引用本文： 覃勇志, 周凱, 王端, 周宗科, 楊靜, 康鵬德, 裴福興, 沈彬. 股骨轉子間骨折內固定失敗后人工全髖關節置換術治療的安全性及有效性分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 160-165. doi: 10.7507/1002-1892.201807089 復制
股骨轉子間骨折多發生于老年患者，隨著我國社會老齡化，其發生率持續性增長[1]。文獻報道，股骨轉子間骨折后患者 5 年死亡率維持在 30% 左右[2]。骨折復位堅強內固定后患者能早期活動、功能恢復好、并發癥少，為優先考慮的治療措施[3-5]。但由于此類骨折患者多為老年人、骨質疏松嚴重、骨質條件差，內固定失敗率為 1.2%～9.6%[6-7]，失敗原因主要包括內固定穿出、不愈合或畸形愈合、創傷性關節炎、股骨頭缺血性壞死等[8]。
內固定失敗后的補救措施包括內固定翻修和人工全髖關節置換術。因老年患者骨質疏松嚴重，內固定翻修困難且再失敗率高。人工全髖關節置換術后能早期下地活動，避免長期臥床帶來的并發癥，并能減輕疼痛、改善髖關節功能，是股骨轉子間骨折內固定失敗的有效補救措施 [9-10]。但老年患者基礎疾病多，內固定失敗后活動量減少甚至長期臥床，身體機能減退，易出現肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、營養不良等并發癥，同時也面臨感染、骨缺損、解剖標志改變、外展肌缺損、肢體縮短及軟組織改變等問題[11]。因此，圍術期風險大、手術難度大、并發癥多[12]。2007 年 1 月—2016 年 1 月，我院共收治 32 例（33 髖）股骨轉子間骨折內固定治療失敗患者，均行人工全髖關節置換術。現總結患者臨床資料，分析人工全髖關節置換治療的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 17 例；年齡 65～87 歲，平均 74.0 歲。體質量指數 14.4～27.4 kg/m2，平均 22.4 kg/m2。股骨轉子間骨折類型：Evans-Jensen Ⅱ型 3 髖、Ⅲ型 10 髖、Ⅳ型 8 髖、Ⅴ型 12 髖。內固定類型：動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）18 髖，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）9 髖，鎖定鋼板 5 髖，空心螺釘 1 髖。內固定失敗原因：骨折移位及不愈合 21 例，創傷性關節炎 6 例，骨折不愈合及感染 3 例，股骨頭缺血性壞死 2 例（Ficat Ⅳ期）。內固定術至人工全髖關節置換術時間 2～48 個月，中位時間 20 個月。
1.2 術前評估及處理
術前重點評估心、肺、腦及肝、腎功能、營養狀況，排除肺部感染和下肢深靜脈血栓形成；通過切口周圍有無紅腫、瘺道以及 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）評估是否合并感染，懷疑感染者行髖關節穿刺抽液培養；評估雙下肢長度差異及臀中肌力量；通過 X 線片及 CT 三維重建，分析內固定物是否斷裂，評估骨折愈合情況。
本組患者合并高血壓 5 例、2 型糖尿病 3 例、同時合并高血壓及 2 型糖尿病 3 例，肌間靜脈血栓 3 例，腦梗死 1 例，輕度智障 1 例；輕度貧血 6 例（血紅蛋白>90 g/L）；低蛋白血癥 4 例（白蛋白<30 g/L）；3 例術前 CRP、ESR 升高，髖關節穿刺未抽出液體；胸部 X 線片檢查未提示肺部感染。
術前治療基礎疾病，鍛煉呼吸功能、患肢肌力，踝泵活動預防下肢深靜脈血栓形成；貧血患者注射促紅細胞生成素，口服葉酸、VitB12 和鐵劑，低蛋白血癥患者輸注人血白蛋白，同時加強營養支持，將患者精神、身體情況調整到最佳狀態。雙髖患者分期手術，兩次手術間隔時間 3 個月。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。患者均采用髖關節后外側入路（根據具體情況順延髖關節原手術切口或直接作后外側切口），進入關節腔后，通過觀察關節腔內液體是否渾濁、是否有壞死組織，判斷是否合并感染。本組 3 例懷疑感染，送冰凍切片檢查，多核細胞>5 個/HP 時，行內固定物取出、清創、持續灌洗或植入抗生素骨水泥臨時假體，送細菌培養，結果示孔氏葡萄球菌亞種和表皮葡萄球菌各 1 例、陰性 1 例；3～12 個月感染控制后二期行人工全髖關節置換術。其余患者無感染，一期行人工全髖關節置換術。術中直接顯露大轉子及近段股骨干，取出內固定物，評估大轉子是否愈合、臀中肌是否完整；本組 12 髖大轉子骨折未愈合，復位后用直徑 1.0 mm 鋼絲固定；1 髖臀中肌缺失，采取臀大肌闊筋膜瓣重建。切斷或修整股骨頸，充分顯露后磨銼髖臼，植入髖臼假體，使用聚乙烯內襯時臼杯植于外展 35～45°、前傾 15～20°，使用陶瓷內襯時前傾加至 25° 左右，使用螺釘增加臼杯初始穩定性。股骨髓腔開口處常合并骨質硬化、狹窄、解剖標志缺失，術中擴髓時注意準確尋找位置，必要時用克氏針或刮匙探查，從小號髓腔銼前傾約 15° 逐步擴大，2 髖發生股骨近端裂紋骨折，行鋼絲環扎；置入試模后復位髖關節，如復位困難，進一步松解軟組織，包括清理瘢痕、松解闊筋膜、髂腰肌及臀中肌等。復位后檢查肢體長度、關節活動度、穩定性，并根據肢體長度調整頸長，滿意安裝假體。修復關節囊和短外旋肌群，經皮放置引流管后逐層縫合切口。
本組髖臼假體采用生物型假體 32 髖、骨水泥型假體 1 髖，股骨柄假體采用 AML 假體 8 髖、Solution 假體 24 髖、骨水泥型假體 1 髖。其中陶瓷對陶瓷界面 16 髖，陶瓷對聚乙烯界面 9 髖，金屬對聚乙烯界面 8 髖。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 24～72 h，24 h 內拔除引流管。麻醉恢復前由護理人員由遠端向近端按摩小腿后方肌群，20 次/h；麻醉恢復后患者行踝泵活動，下肢氣壓泵治療（合并肌間靜脈血栓者不用），低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。血紅蛋白<70 g/L 和血紅蛋白<90 g/L 且有貧血癥狀患者輸血。術后 1～3 d 患者可以下床、站立、助行器輔助行走，根據具體情況決定患肢負重程度，加強髖關節屈伸及外展鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后輸血、手術相關并發癥發生情況。術后 3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次，通過 Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）、雙下肢長度差值，評價術后髖關節功能恢復情況；隨訪 X 線片，評價骨折愈合和假體生存情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～135 min，平均 92 min；術中出血 360～620 mL，平均 480 mL；術后引流量 220～520 mL，平均 350 mL。術后 10 例患者輸血（異體紅細胞懸液），輸血量 300～1 000 mL，平均 550 mL。患者切口均Ⅰ期愈合。本組除 1 例術后 1.5 年死于心肌梗死、2 例失訪，其余 29 例（30 髖）獲隨訪，隨訪時間 2～10 年，平均 4.9 年。
2 髖術中發生股骨近端裂紋骨折，術后復查骨折愈合良好，假體無松動、下沉；2 髖術中行臀中肌重建，術后無脫位，關節功能良好。1 例術后 2 d 出現腦梗死，患側肌力 3 級，經康復鍛煉 1 個月肌力達 4 級并出院；2 髖術后因鍛煉不當發生髖關節過度屈曲、內收、內旋時脫位，給予閉合復位并囑患者注意鍛煉方法后未再脫位；1 髖術后 6 個月因扭傷導致大轉子再次撕脫骨折、關節脫位，行大轉子復位固定并改用限制性內襯后未再脫位，術后 1 年復查骨折愈合良好。
末次隨訪時，3 例因感染行二期人工全髖關節置換術患者感染未復發；患者均能自主行走，3 例需拄單拐輔助；X 線片復查示 12 髖大轉子行鋼絲內固定患者骨折均愈合，無假體松動、下沉及斷裂。見圖 1。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分、VAS 評分、ROM、雙下肢長度差值均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。Harris 評分獲優 12 髖、良 15 髖、可 3 髖，優良率達 90%。
表1
手術前后療效評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (
)
圖1
患者，女，73 歲，右轉子間骨折 DHS 內固定失敗并感染，行一期內固定物取出、感染病灶清除、抗生素骨水泥臨時假體植入，二期人工全髖關節置換術 X 線片
a. 術前；b. 臨時假體植入術后 6 個月 X 線片；c. 人工全髖關節置換術后 1 d X 線片；d. 人工全髖關節置換術后 3.2 年 X 線片
Figure1. X-ray films of a 73-year-old female patient with failed DHS internal fixation for right intertrochanteric fracture combined with infection who was treated with removing implants, debridement, and implanting antibiotic bone cement temporary prosthesis at one-stage and THA at two-stagea. Before removal of internal fixator; b. At 6 months after antibiotic bone cement temporary prosthesis implantation; c. At 1 day after THA revision; d. At 3.2 years after THA revision
3 討論
3.1 加速康復理念的應用
股骨轉子間骨折患者年齡大、并存疾病多、術前活動量小、內環境紊亂，且手術時間長、創傷大、失血量多，圍手術期風險高、處理難度較大。Lee 等[12]對股骨轉子間骨折內固定失敗后行 THA 患者和直接行 THA 的股骨轉子間骨折患者進行比較，結果發現前者手術時間、出血量、輸血率、術中骨折率均明顯高于后者。加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念用于關節置換術中旨在提高手術操作技術和優化圍術期管理，以降低手術風險、提高手術安全性[13]。因此，術前評估重要臟器功能，糾正貧血和低蛋白血癥、加強肺功能鍛煉、治療基礎疾病等，將患者精神、身體狀況調整至最佳；術中微創操作，將創傷降至最低；術后密切觀察，及時糾正貧血、電解質失衡、低蛋白血癥，加強營養支持，盡早下床活動等精細化、個體化圍手術期管理，是保障患者安全度過圍手術期的必要措施。本組患者年齡大，基礎疾病多，經過精細化、個體化的圍術期管理，術后僅 1 例發生腦梗死，其余患者均安全度過圍術期，無并發癥發生。
3.2 關節置換方式及假體的選擇
內固定失敗后螺釘常穿出股骨頭，破壞髖臼軟骨，且長期制動后髖臼軟骨退變，而半髖關節置換的主要問題就源于髖臼軟骨磨損，有報道顯示半髖關節置換導致髖臼軟骨病變，嚴重情況下會限制活動、導致更多翻修[14]。Cho 等[15]對 18 例內固定失敗行全髖關節置換與半髖關節置換患者進行對比，認為全髖關節置換療效優于半髖關節置換。人類預期壽命不斷延長，生活質量要求不斷提高，行人工全髖關節置換術更符合患者利益。本組患者均行人工全髖關節置換術，療效滿意。
內固定物本身會對股骨骨質產生破壞，Chen 等[16]對 DHS 固定失敗后行 THA 時股骨應力分布進行了有限元分析，發現應力集中在第 3、4 個螺釘孔處，假體柄更短時更明顯，容易導致假體周圍骨折，認為增加股骨柄長度至最遠釘孔和柄遠端的距離超過股骨峽部直徑可有效改善應力分布。同時，股骨近端髓內釘會破壞股骨髓腔，導致髓腔和股骨柄不匹配，造成壓配困難。因此，選擇長柄假體可減少應力集中、包容股骨近端不匹配、實現有效壓配。本組全部選用長柄假體，末次隨訪無假體松動、下沉，無假體周圍骨折發生，假體生存率高。
3.3 合并感染的處理
文獻對感染導致的內固定失敗報道較少，老年患者體弱、免疫力差且常合并慢性阻塞性肺疾病，易出現內固定周圍感染。髖關節位置深，感染為低毒性時不易穿出形成瘺道、臨床癥狀不典型，易出現漏診。文獻報道[17] ，CRP、ESR 均正常基本可排除感染，潛伏感染陰性預測值達 97%。若升高且排除其他感染灶后，要高度警惕內固定周圍感染的可能，需行關節穿刺液培養；若培養結果為陽性需抗感染治療，若為陰性術中觀察關節液顏色并行病理檢查，關節液渾濁或膿性、多核細胞超過 5 個/HP，考慮感染，行內固定取出、清創、抗生素骨水泥臨時假體植入或持續灌洗，感染控制后二期翻修。本組 3 例考慮感染，培養結果示孔氏葡萄球菌亞種和表皮葡萄球菌各 1 例、陰性 1 例，3～12 月感染控制后行二期翻修，末次隨訪時未再發感染。
3.4 關節脫位預防及處理
文獻報道股骨轉子間骨折內固定失敗后 THA 脫位率較高 [12, 18-19]。Pui 等[20]對比了不同內固定方式失敗后行 THA 的相關并發癥發生情況，發現髓內固定后 THA 并發癥發生率更高。他們分析髓內釘直徑超過 15 mm，且插入位置與臀中肌附著點重疊，會造成髖外展肌損傷，導致術后脫位率高。本組 2 例術后脫位患者初次固定均為 PFNA ，可能與這種機制有關。1 例患者 THA 術后扭傷致大轉子再次撕脫骨折關節脫位，閉合復位成功后很快再次脫位，最終行切開復位、大轉子固定、更換限制性內襯后未再脫位，末次隨訪時大轉子愈合良好，證實臀中肌對維持關節穩定性作用重大。術前需仔細檢查臀中肌力量，Trendelenburg 征陽性證明臀中肌力量差，術中探查發現臀中肌缺失時，需重建臀中肌。本組 1 例患者術中發現臀中肌缺失，重建后未出現關節脫位，末次隨訪時步態正常。
3.5 患肢短縮的處理
內固定失敗患者常伴肢體短縮，本組術前雙下肢長度差值為（2.30±1.41）cm。Wang 等[21]報道，Crowe Ⅳ型髖臼發育不良行 THA 時，肢體延長 3.5 cm 神經損傷幾率明顯增加，需考慮轉子下短縮截骨。我們認為，內固定失敗患者年齡大、骨質疏松嚴重、骨愈合能力差，肢體短縮明顯時不宜行轉子下截骨，可采用髖臼旋轉中心適當上移、增加股骨近端截骨、選用短股骨頸假體等技術，結合不超過 4 cm 的患肢延長，既能保護神經，又使雙下肢不等長差值縮小，且術后短縮<2 cm 即視為基本等長[22-24]。本組患者術后雙下肢長度差值為（0.26±0.56）cm，無神經損傷，短縮明顯患者通過鍛煉和穿增高鞋墊，無明顯不適。
綜上述，股骨轉子間骨折內固定失敗后行 THA 圍術期風險大、并發癥發生率較高，術前需充分準備，將患者精神、身體狀況調整至最佳，術中微創操作，重視圍手術期血液、營養、基礎疾病管理，術后盡早下床活動。經正確的術前評估和精細化、個體化的管理，患者可安全度過圍術期并有效改善關節功能、提高生活質量。本研究為回顧性、描述性研究，樣本量小，循證等級低，未對不同內固定方式失敗后 THA 安全性及療效進行分組研究；本研究只代表至隨訪終點時的臨床療效，遠期療效仍需繼續隨訪。
股骨轉子間骨折多發生于老年患者，隨著我國社會老齡化，其發生率持續性增長[1]。文獻報道，股骨轉子間骨折后患者 5 年死亡率維持在 30% 左右[2]。骨折復位堅強內固定后患者能早期活動、功能恢復好、并發癥少，為優先考慮的治療措施[3-5]。但由于此類骨折患者多為老年人、骨質疏松嚴重、骨質條件差，內固定失敗率為 1.2%～9.6%[6-7]，失敗原因主要包括內固定穿出、不愈合或畸形愈合、創傷性關節炎、股骨頭缺血性壞死等[8]。
內固定失敗后的補救措施包括內固定翻修和人工全髖關節置換術。因老年患者骨質疏松嚴重，內固定翻修困難且再失敗率高。人工全髖關節置換術后能早期下地活動，避免長期臥床帶來的并發癥，并能減輕疼痛、改善髖關節功能，是股骨轉子間骨折內固定失敗的有效補救措施 [9-10]。但老年患者基礎疾病多，內固定失敗后活動量減少甚至長期臥床，身體機能減退，易出現肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、營養不良等并發癥，同時也面臨感染、骨缺損、解剖標志改變、外展肌缺損、肢體縮短及軟組織改變等問題[11]。因此，圍術期風險大、手術難度大、并發癥多[12]。2007 年 1 月—2016 年 1 月，我院共收治 32 例（33 髖）股骨轉子間骨折內固定治療失敗患者，均行人工全髖關節置換術。現總結患者臨床資料，分析人工全髖關節置換治療的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 17 例；年齡 65～87 歲，平均 74.0 歲。體質量指數 14.4～27.4 kg/m2，平均 22.4 kg/m2。股骨轉子間骨折類型：Evans-Jensen Ⅱ型 3 髖、Ⅲ型 10 髖、Ⅳ型 8 髖、Ⅴ型 12 髖。內固定類型：動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）18 髖，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）9 髖，鎖定鋼板 5 髖，空心螺釘 1 髖。內固定失敗原因：骨折移位及不愈合 21 例，創傷性關節炎 6 例，骨折不愈合及感染 3 例，股骨頭缺血性壞死 2 例（Ficat Ⅳ期）。內固定術至人工全髖關節置換術時間 2～48 個月，中位時間 20 個月。
1.2 術前評估及處理
術前重點評估心、肺、腦及肝、腎功能、營養狀況，排除肺部感染和下肢深靜脈血栓形成；通過切口周圍有無紅腫、瘺道以及 C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）評估是否合并感染，懷疑感染者行髖關節穿刺抽液培養；評估雙下肢長度差異及臀中肌力量；通過 X 線片及 CT 三維重建，分析內固定物是否斷裂，評估骨折愈合情況。
本組患者合并高血壓 5 例、2 型糖尿病 3 例、同時合并高血壓及 2 型糖尿病 3 例，肌間靜脈血栓 3 例，腦梗死 1 例，輕度智障 1 例；輕度貧血 6 例（血紅蛋白>90 g/L）；低蛋白血癥 4 例（白蛋白<30 g/L）；3 例術前 CRP、ESR 升高，髖關節穿刺未抽出液體；胸部 X 線片檢查未提示肺部感染。
術前治療基礎疾病，鍛煉呼吸功能、患肢肌力，踝泵活動預防下肢深靜脈血栓形成；貧血患者注射促紅細胞生成素，口服葉酸、VitB12 和鐵劑，低蛋白血癥患者輸注人血白蛋白，同時加強營養支持，將患者精神、身體情況調整到最佳狀態。雙髖患者分期手術，兩次手術間隔時間 3 個月。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。患者均采用髖關節后外側入路（根據具體情況順延髖關節原手術切口或直接作后外側切口），進入關節腔后，通過觀察關節腔內液體是否渾濁、是否有壞死組織，判斷是否合并感染。本組 3 例懷疑感染，送冰凍切片檢查，多核細胞>5 個/HP 時，行內固定物取出、清創、持續灌洗或植入抗生素骨水泥臨時假體，送細菌培養，結果示孔氏葡萄球菌亞種和表皮葡萄球菌各 1 例、陰性 1 例；3～12 個月感染控制后二期行人工全髖關節置換術。其余患者無感染，一期行人工全髖關節置換術。術中直接顯露大轉子及近段股骨干，取出內固定物，評估大轉子是否愈合、臀中肌是否完整；本組 12 髖大轉子骨折未愈合，復位后用直徑 1.0 mm 鋼絲固定；1 髖臀中肌缺失，采取臀大肌闊筋膜瓣重建。切斷或修整股骨頸，充分顯露后磨銼髖臼，植入髖臼假體，使用聚乙烯內襯時臼杯植于外展 35～45°、前傾 15～20°，使用陶瓷內襯時前傾加至 25° 左右，使用螺釘增加臼杯初始穩定性。股骨髓腔開口處常合并骨質硬化、狹窄、解剖標志缺失，術中擴髓時注意準確尋找位置，必要時用克氏針或刮匙探查，從小號髓腔銼前傾約 15° 逐步擴大，2 髖發生股骨近端裂紋骨折，行鋼絲環扎；置入試模后復位髖關節，如復位困難，進一步松解軟組織，包括清理瘢痕、松解闊筋膜、髂腰肌及臀中肌等。復位后檢查肢體長度、關節活動度、穩定性，并根據肢體長度調整頸長，滿意安裝假體。修復關節囊和短外旋肌群，經皮放置引流管后逐層縫合切口。
本組髖臼假體采用生物型假體 32 髖、骨水泥型假體 1 髖，股骨柄假體采用 AML 假體 8 髖、Solution 假體 24 髖、骨水泥型假體 1 髖。其中陶瓷對陶瓷界面 16 髖，陶瓷對聚乙烯界面 9 髖，金屬對聚乙烯界面 8 髖。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 24～72 h，24 h 內拔除引流管。麻醉恢復前由護理人員由遠端向近端按摩小腿后方肌群，20 次/h；麻醉恢復后患者行踝泵活動，下肢氣壓泵治療（合并肌間靜脈血栓者不用），低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。血紅蛋白<70 g/L 和血紅蛋白<90 g/L 且有貧血癥狀患者輸血。術后 1～3 d 患者可以下床、站立、助行器輔助行走，根據具體情況決定患肢負重程度，加強髖關節屈伸及外展鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后輸血、手術相關并發癥發生情況。術后 3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次，通過 Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM）、雙下肢長度差值，評價術后髖關節功能恢復情況；隨訪 X 線片，評價骨折愈合和假體生存情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 55～135 min，平均 92 min；術中出血 360～620 mL，平均 480 mL；術后引流量 220～520 mL，平均 350 mL。術后 10 例患者輸血（異體紅細胞懸液），輸血量 300～1 000 mL，平均 550 mL。患者切口均Ⅰ期愈合。本組除 1 例術后 1.5 年死于心肌梗死、2 例失訪，其余 29 例（30 髖）獲隨訪，隨訪時間 2～10 年，平均 4.9 年。
2 髖術中發生股骨近端裂紋骨折，術后復查骨折愈合良好，假體無松動、下沉；2 髖術中行臀中肌重建，術后無脫位，關節功能良好。1 例術后 2 d 出現腦梗死，患側肌力 3 級，經康復鍛煉 1 個月肌力達 4 級并出院；2 髖術后因鍛煉不當發生髖關節過度屈曲、內收、內旋時脫位，給予閉合復位并囑患者注意鍛煉方法后未再脫位；1 髖術后 6 個月因扭傷導致大轉子再次撕脫骨折、關節脫位，行大轉子復位固定并改用限制性內襯后未再脫位，術后 1 年復查骨折愈合良好。
末次隨訪時，3 例因感染行二期人工全髖關節置換術患者感染未復發；患者均能自主行走，3 例需拄單拐輔助；X 線片復查示 12 髖大轉子行鋼絲內固定患者骨折均愈合，無假體松動、下沉及斷裂。見圖 1。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分、VAS 評分、ROM、雙下肢長度差值均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。Harris 評分獲優 12 髖、良 15 髖、可 3 髖，優良率達 90%。
表1
手術前后療效評價指標比較（）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation ()
圖1
患者，女，73 歲，右轉子間骨折 DHS 內固定失敗并感染，行一期內固定物取出、感染病灶清除、抗生素骨水泥臨時假體植入，二期人工全髖關節置換術 X 線片
a. 術前；b. 臨時假體植入術后 6 個月 X 線片；c. 人工全髖關節置換術后 1 d X 線片；d. 人工全髖關節置換術后 3.2 年 X 線片
Figure1. X-ray films of a 73-year-old female patient with failed DHS internal fixation for right intertrochanteric fracture combined with infection who was treated with removing implants, debridement, and implanting antibiotic bone cement temporary prosthesis at one-stage and THA at two-stagea. Before removal of internal fixator; b. At 6 months after antibiotic bone cement temporary prosthesis implantation; c. At 1 day after THA revision; d. At 3.2 years after THA revision
3 討論
3.1 加速康復理念的應用
股骨轉子間骨折患者年齡大、并存疾病多、術前活動量小、內環境紊亂，且手術時間長、創傷大、失血量多，圍手術期風險高、處理難度較大。Lee 等[12]對股骨轉子間骨折內固定失敗后行 THA 患者和直接行 THA 的股骨轉子間骨折患者進行比較，結果發現前者手術時間、出血量、輸血率、術中骨折率均明顯高于后者。加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念用于關節置換術中旨在提高手術操作技術和優化圍術期管理，以降低手術風險、提高手術安全性[13]。因此，術前評估重要臟器功能，糾正貧血和低蛋白血癥、加強肺功能鍛煉、治療基礎疾病等，將患者精神、身體狀況調整至最佳；術中微創操作，將創傷降至最低；術后密切觀察，及時糾正貧血、電解質失衡、低蛋白血癥，加強營養支持，盡早下床活動等精細化、個體化圍手術期管理，是保障患者安全度過圍手術期的必要措施。本組患者年齡大，基礎疾病多，經過精細化、個體化的圍術期管理，術后僅 1 例發生腦梗死，其余患者均安全度過圍術期，無并發癥發生。
3.2 關節置換方式及假體的選擇
內固定失敗后螺釘常穿出股骨頭，破壞髖臼軟骨，且長期制動后髖臼軟骨退變，而半髖關節置換的主要問題就源于髖臼軟骨磨損，有報道顯示半髖關節置換導致髖臼軟骨病變，嚴重情況下會限制活動、導致更多翻修[14]。Cho 等[15]對 18 例內固定失敗行全髖關節置換與半髖關節置換患者進行對比，認為全髖關節置換療效優于半髖關節置換。人類預期壽命不斷延長，生活質量要求不斷提高，行人工全髖關節置換術更符合患者利益。本組患者均行人工全髖關節置換術，療效滿意。
內固定物本身會對股骨骨質產生破壞，Chen 等[16]對 DHS 固定失敗后行 THA 時股骨應力分布進行了有限元分析，發現應力集中在第 3、4 個螺釘孔處，假體柄更短時更明顯，容易導致假體周圍骨折，認為增加股骨柄長度至最遠釘孔和柄遠端的距離超過股骨峽部直徑可有效改善應力分布。同時，股骨近端髓內釘會破壞股骨髓腔，導致髓腔和股骨柄不匹配，造成壓配困難。因此，選擇長柄假體可減少應力集中、包容股骨近端不匹配、實現有效壓配。本組全部選用長柄假體，末次隨訪無假體松動、下沉，無假體周圍骨折發生，假體生存率高。
3.3 合并感染的處理
文獻對感染導致的內固定失敗報道較少，老年患者體弱、免疫力差且常合并慢性阻塞性肺疾病，易出現內固定周圍感染。髖關節位置深，感染為低毒性時不易穿出形成瘺道、臨床癥狀不典型，易出現漏診。文獻報道[17] ，CRP、ESR 均正常基本可排除感染，潛伏感染陰性預測值達 97%。若升高且排除其他感染灶后，要高度警惕內固定周圍感染的可能，需行關節穿刺液培養；若培養結果為陽性需抗感染治療，若為陰性術中觀察關節液顏色并行病理檢查，關節液渾濁或膿性、多核細胞超過 5 個/HP，考慮感染，行內固定取出、清創、抗生素骨水泥臨時假體植入或持續灌洗，感染控制后二期翻修。本組 3 例考慮感染，培養結果示孔氏葡萄球菌亞種和表皮葡萄球菌各 1 例、陰性 1 例，3～12 月感染控制后行二期翻修，末次隨訪時未再發感染。
3.4 關節脫位預防及處理
文獻報道股骨轉子間骨折內固定失敗后 THA 脫位率較高 [12, 18-19]。Pui 等[20]對比了不同內固定方式失敗后行 THA 的相關并發癥發生情況，發現髓內固定后 THA 并發癥發生率更高。他們分析髓內釘直徑超過 15 mm，且插入位置與臀中肌附著點重疊，會造成髖外展肌損傷，導致術后脫位率高。本組 2 例術后脫位患者初次固定均為 PFNA ，可能與這種機制有關。1 例患者 THA 術后扭傷致大轉子再次撕脫骨折關節脫位，閉合復位成功后很快再次脫位，最終行切開復位、大轉子固定、更換限制性內襯后未再脫位，末次隨訪時大轉子愈合良好，證實臀中肌對維持關節穩定性作用重大。術前需仔細檢查臀中肌力量，Trendelenburg 征陽性證明臀中肌力量差，術中探查發現臀中肌缺失時，需重建臀中肌。本組 1 例患者術中發現臀中肌缺失，重建后未出現關節脫位，末次隨訪時步態正常。
3.5 患肢短縮的處理
內固定失敗患者常伴肢體短縮，本組術前雙下肢長度差值為（2.30±1.41）cm。Wang 等[21]報道，Crowe Ⅳ型髖臼發育不良行 THA 時，肢體延長 3.5 cm 神經損傷幾率明顯增加，需考慮轉子下短縮截骨。我們認為，內固定失敗患者年齡大、骨質疏松嚴重、骨愈合能力差，肢體短縮明顯時不宜行轉子下截骨，可采用髖臼旋轉中心適當上移、增加股骨近端截骨、選用短股骨頸假體等技術，結合不超過 4 cm 的患肢延長，既能保護神經，又使雙下肢不等長差值縮小，且術后短縮<2 cm 即視為基本等長[22-24]。本組患者術后雙下肢長度差值為（0.26±0.56）cm，無神經損傷，短縮明顯患者通過鍛煉和穿增高鞋墊，無明顯不適。
綜上述，股骨轉子間骨折內固定失敗后行 THA 圍術期風險大、并發癥發生率較高，術前需充分準備，將患者精神、身體狀況調整至最佳，術中微創操作，重視圍手術期血液、營養、基礎疾病管理，術后盡早下床活動。經正確的術前評估和精細化、個體化的管理，患者可安全度過圍術期并有效改善關節功能、提高生活質量。本研究為回顧性、描述性研究，樣本量小，循證等級低，未對不同內固定方式失敗后 THA 安全性及療效進行分組研究；本研究只代表至隨訪終點時的臨床療效，遠期療效仍需繼續隨訪。
