引用本文： 黃娜, 文輝才, 付建華, 黃進軍, 廖懷偉, 涂峻, 盧穎潔, 祝愿, 蒯權. 改良菱形皮瓣在面部皮膚軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 207-211. doi: 10.7507/1002-1892.201810020 復制
面部腫瘤切除是導致面部皮膚缺損的常見原因之一，手術切除后常形成圓形創面，修復方法有很多，如直接拉攏縫合、皮片移植、游離皮瓣、局部皮瓣等，各有適應證及優缺點。隨著人們對審美的提高，對面部皮膚缺損修復也提出了更高要求，不僅要求操作簡便、創傷小，還要注重術后外觀及對鄰近正常組織的影響[1]。2016 年 1 月—2018 年 5 月，我科應用改良菱形皮瓣對 23 例面部腫瘤切除后圓形創面進行修復，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 13 例；年齡 11～72 歲，中位年齡 27 歲。原發腫瘤：色素痣 18 例，基底細胞癌 4 例，鱗狀細胞癌 1 例。腫瘤切除后缺損部位：鼻部 8 例，頰部 4 例，顴部 6 例，額部 2 例，上唇部 3 例；缺損范圍 0.8 cm×0.8 cm～3.9 cm×3.9 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
根據病變部位及大小設計切口線，見圖 1。ABCD 為正方形切除區，良性病變切口距離病變邊緣 1 mm，惡性病變切口距離病變邊緣 3～10 mm；C’E 為對角線 AC 的延長線，C’E=EF=AB，∠α 范圍為 45～60°，DC’EF 為菱形皮瓣供區，以 D 為軸點將 DC’EF 向左旋轉，使 A 與 C’，B 與 E，C 與 F 重合（圖 1a）；同理以對角線 AC、BD 作延長線，向各方向可設計 8 個轉移皮瓣（圖 1b），根據周圍正常皮膚移動性及 Langers 線方向等因素選擇最優皮瓣，使皮瓣旋轉后切口線隱蔽，張力最小，避免鄰近正常組織牽拉變形，使之符合面部亞單位分布。
圖1
改良菱形皮瓣示意圖
a. 皮瓣設計；b. 8 個可供選擇的改良菱形皮瓣
Figure1. Schematic diagram of modified rhomboid flapa. Flap design; b. Eight optional modified rhomboid flaps
1.2.2 手術方法
患者于全麻或局麻下取平臥位，用 11 號尖刀沿切口設計線垂直切開皮膚全層，良性病變切至皮下脂肪層，惡性病變根據無瘤原則切至正常組織層，術中送冰凍病理檢查，顯示切緣及基底未見癌細胞累及后，利用改良菱形皮瓣修復創面。在同一層面沿設計線切開供區皮瓣，游離供區與受區周邊正常皮下組織，縮小創面面積，減小縫合時皮瓣張力，同時增大供區皮瓣旋轉能力。術區徹底止血后，將供區菱形皮瓣 DC’EF 無張力旋轉至 ABCD 切除區，修復覆蓋創面，將張力最大的 B、E 兩點縫合固定，使皮瓣周邊張力平均化。逐層關閉切口，5/0 可吸收線皮下減張縫合，7/0 尼龍線縫合皮膚，創面大、滲血多者可放置引流片，切除組織均送病理檢查。
1.3 術后處理
切口外涂金霉素眼膏，術區敷料加壓包扎，口服抗生素 3 d；術后 2 d 給予術區換藥，拔除引流片，清除切口血痂，觀察皮瓣血運；術后 7 d 拆除術區縫線。
2 結果
術后皮瓣均成活，切口均Ⅰ期愈合。23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～15 個月，平均 7.3 個月。隨訪期間腫瘤均無復發，皮瓣顏色、質地與周邊組織相似，無明顯瘢痕增生，鄰近正常組織無牽拉，患者滿意度高。
3 典型病例
例 1 患者，男，53 歲。因“右鼻部腫物 20 余年，逐漸增大并破潰 2 年”入院。檢查：右鼻部近內眥處可見一面積約 1.2 cm×1.1 cm 類圓形皮膚突起，表面呈黑褐色，伴破潰，局部無壓痛及紅腫，區域淋巴結未觸及腫大。2017 年 6 月于全麻+局部浸潤麻醉下手術。于病灶邊緣設計正方形切除區，根據周邊組織移動性及皮紋方向，設計 45° 角菱形皮瓣供區；徹底切除病灶，術中送冰凍病理檢查，病理結果示基底細胞癌，基底、切緣未見病變累及。將菱形皮瓣無張力旋轉覆蓋缺損創面。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪 14 個月，皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相似，無明顯瘢痕增生，內眥及鼻部無牽拉變形，腫瘤無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 術前設計；b. 皮瓣供區旋轉覆蓋創面；c. 術后即刻；d. 術后 14 個月
Figure2. Typical case 1a. Preoperative design; b. The donor flap was rotated to cover defect; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation
例 2 患者，男，51 歲。因“左鼻翼腫物 10 余年”入院。檢查：左鼻翼可見一面積約 0.8 cm×0.8 cm 圓形皮膚突起，黑褐色，無破潰及紅腫，區域淋巴結未觸及腫大。于局部浸潤麻醉下手術。于病灶邊緣設計正方形切除區，鼻唇溝處設計 45° 角菱形皮瓣供區；徹底切除病灶，將菱形皮瓣無張力旋轉覆蓋缺損創面。術后病理結果示基底細胞癌，基底、切緣未見病變累及。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪 12 個月，腫瘤無復發，患者對外觀滿意；皮瓣供區瘢痕隱蔽，位于鼻唇溝處。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前側面；b. 術前設計；c. 術后即刻；d. 術后 12 個月
Figure3. Typical case 2a. Preoperative side view; b. Preoperative design; c. At immediate after operation; d. At 12 months after operation
4 討論
面部是皮膚腫瘤的好發部位，病灶徹底切除是常用治療方法。手術切除后導致皮膚軟組織缺損，常為圓形缺損[2]。面部軟組織缺損修復方法包括創面直接閉合、游離皮瓣、皮片移植、局部皮瓣等[3]。直接關閉創面將導致貓耳形成，縫合張力大，易導致傷口裂開、瘢痕增生；梭形切除病灶在避免貓耳的同時需延長手術切口，形成長直線瘢痕，易使鄰近組織器官移位；游離皮瓣操作較復雜、費時費力，對整形外科醫生要求較高[4]；皮片移植術后易發生攣縮，并增加了供區瘢痕，受區移植皮片色澤與正常皮膚有明顯界限，形成“補丁樣”外觀，患者難以接受[5-6]。針對以上不足，我們設計正方形切除區，徹底切除圓形腫瘤，采用改良菱形皮瓣旋轉、推進修復缺損創面，供區直接拉攏縫合。
菱形皮瓣也稱 Limberg 皮瓣，利用缺損周邊正常皮膚組織旋轉推進菱形皮瓣修復缺損創面，符合力學變化，并發癥發生率低[7]；且設計靈活、簡便易行，應用范圍廣，可適用于身體各個部位[8-10]。吳萌等[11]利用菱形皮瓣修復顴面部基底細胞癌切除術后創面，Kubo 等[12]利用菱形皮瓣修復胸部惡性腫瘤切除后缺損創面，效果良好，并有許多學者利用菱形皮瓣治療藏毛竇及褥瘡[13-15]。傳統菱形皮瓣設計為頂角為 60° 的菱形四邊形切除范圍，以菱形短對角線為延長線，可設計 4 個角度為 60° 的菱形皮瓣供區，旋轉覆蓋修復創面[16-18]。但對于面部圓形腫物來說，傳統菱形皮瓣徹底切除病灶的同時也切除了較多的正常皮膚軟組織[19]，增大了病灶切除后缺損面積，加大了皮瓣供區旋轉后切口張力；而采用梭形切除時，切口長度為腫物直徑的 3～4.5 倍[20]，導致病灶周邊大量正常皮膚被切除，形成長直線瘢痕，易造成鄰近組織器官移位，適用范圍小。為此，我們對傳統菱形皮瓣進行了改良，將圓形腫物進行特殊菱形即正方形切除，菱形皮瓣供區尖端角度為 45～60°。與前兩者相比，該方法正常皮膚切除量及切口長徑最小，增強了皮瓣旋轉能力，同時避免了貓耳的形成。見圖 4。
圖4
3 種圓形腫瘤切除方法示意圖
a. 梭形切除；b. 傳統菱形切除；c. 改良菱形切除
Figure4. Schematic diagram of three excision methods for circular tumora. Fusiformis excision; b. Traditional rhomboid excision; c. Modified rhomboid excision
應用改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面的優點：① 根據圓形腫瘤位置及大小設計正方形切除區，以腫物中點為軸點，該正方形具體位置可以 360° 旋轉。在正方形對角線的延長線上可向四周設計 8 個可用菱形皮瓣供區，而傳統菱形皮瓣則只能在短軸上設計 4 個可用皮瓣，因此改良菱形皮瓣具有選擇多樣性及靈活性。② 對圓形腫瘤進行正方形切除時，相比傳統菱形皮瓣，正常皮膚軟組織切除量更少，并游離創面四周皮下軟組織，進一步減小創面面積，減少了菱形皮瓣轉移覆蓋創面時的張力。③ 我們將菱形皮瓣供區設計為頂角 45～60°，使皮瓣旋轉更為容易，適當游離供區皮瓣蒂部，由于皮瓣蒂部較寬，保證了皮瓣尖端血運。④ 該方法對于面部圓形腫瘤切除術后創面修復效果良好，無論是靠近內眥處還是鼻背、鼻翼等，均無周圍組織牽拉變形，皮瓣色澤、質地佳，術后瘢痕隱蔽，患者滿意度高。不足之處為該改良菱形皮瓣適用于類似圓形腫瘤，對于長橢圓形、不規則狀腫瘤則不建議采用。
改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面注意事項：① 設計時應充分考慮皮紋走行、周邊皮膚移動性以及盡量讓切口隱蔽在毛發之間；② 對于惡性腫瘤切除時應遵守無瘤原則，切除范圍應為病變邊緣 3～10 mm，術中送冰凍病理檢查，盡可能減少正常皮膚切除；③ 供區皮瓣分離層次應與受區一致，分離層次不宜過淺或過深，過淺易發生皮瓣尖端壞死，過深則易損傷重要神經血管；④ 為了兼顧皮瓣尖端血運及皮瓣旋轉能力，皮瓣尖端角度 45～60° 最適宜；⑤ 術中應對創面徹底止血，防止術后血腫形成，影響皮瓣成活；⑥ 可設計 8 個菱形皮瓣供區，根據張力最小化及不牽拉鄰近組織器官的原則，選擇 1 個最佳菱形皮瓣；⑦ 術后 2 d 術區換藥，清除血痂，觀察皮瓣血運，術后 7 d 左右及時拆線，避免瘢痕形成。
綜上述，改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面具有設計靈活、操作簡便、創傷小、術后皮瓣血運可靠、可獲較好美學外觀等優點，效果良好。
面部腫瘤切除是導致面部皮膚缺損的常見原因之一，手術切除后常形成圓形創面，修復方法有很多，如直接拉攏縫合、皮片移植、游離皮瓣、局部皮瓣等，各有適應證及優缺點。隨著人們對審美的提高，對面部皮膚缺損修復也提出了更高要求，不僅要求操作簡便、創傷小，還要注重術后外觀及對鄰近正常組織的影響[1]。2016 年 1 月—2018 年 5 月，我科應用改良菱形皮瓣對 23 例面部腫瘤切除后圓形創面進行修復，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 13 例；年齡 11～72 歲，中位年齡 27 歲。原發腫瘤：色素痣 18 例，基底細胞癌 4 例，鱗狀細胞癌 1 例。腫瘤切除后缺損部位：鼻部 8 例，頰部 4 例，顴部 6 例，額部 2 例，上唇部 3 例；缺損范圍 0.8 cm×0.8 cm～3.9 cm×3.9 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
根據病變部位及大小設計切口線，見圖 1。ABCD 為正方形切除區，良性病變切口距離病變邊緣 1 mm，惡性病變切口距離病變邊緣 3～10 mm；C’E 為對角線 AC 的延長線，C’E=EF=AB，∠α 范圍為 45～60°，DC’EF 為菱形皮瓣供區，以 D 為軸點將 DC’EF 向左旋轉，使 A 與 C’，B 與 E，C 與 F 重合（圖 1a）；同理以對角線 AC、BD 作延長線，向各方向可設計 8 個轉移皮瓣（圖 1b），根據周圍正常皮膚移動性及 Langers 線方向等因素選擇最優皮瓣，使皮瓣旋轉后切口線隱蔽，張力最小，避免鄰近正常組織牽拉變形，使之符合面部亞單位分布。
圖1
改良菱形皮瓣示意圖
a. 皮瓣設計；b. 8 個可供選擇的改良菱形皮瓣
Figure1. Schematic diagram of modified rhomboid flapa. Flap design; b. Eight optional modified rhomboid flaps
1.2.2 手術方法
患者于全麻或局麻下取平臥位，用 11 號尖刀沿切口設計線垂直切開皮膚全層，良性病變切至皮下脂肪層，惡性病變根據無瘤原則切至正常組織層，術中送冰凍病理檢查，顯示切緣及基底未見癌細胞累及后，利用改良菱形皮瓣修復創面。在同一層面沿設計線切開供區皮瓣，游離供區與受區周邊正常皮下組織，縮小創面面積，減小縫合時皮瓣張力，同時增大供區皮瓣旋轉能力。術區徹底止血后，將供區菱形皮瓣 DC’EF 無張力旋轉至 ABCD 切除區，修復覆蓋創面，將張力最大的 B、E 兩點縫合固定，使皮瓣周邊張力平均化。逐層關閉切口，5/0 可吸收線皮下減張縫合，7/0 尼龍線縫合皮膚，創面大、滲血多者可放置引流片，切除組織均送病理檢查。
1.3 術后處理
切口外涂金霉素眼膏，術區敷料加壓包扎，口服抗生素 3 d；術后 2 d 給予術區換藥，拔除引流片，清除切口血痂，觀察皮瓣血運；術后 7 d 拆除術區縫線。
2 結果
術后皮瓣均成活，切口均Ⅰ期愈合。23 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～15 個月，平均 7.3 個月。隨訪期間腫瘤均無復發，皮瓣顏色、質地與周邊組織相似，無明顯瘢痕增生，鄰近正常組織無牽拉，患者滿意度高。
3 典型病例
例 1 患者，男，53 歲。因“右鼻部腫物 20 余年，逐漸增大并破潰 2 年”入院。檢查：右鼻部近內眥處可見一面積約 1.2 cm×1.1 cm 類圓形皮膚突起，表面呈黑褐色，伴破潰，局部無壓痛及紅腫，區域淋巴結未觸及腫大。2017 年 6 月于全麻+局部浸潤麻醉下手術。于病灶邊緣設計正方形切除區，根據周邊組織移動性及皮紋方向，設計 45° 角菱形皮瓣供區；徹底切除病灶，術中送冰凍病理檢查，病理結果示基底細胞癌，基底、切緣未見病變累及。將菱形皮瓣無張力旋轉覆蓋缺損創面。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪 14 個月，皮瓣色澤、質地與周圍正常皮膚相似，無明顯瘢痕增生，內眥及鼻部無牽拉變形，腫瘤無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 術前設計；b. 皮瓣供區旋轉覆蓋創面；c. 術后即刻；d. 術后 14 個月
Figure2. Typical case 1a. Preoperative design; b. The donor flap was rotated to cover defect; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation
例 2 患者，男，51 歲。因“左鼻翼腫物 10 余年”入院。檢查：左鼻翼可見一面積約 0.8 cm×0.8 cm 圓形皮膚突起，黑褐色，無破潰及紅腫，區域淋巴結未觸及腫大。于局部浸潤麻醉下手術。于病灶邊緣設計正方形切除區，鼻唇溝處設計 45° 角菱形皮瓣供區；徹底切除病灶，將菱形皮瓣無張力旋轉覆蓋缺損創面。術后病理結果示基底細胞癌，基底、切緣未見病變累及。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪 12 個月，腫瘤無復發，患者對外觀滿意；皮瓣供區瘢痕隱蔽，位于鼻唇溝處。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前側面；b. 術前設計；c. 術后即刻；d. 術后 12 個月
Figure3. Typical case 2a. Preoperative side view; b. Preoperative design; c. At immediate after operation; d. At 12 months after operation
4 討論
面部是皮膚腫瘤的好發部位，病灶徹底切除是常用治療方法。手術切除后導致皮膚軟組織缺損，常為圓形缺損[2]。面部軟組織缺損修復方法包括創面直接閉合、游離皮瓣、皮片移植、局部皮瓣等[3]。直接關閉創面將導致貓耳形成，縫合張力大，易導致傷口裂開、瘢痕增生；梭形切除病灶在避免貓耳的同時需延長手術切口，形成長直線瘢痕，易使鄰近組織器官移位；游離皮瓣操作較復雜、費時費力，對整形外科醫生要求較高[4]；皮片移植術后易發生攣縮，并增加了供區瘢痕，受區移植皮片色澤與正常皮膚有明顯界限，形成“補丁樣”外觀，患者難以接受[5-6]。針對以上不足，我們設計正方形切除區，徹底切除圓形腫瘤，采用改良菱形皮瓣旋轉、推進修復缺損創面，供區直接拉攏縫合。
菱形皮瓣也稱 Limberg 皮瓣，利用缺損周邊正常皮膚組織旋轉推進菱形皮瓣修復缺損創面，符合力學變化，并發癥發生率低[7]；且設計靈活、簡便易行，應用范圍廣，可適用于身體各個部位[8-10]。吳萌等[11]利用菱形皮瓣修復顴面部基底細胞癌切除術后創面，Kubo 等[12]利用菱形皮瓣修復胸部惡性腫瘤切除后缺損創面，效果良好，并有許多學者利用菱形皮瓣治療藏毛竇及褥瘡[13-15]。傳統菱形皮瓣設計為頂角為 60° 的菱形四邊形切除范圍，以菱形短對角線為延長線，可設計 4 個角度為 60° 的菱形皮瓣供區，旋轉覆蓋修復創面[16-18]。但對于面部圓形腫物來說，傳統菱形皮瓣徹底切除病灶的同時也切除了較多的正常皮膚軟組織[19]，增大了病灶切除后缺損面積，加大了皮瓣供區旋轉后切口張力；而采用梭形切除時，切口長度為腫物直徑的 3～4.5 倍[20]，導致病灶周邊大量正常皮膚被切除，形成長直線瘢痕，易造成鄰近組織器官移位，適用范圍小。為此，我們對傳統菱形皮瓣進行了改良，將圓形腫物進行特殊菱形即正方形切除，菱形皮瓣供區尖端角度為 45～60°。與前兩者相比，該方法正常皮膚切除量及切口長徑最小，增強了皮瓣旋轉能力，同時避免了貓耳的形成。見圖 4。
圖4
3 種圓形腫瘤切除方法示意圖
a. 梭形切除；b. 傳統菱形切除；c. 改良菱形切除
Figure4. Schematic diagram of three excision methods for circular tumora. Fusiformis excision; b. Traditional rhomboid excision; c. Modified rhomboid excision
應用改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面的優點：① 根據圓形腫瘤位置及大小設計正方形切除區，以腫物中點為軸點，該正方形具體位置可以 360° 旋轉。在正方形對角線的延長線上可向四周設計 8 個可用菱形皮瓣供區，而傳統菱形皮瓣則只能在短軸上設計 4 個可用皮瓣，因此改良菱形皮瓣具有選擇多樣性及靈活性。② 對圓形腫瘤進行正方形切除時，相比傳統菱形皮瓣，正常皮膚軟組織切除量更少，并游離創面四周皮下軟組織，進一步減小創面面積，減少了菱形皮瓣轉移覆蓋創面時的張力。③ 我們將菱形皮瓣供區設計為頂角 45～60°，使皮瓣旋轉更為容易，適當游離供區皮瓣蒂部，由于皮瓣蒂部較寬，保證了皮瓣尖端血運。④ 該方法對于面部圓形腫瘤切除術后創面修復效果良好，無論是靠近內眥處還是鼻背、鼻翼等，均無周圍組織牽拉變形，皮瓣色澤、質地佳，術后瘢痕隱蔽，患者滿意度高。不足之處為該改良菱形皮瓣適用于類似圓形腫瘤，對于長橢圓形、不規則狀腫瘤則不建議采用。
改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面注意事項：① 設計時應充分考慮皮紋走行、周邊皮膚移動性以及盡量讓切口隱蔽在毛發之間；② 對于惡性腫瘤切除時應遵守無瘤原則，切除范圍應為病變邊緣 3～10 mm，術中送冰凍病理檢查，盡可能減少正常皮膚切除；③ 供區皮瓣分離層次應與受區一致，分離層次不宜過淺或過深，過淺易發生皮瓣尖端壞死，過深則易損傷重要神經血管；④ 為了兼顧皮瓣尖端血運及皮瓣旋轉能力，皮瓣尖端角度 45～60° 最適宜；⑤ 術中應對創面徹底止血，防止術后血腫形成，影響皮瓣成活；⑥ 可設計 8 個菱形皮瓣供區，根據張力最小化及不牽拉鄰近組織器官的原則，選擇 1 個最佳菱形皮瓣；⑦ 術后 2 d 術區換藥，清除血痂，觀察皮瓣血運，術后 7 d 左右及時拆線，避免瘢痕形成。
綜上述，改良菱形皮瓣修復面部圓形腫瘤切除術后創面具有設計靈活、操作簡便、創傷小、術后皮瓣血運可靠、可獲較好美學外觀等優點，效果良好。
