引用本文： 屈福鋒, 蔡杰, 梁曉軍, 李毅, 鹿軍, 姬維娜, 曾秋. 距舟關節融合聯合跟骨截骨治療 Müller-Weiss 病的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 166-169. doi: 10.7507/1002-1892.201805036 復制
Müller-Weiss 病是成人足舟骨特發性壞死，主要臨床表現為足背內側腫脹及壓痛、后足內翻畸形、內側足弓塌陷或者扁平、負重時足內側疼痛[1]，好發于 40～60 歲女性人群，發病原因尚不清楚[2]。目前，Müller-Weiss 病的治療尚無統一標準，對于保守治療無效或者存在持續性疼痛患者需手術治療，常用術式包括單純距舟關節融合、距舟楔關節融合、三關節或雙關節融合、經皮鉆孔減壓術、骨贅切除植骨術等，但這些手術方法更強調疼痛緩解而不是畸形矯正[3-8]。距舟關節融合可以消除 Müller-Weiss 病距舟關節病變，跟骨截骨可以矯正后足力線及塌陷足弓，因此我們聯合兩種術式以期緩解疼痛的同時矯正畸形，目前罕見類似研究報道。2015 年 6 月—2017 年 2 月，我們采用距舟關節融合聯合跟骨截骨治療 14 例（14 足）Müller-Weiss 病，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 11 例；年齡 35～56 歲，平均 46.2 歲。左足 6 例，右足 8 例。主要臨床表現為中后足疼痛、足弓塌陷、后足內翻畸形。Maceira 分期[9]：Ⅲ期 5 例，Ⅳ期 9 例。病程 4～12 年，平均 7 年。既往均經給予非甾體抗炎藥及支具保護等保守治療無效。術前攝 X 線片，測量 Saltzman 位后足力線為（9.8±2.8）°（內翻為正值，外翻為負值），側位跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle，CPA）為（14.7±5.1）°，側位距骨第 1 跖骨角（Meary 角）為（4.8±2.8）°，正位距骨第 1 跖骨角（talar 1 meta-tarsal angle，T1MA）為（25.0±7.3）°。本組患者均無明顯鄰近關節骨關節炎，無中后足外傷及手術史。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]為（5.9±1.5）分，美國矯形外科足踝協會踝與后足評分（AOFAS）[11]為（58.7±17.6）分。患者術前均連續兩天行足部水療，每天1次。
1.2 手術方法
全麻聯合神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢上電動止血帶。取足背?長伸肌腱內側切口，長約 6 cm。分離顯露距舟關節囊，注意保護腓淺神經內側支；切開關節囊并清理骨贅，暴露距舟關節，用弧形骨刀清除關節軟骨和壞死骨，生理鹽水沖洗關節腔；復位距舟關節，用 1.2 mm 克氏針臨時固定，透視確認距舟關節位置良好，取脛骨近端松質骨植入骨腔隙并用微型鋼板及螺釘固定，拔出克氏針。取跟骨外側緣斜形切口，長約 4 cm，依次切開并顯露跟骨外側壁，擺鋸與足底成約 50° 角，行跟骨楔形截骨，截骨厚度根據內翻程度決定（本組截骨厚度約 4 mm），1.5 mm 克氏針臨時固定；跟骨軸位透視確認跟骨位置矯正良好后，更換為空心螺釘固定。沖洗切口后逐層縫合，松止血帶后觀察皮緣血供良好，無菌敷料加壓包扎。
1.3 術后處理
術后患肢短腿石膏中立位固定 4 周，2 周后指導患者拄拐且患肢不負重行走，待關節完全融合后可完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 14～27 個月，平均 22.3 個月。術后 2 例出現足內側麻木感，予以營養神經藥物及物理治療后好轉；2 例切口感染，予以口服抗生素及換藥處理后愈合；其余患者無明顯不適。末次隨訪時，患者足部疼痛均消失，足弓恢復，后足內翻矯正。VAS 評分為（1.6±1.3）分，AOFAS 評分為（90.6±2.7）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=8.18，P=0.00；t=–6.95，P=0.00）。X 線片復查示，患者距舟關節及跟骨截骨均達骨性愈合（圖 1）；測量 Saltzman 位后足力線為（–2.5±2.7）°，側位 CPA 為（25.3±5.2）°、Meary 角為（2.6±2.1）°，正位 T1MA 為（8.1±3.8）°；除 Meary 角與術前比較差異無統計學意義（t=1.53，P=0.15）外，后足力線、CPA、T1MA 與術前比較差異均有統計學意義（t=11.93，P=0.00；t=–8.89，P=0.00；t=8.05，P=0.00）。
圖1
患者，女，45 歲，左足 Müller-Weiss 病
a～c.術前負重正、側位及 Saltzman 位 X 線片；d～f. 術后第 2 天非負重正位、側位及跟骨軸位 X 線片；g～i. 術后 18 個月負重正位、側位及 Saltzman 位 X 線片
Figure1. A 45-year-old female patient with Müller–Weiss disease at left foota-c. Preoperative weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films; d-f. Non weight-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial view X-ray films at 2 day after operation; g-i. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 聯合跟骨截骨必要性
正常跗骨是足部維持正常功能的前提及關鍵[12]，跟骨是足部最大跗骨，是距下關節、跟骰關節及足弓的組成部分。Müller-Weiss 病患者則存在足弓塌陷及后足內翻畸形。目前對于 Müller-Weiss 病的手術治療尚無統一標準[13]，臨床常用的單純距舟關節融合術僅針對病變的距舟關節，未矯正相關足部結構畸形。因此，我們提出在距舟關節融合術基礎上聯合跟骨截骨，旨在恢復足弓及矯正后足內翻畸形。
為探討聯合跟骨截骨術對足弓及后足結構的影響，我們進行了影像學檢測。CPA 是評價足弓的指標，正常值為 20～30°[14]；Saltzman 位后足力線正常值為外翻 0～5°[15]。本組術前 CPA 為（14.7±5.1）°，低于正常值，而末次隨訪時達（25.3±5.2）°，已恢復至正常范圍。術前 Saltzman 位后足力線顯示后足內翻，末次隨訪時已恢復至正常外翻范圍，達（–2.5±2.7）°。Meary 角常用于評估平足畸形的足弓，正常值為（0±4）°[16]。本組患者術前 Meary 角輕度異常，末次隨訪時恢復至正常，但手術前后 Meary 角差異無統計學意義。以上結果提示，聯合跟骨截骨可有效糾正 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者足弓及后足畸形。
3.2 距舟關節融合術聯合跟骨截骨療效分析
Fornaciari 等[1]采用單純距舟關節融合術治療 10 例 Müller-Weiss 病，其中 Maceira Ⅲ期 3 例、Ⅳ期 7 例，末次隨訪時平均 AOFAS 評分為 88.3 分，CPA 為 14.7°；Cao 等[5]和 Lu 等[17]采用單純距舟關節融合術治療 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，末次隨訪時平均 AOFAS 評分分別為 87.2、88.9 分。本組末次隨訪時 AOFAS 評分為（90.6±2.7）分，CPA 為（25.3±5.2）°，均優于上述研究結果，一定程度反映了聯合跟骨截骨療效優于單純距舟關節融合術。Avila 等[18]采用單純跟骨截骨治療 Müller-Weiss 病，術后獲 3 年隨訪，平均 AOFAS 評分為 79 分，平均 VAS 評分為 2 分。Li 等[19]也進行了類似研究，發現術后 3.7 年患者平均 VAS 評分為 2 分，平均 AOFAS 評分為 79 分。上述研究結果提示單純跟骨截骨對于 Müller-Weiss 病有一定療效，但 AOFAS 和 VAS 評分均低于本組，表明聯合術式可能更具優勢。
此外，本組 2 例患者術后出現足內側皮膚麻木，可能與術中皮神經過度牽拉及損傷有關，給予神經營養藥物及物理治療后好轉。2 例患者出現切口感染，可能與患者體質及術前患足水療不充分有關，經口服抗生素及換藥處理切口愈合。
綜上述，距舟關節融合聯合跟骨截骨適用于保守治療無效且無鄰近關節骨關節炎的 Maceira Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，術后早期療效滿意。但本研究樣本量小、隨訪時間短，有待增加樣本量并進一步隨訪觀察明確遠期療效。
Müller-Weiss 病是成人足舟骨特發性壞死，主要臨床表現為足背內側腫脹及壓痛、后足內翻畸形、內側足弓塌陷或者扁平、負重時足內側疼痛[1]，好發于 40～60 歲女性人群，發病原因尚不清楚[2]。目前，Müller-Weiss 病的治療尚無統一標準，對于保守治療無效或者存在持續性疼痛患者需手術治療，常用術式包括單純距舟關節融合、距舟楔關節融合、三關節或雙關節融合、經皮鉆孔減壓術、骨贅切除植骨術等，但這些手術方法更強調疼痛緩解而不是畸形矯正[3-8]。距舟關節融合可以消除 Müller-Weiss 病距舟關節病變，跟骨截骨可以矯正后足力線及塌陷足弓，因此我們聯合兩種術式以期緩解疼痛的同時矯正畸形，目前罕見類似研究報道。2015 年 6 月—2017 年 2 月，我們采用距舟關節融合聯合跟骨截骨治療 14 例（14 足）Müller-Weiss 病，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 11 例；年齡 35～56 歲，平均 46.2 歲。左足 6 例，右足 8 例。主要臨床表現為中后足疼痛、足弓塌陷、后足內翻畸形。Maceira 分期[9]：Ⅲ期 5 例，Ⅳ期 9 例。病程 4～12 年，平均 7 年。既往均經給予非甾體抗炎藥及支具保護等保守治療無效。術前攝 X 線片，測量 Saltzman 位后足力線為（9.8±2.8）°（內翻為正值，外翻為負值），側位跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle，CPA）為（14.7±5.1）°，側位距骨第 1 跖骨角（Meary 角）為（4.8±2.8）°，正位距骨第 1 跖骨角（talar 1 meta-tarsal angle，T1MA）為（25.0±7.3）°。本組患者均無明顯鄰近關節骨關節炎，無中后足外傷及手術史。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]為（5.9±1.5）分，美國矯形外科足踝協會踝與后足評分（AOFAS）[11]為（58.7±17.6）分。患者術前均連續兩天行足部水療，每天1次。
1.2 手術方法
全麻聯合神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢上電動止血帶。取足背?長伸肌腱內側切口，長約 6 cm。分離顯露距舟關節囊，注意保護腓淺神經內側支；切開關節囊并清理骨贅，暴露距舟關節，用弧形骨刀清除關節軟骨和壞死骨，生理鹽水沖洗關節腔；復位距舟關節，用 1.2 mm 克氏針臨時固定，透視確認距舟關節位置良好，取脛骨近端松質骨植入骨腔隙并用微型鋼板及螺釘固定，拔出克氏針。取跟骨外側緣斜形切口，長約 4 cm，依次切開并顯露跟骨外側壁，擺鋸與足底成約 50° 角，行跟骨楔形截骨，截骨厚度根據內翻程度決定（本組截骨厚度約 4 mm），1.5 mm 克氏針臨時固定；跟骨軸位透視確認跟骨位置矯正良好后，更換為空心螺釘固定。沖洗切口后逐層縫合，松止血帶后觀察皮緣血供良好，無菌敷料加壓包扎。
1.3 術后處理
術后患肢短腿石膏中立位固定 4 周，2 周后指導患者拄拐且患肢不負重行走，待關節完全融合后可完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 14～27 個月，平均 22.3 個月。術后 2 例出現足內側麻木感，予以營養神經藥物及物理治療后好轉；2 例切口感染，予以口服抗生素及換藥處理后愈合；其余患者無明顯不適。末次隨訪時，患者足部疼痛均消失，足弓恢復，后足內翻矯正。VAS 評分為（1.6±1.3）分，AOFAS 評分為（90.6±2.7）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=8.18，P=0.00；t=–6.95，P=0.00）。X 線片復查示，患者距舟關節及跟骨截骨均達骨性愈合（圖 1）；測量 Saltzman 位后足力線為（–2.5±2.7）°，側位 CPA 為（25.3±5.2）°、Meary 角為（2.6±2.1）°，正位 T1MA 為（8.1±3.8）°；除 Meary 角與術前比較差異無統計學意義（t=1.53，P=0.15）外，后足力線、CPA、T1MA 與術前比較差異均有統計學意義（t=11.93，P=0.00；t=–8.89，P=0.00；t=8.05，P=0.00）。
圖1
患者，女，45 歲，左足 Müller-Weiss 病
a～c.術前負重正、側位及 Saltzman 位 X 線片；d～f. 術后第 2 天非負重正位、側位及跟骨軸位 X 線片；g～i. 術后 18 個月負重正位、側位及 Saltzman 位 X 線片
Figure1. A 45-year-old female patient with Müller–Weiss disease at left foota-c. Preoperative weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films; d-f. Non weight-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial view X-ray films at 2 day after operation; g-i. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 聯合跟骨截骨必要性
正常跗骨是足部維持正常功能的前提及關鍵[12]，跟骨是足部最大跗骨，是距下關節、跟骰關節及足弓的組成部分。Müller-Weiss 病患者則存在足弓塌陷及后足內翻畸形。目前對于 Müller-Weiss 病的手術治療尚無統一標準[13]，臨床常用的單純距舟關節融合術僅針對病變的距舟關節，未矯正相關足部結構畸形。因此，我們提出在距舟關節融合術基礎上聯合跟骨截骨，旨在恢復足弓及矯正后足內翻畸形。
為探討聯合跟骨截骨術對足弓及后足結構的影響，我們進行了影像學檢測。CPA 是評價足弓的指標，正常值為 20～30°[14]；Saltzman 位后足力線正常值為外翻 0～5°[15]。本組術前 CPA 為（14.7±5.1）°，低于正常值，而末次隨訪時達（25.3±5.2）°，已恢復至正常范圍。術前 Saltzman 位后足力線顯示后足內翻，末次隨訪時已恢復至正常外翻范圍，達（–2.5±2.7）°。Meary 角常用于評估平足畸形的足弓，正常值為（0±4）°[16]。本組患者術前 Meary 角輕度異常，末次隨訪時恢復至正常，但手術前后 Meary 角差異無統計學意義。以上結果提示，聯合跟骨截骨可有效糾正 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者足弓及后足畸形。
3.2 距舟關節融合術聯合跟骨截骨療效分析
Fornaciari 等[1]采用單純距舟關節融合術治療 10 例 Müller-Weiss 病，其中 Maceira Ⅲ期 3 例、Ⅳ期 7 例，末次隨訪時平均 AOFAS 評分為 88.3 分，CPA 為 14.7°；Cao 等[5]和 Lu 等[17]采用單純距舟關節融合術治療 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，末次隨訪時平均 AOFAS 評分分別為 87.2、88.9 分。本組末次隨訪時 AOFAS 評分為（90.6±2.7）分，CPA 為（25.3±5.2）°，均優于上述研究結果，一定程度反映了聯合跟骨截骨療效優于單純距舟關節融合術。Avila 等[18]采用單純跟骨截骨治療 Müller-Weiss 病，術后獲 3 年隨訪，平均 AOFAS 評分為 79 分，平均 VAS 評分為 2 分。Li 等[19]也進行了類似研究，發現術后 3.7 年患者平均 VAS 評分為 2 分，平均 AOFAS 評分為 79 分。上述研究結果提示單純跟骨截骨對于 Müller-Weiss 病有一定療效，但 AOFAS 和 VAS 評分均低于本組，表明聯合術式可能更具優勢。
此外，本組 2 例患者術后出現足內側皮膚麻木，可能與術中皮神經過度牽拉及損傷有關，給予神經營養藥物及物理治療后好轉。2 例患者出現切口感染，可能與患者體質及術前患足水療不充分有關，經口服抗生素及換藥處理切口愈合。
綜上述，距舟關節融合聯合跟骨截骨適用于保守治療無效且無鄰近關節骨關節炎的 Maceira Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，術后早期療效滿意。但本研究樣本量小、隨訪時間短，有待增加樣本量并進一步隨訪觀察明確遠期療效。
