引用本文： 郭芳芳, 寧官森. 經重瞼切口的上瞼旋轉皮瓣矯正輕中度內眥贅皮療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 203-206. doi: 10.7507/1002-1892.201805097 復制
內眥贅皮是內眥角前方一片斜向或垂直向分布的半月形皮膚皺襞，亞洲人群發生率為 50% 左右，單瞼人群發生率達 70% 以上[1]。內眥贅皮影響了眼部美觀及重瞼形態，嚴重者常伴有上瞼下垂、小瞼裂等畸形[2]。目前多數矯正內眥贅皮術式可增加眼裂寬度、縮小內眥間距，美化眼部及整個面部形態，但術后內眥處遺留瘢痕，其中部分患者瘢痕增生明顯，嚴重影響外觀[3-5]。為減少甚至避免內眥處瘢痕形成，我們提出經重瞼切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮，并于 2016 年 7 月—2017 年 10 月在 34 例輕、中度內眥贅皮合并單瞼患者的重瞼術中采用該技術矯正內眥贅皮。現回顧這 34 例患者臨床資料（試驗組），并與同期 38 例接受傳統“Z”成形內眥開大術聯合重瞼術患者（對照組）進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
試驗組：患者均為女性；年齡 22～38 歲，平均 28. 2 歲。均為瞼板型內眥贅皮合并單瞼。內眥贅皮分度：輕度，內眥皺襞寬 1.0～1.5 mm，覆蓋淚阜不超過 1/2，本組 14 例；中度，內眥贅皮皺襞寬 1.5～2.0 mm，覆蓋淚阜 1/2～2/3，本組 20 例。對照組：患者均為女性；年齡 22～40 歲，平均 28.4 歲。均為瞼板型內眥贅皮合并單瞼。內眥贅皮分度：輕度 18 例，中度 20 例。兩組患者年齡及內眥贅皮分度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
試驗組：囑患者閉眼及平視，確定重瞼切口線，將重瞼線沿弧度向內延伸至距內眥角約 4 mm 處，視皮膚松弛度及后期皮瓣旋轉程度設計彎月形切除范圍。以 1% 利多卡因聯合 1∶20 萬 U 腎上腺素術區浸潤麻醉后，按照手術設計切開皮膚，分離切口下唇的皮膚與眼輪匝肌；根據瞼板前肌肉臃腫程度去除部分眼輪匝肌，近內眥處松解皮膚與眼輪匝肌粘連，去除內眥部錯位眼輪匝肌，根據術前設計切除彎月形皮膚。設計上瞼旋轉皮瓣，將重瞼內側上、下緣（a 點及 a’點）皮膚固定至鼻側深層組織，使切口下唇皮瓣向內旋轉推進（b 點與 b’點對位），按照傳統重瞼術式，將上、下唇皮膚與提上瞼肌筋膜固定，調整使重瞼曲線圓滑，紗布覆蓋（圖 1）。
圖1
手術設計示意圖
a. 重瞼線切口設計；b. 切除彎月形皮膚；c. 上瞼皮瓣旋轉固定
Figure1. Schematic of surgical designa. The design of blepharoplasty incision; b. Removing the curved skin; c. The upper eyelid flap was rotated and fixed
對照組：浸潤麻醉方法同試驗組。按照常規“Z”成形內眥開大術合并重瞼術切口設計，切開皮膚，去除內眥部錯位眼輪匝肌，將松解后的皮瓣交錯，修剪后縫合，分離重瞼切口下唇皮膚及眼輪匝肌，適度去除瞼板前眼輪匝肌，按照傳統法行重瞼術（即切開瞼板固定法），固定上下唇皮膚和提上瞼肌腱膜，調整重瞼曲線滿意后，清潔紗布覆蓋。
兩組術后 48 h 內局部冷敷，1 d 后去除敷料，5 d 后開始熱敷，6 d 后拆線；拆線 4 d 后常規使用倍舒痕抗瘢痕治療。
1.3 療效評價指標
術前及術后 6 d、6 個月攝正面照，使用 Image J 軟件以患者右眼虹膜直徑為比例尺，測量眼裂長度，按以下公式計算手術前后眼裂長度改善程度：（術后眼裂寬度?術前眼裂寬度）/術前眼裂寬度×100%。
內眥贅皮矯正手術療效評價標準[6-8]：優，內眥贅皮矯正，重瞼形態自然，切口瘢痕隱蔽；良，內眥贅皮部分矯正，重瞼形態自然，切口瘢痕隱約可見；差：內眥贅皮為明顯矯正，重瞼形態不自然，切口瘢痕明顯。計算優良率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；分類資料采用χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者切口均Ⅰ期愈合，并獲隨訪 6 個月。兩組內眥贅皮明顯矯正。試驗組內眥處無切口；對照組 12 例早期內眥處切口瘢痕增生，隨時間延長，瘢痕增生程度減輕，6 個月時仍有 6 例增生明顯。見圖 2。
圖2
兩組患者手術前后圖像
從上至下依次為術前及術后6 d、6個月 a. 試驗組22歲女性輕度內眥贅皮患者；b. 對照組24歲女性輕度內眥贅皮患者
Figure2. Patients’ photos in 2 groups at pre- and post-operationFrom top to bottom for pre-operation, 6 days after operation, and 6 months after operation a. A 22-year-old female patient with mild epicanthus in trial group; b. A 24-year-old female patient with mild epicanthus in control group
術后 6 d 試驗組及對照組眼裂長度改善程度分別為 3.63%±0.07%、3.70%±0.05%，術后 6 個月分別為 4.64%±0.09%、4.46%±0.10%；兩組比較差異無統計學意義（t=0.005，P=0.996；t=0.287，P=0.871）。術后 6 個月療效評價，試驗組優 20 例、良 12 例、差 2 例，優良率 94.12%；對照組優 16 例、良 16 例、差 6 例，優良率 84.21%；試驗組優良率高于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.796，P=0.372）。
3 討論
內眥贅皮矯形手術，除了要達到內眥開大的效果，更要規避術后內眥處瘢痕明顯的問題。為解決這一難題，學者們提出了“Z”成形術、“一”字形橫切縱縫術、“Y-V”成形術等多種術式，但由于人種限制，仍難以避免內眥處瘢痕增生以及由于瘢痕帶來的諸多問題 [9-11]。
研究表明，內眥贅皮處皮膚相對菲薄，與表情肌有較多的纖維交叉，承受較多的解剖結構牽拉[12]。根據這一解剖特點，我們對經重瞼切口內眥開大術進行了改良，設計切斷異位眼輪匝肌后，充分分離皮下組織，打斷皮膚和肌肉的纖維連接，徹底松解表情肌的牽拉。此外，為避免松解后原位組織的再度粘連，利用皮膚延展性，設計上瞼旋轉皮瓣，通過重瞼切口將皮瓣內側向鼻側旋轉推進，皮下組織固定于鼻背深層，促使此處皮膚錯層愈合，進一步加深內側重瞼輪廓，矯正內眥贅皮畸形。
內眥贅皮的另一成因是內眥部位垂直方向皮膚相對不足，但常規“Z”成形術、“Y-V”成形術只利用內眥贅皮水平方向的皮膚補充垂直方向的不足，由于內眥贅皮部位整體皮膚有限，因此即使垂直方向補充后局部皮膚也相對不足，進而切口產生張力，導致術后瘢痕形成。而臨床實踐中，我們發現大部分單瞼患者上瞼皮膚相對過多。根據這一特點，我們將原本采用內眥贅皮水平方向皮膚改為上瞼水平方向多余皮膚，以補充內眥處垂直方向皮膚不足，設計在加深內側重瞼線的同時，視皮膚松弛度及皮瓣旋轉程度去除彎月形皮膚，向內旋轉上瞼皮瓣。由于旋轉皮瓣弧度比例遠低于 4∶1，故縫合無張力，不易形成張力性瘢痕。尤其對于單瞼伴上瞼皮膚松弛的患者，傳統重瞼法去除上瞼多余皮膚后存在切口上下厚度不一，易致重瞼形態不良。而我們的改良方法將“多余”的上瞼皮膚設計成旋轉上瞼皮瓣，補充內眥處皮膚不足，達到錯位固定厚度相近的皮膚，優化重瞼形成效果。
本研究結果顯示，術后 6 d 及 6 個月試驗組及對照組患者眼裂長度改善程度、術后 6 個月兩組療效比較差異均無統計學意義，提示試驗組經重建切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮術式達到與經典內眥贅皮矯正術相似的療效。此外，雖然兩組術后療效差異無統計學意義，但試驗組術后療效優良率（94.12%）稍高于對照組（84.21%），我們認為與試驗組切口設計隱蔽，未行內眥處切開，避免了內眥處瘢痕形成風險[6, 13]，同時術中利用多余的上瞼皮膚補充內眥處皮膚相對不足，緩解了切口張力，獲得更好的外觀有關。但由于本研究例數較少，統計分析結果可能存在偏倚，改良術式的優勢仍有待進一步擴大樣本量研究明確。
綜上述，對于輕、中度內眥贅皮，經重瞼切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮操作簡便、效果滿意，能有效避免內眥處遺留瘢痕問題。但該術式不適用于嚴重內眥贅皮，尤其是需行內眥韌帶折疊移位固定及內眥處切口減張者。
內眥贅皮是內眥角前方一片斜向或垂直向分布的半月形皮膚皺襞，亞洲人群發生率為 50% 左右，單瞼人群發生率達 70% 以上[1]。內眥贅皮影響了眼部美觀及重瞼形態，嚴重者常伴有上瞼下垂、小瞼裂等畸形[2]。目前多數矯正內眥贅皮術式可增加眼裂寬度、縮小內眥間距，美化眼部及整個面部形態，但術后內眥處遺留瘢痕，其中部分患者瘢痕增生明顯，嚴重影響外觀[3-5]。為減少甚至避免內眥處瘢痕形成，我們提出經重瞼切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮，并于 2016 年 7 月—2017 年 10 月在 34 例輕、中度內眥贅皮合并單瞼患者的重瞼術中采用該技術矯正內眥贅皮。現回顧這 34 例患者臨床資料（試驗組），并與同期 38 例接受傳統“Z”成形內眥開大術聯合重瞼術患者（對照組）進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
試驗組：患者均為女性；年齡 22～38 歲，平均 28. 2 歲。均為瞼板型內眥贅皮合并單瞼。內眥贅皮分度：輕度，內眥皺襞寬 1.0～1.5 mm，覆蓋淚阜不超過 1/2，本組 14 例；中度，內眥贅皮皺襞寬 1.5～2.0 mm，覆蓋淚阜 1/2～2/3，本組 20 例。對照組：患者均為女性；年齡 22～40 歲，平均 28.4 歲。均為瞼板型內眥贅皮合并單瞼。內眥贅皮分度：輕度 18 例，中度 20 例。兩組患者年齡及內眥贅皮分度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
試驗組：囑患者閉眼及平視，確定重瞼切口線，將重瞼線沿弧度向內延伸至距內眥角約 4 mm 處，視皮膚松弛度及后期皮瓣旋轉程度設計彎月形切除范圍。以 1% 利多卡因聯合 1∶20 萬 U 腎上腺素術區浸潤麻醉后，按照手術設計切開皮膚，分離切口下唇的皮膚與眼輪匝肌；根據瞼板前肌肉臃腫程度去除部分眼輪匝肌，近內眥處松解皮膚與眼輪匝肌粘連，去除內眥部錯位眼輪匝肌，根據術前設計切除彎月形皮膚。設計上瞼旋轉皮瓣，將重瞼內側上、下緣（a 點及 a’點）皮膚固定至鼻側深層組織，使切口下唇皮瓣向內旋轉推進（b 點與 b’點對位），按照傳統重瞼術式，將上、下唇皮膚與提上瞼肌筋膜固定，調整使重瞼曲線圓滑，紗布覆蓋（圖 1）。
圖1
手術設計示意圖
a. 重瞼線切口設計；b. 切除彎月形皮膚；c. 上瞼皮瓣旋轉固定
Figure1. Schematic of surgical designa. The design of blepharoplasty incision; b. Removing the curved skin; c. The upper eyelid flap was rotated and fixed
對照組：浸潤麻醉方法同試驗組。按照常規“Z”成形內眥開大術合并重瞼術切口設計，切開皮膚，去除內眥部錯位眼輪匝肌，將松解后的皮瓣交錯，修剪后縫合，分離重瞼切口下唇皮膚及眼輪匝肌，適度去除瞼板前眼輪匝肌，按照傳統法行重瞼術（即切開瞼板固定法），固定上下唇皮膚和提上瞼肌腱膜，調整重瞼曲線滿意后，清潔紗布覆蓋。
兩組術后 48 h 內局部冷敷，1 d 后去除敷料，5 d 后開始熱敷，6 d 后拆線；拆線 4 d 后常規使用倍舒痕抗瘢痕治療。
1.3 療效評價指標
術前及術后 6 d、6 個月攝正面照，使用 Image J 軟件以患者右眼虹膜直徑為比例尺，測量眼裂長度，按以下公式計算手術前后眼裂長度改善程度：（術后眼裂寬度?術前眼裂寬度）/術前眼裂寬度×100%。
內眥贅皮矯正手術療效評價標準[6-8]：優，內眥贅皮矯正，重瞼形態自然，切口瘢痕隱蔽；良，內眥贅皮部分矯正，重瞼形態自然，切口瘢痕隱約可見；差：內眥贅皮為明顯矯正，重瞼形態不自然，切口瘢痕明顯。計算優良率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；分類資料采用χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者切口均Ⅰ期愈合，并獲隨訪 6 個月。兩組內眥贅皮明顯矯正。試驗組內眥處無切口；對照組 12 例早期內眥處切口瘢痕增生，隨時間延長，瘢痕增生程度減輕，6 個月時仍有 6 例增生明顯。見圖 2。
圖2
兩組患者手術前后圖像
從上至下依次為術前及術后6 d、6個月 a. 試驗組22歲女性輕度內眥贅皮患者；b. 對照組24歲女性輕度內眥贅皮患者
Figure2. Patients’ photos in 2 groups at pre- and post-operationFrom top to bottom for pre-operation, 6 days after operation, and 6 months after operation a. A 22-year-old female patient with mild epicanthus in trial group; b. A 24-year-old female patient with mild epicanthus in control group
術后 6 d 試驗組及對照組眼裂長度改善程度分別為 3.63%±0.07%、3.70%±0.05%，術后 6 個月分別為 4.64%±0.09%、4.46%±0.10%；兩組比較差異無統計學意義（t=0.005，P=0.996；t=0.287，P=0.871）。術后 6 個月療效評價，試驗組優 20 例、良 12 例、差 2 例，優良率 94.12%；對照組優 16 例、良 16 例、差 6 例，優良率 84.21%；試驗組優良率高于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.796，P=0.372）。
3 討論
內眥贅皮矯形手術，除了要達到內眥開大的效果，更要規避術后內眥處瘢痕明顯的問題。為解決這一難題，學者們提出了“Z”成形術、“一”字形橫切縱縫術、“Y-V”成形術等多種術式，但由于人種限制，仍難以避免內眥處瘢痕增生以及由于瘢痕帶來的諸多問題 [9-11]。
研究表明，內眥贅皮處皮膚相對菲薄，與表情肌有較多的纖維交叉，承受較多的解剖結構牽拉[12]。根據這一解剖特點，我們對經重瞼切口內眥開大術進行了改良，設計切斷異位眼輪匝肌后，充分分離皮下組織，打斷皮膚和肌肉的纖維連接，徹底松解表情肌的牽拉。此外，為避免松解后原位組織的再度粘連，利用皮膚延展性，設計上瞼旋轉皮瓣，通過重瞼切口將皮瓣內側向鼻側旋轉推進，皮下組織固定于鼻背深層，促使此處皮膚錯層愈合，進一步加深內側重瞼輪廓，矯正內眥贅皮畸形。
內眥贅皮的另一成因是內眥部位垂直方向皮膚相對不足，但常規“Z”成形術、“Y-V”成形術只利用內眥贅皮水平方向的皮膚補充垂直方向的不足，由于內眥贅皮部位整體皮膚有限，因此即使垂直方向補充后局部皮膚也相對不足，進而切口產生張力，導致術后瘢痕形成。而臨床實踐中，我們發現大部分單瞼患者上瞼皮膚相對過多。根據這一特點，我們將原本采用內眥贅皮水平方向皮膚改為上瞼水平方向多余皮膚，以補充內眥處垂直方向皮膚不足，設計在加深內側重瞼線的同時，視皮膚松弛度及皮瓣旋轉程度去除彎月形皮膚，向內旋轉上瞼皮瓣。由于旋轉皮瓣弧度比例遠低于 4∶1，故縫合無張力，不易形成張力性瘢痕。尤其對于單瞼伴上瞼皮膚松弛的患者，傳統重瞼法去除上瞼多余皮膚后存在切口上下厚度不一，易致重瞼形態不良。而我們的改良方法將“多余”的上瞼皮膚設計成旋轉上瞼皮瓣，補充內眥處皮膚不足，達到錯位固定厚度相近的皮膚，優化重瞼形成效果。
本研究結果顯示，術后 6 d 及 6 個月試驗組及對照組患者眼裂長度改善程度、術后 6 個月兩組療效比較差異均無統計學意義，提示試驗組經重建切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮術式達到與經典內眥贅皮矯正術相似的療效。此外，雖然兩組術后療效差異無統計學意義，但試驗組術后療效優良率（94.12%）稍高于對照組（84.21%），我們認為與試驗組切口設計隱蔽，未行內眥處切開，避免了內眥處瘢痕形成風險[6, 13]，同時術中利用多余的上瞼皮膚補充內眥處皮膚相對不足，緩解了切口張力，獲得更好的外觀有關。但由于本研究例數較少，統計分析結果可能存在偏倚，改良術式的優勢仍有待進一步擴大樣本量研究明確。
綜上述，對于輕、中度內眥贅皮，經重瞼切口的上瞼旋轉皮瓣矯正內眥贅皮操作簡便、效果滿意，能有效避免內眥處遺留瘢痕問題。但該術式不適用于嚴重內眥贅皮，尤其是需行內眥韌帶折疊移位固定及內眥處切口減張者。
