引用本文： 雷鳴鳴, 華強. 內側髕股韌帶重建術中股骨隧道預先定位研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 546-550. doi: 10.7507/1002-1892.201811098 復制
復發性髕骨脫位臨床較常見，國內外學者嘗試上百種術式來矯正脫位的髕骨，但尚無統一治療標準。研究表明，內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髕骨向外脫位的主要穩定結構，其損傷或缺陷是髕骨外側不穩的主要致病因素，因此以重建 MPFL 為基礎的多術式聯合治療方案，在臨床治療復發性髕骨脫位中得到廣泛應用[1]。而生物力學研究表明，MPFL 的等長性主要由股骨側止點決定，因此整個手術過程中，確定移植物位置準確是 MPFL 重建術的關鍵問題之一。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我們采用關節鏡下髕股外側支持帶松解+MPFL 重建術治療 32 例單側膝復發性髕骨脫位患者，術前在 C 臂 X 線機下用皮外固定器預先定位股骨隧道位置。現對其治療方式及療效進行回顧性研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 24 例；年齡 15～37 歲，平均 23.8 歲。右膝 14 例，左膝 18 例。患者均自訴患側膝關節有不同外傷史，其中運動性損傷 21 例，交通事故傷 5 例，日常生活損傷 6 例；受傷時感髕骨向外側脫出，且傷后出現 2 次以上髕骨向外側脫位病史。受傷至入院時間 1～24 個月，平均 9.7 個月。入院檢查：患側髕周彌漫性壓痛，髕骨外推試驗（+），髕骨外推恐懼試驗（+）。X 線片檢測示髕骨半脫位，髕骨高度側位像測得 Caton 指數為 0.7～1.2，平均 0.96；CT 掃描示髕骨傾斜角>20°，脛骨結節至股骨滑車溝距離為 11～19 mm，平均 15.25 mm。
1.2 手術方法
患者于全麻后取平臥位，將患側下肢抬高伸膝放置，于股骨內側髁部放置皮外固定器，在 C 臂 X 線機下按照 Sch?ttle 等[2]報道的定位方法（定位點位于線 1 前方 1 mm，線 2 和線 3 間的位置；其中線 1 指股骨后骨皮質的延長線，線 2 指股骨內側髁起始部與股骨后骨皮質延長線相垂直的線，線 3 指與股骨后骨皮質延長線相垂直的 Blumensaat 線），定位 MPFL 股骨止點并用記號筆標記于膝內側相應皮膚。見圖 1。取同側自體半腱肌肌腱，用 2 號愛惜邦縫線將半腱肌肌腱兩端編織縫合后備用。常規關節鏡檢查，明確髕骨脫位程度并鏡下行髕股外側支持帶松解處理。于髕骨內上緣作長約 2 cm 弧形切口，鉆入 2 枚 4.5 mm 可吸收雙相固定錨釘（施樂輝公司，美國）作 MPFL 髕骨內側止點解剖重建，并用錨釘帶線將半腱肌肌腱縫合于髕骨內緣。于術前記號筆標記的皮膚位置經皮取 0.5 cm 長切口，鉆取股骨隧道。將肌腱移植物游離端通過髕股內側支持帶與關節囊之間到達股骨隧道，在關節鏡下調整重建的 MPFL 張力至滿意后，于股骨隧道內擰入可吸收擠壓螺釘固定。反復屈伸膝關節，鏡下觀察髕骨軌跡與股骨滑車的對位關系。術畢逐層關閉切口。
圖1
術前預先定位股骨隧道位置
a. 放置定位工具于患側膝關節股骨內側髁部；b. Sch?ttle 等報道的定位方法；c. 定位 MPFL 股骨止點并標記于膝內側相應皮膚
Figure1. Prior-localization of femoral tunnela. Placing positioning tool in medial femoral condyle of affected knee joint; b. Locate the tunnel according to Sch?ttle et al. method; c. Locate the femoral insertion of MPFL and mark the corresponding skin on the medial knee
1.3 術后處理
術后常規佩戴鉸鏈式膝關節支具于膝伸直位，并即刻開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高、輕度推髕骨等練習。若患者半月板或關節內負重區域內的軟骨未損傷（本組 26 例），術后第 3 天可在拐杖輔助下逐漸下地負重行走；若患者存在半月板或關節內負重區域內的軟骨損傷（本組 6 例），需術后 6～8 周逐漸下地負重行走。所有患者均在術后 2 周后使用 CPM 或在康復治療師輔助下進行膝關節屈伸活動度鍛煉，一般術后 3～4 周需達到屈膝 90°，術后 8 周達到全膝范圍活動，術后 3 個月可進行輕度體育活動（如慢跑等）。
1.4 療效評價指標
① 股骨隧道位置評定：術后第 3 天傷口換藥后復查膝關節 CT 三維重建，再次按照 Sch?ttle 等[2]報道的方法測定股骨隧道位置。首先在側位 CT 三維重建片上確定股骨等距點（為 MPFL 重建術中移植物在股骨內側髁部最佳附著位置）；然后測量等距點距離（為股骨等距點和股骨隧道中心點之間的長度）；最后根據 Servien 等[3]的評價方法評定股骨隧道位置：等距點距離<7 mm 為等距隧道，>7 mm 為非等距隧道。② 采用 Lysholm 評分評定膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；將等距點距離與 Lysholm 評分行 Spearman 相關分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。隨訪過程中未出現髕骨半脫位或脫位癥狀，髕骨外推試驗及髕骨外推恐懼試驗均為陰性。術后 3 d 測量等距點距離為 1.5～5.9 mm，平均 3.44 mm；所有股骨隧道位置均為等距隧道。末次隨訪時，患者 Lysholm 評分為（92.8±2.1）分，較術前的（54.4±2.8）分顯著改善，差異有統計學意義（t=61.911，P=0.000）。等距點距離與術后 Lysholm 評分成負相關（r=–0.454，P=0.009）。見圖 2。
圖2
患者，女，18歲，右膝反復脫位5年
a. 術前正側位 X 線片示 Caton 指數為 1.1；b. 術后 3 d CT 三維重建股骨隧道，等距點距離為 5.1 mm；c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 1 年膝關節功能
Figure2. An 18-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of right knee over 5 yearsa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed the Caton index was 1.1; b. CT three-dimensional reconstruction of femoral tunnel at 3 days after operation, showed the isometric point distance was 5.1 mm; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. Knee joint function at 1 year after operation
3 討論
復發性髕骨脫位臨床較常見，多由 1 次或多次創傷導致，主要表現為反復性髕骨滑脫，膝關節無力、“打軟腿”等癥狀。通過對復發性髕骨脫位患者進行相關影像學檢查發現，其常見合并 1 種或多種解剖結構的異常，好發于 15～17 歲女性患者[4]。研究表明，髕骨內、外側支持帶復合體是維持髕骨軌跡的重要組織結構，而在維持髕骨內側穩定、防止髕骨向外側脫位的髕骨內側穩定結構中，MPFL 的作用占 50%～60%[5]。有評估分析認為[6]，94% 以上的髕骨外側脫位均發生了 MPFL 損傷，因此重建 MPFL 成為治療髕骨外側脫位的主要術式。自上世紀 90 年代 MPFL 重建術逐漸興起，目前以 MPFL 重建為基礎的多術式聯合治療復發性髕骨脫位，在臨床得到廣泛應用并取得良好的臨床效果。
手術過程中確定移植物位置準確是 MPFL 重建術的關鍵問題，于是研究者開始從解剖上研究 MPFL 的起止點位置。1979 年，Warren 等[7]對新鮮尸體的膝關節內側結構進行詳細解剖研究，發現 MPFL 與內側副韌帶的淺層一起，屬于關節外結構，其起于股骨內側，向外止于髕骨內緣。但大量臨床研究表明[8-9]，MPFL 移植物等長性的附著點主要取決于股骨側，其位置可直接影響到髕股內側及髕股關節間的壓力，臨床表現為膝關節內側疼痛、髕股骨關節炎，甚至影響膝關節屈伸活動度[10]。更有學者進行回顧性研究發現，股骨側非解剖性 MPFL 重建術后 4 年內發生髕骨再脫位的風險高達 80%，從而提出 MPFL 的股骨側位置異常是手術失敗的高危因素[11]。故學者們對 MPFL 的股骨側位置進行大量尸體研究，發現 MPFL 股骨側附著點最常見于股骨內上髁上、股骨內上髁前方，甚至股骨內上髁后方[12]。還有研究者認為 MPFL 的股骨止點在內收肌結節以遠，接近內側副韌帶的股骨附著點處[13]。但目前更多研究者認為[14]，正常 MPFL 在股骨側的附著點位于股骨內上髁與內收肌結節之間。
盡管上述學者在尸體解剖上對 MPFL 的股骨側附著點有深入研究，但考慮手術過程中無法實際解剖出其附著點位置并準確選取定位點，故臨床操作中往往靠醫師手法觸摸骨性標志點作為參考，該方法存在較大隨意性，臨床可操作性有限。故有學者嘗試用影像學方法來定位 MPFL 的股骨側最佳位點，以使該點具備臨床可操作性，從而獲得術后更好的等長性和臨床療效。Sch?ttle 等[2]在 2007 年進行的一項研究中，首先在膝關節側位 X 線片上確定了 MPFL 的股骨側附著點位置：股骨后骨皮質延長線的前方 1 mm，股骨內側髁起始部的垂線遠端 2.5 mm 處及 Blumensaat 線最后部垂線的近端相交處。之后國內外很多學者采取該定位方式進行術中定位，取得很好的臨床療效。本研究按照 Sch?ttle 等[2]報道的定位方法，于 C 臂 X 線機輔助下借助皮外固定器，在術前可簡便定位出 MPFL 的股骨隧道位置；并于術后在 CT 三維重建圖像上再次按照 Sch?ttle 等[2]報道的方法測定股骨隧道位置，發現所有患者的股骨隧道位置均為等距隧道點。本研究還將股骨隧道位置和膝關節功能 Lysholm 評分進行了相關性分析，結果顯示兩者成負相關，這與國內學者阿依丁?夏哈太等[15]的研究結果一致，提示臨床醫師在行 MPFL 重建術中需高度注意股骨隧道位置的定位，以便提高術后膝關節的功能。
綜上述，在 MPFL 重建術前使用 C 臂 X 線機和皮外固定器，可簡便、準確定位 MPFL 的股骨隧道位置，術中僅需投照 1～2 次 C 臂 X 線機，避免了術中多次透視給患者及手術相關人員帶來的電離輻射傷害，而且術后可獲得良好的早期療效。但由于本研究手術例數較少、隨訪時間較短，且缺乏生物力學研究，長期隨訪結果有待進一步研究。
復發性髕骨脫位臨床較常見，國內外學者嘗試上百種術式來矯正脫位的髕骨，但尚無統一治療標準。研究表明，內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髕骨向外脫位的主要穩定結構，其損傷或缺陷是髕骨外側不穩的主要致病因素，因此以重建 MPFL 為基礎的多術式聯合治療方案，在臨床治療復發性髕骨脫位中得到廣泛應用[1]。而生物力學研究表明，MPFL 的等長性主要由股骨側止點決定，因此整個手術過程中，確定移植物位置準確是 MPFL 重建術的關鍵問題之一。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我們采用關節鏡下髕股外側支持帶松解+MPFL 重建術治療 32 例單側膝復發性髕骨脫位患者，術前在 C 臂 X 線機下用皮外固定器預先定位股骨隧道位置。現對其治療方式及療效進行回顧性研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 24 例；年齡 15～37 歲，平均 23.8 歲。右膝 14 例，左膝 18 例。患者均自訴患側膝關節有不同外傷史，其中運動性損傷 21 例，交通事故傷 5 例，日常生活損傷 6 例；受傷時感髕骨向外側脫出，且傷后出現 2 次以上髕骨向外側脫位病史。受傷至入院時間 1～24 個月，平均 9.7 個月。入院檢查：患側髕周彌漫性壓痛，髕骨外推試驗（+），髕骨外推恐懼試驗（+）。X 線片檢測示髕骨半脫位，髕骨高度側位像測得 Caton 指數為 0.7～1.2，平均 0.96；CT 掃描示髕骨傾斜角>20°，脛骨結節至股骨滑車溝距離為 11～19 mm，平均 15.25 mm。
1.2 手術方法
患者于全麻后取平臥位，將患側下肢抬高伸膝放置，于股骨內側髁部放置皮外固定器，在 C 臂 X 線機下按照 Sch?ttle 等[2]報道的定位方法（定位點位于線 1 前方 1 mm，線 2 和線 3 間的位置；其中線 1 指股骨后骨皮質的延長線，線 2 指股骨內側髁起始部與股骨后骨皮質延長線相垂直的線，線 3 指與股骨后骨皮質延長線相垂直的 Blumensaat 線），定位 MPFL 股骨止點并用記號筆標記于膝內側相應皮膚。見圖 1。取同側自體半腱肌肌腱，用 2 號愛惜邦縫線將半腱肌肌腱兩端編織縫合后備用。常規關節鏡檢查，明確髕骨脫位程度并鏡下行髕股外側支持帶松解處理。于髕骨內上緣作長約 2 cm 弧形切口，鉆入 2 枚 4.5 mm 可吸收雙相固定錨釘（施樂輝公司，美國）作 MPFL 髕骨內側止點解剖重建，并用錨釘帶線將半腱肌肌腱縫合于髕骨內緣。于術前記號筆標記的皮膚位置經皮取 0.5 cm 長切口，鉆取股骨隧道。將肌腱移植物游離端通過髕股內側支持帶與關節囊之間到達股骨隧道，在關節鏡下調整重建的 MPFL 張力至滿意后，于股骨隧道內擰入可吸收擠壓螺釘固定。反復屈伸膝關節，鏡下觀察髕骨軌跡與股骨滑車的對位關系。術畢逐層關閉切口。
圖1
術前預先定位股骨隧道位置
a. 放置定位工具于患側膝關節股骨內側髁部；b. Sch?ttle 等報道的定位方法；c. 定位 MPFL 股骨止點并標記于膝內側相應皮膚
Figure1. Prior-localization of femoral tunnela. Placing positioning tool in medial femoral condyle of affected knee joint; b. Locate the tunnel according to Sch?ttle et al. method; c. Locate the femoral insertion of MPFL and mark the corresponding skin on the medial knee
1.3 術后處理
術后常規佩戴鉸鏈式膝關節支具于膝伸直位，并即刻開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高、輕度推髕骨等練習。若患者半月板或關節內負重區域內的軟骨未損傷（本組 26 例），術后第 3 天可在拐杖輔助下逐漸下地負重行走；若患者存在半月板或關節內負重區域內的軟骨損傷（本組 6 例），需術后 6～8 周逐漸下地負重行走。所有患者均在術后 2 周后使用 CPM 或在康復治療師輔助下進行膝關節屈伸活動度鍛煉，一般術后 3～4 周需達到屈膝 90°，術后 8 周達到全膝范圍活動，術后 3 個月可進行輕度體育活動（如慢跑等）。
1.4 療效評價指標
① 股骨隧道位置評定：術后第 3 天傷口換藥后復查膝關節 CT 三維重建，再次按照 Sch?ttle 等[2]報道的方法測定股骨隧道位置。首先在側位 CT 三維重建片上確定股骨等距點（為 MPFL 重建術中移植物在股骨內側髁部最佳附著位置）；然后測量等距點距離（為股骨等距點和股骨隧道中心點之間的長度）；最后根據 Servien 等[3]的評價方法評定股骨隧道位置：等距點距離<7 mm 為等距隧道，>7 mm 為非等距隧道。② 采用 Lysholm 評分評定膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；將等距點距離與 Lysholm 評分行 Spearman 相關分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.2 個月。隨訪過程中未出現髕骨半脫位或脫位癥狀，髕骨外推試驗及髕骨外推恐懼試驗均為陰性。術后 3 d 測量等距點距離為 1.5～5.9 mm，平均 3.44 mm；所有股骨隧道位置均為等距隧道。末次隨訪時，患者 Lysholm 評分為（92.8±2.1）分，較術前的（54.4±2.8）分顯著改善，差異有統計學意義（t=61.911，P=0.000）。等距點距離與術后 Lysholm 評分成負相關（r=–0.454，P=0.009）。見圖 2。
圖2
患者，女，18歲，右膝反復脫位5年
a. 術前正側位 X 線片示 Caton 指數為 1.1；b. 術后 3 d CT 三維重建股骨隧道，等距點距離為 5.1 mm；c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 1 年膝關節功能
Figure2. An 18-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of right knee over 5 yearsa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed the Caton index was 1.1; b. CT three-dimensional reconstruction of femoral tunnel at 3 days after operation, showed the isometric point distance was 5.1 mm; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. Knee joint function at 1 year after operation
3 討論
復發性髕骨脫位臨床較常見，多由 1 次或多次創傷導致，主要表現為反復性髕骨滑脫，膝關節無力、“打軟腿”等癥狀。通過對復發性髕骨脫位患者進行相關影像學檢查發現，其常見合并 1 種或多種解剖結構的異常，好發于 15～17 歲女性患者[4]。研究表明，髕骨內、外側支持帶復合體是維持髕骨軌跡的重要組織結構，而在維持髕骨內側穩定、防止髕骨向外側脫位的髕骨內側穩定結構中，MPFL 的作用占 50%～60%[5]。有評估分析認為[6]，94% 以上的髕骨外側脫位均發生了 MPFL 損傷，因此重建 MPFL 成為治療髕骨外側脫位的主要術式。自上世紀 90 年代 MPFL 重建術逐漸興起，目前以 MPFL 重建為基礎的多術式聯合治療復發性髕骨脫位，在臨床得到廣泛應用并取得良好的臨床效果。
手術過程中確定移植物位置準確是 MPFL 重建術的關鍵問題，于是研究者開始從解剖上研究 MPFL 的起止點位置。1979 年，Warren 等[7]對新鮮尸體的膝關節內側結構進行詳細解剖研究，發現 MPFL 與內側副韌帶的淺層一起，屬于關節外結構，其起于股骨內側，向外止于髕骨內緣。但大量臨床研究表明[8-9]，MPFL 移植物等長性的附著點主要取決于股骨側，其位置可直接影響到髕股內側及髕股關節間的壓力，臨床表現為膝關節內側疼痛、髕股骨關節炎，甚至影響膝關節屈伸活動度[10]。更有學者進行回顧性研究發現，股骨側非解剖性 MPFL 重建術后 4 年內發生髕骨再脫位的風險高達 80%，從而提出 MPFL 的股骨側位置異常是手術失敗的高危因素[11]。故學者們對 MPFL 的股骨側位置進行大量尸體研究，發現 MPFL 股骨側附著點最常見于股骨內上髁上、股骨內上髁前方，甚至股骨內上髁后方[12]。還有研究者認為 MPFL 的股骨止點在內收肌結節以遠，接近內側副韌帶的股骨附著點處[13]。但目前更多研究者認為[14]，正常 MPFL 在股骨側的附著點位于股骨內上髁與內收肌結節之間。
盡管上述學者在尸體解剖上對 MPFL 的股骨側附著點有深入研究，但考慮手術過程中無法實際解剖出其附著點位置并準確選取定位點，故臨床操作中往往靠醫師手法觸摸骨性標志點作為參考，該方法存在較大隨意性，臨床可操作性有限。故有學者嘗試用影像學方法來定位 MPFL 的股骨側最佳位點，以使該點具備臨床可操作性，從而獲得術后更好的等長性和臨床療效。Sch?ttle 等[2]在 2007 年進行的一項研究中，首先在膝關節側位 X 線片上確定了 MPFL 的股骨側附著點位置：股骨后骨皮質延長線的前方 1 mm，股骨內側髁起始部的垂線遠端 2.5 mm 處及 Blumensaat 線最后部垂線的近端相交處。之后國內外很多學者采取該定位方式進行術中定位，取得很好的臨床療效。本研究按照 Sch?ttle 等[2]報道的定位方法，于 C 臂 X 線機輔助下借助皮外固定器，在術前可簡便定位出 MPFL 的股骨隧道位置；并于術后在 CT 三維重建圖像上再次按照 Sch?ttle 等[2]報道的方法測定股骨隧道位置，發現所有患者的股骨隧道位置均為等距隧道點。本研究還將股骨隧道位置和膝關節功能 Lysholm 評分進行了相關性分析，結果顯示兩者成負相關，這與國內學者阿依丁?夏哈太等[15]的研究結果一致，提示臨床醫師在行 MPFL 重建術中需高度注意股骨隧道位置的定位，以便提高術后膝關節的功能。
綜上述，在 MPFL 重建術前使用 C 臂 X 線機和皮外固定器，可簡便、準確定位 MPFL 的股骨隧道位置，術中僅需投照 1～2 次 C 臂 X 線機，避免了術中多次透視給患者及手術相關人員帶來的電離輻射傷害，而且術后可獲得良好的早期療效。但由于本研究手術例數較少、隨訪時間較短，且缺乏生物力學研究，長期隨訪結果有待進一步研究。
