引用本文： 何青松, 梁慶威, 張杭州. 膝關節后斜韌帶縫合修補對膝關節旋轉穩定性的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 551-554. doi: 10.7507/1002-1892.201810012 復制
膝關節內側穩定結構主要包括內側副韌帶（淺層及深層）以及后斜韌帶[1-3]，膝關節內側結構損傷是臨床常見的膝關節損傷類型[4-7]。膝關節內側副韌帶 1～2 度損傷經保守治療往往能取得良好效果；3 度損傷，特別是合并交叉韌帶斷裂時，治療策略尚存在較大爭議[3, 8]。其中交叉韌帶需手術重建已達成共識，但內側副韌帶損傷選擇何種術式尚無統一標準。大部分學者認為單純修復重建內側副韌帶淺層及深層即可恢復膝關節內側穩定性；但后斜韌帶也是維持膝關節內側穩定性，特別是前內側旋轉穩定性的重要結構[4-5]。鑒于此，我們回顧分析了 2013 年 1 月—2015 年 12 月收治的合并前交叉韌帶損傷的 3 度內側副韌帶損傷患者臨床資料，前交叉韌帶均采用單束自體半腱肌重建，內側副韌帶均行縫合修復，后斜韌帶分別行縫合修復或不作手術處理。現比較兩種治療方式術后膝關節功能恢復情況，探討后斜韌帶處理與否對膝關節內側穩定性的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 內側副韌帶及后斜韌帶完全斷裂，合并前交叉韌帶斷裂；③ 前交叉韌帶行單束自體半腱肌重建、內側副韌帶行縫合修復；④ 后斜韌帶采用縫合修復或不作手術處理。排除標準：① 膝關節周圍感染；② 膝關節血管神經損傷；③ 膝關節 3 條以上韌帶損傷；④ 合并骨折；⑤ 孕婦及其他合并內科禁忌證患者。
2013 年 1 月—2015 年 12 月，共 50 例（50 膝）患者符合選擇標準納入研究。根據對后斜韌帶的不同處理方式，將患者隨機分為兩組，縫合組對后斜韌帶行縫合修復（25 例），保守治療組不作手術處理（25 例）。本研究通過中國醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
縫合組：男 18 例，女 7 例；年齡 19～43 歲，平均 31 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 6 例，運動傷 7 例。左膝 15 例，右膝 10 例。病程 10～21 d，平均 16 d。內側副韌帶股骨端撕裂 12 例，脛骨端撕裂 7 例，體部撕裂 6 例。前交叉韌帶股骨止點處斷裂 18 例，體部斷裂 7 例。
保守治療組：男 16 例，女 9 例；年齡 22～47 歲，平均 33 歲。致傷原因：交通事故傷 11 例，摔傷 5 例，運動傷 9 例。左膝 13 例，右膝 12 例。病程 13～24 d，平均 18 d。內側副韌帶股骨端撕裂 11 例，脛骨端撕裂 7 例，體部撕裂 7 例。前交叉韌帶損傷股骨止點處斷裂 16 例，體部斷裂 9 例。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節前向、內側及前內側旋轉不穩定。術前 MRI 檢查及查體確定前交叉韌帶及內側副韌帶 3 度損傷。兩組患者性別、年齡、病程及術前 KT-1000 測量、內側關節間隙開口、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各臨床指標比較（n=25，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups at pre- and post-operation (n=25, 
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢股骨上 1/3 使用止血帶。麻醉下檢查并確認膝關節穩定性，采用膝關節前內側及前外側入路，關節鏡下檢查膝關節交叉韌帶損傷情況，并處理相應病變。
① 前交叉韌帶重建：采用單束自體半腱肌重建，肌腱取自對側半腱肌及股薄肌，肌腱去除肌肉組織后四股肌腱末端采用編織縫合，肌束直徑達 8 mm 左右。脛骨隧道通過外側半月板前角、內側髁間脊及后交叉韌帶定位，距后交叉韌帶約 7 mm。股骨隧道定位于左膝關節 2 點鐘位置、右膝關節 10 點鐘位置，股骨隧道后壁保留 2 mm。將肌腱經過脛骨隧道引入股骨隧道，股骨端肌腱采用 RigidFix 橫穿釘固定，脛骨端肌腱采用 IntroFix 擠壓釘固定。
② 內側副韌帶淺層及深層縫合：從膝關節內側股骨髁延伸至脛骨鵝足上方作一長 6～8 cm 切口，逐步顯露膝關節內側結構，確認內側副韌帶撕裂位置。內側副韌帶撕裂位于股骨端或脛骨端時，使用 1～2 枚帶線錨釘縫合修補；位于體部時使用愛惜康 2 號縫合線縫合，同時修補內側關節囊。
③ 縫合組后斜韌帶縫合：顯露膝關節后內側結構，區分內側副韌帶淺層及深層結構，后斜韌帶為后內側結構而非內側結構，且為近似三角形結構。確認后斜韌帶損傷后采用 1～2 枚帶線錨釘縫合修補，若體部撕裂則采用愛惜康 2 號縫合線直接縫合修補。保守治療組：后斜韌帶損傷不作縫合修復。逐層關閉切口，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理
兩組術后康復方案一致。患肢膝關節支具保護固定 6～8 周。術后第 1 天開始進行伸膝位踝泵訓練，活動髕骨預防膝關節粘連；2 周內膝關節允許活動范圍為 0～30°，之后逐漸增加，6～8 周時達 90°，12 周時達 100° 以上。術后 2～4 周患肢可行部分負重訓練，6～12 周完全負重訓練；8 周內去除支具固定。1 年后可進行慢跑甚至低強度競爭性體育運動。
1.5 療效評價指標
兩組手術前后于應力位檢測膝關節內側關節間隙開口，評價膝關節穩定性；KT-1000 測量前向穩定性。Slocum 試驗評價膝關節前內側旋轉穩定性，即膝關節屈膝 30° 行前抽屜試驗同時內旋下肢，如出現脛骨內側平臺前向半脫位，提示存在前內側旋轉不穩定[9]。采用膝關節活動度、VAS 評分、IKDC 評分評估膝關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS15.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染、脂肪液化及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。患者均獲隨訪，縫合組隨訪時間 28～56 個月，平均 38.1 個月；保守治療組為 26～55個月，平均 29.1 個月。末次隨訪時，兩組患者膝關節 IKDC 評分、VAS 評分、KT-1000 測量、內側關節間隙開口以及膝關節活動度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時 Slocum 試驗檢查顯示，兩組膝關節均無前內側旋轉不穩定。見圖 1。
圖1
縫合組患者，男，31 歲，右膝關節前交叉韌帶損傷聯合內側副韌帶損傷
a. 術前 MRI 示前交叉韌帶完全斷裂；b. 術前 MRI 示內側副韌帶完全斷裂；c. 術中縫合后斜韌帶；d. 術后 2 年 MRI；e. 術后 2 年膝關節屈曲功能
Figure1. A 31-year-old male patient with anterior cruciate ligament-medial collateral ligament combined injuries of right knee in repair groupa. Preoperative MRI, showing anterior cruciate ligament rupture; b. Preoperative MRI, showing medial collateral ligament rupture; c. Intraoperative posterior oblique ligament was sutured; d. MRI at 2 years afteroperation; e. Knee flexion at 2 years after operation3 討論
目前，對于嚴重膝關節內側副韌帶損傷，特別是合并后斜韌帶損傷的治療方式選擇有較大爭議[9-13]。Lind 等[14]對 61 例同時重建內側副韌帶與后斜韌帶的患者進行了 1 年以上隨訪，結果顯示 98% 患者膝關節內側穩定性正常或接近正常。LaPrade 等[15]采用雙肌腱四股道重建內側副韌帶及后斜韌帶，術后內側膝關節間隙開口從術前平均 6.2 mm 降至 1.3 mm，IKDC 評分從術前平均 43.5 分恢復至 76.2 分。Dong 等[16]對 56 例患者通過 4～5 mm 斜行脛骨隧道采用半腱肌肌腱同時重建內側副韌帶及后斜韌帶，術后經 2 年以上隨訪，患者膝關節穩定性均恢復，但是該術式存在脛骨隧道內重建韌帶被剪切的風險，造成肌腱磨損和撕裂。
除手術重建后斜韌帶外，也有保守治療的研究報道。Marx 等[17]采用同種異體跟腱重建治療嚴重內側副韌帶損傷，肌腱單束重建內側副韌帶，后斜韌帶保守治療。通過對 26 例患者至少 2 年的隨訪，結果顯示患者膝關節穩定性均恢復，術后 IKDC 主觀評分達 91 分。Yoshiya 等[18]對 24 例患者通過自體半腱肌肌腱遠端轉移重建內側副韌帶、擠壓螺釘固定，后斜韌帶采用保守治療。術后 2 年患者內側不穩定均恢復，膝關節運動范圍正常，無明顯術后并發癥發生。
本研究結果表明，膝關節嚴重內側結構損傷時（包括內側副韌帶深層、淺層結構及后斜韌帶），單純縫合修復內側副韌帶淺層及深層即可恢復膝關節內側穩定性。膝關節后斜韌帶縫合修復或保守治療術后，膝關節內側關節間隙開口、IKDC 評分、VAS 評分、KT-1000 測量、Slocum 試驗均無顯著差異。后斜韌帶結構縫合后，膝關節內側穩定性及膝關節功能均無顯著提高。因此，我們認為膝關節嚴重內側副韌帶損傷時，宜對后斜韌帶保守治療。但本研究也存在一定局限性，研究未做到完全雙盲、樣本量相對較小，不能完全排除相關影響因素（如關節內合并損傷、半月板損傷及軟骨損傷等），導致研究結果存在一定偏倚。本研究結果有待擴大樣本量、多中心研究進一步明確。
膝關節內側穩定結構主要包括內側副韌帶（淺層及深層）以及后斜韌帶[1-3]，膝關節內側結構損傷是臨床常見的膝關節損傷類型[4-7]。膝關節內側副韌帶 1～2 度損傷經保守治療往往能取得良好效果；3 度損傷，特別是合并交叉韌帶斷裂時，治療策略尚存在較大爭議[3, 8]。其中交叉韌帶需手術重建已達成共識，但內側副韌帶損傷選擇何種術式尚無統一標準。大部分學者認為單純修復重建內側副韌帶淺層及深層即可恢復膝關節內側穩定性；但后斜韌帶也是維持膝關節內側穩定性，特別是前內側旋轉穩定性的重要結構[4-5]。鑒于此，我們回顧分析了 2013 年 1 月—2015 年 12 月收治的合并前交叉韌帶損傷的 3 度內側副韌帶損傷患者臨床資料，前交叉韌帶均采用單束自體半腱肌重建，內側副韌帶均行縫合修復，后斜韌帶分別行縫合修復或不作手術處理。現比較兩種治療方式術后膝關節功能恢復情況，探討后斜韌帶處理與否對膝關節內側穩定性的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 內側副韌帶及后斜韌帶完全斷裂，合并前交叉韌帶斷裂；③ 前交叉韌帶行單束自體半腱肌重建、內側副韌帶行縫合修復；④ 后斜韌帶采用縫合修復或不作手術處理。排除標準：① 膝關節周圍感染；② 膝關節血管神經損傷；③ 膝關節 3 條以上韌帶損傷；④ 合并骨折；⑤ 孕婦及其他合并內科禁忌證患者。
2013 年 1 月—2015 年 12 月，共 50 例（50 膝）患者符合選擇標準納入研究。根據對后斜韌帶的不同處理方式，將患者隨機分為兩組，縫合組對后斜韌帶行縫合修復（25 例），保守治療組不作手術處理（25 例）。本研究通過中國醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
縫合組：男 18 例，女 7 例；年齡 19～43 歲，平均 31 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 6 例，運動傷 7 例。左膝 15 例，右膝 10 例。病程 10～21 d，平均 16 d。內側副韌帶股骨端撕裂 12 例，脛骨端撕裂 7 例，體部撕裂 6 例。前交叉韌帶股骨止點處斷裂 18 例，體部斷裂 7 例。
保守治療組：男 16 例，女 9 例；年齡 22～47 歲，平均 33 歲。致傷原因：交通事故傷 11 例，摔傷 5 例，運動傷 9 例。左膝 13 例，右膝 12 例。病程 13～24 d，平均 18 d。內側副韌帶股骨端撕裂 11 例，脛骨端撕裂 7 例，體部撕裂 7 例。前交叉韌帶損傷股骨止點處斷裂 16 例，體部斷裂 9 例。
兩組患者主要臨床癥狀均為膝關節前向、內側及前內側旋轉不穩定。術前 MRI 檢查及查體確定前交叉韌帶及內側副韌帶 3 度損傷。兩組患者性別、年齡、病程及術前 KT-1000 測量、內側關節間隙開口、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各臨床指標比較（n=25，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups at pre- and post-operation (n=25, )
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢股骨上 1/3 使用止血帶。麻醉下檢查并確認膝關節穩定性，采用膝關節前內側及前外側入路，關節鏡下檢查膝關節交叉韌帶損傷情況，并處理相應病變。
① 前交叉韌帶重建：采用單束自體半腱肌重建，肌腱取自對側半腱肌及股薄肌，肌腱去除肌肉組織后四股肌腱末端采用編織縫合，肌束直徑達 8 mm 左右。脛骨隧道通過外側半月板前角、內側髁間脊及后交叉韌帶定位，距后交叉韌帶約 7 mm。股骨隧道定位于左膝關節 2 點鐘位置、右膝關節 10 點鐘位置，股骨隧道后壁保留 2 mm。將肌腱經過脛骨隧道引入股骨隧道，股骨端肌腱采用 RigidFix 橫穿釘固定，脛骨端肌腱采用 IntroFix 擠壓釘固定。
② 內側副韌帶淺層及深層縫合：從膝關節內側股骨髁延伸至脛骨鵝足上方作一長 6～8 cm 切口，逐步顯露膝關節內側結構，確認內側副韌帶撕裂位置。內側副韌帶撕裂位于股骨端或脛骨端時，使用 1～2 枚帶線錨釘縫合修補；位于體部時使用愛惜康 2 號縫合線縫合，同時修補內側關節囊。
③ 縫合組后斜韌帶縫合：顯露膝關節后內側結構，區分內側副韌帶淺層及深層結構，后斜韌帶為后內側結構而非內側結構，且為近似三角形結構。確認后斜韌帶損傷后采用 1～2 枚帶線錨釘縫合修補，若體部撕裂則采用愛惜康 2 號縫合線直接縫合修補。保守治療組：后斜韌帶損傷不作縫合修復。逐層關閉切口，彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理
兩組術后康復方案一致。患肢膝關節支具保護固定 6～8 周。術后第 1 天開始進行伸膝位踝泵訓練，活動髕骨預防膝關節粘連；2 周內膝關節允許活動范圍為 0～30°，之后逐漸增加，6～8 周時達 90°，12 周時達 100° 以上。術后 2～4 周患肢可行部分負重訓練，6～12 周完全負重訓練；8 周內去除支具固定。1 年后可進行慢跑甚至低強度競爭性體育運動。
1.5 療效評價指標
兩組手術前后于應力位檢測膝關節內側關節間隙開口，評價膝關節穩定性；KT-1000 測量前向穩定性。Slocum 試驗評價膝關節前內側旋轉穩定性，即膝關節屈膝 30° 行前抽屜試驗同時內旋下肢，如出現脛骨內側平臺前向半脫位，提示存在前內側旋轉不穩定[9]。采用膝關節活動度、VAS 評分、IKDC 評分評估膝關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS15.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染、脂肪液化及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。患者均獲隨訪，縫合組隨訪時間 28～56 個月，平均 38.1 個月；保守治療組為 26～55個月，平均 29.1 個月。末次隨訪時，兩組患者膝關節 IKDC 評分、VAS 評分、KT-1000 測量、內側關節間隙開口以及膝關節活動度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時 Slocum 試驗檢查顯示，兩組膝關節均無前內側旋轉不穩定。見圖 1。
圖1
縫合組患者，男，31 歲，右膝關節前交叉韌帶損傷聯合內側副韌帶損傷
a. 術前 MRI 示前交叉韌帶完全斷裂；b. 術前 MRI 示內側副韌帶完全斷裂；c. 術中縫合后斜韌帶；d. 術后 2 年 MRI；e. 術后 2 年膝關節屈曲功能
Figure1. A 31-year-old male patient with anterior cruciate ligament-medial collateral ligament combined injuries of right knee in repair groupa. Preoperative MRI, showing anterior cruciate ligament rupture; b. Preoperative MRI, showing medial collateral ligament rupture; c. Intraoperative posterior oblique ligament was sutured; d. MRI at 2 years afteroperation; e. Knee flexion at 2 years after operation3 討論
目前，對于嚴重膝關節內側副韌帶損傷，特別是合并后斜韌帶損傷的治療方式選擇有較大爭議[9-13]。Lind 等[14]對 61 例同時重建內側副韌帶與后斜韌帶的患者進行了 1 年以上隨訪，結果顯示 98% 患者膝關節內側穩定性正常或接近正常。LaPrade 等[15]采用雙肌腱四股道重建內側副韌帶及后斜韌帶，術后內側膝關節間隙開口從術前平均 6.2 mm 降至 1.3 mm，IKDC 評分從術前平均 43.5 分恢復至 76.2 分。Dong 等[16]對 56 例患者通過 4～5 mm 斜行脛骨隧道采用半腱肌肌腱同時重建內側副韌帶及后斜韌帶，術后經 2 年以上隨訪，患者膝關節穩定性均恢復，但是該術式存在脛骨隧道內重建韌帶被剪切的風險，造成肌腱磨損和撕裂。
除手術重建后斜韌帶外，也有保守治療的研究報道。Marx 等[17]采用同種異體跟腱重建治療嚴重內側副韌帶損傷，肌腱單束重建內側副韌帶，后斜韌帶保守治療。通過對 26 例患者至少 2 年的隨訪，結果顯示患者膝關節穩定性均恢復，術后 IKDC 主觀評分達 91 分。Yoshiya 等[18]對 24 例患者通過自體半腱肌肌腱遠端轉移重建內側副韌帶、擠壓螺釘固定，后斜韌帶采用保守治療。術后 2 年患者內側不穩定均恢復，膝關節運動范圍正常，無明顯術后并發癥發生。
本研究結果表明，膝關節嚴重內側結構損傷時（包括內側副韌帶深層、淺層結構及后斜韌帶），單純縫合修復內側副韌帶淺層及深層即可恢復膝關節內側穩定性。膝關節后斜韌帶縫合修復或保守治療術后，膝關節內側關節間隙開口、IKDC 評分、VAS 評分、KT-1000 測量、Slocum 試驗均無顯著差異。后斜韌帶結構縫合后，膝關節內側穩定性及膝關節功能均無顯著提高。因此，我們認為膝關節嚴重內側副韌帶損傷時，宜對后斜韌帶保守治療。但本研究也存在一定局限性，研究未做到完全雙盲、樣本量相對較小，不能完全排除相關影響因素（如關節內合并損傷、半月板損傷及軟骨損傷等），導致研究結果存在一定偏倚。本研究結果有待擴大樣本量、多中心研究進一步明確。
