引用本文： 潘陽陽, 陳紀偉, 封海, 徐加振, 孟曄. 關節鏡下自體骨軟骨移植術治療青年與中年膝關節軟骨損傷的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 154-159. doi: 10.7507/1002-1892.201808124 復制
軟骨損傷是臨床骨科常見損傷，根據國際軟骨修復協會（ICRS）分級標準可分為 4 級，其中 Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷占所有軟骨損傷的 10%～20%[1-2]。全層軟骨損傷后，修復愈合能力有限[3-4]。近年來，關于軟骨修復的研究進展日新月異[5-6]，但關節鏡下自體骨軟骨移植術（osteochondral autologous transplantation，OAT）因操作微創、損傷小、術后并發癥少，僅需一次手術，移植骨軟骨塊與受區達骨與骨愈合，移植軟骨與周圍軟骨修復愈合，且移植軟骨修復為透明軟骨，成為臨床治療 Ⅲ～Ⅳ 級軟骨損傷的主要方法之一[7-10]。
青年患者軟骨缺損多由急性膝關節損傷和剝脫性骨軟骨炎引起，是 OAT 典型手術指征[11-13]。慢性軟骨損傷及中年患者軟骨損傷修復是否選擇 OAT 仍存在較大爭議，部分學者甚至認為此類患者為 OAT 禁忌證[11, 14]。本研究旨在通過對比青年及中年患者軟骨損傷 OAT 療效差異，以期為 OAT 治療中年（40～60 歲）患者軟骨損傷提供臨床依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 膝關節內、外側髁負重區及股骨滑車區軟骨損傷；② 軟骨損傷面積 1～3 cm2；③ ICRSⅢ～Ⅳ級軟骨損傷；④ 關節鏡下 OAT 治療；⑤ 隨訪時間達 2 年以上。排除標準：① 合并交叉韌帶及側副韌帶損傷；② 膝關節間隙<2 cm 和/或股骨機械軸及脛骨機械軸夾角>5° 的嚴重膝關節骨關節炎患者。本研究通過我院倫理委員會批準，患者均知情同意。2008 年 1 月—2016 年 8 月，共 43 例（43 膝）膝關節軟骨損傷患者符合選擇標準納入研究。依據年齡分為兩組，青年組（20～40 歲）23 例，中年組（40～60 歲）20 例，40 歲患者納入青年組。
青年組：男 14 例，女 9 例；年齡 20～40 歲，平均 27.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為 18～31 kg/m2，平均 25.4 kg/m2。左膝 11 例，右膝 12 例。軟骨損傷原因為創傷及剝脫性骨軟骨炎。軟骨損傷部位：外側髁 4 例，內側髁 15 例，股骨滑車 4 例。軟骨損傷面積 1～3 cm2，平均 1.69 cm2。ICRS 分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 14 例。合并半月板損傷 15 例。
中年組：男 12 例，女 8 例；年齡 40～60 歲，平均 47.9 歲。BMI 為 21～35 kg/m2，平均 27.0 kg/m2。左膝 9 例，右膝 11 例。軟骨損傷原因為軟骨退變及創傷。軟骨損傷部位：外側髁 2 例，內側髁 16 例，股骨滑車 2 例。軟骨損傷面積 1～3 cm2，平均 1.65 cm2。ICRS 分級：Ⅲ級 12 例，Ⅳ級 8 例。合并半月板損傷或退變 13 例。
兩組患者年齡比較，差異有統計學意義（t=14.120，P=0.001）；性別、BMI、合并癥以及軟骨損傷側別、部位、面積、ICRS 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師采用相同手術器械完成，手術器械主要包括 30° 關節鏡、骨軟骨移植系統。于椎管內麻醉下，患者取仰臥位手術。取膝關節前外側及前內側入路，首先行關節腔檢查，采用射頻將損傷軟骨緣修整為光整無剝脫，根據軟骨損傷大小和位置，設計骨軟骨移植塊的大小和數量。本組骨軟骨移植塊以直徑 7～10 mm、高 10～15 mm 為主，取 1～2 個移植塊，如為 2 塊其間距為 2 mm。以非負重且股骨軟骨面良好區作為供區，一般選擇股骨髁間窩外上側骨軟骨區。將骨軟骨取出器套筒完全垂直軟骨面，緩慢打入達骨軟骨移植塊高度（10～15 mm）后，套筒順時針旋轉 90° 后再逆時針旋轉 90°，完整取出骨軟骨移植塊。采用相同方法于軟骨損傷部位取出骨塊，制備相應大小骨洞。通過套筒將自體骨軟骨移植塊垂直緩慢擠入或打入骨洞，使其無間隙鑲嵌于骨洞內，軟骨面與周圍軟骨面齊平。
1.3 術后處理及療效評價指標
青年組術后 1 周左右開始床上屈伸功能鍛煉，1～2 周時患肢可部分負重下地活動，6～8 周可完全負重。中年組上述康復鍛煉時間均相應推遲；術后 2 周后開始床上屈伸功能鍛煉，3～4 周時患肢部分負重下地活動，12 周左右可完全負重。隨訪期間采用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分評價膝關節功能，MRI 檢查觀察術后供區及受區修復情況。
1.4 統計學方法
采用 RStudio 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用配對t檢驗；分類資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 2～8 年，平均 3.6 年。 兩組術后 2 年膝關節 Lysholm 評分、IKDC 評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 2 年時，青年組 Lysholm 評分及 IKDC 評分均明顯優于中年組（P<0.05）；但兩組手術前后評分差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 2 年，MRI 復查示兩組供區中央區有正常軟骨生成，供區骨洞完全被新生骨質填充；受區軟骨厚度及 MRI 信號與周圍軟骨相似，骨質與周邊骨質完全愈合。見圖 1、2。
圖1
青年組患者，男，36 歲，右膝關節軟骨損傷（ICRS Ⅳ級）
a. 術前 MRI 示股骨內側髁軟骨損傷；b. 術中關節鏡下見股骨內側髁軟骨損傷；c. 術中關節鏡下見自體骨軟骨移植后；d. 術后 2 年 MRI 示供區、受區修復良好
Figure1. A 36-year-old male patient with right articular cartilage injury (ICRS grade Ⅳ) in young groupa. Preoperative MRI showed the cartilage lesion of medial femoral condyle; b. Intraoperative arthroscopic view of the cartilage lesion of medial femoral condyle; c. Intraoperative arthroscopic view after OAT; d. MRI showed both receiving and the donor sites healed well at 2 years after operation
圖2
中年組患者，女，55 歲，左膝關節軟骨損傷（ICRS Ⅳ級）
a. 術前 MRI 示股骨內側髁軟骨損傷；b. 術中關節鏡下見股骨內側髁軟骨損傷；c. 術中關節鏡下見自體骨軟骨移植后；d. 術后 2 年 MRI 示供區、受區修復良好
Figure2. A 55-year-old female patient with left articular cartilage injury (ICRS grade Ⅳ) in middle-aged groupa. Preoperative MRI showed the cartilage lesion of medial femoral condyle; b. Intraoperative arthroscopic view of the cartilage lesion of medial femoral condyle; c. Intraoperative arthroscopic view after OAT; d. MRI showed both receiving and the donor sites healed well at 2 years after operation
表1
兩組手術前后膝關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of knee function scores between pre- and post-operation in both groups (
)
3 討論
OAT 由 Matsusue 等[15]于 1993 年首次提出，最初主要用于治療青年患者軟骨損傷。青年患者軟骨質地好、彈性佳、厚度均勻、軟骨損傷范圍通常較小（2～4 mm2）；同時松質骨骨質緊密，軟骨與軟骨下骨結合緊密、無剝脫；骨軟骨移植體不易斷裂、骨折，移植后不易出現松動、下沉、脫落；移植后軟骨面光滑平整，易發生骨與骨愈合，成活率高。此外，青年患者關節液成分正常，軟骨營養良好，利于移植軟骨與受區周圍軟骨的修復、愈合；松質骨內血運豐富，利于移植骨軟骨塊與受區骨組織愈合。而且青年患者以單純軟骨損傷為主，多不伴半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，這使得關節保持完整的功能和穩定，可降低骨軟骨移植物所承受的壓力及剪切力。傳統觀點認為，與青年患者上述軟骨特點不同，中年患者軟骨多有不同程度退變，軟骨彈性、質地較差，軟骨與軟骨下骨結合不緊密，易發生剝脫；骨質較為疏松，易發生骨軟骨移植體的骨折、下沉及松動。骨小梁變細、松質骨內黃骨髓較多，血運不豐富；關節液質量降低，缺乏營養；下肢力線不佳，部分患者合并內外翻畸形，且多合并半月板退變及交叉韌帶松動，膝關節不穩，使移植體受力不均勻；從而影響移植物與周圍骨及軟骨的愈合時間與愈合質量。因此，臨床 OAT 手術適應證中尚未納入中老年患者，甚至將其作為禁忌證。
采用骨軟骨移植系統于關節鏡下行 OAT，具有以下優勢：① 鏡下操作精確清晰、損傷小，軟骨修復僅需一次手術；② 骨軟骨移植塊與受區骨與骨接觸，移植塊軟骨與受區軟骨厚度（2～4 mm）基本一致，骨軟骨移植塊鑲嵌確切牢固，可達到解剖移植；③ 骨與骨軟骨下愈合迅速且可恢復成熟的透明軟骨成分，從而恢復膝關節正常關節面，患者膝關節功能恢復好且可較快重返運動[11, 16]。另外，從重建機制及組織學角度分析 OAT 治療膝關節軟骨損傷的優勢主要包括以下兩方面。首先，OAT 重建了機械耐用的關節骨板和關節軟骨，缺損或病變的軟骨被完全清除，并由結構完整的圓柱形軟骨移植物替代，這種修復方式使 OAT 移植物表面的透明軟骨與受體周圍組織的深基質整合、生長，得以長期存活[17-18]。其次，自體骨軟骨移植物含有天然細胞，可以維持移植物中正常的骨和軟骨代謝。
Solheim 等 [19-20]的中期（10～14 年）及長期（15～17 年）隨訪結果顯示， 69 例（18～50 歲）膝關節軟骨損傷患者從 OAT 中獲益。Lynch 等[21]的一項包含 607 例膝關節軟骨損傷患者的系統評價闡明了 OAT 的有效性。Yabumoto 等[22]的研究表明，OAT 術后患者膝關節功能明顯改善，認為 OAT 可有效阻止髕股關節骨關節炎的進展。本研究中，青年組及中年組患者術后膝關節功能均較術前明顯改善，因此我們認為 OAT 可作為治療膝關節軟骨損傷的首選。
Baltzer 等[23]研究提示對于患有膝關節局灶性慢性非創傷性骨軟骨病變的中年患者經 OAT 治療可獲得滿意療效。Degen 等[24]的研究也獲類似結論，他們認為 OAT 可成功修復 40 歲及以上患者軟骨損傷。本研究青年組與中年組患者手術前后膝關節功能評分差值比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示中年患者膝關節功能改善程度與青年患者相似，中年患者可以從 OAT 中獲益。另外，本研究中中年組患者術后 IKDC 評分明顯高于 Degen 等的研究，分析原因可能與本研究中患者平均年齡及平均損傷面積更小有關。
但是我們認為并非所有中年膝關節軟骨損傷患者均適合 OAT，需嚴格掌握手術指征。術前需完善 MRI 及 X 線片檢查，對于膝關節間隙<2 cm 和/或股骨機械軸及脛骨機械軸夾角>5° 的嚴重膝關節骨關節炎患者，不宜選擇 OAT。此外，年齡僅僅是 OAT 的相對禁忌證，應在關節鏡下明確軟骨條件后再決定是否行 OAT。若鏡下檢查軟骨質地、彈性較好，軟骨損傷面積較小（1～3 cm2）、無剝脫，無明顯骨質疏松，不合并半月板、交叉韌帶損傷，或合并上述損傷但可同期修復者，推薦行 OAT；BMI<30 kg/m2、無內科疾病、喜好運動者受益更多。另外，對于中年患者術后康復，我們建議術后 2 周內不負重，膝關節保持伸直位；3～4 周開始部分負重，并鍛煉膝關節屈伸功能；6～12 周逐漸加強負重，術后 12 周左右完全負重。在我們早期臨床實踐中發現，患者負重過早，易出現膝關節腫脹、疼痛，MRI 示移植物易發生松動，軟骨愈合不佳。
綜上述，OAT 可用于治療中年（40～60 歲）膝關節軟骨損傷患者，但應根據膝關節軟骨質地、厚度、彈性及損傷面積等掌握手術指征，以獲得較好早期療效。
軟骨損傷是臨床骨科常見損傷，根據國際軟骨修復協會（ICRS）分級標準可分為 4 級，其中 Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷占所有軟骨損傷的 10%～20%[1-2]。全層軟骨損傷后，修復愈合能力有限[3-4]。近年來，關于軟骨修復的研究進展日新月異[5-6]，但關節鏡下自體骨軟骨移植術（osteochondral autologous transplantation，OAT）因操作微創、損傷小、術后并發癥少，僅需一次手術，移植骨軟骨塊與受區達骨與骨愈合，移植軟骨與周圍軟骨修復愈合，且移植軟骨修復為透明軟骨，成為臨床治療 Ⅲ～Ⅳ 級軟骨損傷的主要方法之一[7-10]。
青年患者軟骨缺損多由急性膝關節損傷和剝脫性骨軟骨炎引起，是 OAT 典型手術指征[11-13]。慢性軟骨損傷及中年患者軟骨損傷修復是否選擇 OAT 仍存在較大爭議，部分學者甚至認為此類患者為 OAT 禁忌證[11, 14]。本研究旨在通過對比青年及中年患者軟骨損傷 OAT 療效差異，以期為 OAT 治療中年（40～60 歲）患者軟骨損傷提供臨床依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 膝關節內、外側髁負重區及股骨滑車區軟骨損傷；② 軟骨損傷面積 1～3 cm2；③ ICRSⅢ～Ⅳ級軟骨損傷；④ 關節鏡下 OAT 治療；⑤ 隨訪時間達 2 年以上。排除標準：① 合并交叉韌帶及側副韌帶損傷；② 膝關節間隙<2 cm 和/或股骨機械軸及脛骨機械軸夾角>5° 的嚴重膝關節骨關節炎患者。本研究通過我院倫理委員會批準，患者均知情同意。2008 年 1 月—2016 年 8 月，共 43 例（43 膝）膝關節軟骨損傷患者符合選擇標準納入研究。依據年齡分為兩組，青年組（20～40 歲）23 例，中年組（40～60 歲）20 例，40 歲患者納入青年組。
青年組：男 14 例，女 9 例；年齡 20～40 歲，平均 27.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為 18～31 kg/m2，平均 25.4 kg/m2。左膝 11 例，右膝 12 例。軟骨損傷原因為創傷及剝脫性骨軟骨炎。軟骨損傷部位：外側髁 4 例，內側髁 15 例，股骨滑車 4 例。軟骨損傷面積 1～3 cm2，平均 1.69 cm2。ICRS 分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 14 例。合并半月板損傷 15 例。
中年組：男 12 例，女 8 例；年齡 40～60 歲，平均 47.9 歲。BMI 為 21～35 kg/m2，平均 27.0 kg/m2。左膝 9 例，右膝 11 例。軟骨損傷原因為軟骨退變及創傷。軟骨損傷部位：外側髁 2 例，內側髁 16 例，股骨滑車 2 例。軟骨損傷面積 1～3 cm2，平均 1.65 cm2。ICRS 分級：Ⅲ級 12 例，Ⅳ級 8 例。合并半月板損傷或退變 13 例。
兩組患者年齡比較，差異有統計學意義（t=14.120，P=0.001）；性別、BMI、合并癥以及軟骨損傷側別、部位、面積、ICRS 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師采用相同手術器械完成，手術器械主要包括 30° 關節鏡、骨軟骨移植系統。于椎管內麻醉下，患者取仰臥位手術。取膝關節前外側及前內側入路，首先行關節腔檢查，采用射頻將損傷軟骨緣修整為光整無剝脫，根據軟骨損傷大小和位置，設計骨軟骨移植塊的大小和數量。本組骨軟骨移植塊以直徑 7～10 mm、高 10～15 mm 為主，取 1～2 個移植塊，如為 2 塊其間距為 2 mm。以非負重且股骨軟骨面良好區作為供區，一般選擇股骨髁間窩外上側骨軟骨區。將骨軟骨取出器套筒完全垂直軟骨面，緩慢打入達骨軟骨移植塊高度（10～15 mm）后，套筒順時針旋轉 90° 后再逆時針旋轉 90°，完整取出骨軟骨移植塊。采用相同方法于軟骨損傷部位取出骨塊，制備相應大小骨洞。通過套筒將自體骨軟骨移植塊垂直緩慢擠入或打入骨洞，使其無間隙鑲嵌于骨洞內，軟骨面與周圍軟骨面齊平。
1.3 術后處理及療效評價指標
青年組術后 1 周左右開始床上屈伸功能鍛煉，1～2 周時患肢可部分負重下地活動，6～8 周可完全負重。中年組上述康復鍛煉時間均相應推遲；術后 2 周后開始床上屈伸功能鍛煉，3～4 周時患肢部分負重下地活動，12 周左右可完全負重。隨訪期間采用 Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分評價膝關節功能，MRI 檢查觀察術后供區及受區修復情況。
1.4 統計學方法
采用 RStudio 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用配對t檢驗；分類資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術早期并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 2～8 年，平均 3.6 年。 兩組術后 2 年膝關節 Lysholm 評分、IKDC 評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 2 年時，青年組 Lysholm 評分及 IKDC 評分均明顯優于中年組（P<0.05）；但兩組手術前后評分差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 2 年，MRI 復查示兩組供區中央區有正常軟骨生成，供區骨洞完全被新生骨質填充；受區軟骨厚度及 MRI 信號與周圍軟骨相似，骨質與周邊骨質完全愈合。見圖 1、2。
圖1
青年組患者，男，36 歲，右膝關節軟骨損傷（ICRS Ⅳ級）
a. 術前 MRI 示股骨內側髁軟骨損傷；b. 術中關節鏡下見股骨內側髁軟骨損傷；c. 術中關節鏡下見自體骨軟骨移植后；d. 術后 2 年 MRI 示供區、受區修復良好
Figure1. A 36-year-old male patient with right articular cartilage injury (ICRS grade Ⅳ) in young groupa. Preoperative MRI showed the cartilage lesion of medial femoral condyle; b. Intraoperative arthroscopic view of the cartilage lesion of medial femoral condyle; c. Intraoperative arthroscopic view after OAT; d. MRI showed both receiving and the donor sites healed well at 2 years after operation
圖2
中年組患者，女，55 歲，左膝關節軟骨損傷（ICRS Ⅳ級）
a. 術前 MRI 示股骨內側髁軟骨損傷；b. 術中關節鏡下見股骨內側髁軟骨損傷；c. 術中關節鏡下見自體骨軟骨移植后；d. 術后 2 年 MRI 示供區、受區修復良好
Figure2. A 55-year-old female patient with left articular cartilage injury (ICRS grade Ⅳ) in middle-aged groupa. Preoperative MRI showed the cartilage lesion of medial femoral condyle; b. Intraoperative arthroscopic view of the cartilage lesion of medial femoral condyle; c. Intraoperative arthroscopic view after OAT; d. MRI showed both receiving and the donor sites healed well at 2 years after operation
表1
兩組手術前后膝關節功能評分比較（）
Table1.
Comparison of knee function scores between pre- and post-operation in both groups ()
3 討論
OAT 由 Matsusue 等[15]于 1993 年首次提出，最初主要用于治療青年患者軟骨損傷。青年患者軟骨質地好、彈性佳、厚度均勻、軟骨損傷范圍通常較小（2～4 mm2）；同時松質骨骨質緊密，軟骨與軟骨下骨結合緊密、無剝脫；骨軟骨移植體不易斷裂、骨折，移植后不易出現松動、下沉、脫落；移植后軟骨面光滑平整，易發生骨與骨愈合，成活率高。此外，青年患者關節液成分正常，軟骨營養良好，利于移植軟骨與受區周圍軟骨的修復、愈合；松質骨內血運豐富，利于移植骨軟骨塊與受區骨組織愈合。而且青年患者以單純軟骨損傷為主，多不伴半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，這使得關節保持完整的功能和穩定，可降低骨軟骨移植物所承受的壓力及剪切力。傳統觀點認為，與青年患者上述軟骨特點不同，中年患者軟骨多有不同程度退變，軟骨彈性、質地較差，軟骨與軟骨下骨結合不緊密，易發生剝脫；骨質較為疏松，易發生骨軟骨移植體的骨折、下沉及松動。骨小梁變細、松質骨內黃骨髓較多，血運不豐富；關節液質量降低，缺乏營養；下肢力線不佳，部分患者合并內外翻畸形，且多合并半月板退變及交叉韌帶松動，膝關節不穩，使移植體受力不均勻；從而影響移植物與周圍骨及軟骨的愈合時間與愈合質量。因此，臨床 OAT 手術適應證中尚未納入中老年患者，甚至將其作為禁忌證。
采用骨軟骨移植系統于關節鏡下行 OAT，具有以下優勢：① 鏡下操作精確清晰、損傷小，軟骨修復僅需一次手術；② 骨軟骨移植塊與受區骨與骨接觸，移植塊軟骨與受區軟骨厚度（2～4 mm）基本一致，骨軟骨移植塊鑲嵌確切牢固，可達到解剖移植；③ 骨與骨軟骨下愈合迅速且可恢復成熟的透明軟骨成分，從而恢復膝關節正常關節面，患者膝關節功能恢復好且可較快重返運動[11, 16]。另外，從重建機制及組織學角度分析 OAT 治療膝關節軟骨損傷的優勢主要包括以下兩方面。首先，OAT 重建了機械耐用的關節骨板和關節軟骨，缺損或病變的軟骨被完全清除，并由結構完整的圓柱形軟骨移植物替代，這種修復方式使 OAT 移植物表面的透明軟骨與受體周圍組織的深基質整合、生長，得以長期存活[17-18]。其次，自體骨軟骨移植物含有天然細胞，可以維持移植物中正常的骨和軟骨代謝。
Solheim 等 [19-20]的中期（10～14 年）及長期（15～17 年）隨訪結果顯示， 69 例（18～50 歲）膝關節軟骨損傷患者從 OAT 中獲益。Lynch 等[21]的一項包含 607 例膝關節軟骨損傷患者的系統評價闡明了 OAT 的有效性。Yabumoto 等[22]的研究表明，OAT 術后患者膝關節功能明顯改善，認為 OAT 可有效阻止髕股關節骨關節炎的進展。本研究中，青年組及中年組患者術后膝關節功能均較術前明顯改善，因此我們認為 OAT 可作為治療膝關節軟骨損傷的首選。
Baltzer 等[23]研究提示對于患有膝關節局灶性慢性非創傷性骨軟骨病變的中年患者經 OAT 治療可獲得滿意療效。Degen 等[24]的研究也獲類似結論，他們認為 OAT 可成功修復 40 歲及以上患者軟骨損傷。本研究青年組與中年組患者手術前后膝關節功能評分差值比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示中年患者膝關節功能改善程度與青年患者相似，中年患者可以從 OAT 中獲益。另外，本研究中中年組患者術后 IKDC 評分明顯高于 Degen 等的研究，分析原因可能與本研究中患者平均年齡及平均損傷面積更小有關。
但是我們認為并非所有中年膝關節軟骨損傷患者均適合 OAT，需嚴格掌握手術指征。術前需完善 MRI 及 X 線片檢查，對于膝關節間隙<2 cm 和/或股骨機械軸及脛骨機械軸夾角>5° 的嚴重膝關節骨關節炎患者，不宜選擇 OAT。此外，年齡僅僅是 OAT 的相對禁忌證，應在關節鏡下明確軟骨條件后再決定是否行 OAT。若鏡下檢查軟骨質地、彈性較好，軟骨損傷面積較小（1～3 cm2）、無剝脫，無明顯骨質疏松，不合并半月板、交叉韌帶損傷，或合并上述損傷但可同期修復者，推薦行 OAT；BMI<30 kg/m2、無內科疾病、喜好運動者受益更多。另外，對于中年患者術后康復，我們建議術后 2 周內不負重，膝關節保持伸直位；3～4 周開始部分負重，并鍛煉膝關節屈伸功能；6～12 周逐漸加強負重，術后 12 周左右完全負重。在我們早期臨床實踐中發現，患者負重過早，易出現膝關節腫脹、疼痛，MRI 示移植物易發生松動，軟骨愈合不佳。
綜上述，OAT 可用于治療中年（40～60 歲）膝關節軟骨損傷患者，但應根據膝關節軟骨質地、厚度、彈性及損傷面積等掌握手術指征，以獲得較好早期療效。
