合點縫合（C 點和 A 點，D 點和 B 點直接縫合）。拇指旋轉后鋸齒狀邊緣直接縫合（矩形皮瓣凹陷頂點和 E 點，E 點和 A 點直接縫合）；H 點角瓣與 I 點角瓣分別重建拇、示指甲側襞；J 點與 G 點直接縫合形成拇指腹；F 點皮瓣旋轉包裹拇指近節指腹，并與掌背矩形瓣橈側直接縫合形成拇指蹼。見圖 1。以 5/0 快薇喬縫線逐層縫合皮膚，拇指末節尺背側與示指近節橈側皮膚缺損取腹股溝全厚皮片植皮，并打包加壓包扎。
1.3 術后處理及功能評定
拇指于外展對掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏針，隨即開始功能鍛煉并使用自黏繃帶加壓治療，夜間繼續使用支具固定 3 周。
使用手功能評定專用游標卡尺測量患手虎口距離（以拇指充分掌側外展時拇示指指端距離表示）。術后拇指功能采取改良 Tada 評分[2]評價，評價指標包括關節活動度、關節穩定性、軸線偏移程度以及外觀情況四方面，滿分為 8 分，其中>5 分為優，4～5 分為良，3 分為中，<3 分為差。
2 結果
8 例患兒對掌功能重建與虎口成形均一期完成，術后拇指尺背側及示指橈側植皮均成活。患兒均獲隨訪，隨訪時間 13～29 個月，平均 16.1 個月。術后無皮瓣壞死、拇指側偏、虎口攣縮等并發癥發生。末次隨訪時所有患兒虎口區皮膚顏色與健側無明顯區別；患手虎口開大距離 3.5～5.0 cm，平均 4.2 cm；術后拇指功能采用改良 Tada 評分，獲優 7 例、良 1 例，優良率 100%。術后拇指均可主動行抓握、對捏等動作，對掌功能良好。見圖 1。
圖1
患兒，男，13 個月，左側鏟狀手畸形
a～c. 術前外觀及術中皮瓣切口設計；d. 術前 X 線片；e、f. 對掌功能重建及皮瓣轉移后外觀；g. 術后 1 周 X 線片；h. 術后 1 年 X 線片；i、j. 術后 17 個月虎口形態及瘢痕情況；k. 術后 17 個月拇指對捏功能
Figure1. A 13-month-old boy with congenital spade hand on the left sidea-c. Preoperative appearance and intraoperative incision design of skin flap; d. Preoperative X-ray film; e, f. Appearance after palm opponensplasty and flaps transfer; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 1 year after operation; i, j. Morphology of the first web space and scar condition at 17 months after operation;k. Thumb-to-thumb pinching function at 17 months after operation
3 討論
先天性鏟狀手畸形臨床表現為 1～5 指的完全并指畸形，虎口缺損大大削弱了拇指功能，若與普通并指畸形一樣單純行并指分離術，不利于患手功能的改善[3]。Chang 等[4]認為鏟狀手畸形患者虎口再造與拇指功能重建應作為治療重點，2～5 指即便完全分開，其術后外觀及功能的改善空間也相當有限，而且還需承擔較大的手術風險及術后相關并發癥發生風險。Ghani[5]通過改良掌背矩形瓣重建虎口寬度，術后虎口形態較好，能有效改善拇指對掌功能。本研究選擇一期行虎口成形、掌骨截骨拇對掌功能重建是基于以下考慮：其一，早期的拇、示指分離及對掌功能重建能給予患者更早、更多的功能鍛煉時間，利于術后功能改善；其二，如若二期行掌骨截骨拇指對掌功能重建，一期手術形成的瘢痕會增加術中血管神經分離難度，增加手術時間及風險[6-7]。
鏟狀手畸形的皮膚移動度差，術中可利用的皮膚較少，如何合理設計皮瓣既避免虎口功能區植皮，又能充分利用僅有的皮膚，是目前臨床治療鏟狀手畸形的難點之一。本組設計的掌背矩形皮瓣的寬度能有效保證重建虎口所需達到的寬度，皮瓣遠端的凹 V 形設計既避免了線性瘢痕攣縮[8-9]，又避免了掌背皮膚翻轉到掌側造成色差及影響美觀。8 角瓣的設計考慮到了第 1 掌骨截骨對掌位固定后創面的修復問題：① 掌骨橈側角瓣的等邊等角度設計，能保證指體旋轉后幾個角瓣的準確對合；② 拇示指并指端的雙舌型角瓣通過轉位，能有效重建缺失的拇示指甲側襞，預防指骨外露；③ 掌側長舌型角瓣通過旋轉與掌背皮瓣橈側能直接縫合形成拇指指蹼，使拇指尺側指蹼處完全皮瓣覆蓋，從而避免植皮造成的虎口瘢痕攣縮，影響術后手部功能[10-11]。
手術注意事項：① 虎口區的纖維束帶要徹底松解以保證手術效果[12-13]。② 皮瓣設計及手術切口遵循“Z”字設計理念，避免術后線性瘢痕攣縮。③ 截骨矯形時咬除的碎骨塊應回植到截骨端，以促進骨愈合。④ 重建甲側襞的角瓣，一方面在設計時應注意寬度預防術后部分壞死；另一方面在切取時也應適當保留皮下脂肪組織，以保證修復甲側襞的飽滿度[14]。⑤ 術后 1 個月開始瘢痕增生，正常體質者術后 3 個月瘢痕增生達高峰，后逐漸開始軟化；瘢痕體質者增生攣縮嚴重，需進行瘢痕預防治療[15]。⑥ 對于手術時機的選擇，劉波等[16]認為 1 歲以內的患兒隨手術時間的增加，麻醉風險成倍增高；田文等[17]認為拇示指并指若未盡早施行手術，易影響示指的發育，并造成手指的旋轉和屈曲畸形，2 歲前完成手術能獲得相當良好的預后[18]。⑦ 2～5 指二期是否行分指手術取決于各手指及對應掌骨發育情況，若掌指骨及關節發育異常，導致手術無法獲得較好的外觀及功能，則不考慮冒較大手術風險行分指手術。
綜上述，一期拇對掌功能重建結合多邊形皮瓣治療先天性鏟狀手畸形，術后手功能改善良好，皮瓣設計合理能有效覆蓋重要區域，手術安全可靠。雖然本研究為單中心回顧性研究且樣本量相對較少，但納入樣本具有一定代表性，對于鏟狀手畸形患者手術方案的設計具有一定臨床參考價值。
