引用本文： 何青松, 莊雷霆, 安子豪, 徐文南, 張杭州. 倒刺線環扎固定技術對前交叉韌帶保殘重建的療效影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 149-153. doi: 10.7507/1002-1892.201809132 復制
為了提高前交叉韌帶重建后的膝關節功能，近年來有學者提出保留韌帶殘端重建，理論上可以促進移植韌帶再血管化、本體感覺恢復，獲得更好的滑膜覆蓋及降低脛骨骨道擴大化，從而取得滿意療效[1-9]。但是前交叉韌帶保殘重建也存在不足，如增加了手術難度及手術時間，甚至提高了重建術后 Cyclops 病變發生率[10-13]。有研究提出，Cyclops 病變發生率增加與傳統膝關節保殘重建術中前交叉韌帶殘端采用單純結節縫合固定或者不固定，使得殘端缺乏有效固定有關[10-13]。為降低保殘重建術后 Cyclops 病變發生率以及提高術后膝關節功能，我們采用倒刺線環扎固定技術固定前交叉韌帶殘端。為探討該殘端固定方式的可行性以及對前交叉韌帶保殘重建的療效影響，經醫院倫理委員會批準，我們進行了臨床對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Lachman 試驗或 MRI 檢查明確前交叉韌帶損傷；② 關節鏡下證實前交叉韌帶脛骨端殘端大于 50%；③ 行前交叉韌帶保殘重建術；④ 患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：① 合并膝關節其他韌帶損傷，如后交叉韌帶、內側副韌帶及后外側復合體損傷；② 合并嚴重半月板損傷（超過 1/3 面積）及軟骨損傷；③ 存在膝關節周圍感染；④ 合并膝關節周圍骨折；⑤ 年齡<18 歲或>60 歲。
2014 年 2 月—2016 年 1 月共 96 例（96 膝）前交叉韌帶損傷患者符合選擇標準，納入研究。患者隨機選擇數字 1～10，按照單雙數分為兩組：雙數者為殘端倒刺線環扎固定組（試驗組），單數者為傳統縫線固定組（對照組）。兩組各 48 例患者。
1.2 一般資料
對照組：男 34 例，女 14 例；年齡 19～48 歲，平均 29.7 歲。左膝 25 例，右膝 23 例。受傷至手術時間為 1～6 個月，平均 4.3 個月。試驗組：男 32 例，女 16 例；年齡 18～46 歲，平均 30.6 歲。左膝 27 例，右膝 21 例。受傷至手術時間為 2～8 個月，平均 4.7 個月。兩組患者年齡、性別、損傷側別、受傷至手術時間以及術前膝關節穩定性（KT-1000 檢測）及國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，采用自體肌腱單束重建前交叉韌帶，移植物股骨端采用 Rigidfix 螺釘（DePuy Mitek 公司，美國）固定，脛骨端采用 Introfix 螺釘（Linvetic 公司，美國）固定。持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿上 1/3 上止血帶。先行膝關節穩定性檢查，進一步明確前交叉韌帶斷裂。取前內側及前外側入路，關節鏡下探查確認膝關節前交叉韌帶斷裂，并且脛骨端殘端存留大于 50%；明確膝關節其他韌帶及半月板、關節軟骨等損傷情況，并予以相應處理。后交叉韌帶損傷采用自體保殘重建術，半月板損傷采用部分切除或半月板縫合，關節軟骨損傷采用清理術。通過閉合取腱器取自體半腱肌肌腱及股薄肌肌腱。去除肌腱表面肌肉后將其折疊，腱性末端用愛惜幫縫線編織，備用。制備股骨隧道：通過前內側入路放入前交叉股骨導向器，股骨隧道中心點定位（右膝關節 10∶30 位置、左膝關節 13∶30 位置），打入 Beath 導針，使用與前交叉移植物直徑相匹配的空心鉆鉆取長度為 30 mm 的股骨隧道。制備脛骨隧道：通過前內側入路放入前交叉脛骨導向器，導向器尖端置于前交叉韌帶等長位點（位于脛骨內側髁間嵴，距離外側半月板前角 2～3 cm、后交叉韌帶前緣約 7 mm），打入 1 枚克氏針，控制導針轉速及進針速度，避免損壞前交叉韌帶殘端。使用直徑與前交叉韌帶移植物相匹配的空心鉆鉆取脛骨隧道，注意擴張隧道時避免損傷韌帶殘端。通過引線將前交叉韌帶移植物從脛骨隧道引入股骨隧道。移植物通過殘端中心，試驗組采用倒刺線環扎固定方法將殘端與移植物周圍固定；對照組采用 PDS-Ⅱ縫合線將殘端結節縫合于移植物周圍。見圖 1。
圖1
兩組殘端固定后關節鏡下觀察
a. 對照組；b. 試驗組
Figure1. Arthroscope views of 2 groups after tibial remnant fixationa. Control group; b. Trial group
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理一致。術后膝關節予以彈力繃帶包扎，3 d 后在可調膝關節支具保護下開始康復鍛煉。術后 2 周內膝關節活動度達 60°；2～4 周時膝關節活動度達 0～90°，患者可扶拐并部分負重行走；4～6 周時膝關節活動度達 120°，患者在膝關節支具保護下完全負重行走；2～3 個月后去除支具，完全負重行走；6～8 個月時患者可適度參加非接觸性活動；12 個月后恢復接觸性競技活動。
觀察兩組患者手術后膝關節穩定性（KT-1000 檢測）、膝關節功能（IKDC 及 Lyshlom 評分）、本體感覺情況（被動角度重復試驗）以及術后 Cyclops 病變發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用秩和檢驗以及 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合。對照組 44 例患者獲隨訪，隨訪率 91.7%（44/48）；隨訪時間 26～47 個月，平均 36.6 個月。試驗組 45 例患者獲隨訪，隨訪率 93.8%（45/48）；隨訪時間 26～48 個月，平均 35.6 個月。末次隨訪時，兩組 IKDC 評分、Lysholm 評分、KT-1000 檢測與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、2 年試驗組及對照組本體感覺比較，以及每組內術后 1 年及 2 年間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
手術前后兩組膝關節功能評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of knee function related indexes between 2 groups at pre- and post-operation (
)
隨訪期間 MRI 復查顯示術后 6 個月、1 年及 2 年時試驗組 Cyclops 病變發生率分別為 0、4.44%（2/45）、4.44%（2/45），對照組為 13.6%（6/44）、13.6%（6/44）、20.5%（9/44）；術后 6 個月及 2 年兩組間發生率比較差異均有統計學意義（P=0.012；P=0.022），術后 1 年時兩組間發生率比較差異無統計學意義（P=0.157）。見圖 2。
圖2
試驗組患者，男，21 歲，膝關節前交叉韌帶斷裂 MRI
a. 術前，箭頭示前交叉韌帶；b. 術后 1 年；c. 術后 2 年
Figure2. MRI of a 21-year-old male patient with ACL tear in trial groupa. Before operation, arrow indicated ACL; b. At 1 year after operation; c. At 2 years after operation
3 討論
近年來，許多學者提出前交叉韌帶重建時保留原前交叉韌帶殘端，理論上能夠促進移植物的滑膜覆蓋、韌帶再血管化以及韌帶再神經支配化，從而促進膝關節本體感覺恢復及移植韌帶愈合[8-13]。但是前交叉韌帶保殘重建是否導致 Cyclops 病變發生率增加目前仍存在爭議。Cyclops 病變是前交叉韌帶重建后膝關節纖維血管增生在髁間窩周圍成團組織，可能引起膝關節伸直功能部分喪失，對膝關節功能有較大影響[1-2]。Cyclops 病變一度被認為是保殘重建術后主要并發癥。研究認為由于保留韌帶殘端，關節腔內容物相對較多，是導致 Cyclops 病變的主要原因[14-15]。我們認為前交叉韌帶保殘重建術后 Cyclops 病變發生率增加可能與殘端固定方式有關。關節鏡下見傳統單純縫線固定后殘端未得到有效固定，“漂浮”在重建前交叉韌帶周圍，且重建處骨道髓腔開放，局部生長因子較多，導致組織增生明顯，所以術后容易發生 Cyclops 病變。如采用倒刺線環扎固定技術能將殘端牢固固定在重建前交叉韌帶周圍，避免“漂浮”現象，進而降低術后 Cyclops 病變發生風險。為驗證該技術可行性，我們進行了該項臨床研究。
本研究試驗組采用倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端，術后 Cyclops 病變例數明顯少于采用傳統固定方法的對照組，而且術后 6 個月以及 2 年時發生率比較差異均有統計學意義，提示倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端可以有效降低 Cyclops 病變發生率。另外，隨訪結果顯示，兩組術后膝關節功能評分、膝關節穩定性以及本體感覺恢復情況，差異均無統計學意義，提示自體肌腱重建術中采用倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端與傳統縫線固定相比，對手術療效無明顯影響，可獲得較好療效。但是值得注意的是，雖然對照組患者中 Cyclops 病變發生率較高，但大多患者無明顯伸膝功能受限。由于本研究僅為單中心研究，病例數以及隨訪時間均有限，倒刺線環扎固定對前交叉韌帶保殘重建療效的確切影響還需進一步研究。
為了提高前交叉韌帶重建后的膝關節功能，近年來有學者提出保留韌帶殘端重建，理論上可以促進移植韌帶再血管化、本體感覺恢復，獲得更好的滑膜覆蓋及降低脛骨骨道擴大化，從而取得滿意療效[1-9]。但是前交叉韌帶保殘重建也存在不足，如增加了手術難度及手術時間，甚至提高了重建術后 Cyclops 病變發生率[10-13]。有研究提出，Cyclops 病變發生率增加與傳統膝關節保殘重建術中前交叉韌帶殘端采用單純結節縫合固定或者不固定，使得殘端缺乏有效固定有關[10-13]。為降低保殘重建術后 Cyclops 病變發生率以及提高術后膝關節功能，我們采用倒刺線環扎固定技術固定前交叉韌帶殘端。為探討該殘端固定方式的可行性以及對前交叉韌帶保殘重建的療效影響，經醫院倫理委員會批準，我們進行了臨床對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Lachman 試驗或 MRI 檢查明確前交叉韌帶損傷；② 關節鏡下證實前交叉韌帶脛骨端殘端大于 50%；③ 行前交叉韌帶保殘重建術；④ 患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：① 合并膝關節其他韌帶損傷，如后交叉韌帶、內側副韌帶及后外側復合體損傷；② 合并嚴重半月板損傷（超過 1/3 面積）及軟骨損傷；③ 存在膝關節周圍感染；④ 合并膝關節周圍骨折；⑤ 年齡<18 歲或>60 歲。
2014 年 2 月—2016 年 1 月共 96 例（96 膝）前交叉韌帶損傷患者符合選擇標準，納入研究。患者隨機選擇數字 1～10，按照單雙數分為兩組：雙數者為殘端倒刺線環扎固定組（試驗組），單數者為傳統縫線固定組（對照組）。兩組各 48 例患者。
1.2 一般資料
對照組：男 34 例，女 14 例；年齡 19～48 歲，平均 29.7 歲。左膝 25 例，右膝 23 例。受傷至手術時間為 1～6 個月，平均 4.3 個月。試驗組：男 32 例，女 16 例；年齡 18～46 歲，平均 30.6 歲。左膝 27 例，右膝 21 例。受傷至手術時間為 2～8 個月，平均 4.7 個月。兩組患者年齡、性別、損傷側別、受傷至手術時間以及術前膝關節穩定性（KT-1000 檢測）及國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，采用自體肌腱單束重建前交叉韌帶，移植物股骨端采用 Rigidfix 螺釘（DePuy Mitek 公司，美國）固定，脛骨端采用 Introfix 螺釘（Linvetic 公司，美國）固定。持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿上 1/3 上止血帶。先行膝關節穩定性檢查，進一步明確前交叉韌帶斷裂。取前內側及前外側入路，關節鏡下探查確認膝關節前交叉韌帶斷裂，并且脛骨端殘端存留大于 50%；明確膝關節其他韌帶及半月板、關節軟骨等損傷情況，并予以相應處理。后交叉韌帶損傷采用自體保殘重建術，半月板損傷采用部分切除或半月板縫合，關節軟骨損傷采用清理術。通過閉合取腱器取自體半腱肌肌腱及股薄肌肌腱。去除肌腱表面肌肉后將其折疊，腱性末端用愛惜幫縫線編織，備用。制備股骨隧道：通過前內側入路放入前交叉股骨導向器，股骨隧道中心點定位（右膝關節 10∶30 位置、左膝關節 13∶30 位置），打入 Beath 導針，使用與前交叉移植物直徑相匹配的空心鉆鉆取長度為 30 mm 的股骨隧道。制備脛骨隧道：通過前內側入路放入前交叉脛骨導向器，導向器尖端置于前交叉韌帶等長位點（位于脛骨內側髁間嵴，距離外側半月板前角 2～3 cm、后交叉韌帶前緣約 7 mm），打入 1 枚克氏針，控制導針轉速及進針速度，避免損壞前交叉韌帶殘端。使用直徑與前交叉韌帶移植物相匹配的空心鉆鉆取脛骨隧道，注意擴張隧道時避免損傷韌帶殘端。通過引線將前交叉韌帶移植物從脛骨隧道引入股骨隧道。移植物通過殘端中心，試驗組采用倒刺線環扎固定方法將殘端與移植物周圍固定；對照組采用 PDS-Ⅱ縫合線將殘端結節縫合于移植物周圍。見圖 1。
圖1
兩組殘端固定后關節鏡下觀察
a. 對照組；b. 試驗組
Figure1. Arthroscope views of 2 groups after tibial remnant fixationa. Control group; b. Trial group
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理一致。術后膝關節予以彈力繃帶包扎，3 d 后在可調膝關節支具保護下開始康復鍛煉。術后 2 周內膝關節活動度達 60°；2～4 周時膝關節活動度達 0～90°，患者可扶拐并部分負重行走；4～6 周時膝關節活動度達 120°，患者在膝關節支具保護下完全負重行走；2～3 個月后去除支具，完全負重行走；6～8 個月時患者可適度參加非接觸性活動；12 個月后恢復接觸性競技活動。
觀察兩組患者手術后膝關節穩定性（KT-1000 檢測）、膝關節功能（IKDC 及 Lyshlom 評分）、本體感覺情況（被動角度重復試驗）以及術后 Cyclops 病變發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用秩和檢驗以及 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合。對照組 44 例患者獲隨訪，隨訪率 91.7%（44/48）；隨訪時間 26～47 個月，平均 36.6 個月。試驗組 45 例患者獲隨訪，隨訪率 93.8%（45/48）；隨訪時間 26～48 個月，平均 35.6 個月。末次隨訪時，兩組 IKDC 評分、Lysholm 評分、KT-1000 檢測與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 1、2 年試驗組及對照組本體感覺比較，以及每組內術后 1 年及 2 年間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
手術前后兩組膝關節功能評價指標比較（）
Table1.
Comparison of knee function related indexes between 2 groups at pre- and post-operation ()
隨訪期間 MRI 復查顯示術后 6 個月、1 年及 2 年時試驗組 Cyclops 病變發生率分別為 0、4.44%（2/45）、4.44%（2/45），對照組為 13.6%（6/44）、13.6%（6/44）、20.5%（9/44）；術后 6 個月及 2 年兩組間發生率比較差異均有統計學意義（P=0.012；P=0.022），術后 1 年時兩組間發生率比較差異無統計學意義（P=0.157）。見圖 2。
圖2
試驗組患者，男，21 歲，膝關節前交叉韌帶斷裂 MRI
a. 術前，箭頭示前交叉韌帶；b. 術后 1 年；c. 術后 2 年
Figure2. MRI of a 21-year-old male patient with ACL tear in trial groupa. Before operation, arrow indicated ACL; b. At 1 year after operation; c. At 2 years after operation
3 討論
近年來，許多學者提出前交叉韌帶重建時保留原前交叉韌帶殘端，理論上能夠促進移植物的滑膜覆蓋、韌帶再血管化以及韌帶再神經支配化，從而促進膝關節本體感覺恢復及移植韌帶愈合[8-13]。但是前交叉韌帶保殘重建是否導致 Cyclops 病變發生率增加目前仍存在爭議。Cyclops 病變是前交叉韌帶重建后膝關節纖維血管增生在髁間窩周圍成團組織，可能引起膝關節伸直功能部分喪失，對膝關節功能有較大影響[1-2]。Cyclops 病變一度被認為是保殘重建術后主要并發癥。研究認為由于保留韌帶殘端，關節腔內容物相對較多，是導致 Cyclops 病變的主要原因[14-15]。我們認為前交叉韌帶保殘重建術后 Cyclops 病變發生率增加可能與殘端固定方式有關。關節鏡下見傳統單純縫線固定后殘端未得到有效固定，“漂浮”在重建前交叉韌帶周圍，且重建處骨道髓腔開放，局部生長因子較多，導致組織增生明顯，所以術后容易發生 Cyclops 病變。如采用倒刺線環扎固定技術能將殘端牢固固定在重建前交叉韌帶周圍，避免“漂浮”現象，進而降低術后 Cyclops 病變發生風險。為驗證該技術可行性，我們進行了該項臨床研究。
本研究試驗組采用倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端，術后 Cyclops 病變例數明顯少于采用傳統固定方法的對照組，而且術后 6 個月以及 2 年時發生率比較差異均有統計學意義，提示倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端可以有效降低 Cyclops 病變發生率。另外，隨訪結果顯示，兩組術后膝關節功能評分、膝關節穩定性以及本體感覺恢復情況，差異均無統計學意義，提示自體肌腱重建術中采用倒刺線環扎固定前交叉韌帶殘端與傳統縫線固定相比，對手術療效無明顯影響，可獲得較好療效。但是值得注意的是，雖然對照組患者中 Cyclops 病變發生率較高，但大多患者無明顯伸膝功能受限。由于本研究僅為單中心研究，病例數以及隨訪時間均有限，倒刺線環扎固定對前交叉韌帶保殘重建療效的確切影響還需進一步研究。
