引用本文： 彭琪琪, 歐云生, 朱勇, 趙增輝, 羅偉, 杜興, 李劍簫. 手術時機對胸椎結核伴脊髓損害療效的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 273-279. doi: 10.7507/1002-1892.201808071 復制
脊柱是肺外結核最常累及部位，多見于胸腰椎，其中 30.3%～55.8% 為胸椎結核，約 67% 胸椎結核患者伴有肺結核[1-2]。因椎體破壞會導致脊柱不穩、脊髓損害、畸形，故胸椎結核治療除規范化抗結核治療外，手術也是重要治療手段[3]。胸后路手術創傷較小，在緩解疼痛、矯正畸形、重建穩定性、恢復脊髓功能等方面，可以達到前后聯合入路手術效果[4-5]。研究表明，脊柱結核伴脊髓損害是影響患者術后康復的重要因素[2, 6-7]。對伴脊髓損害的脊柱結核患者，不同時機手術療效是否存在差異，報道甚少。2012 年 8 月—2015 年 10 月，我們對 26 例胸椎結核伴脊髓損害患者行后方經單側椎弓根入路病灶清除脊髓減壓植骨內固定術，根據出現脊髓損害癥狀至手術時間對患者進行分組比較，探討手術時機對療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床資料齊全，隨訪時間至少 24 個月；② 胸椎不穩、畸形進行性加重、脊髓功能損害，病理檢查確診為胸椎結核。排除胸椎腫瘤或化膿性感染等患者。2012 年 8 月—2015 年 10 月，共 26 例患者符合選擇標準納入研究，均接受后方經單側椎弓根入路病灶清除脊髓減壓植骨內固定術。其中，11 例出現脊髓損害癥狀至手術時間<3 個月（A 組）、15 例出現脊髓損害癥狀至手術時間>3 個月（B 組）。本研究獲重慶醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 7 例，女 4 例；年齡 25～76 歲，平均 56.7 歲。病程 4～27 個月，平均 10.3 個月。病變節段：多節段 2 例，T8～10 1 例、T10～12 1 例；單節段 9 例，T6、7 1 例、T7、8 3 例、T8、9 1 例、T11、12 4 例。術前紅細胞沉降率為（72.5±17.4）mm/1 h，C 反應蛋白為（45.6±36.9）mg/L。美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：B 級 3 例，C 級 5 例，D 級 3 例。出現脊髓損害癥狀至手術時間 0.2～2.8 個月，平均 1.5 個月。
B 組：男 9 例，女 6 例；年齡 17～83 歲，平均 49.7 歲。病程 6～52 個月，平均 15.7 個月。病變節段：多節段 3 例，T3～6 1 例、T8～11 1 例、T8～12 1 例；單節段 12 例，T4、5 1 例、T6、7 2 例、T7、8 2 例、T8、9 2 例、T9、10 2 例、T11、12 3 例。術前紅細胞沉降率為（64.4±23.0）mm/1 h，C 反應蛋白為（39.0±32.4）mg/L。ASIA 分級：A 級 1 例，B 級 2 例，C 級 6 例，D 級 6 例。出現脊髓損害癥狀至手術時間 3.2～7.5 個月，平均 5.1 個月。
所有患者均有背痛及雙下肢麻木無力、體質量減輕癥狀，6 例伴肋間神經痛，5 例伴大小便功能障礙；8 例伴活動性肺結核，主要表現為咳嗽咳痰、低熱、食欲減退；4 例伴 2 型糖尿病，2 例伴腎病綜合征，10 例有心血管或慢性阻塞性肺疾病史；2 例伴尿路感染；1 例伴小腿肌間靜脈血栓。術前胸椎 X 線片、CT、MRI 提示病灶累及 2 個及以上椎體，表現為胸椎后凸畸形、骨質破壞、病理性骨折、椎間隙狹窄、椎管狹窄，椎旁、椎前以及椎管內膿腫等。兩組患者性別、年齡、病變節段及術前紅細胞沉降率、C 反應蛋白、病變節段 Cobb 角、ASIA 分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前應用常規四聯標準化療方案 HREZ：異煙肼（5 mg/kg，最大劑量 300 mg/d）、利福平（10 mg/kg，最大劑量 600 mg/d）、吡嗪酰胺（25 mg/kg，最大劑量 750 mg/d）、乙胺丁醇（15 mg/kg，最大劑量 750 mg/d），抗結核治療 2～4 周。其中 A 組 1 例 T9、10 結核患者入院后脊髓功能惡化，予以強化抗結核治療 4 d 后緊急手術。糾正內科疾病，加強營養支持，術前血紅蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L。
1.3.2 手術方法
全麻后患者取俯臥位，軟墊墊胸部及髂部，腹部懸空，以病變節段為中心作后正中縱切口。以結核破壞較重一側作為病灶清除側，剝離椎旁肌，顯露病椎及相鄰椎的椎板、橫突、關節突，于病椎上、下相鄰 2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路植入椎弓根螺釘，連接棒臨時固定。C 臂 X 線機下透視見椎弓根螺釘位置滿意。稍縱向撐開以增大病變椎間隙。切除病灶清除側小關節、同側部分椎板、椎弓根，并切除下位椎對應的肋橫突關節、病變間隙對應的長 3～5 cm 肋骨，墊濕紗布保護壁層胸膜。經椎弓根從側后方清除前中柱及椎體周圍結核病灶，包括死骨、膿液、殘留的壞死椎間盤組織及干酪樣組織，椎管內脊髓環形減壓，并注意保護脊髓，避免被牽拉和推擠。用大量生理鹽水沖洗病灶及創口。病灶區植入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的自體碎骨、髂骨或填滿自體骨的鈦籠。連接棒塑形并進行最終固定，C 臂 X 線機透視確認畸形矯正滿意，內植物位置良好。切口兩側各放置引流管 1 根。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后抗生素常規使用 4～5 d，必要時延長使用時間。病灶清除側局部置管化療：每天以含 0.3 g 異煙肼、1 g 鏈霉素的 10 mL 生理鹽水，經引流管注入病灶區，夾閉 6 h 后開放引流管，持續 6～7 d，7～9 d 拔除引流管；Wiltse 入路側 48～72 h 拔管。盡早佩戴支具下床活動；不能行走者，臥床期間予以康復理療，預防臥床并發癥。HREZ 強化 3 個月，HRE 鞏固 9～15 個月；若藥敏試驗為耐藥結核，則根據藥敏試驗結果及患者肝、腎功能情況等調整化療方案。術后前 3 個月每 6 周、以后每 3 個月復查 1 次紅細胞沉降率、C 反應蛋白及肝、腎功能；每 3～6 個月復查 1 次 X 線片以及 CT 三維重建。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生情況及骨融合時間（采用 Bridwell 標準評價骨融合情況[8]）；兩組術前及末次隨訪時 Cobb 角[9]，計算矯正度；采用 ASIA 分級評價手術前后脊髓功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
A 組住院時間較 B 組顯著縮短，差異有統計學意義（t=–3.353，P=0.003）；兩組手術時間、術中出血量及骨融合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后發生水電解質紊亂或營養性并發癥 7 例（A 組 2 例、B 組 5 例），予以營養支持后好轉；切口感染 2 例（均為 B 組），其中 1 例切口淺表感染經換藥后愈合，1 例切口皮膚壞死發黑，二次手術清創及減張縫合后切口愈合；壓瘡 1 例（B 組），經換藥后愈合；肺部感染 2 例（B 組），1 例轉呼吸科繼續治療后好轉，1 例予以抗感染、輔助排痰等治療后好轉。兩組術后均未發生下肢深靜脈血栓形成等并發癥，術中、術后均無腦脊液漏發生。A 組圍術期并發癥發生率（2/11，18.1%）顯著低于 B 組（10/15，66.7%），差異有統計學意義（P=0.021）。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups (
)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 25～60 個月，平均 41.6 個月。末次隨訪時 A、B 組紅細胞沉降率分別為（11.6±4.3）、（12.6±4.7）mm/1 h，C 反應蛋白分別為（5.5±1.8）、（6.1±1.9）mg/L，兩組比較差異無統計學意義（t=0.590，P=0.561；t=0.900，P=0.377），但均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。A 組 1 例 T6、7 結核患者術后 2 個月出現切口竇道，經引流及換藥后愈合，術后 20 個月出現螺釘松動但已骨性融合，取出內固定物，術后 36 個月末次隨訪時結核無復發。B 組 1 例 T4、5 結核患者術后 7 個月脊髓功能恢復至 ASIA E 級后，開始持續不規律服用抗結核藥；術后 26 個月時出現胸椎畸形、脊髓損害癥狀至 ASIA A 級，影像學檢查提示內固定物松動并移位、多椎體骨質破壞，考慮結核復發；予以翻修，同時對病變組織行結核基因檢測，提示耐藥結核，根據藥敏試驗結果調整抗結核藥物，治療 5 個月后脊髓功能恢復至 ASIA E 級。其余患者均無內固定物相關并發癥發生及結核復發。末次隨訪時，兩組病變節段 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 Cobb 角及矯正度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時脊髓功能 ASIA 分級，A 組 C 級 1 例、E 級 10 例，B 組 D 級 2 例、E 級 13 例，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P=0.002；P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（Z=–0.234，P=1.000）。術前 5 例伴大小便功能障礙者，其中 4 例大小便功能完全恢復。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后病變節段 Cobb 角比較（°，
）
Table2.
Comparison of Cobb angles of involved segments at pre- and post-operation between the two groups (°, 
)
圖1
A 組患者，女，76 歲，T8、 9 結核（術前 ASIA B 級）
a、b. 術前胸椎正側位 X 線片； c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術前 MRI；g. 術中顯露；h、i. 術后 9 d 正側位 X 線片；j～l. 術后 8 個月 CT 三維重建
Figure1. A 76-year-old female patient with spine tuberculosis at T8, 9 (ASIA grade B) in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. MRI before operation; g. Intraoperative exposure; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 days after operation; j-l. CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation
圖2
B 組患者，男，41 歲，T4、 5 結核（術前 ASIA B 級）
a～e. 術前胸椎正側位 X 線片、CT、MRI；f、g. 術后 1 周正側位 X 線片；h～l. 術后 26 個月 CT 三維重建及 MRI 示胸椎遠端交界性后凸畸形、椎弓根螺釘松動并進入椎管、多椎體骨質破壞，行翻修術；m、n. 翻修術后 3 個月胸椎正側位 X 線片
Figure2. A 41-year-old male patient with spine tuberculosis at T4, 5 (ASIA grade B) in group Ba-e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; h-l. CT three-dimensional reconstruction and MRI at 26 months after operation, showing distal junctional kyphosis of the thoracic spine, pedicle screws loosening and entering the spinal canal, multiple vertebral bone destruction; patient underwent revision; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after revision
3 討論
3.1 胸椎結核伴脊髓損害的治療
胸椎椎管容積小、脊髓血供差、生理性后凸，結核膿腫于前縱韌帶后方不易向下流注；結核病變組織、膿腫等經椎間孔或椎間盤進入椎管后容易壓迫脊髓，從而導致脊髓功能損害[6]。Nene 等[10]對 70 例胸椎結核行保守治療，其中 11 例伴有明顯脊髓損害癥狀，均行抗結核及支具保護、康復訓練等，平均隨訪 40 個月，取得了良好療效；他們認為對下肢關鍵肌肌力 3 級及以上的患者，可予以抗結核治療并觀察其脊髓功能變化，下肢肌力 2 級及以下或脊髓功能惡化者是絕對手術適應證。CT、MRI 檢查提示早期結核病變組織對脊髓的壓迫為軟性壓迫時，通過單純抗結核治療，大部分壓迫可以回縮，神經癥狀緩解；但脊柱結核導致的脊髓損害到哪種程度才需要手術，目前仍無指南[11]。
近年來，許多學者應用單純后路術式治療胸椎結核伴脊髓損害患者[5, 12]。與前路手術相比，胸后路手術對患者心肺功能要求較低、創傷小、風險低，而且肺部并發癥，如肺部感染、肺不張、胸腔積液等發生更少[13]。本研究 26 例患者中，累及單節段 21 例（80.8%）、多節段 5 例（19.2%），均行后方經單側椎弓根入路，從側后方進行病灶清除及脊髓環形減壓，自體骨或鈦籠修復骨缺損，椎弓根釘棒系統矯正胸椎畸形、重建脊柱穩定性[14-15]。我們認為，后方經單側椎弓根入路有以下優點：① 保留脊柱穩定結構，醫源性損傷小。脊柱后方結構在維持脊柱穩定性，抵抗剪切、旋轉及壓應力過程中有不可替代的作用[16]。病灶清除后，通過椎間植骨融合有效完成了脊柱前、中柱的重建；盡可能減少后柱穩定性的破壞，可以有效分載后方內固定的軸向負荷。我們術中不切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、對側椎板，保留大部分后方韌帶復合體及骨性結構，減少了對脊柱穩定性的醫源性破壞，最大程度做到微創和保留脊柱解剖結構完整性。
② 手術視野充分，利于病灶清除及減壓。如果不切除椎弓根，從后外側對椎體內部進行病灶清除時，各種型號的刮匙和髓核鉗、吸引器很難進入病變椎體中下部分進行操作。因此，對胸椎后凸畸形明顯及病變椎骨質破壞至椎弓根水平或以下者，經椎弓根入路可以有效清除病灶、脊髓減壓及植骨重建等。
③ 無需進行椎板重建，節約醫療費用。后方過多切除椎板造成的骨缺損，如果不進行椎板重建，大量瘢痕組織將填充至椎板切除后的間隙，導致硬膜囊纖維化或“椎板切除膜”形成；大量纖維結締組織包繞于神經根及硬膜周圍，導致脊髓血供及靜脈回流受影響，可能產生相應的臨床癥狀，如胸背痛或束帶感等，甚至導致后路手術失敗綜合征[17]。取自體髂骨或同種異體骨重建椎板及應用可吸收膜，可以建立纖維和骨性屏障，減少椎板切除后的瘢痕形成[18]，但會增加患者經濟負擔并導致額外的創傷。
3.2 胸椎結核伴脊髓損害手術時機與術后康復
胸椎受胸廓保護，在穩定性破壞、畸形或脊髓受壓時才會有明顯癥狀或體征。胸椎結核易發生在中老年群體，很多醫生對脊柱結核認識不足，容易忽視結核導致的脊髓損害癥狀；其臨床癥狀及 X 線片表現均滯后于結核病理改變，可長達 2～6 個月；即使有經驗的醫生，有時也難與腫瘤、化膿性感染、壓縮性骨折等鑒別[12, 19-20]。本研究 26 例患者中，有 3 例典型院外誤診或漏診導致胸椎結核延遲診斷的患者，其中 1 例 T8～10 結核者左側肋間神經受壓導致劍突下疼痛，被誤診“胃病”，藥物治療后無緩解，背痛加重、行走困難入院，最后確診；1 例頸背痛伴下肢無力患者，診斷為脊髓型頸椎病，行頸前路手術后雙下肢無力癥狀無緩解就診，結合胸椎 MRI 及病理檢查確診為 T6、7 結核；1 例診斷為 T9、10 化膿性感染伴脊髓損害，抗感染治療 3 周無效，經手術病理確診為結核。
Yao 等[2]通過多因素分析認為，胸椎結核伴脊髓損害及癥狀持續時間>3 個月、受累椎體數量為 2 個或以上是影響患者術后恢復的重要因素。因此，我們根據患者出現脊髓損害癥狀至手術時間是否超過 3 個月，將 26 例患者進行分組研究。末次隨訪時兩組患者脊髓功能恢復情況比較差異無統計學意義（Z=–0.234，P=1.000）。早期癱瘓（2 年以內）一般是脊柱結核活動期，脊髓壓迫以肉芽組織、膿腫等軟性壓迫為主，經手術減壓重建脊柱穩定性后，脊髓功能常恢復較好[6]。因本研究兩組患者出現脊髓損害癥狀至手術的時間未超過 2 年，均為早期癱瘓，術后患者脊髓功能均有明顯改善，這與 Liu 等[21]的研究結果類似。本研究中 B 組 1 例 T8～12 結核術前 ASIA 分級為 A 級，末次隨訪時大小便排便仍困難，需長期間歇性導尿及服用通便藥物或灌腸。進一步分析發現，該例患者術前 CT 提示脊髓受死骨壓迫，MRI 提示 T2 加權像脊髓呈高信號影。A 組 1 例 T9、10 結核患者入院 2 d 內，脊髓功能從 ASIA D 級惡化至 B 級，27 個月隨訪時脊髓功能只恢復至 C 級。有研究表明[7, 22-23]，術前嚴重脊髓損害、膀胱或直腸功能障礙、脊髓受硬性壓迫或周圍瘢痕、脊髓供血血管栓塞等與術后脊髓功能恢復較差有關；急性硬膜外膿腫、節段畸形或椎體破壞程度與脊髓功能恢復的關系不明確。因此，尚不能確定該例患者脊髓功能迅速惡化原因是否為血管栓塞。
與 A 組相比，B 組患者住院時間更長，圍術期并發癥發生率更高。我們通過總結患者臨床資料，認為 B 組患者有以下特點：① 延遲診斷者多，病情發展較嚴重才來專科就診。② 經濟條件差、交通不便、診療不及時，患病后長時間護理差，易導致臥床并發癥。本研究中，B 組 2 例入院時合并尿路感染，1 例合并左小腿肌間靜脈血栓。③ 持續性背痛，活動不便，食欲不振及睡眠不足，導致患者貧血、低蛋白血癥、免疫力降低等，增加了住院期間營養支持的時間及圍術期并發癥發生風險。
綜上述，對伴脊髓損害的胸椎結核，后方經單側椎弓根入路治療可以達到病灶清除、脊髓減壓、植骨內固定、矯正畸形及重建脊柱穩定性目的；其醫源性損傷小、重建方式簡單、衛生經濟學更優。早期診斷、盡早規范抗結核治療及手術治療，可減少住院時間及圍術期并發癥，提高患者生活質量。本研究病例少，且均為胸椎結核伴早期癱瘓患者，脊柱結核伴早、晚期癱瘓患者術后療效差異仍有待進一步研究。
脊柱是肺外結核最常累及部位，多見于胸腰椎，其中 30.3%～55.8% 為胸椎結核，約 67% 胸椎結核患者伴有肺結核[1-2]。因椎體破壞會導致脊柱不穩、脊髓損害、畸形，故胸椎結核治療除規范化抗結核治療外，手術也是重要治療手段[3]。胸后路手術創傷較小，在緩解疼痛、矯正畸形、重建穩定性、恢復脊髓功能等方面，可以達到前后聯合入路手術效果[4-5]。研究表明，脊柱結核伴脊髓損害是影響患者術后康復的重要因素[2, 6-7]。對伴脊髓損害的脊柱結核患者，不同時機手術療效是否存在差異，報道甚少。2012 年 8 月—2015 年 10 月，我們對 26 例胸椎結核伴脊髓損害患者行后方經單側椎弓根入路病灶清除脊髓減壓植骨內固定術，根據出現脊髓損害癥狀至手術時間對患者進行分組比較，探討手術時機對療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床資料齊全，隨訪時間至少 24 個月；② 胸椎不穩、畸形進行性加重、脊髓功能損害，病理檢查確診為胸椎結核。排除胸椎腫瘤或化膿性感染等患者。2012 年 8 月—2015 年 10 月，共 26 例患者符合選擇標準納入研究，均接受后方經單側椎弓根入路病灶清除脊髓減壓植骨內固定術。其中，11 例出現脊髓損害癥狀至手術時間<3 個月（A 組）、15 例出現脊髓損害癥狀至手術時間>3 個月（B 組）。本研究獲重慶醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：男 7 例，女 4 例；年齡 25～76 歲，平均 56.7 歲。病程 4～27 個月，平均 10.3 個月。病變節段：多節段 2 例，T8～10 1 例、T10～12 1 例；單節段 9 例，T6、7 1 例、T7、8 3 例、T8、9 1 例、T11、12 4 例。術前紅細胞沉降率為（72.5±17.4）mm/1 h，C 反應蛋白為（45.6±36.9）mg/L。美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：B 級 3 例，C 級 5 例，D 級 3 例。出現脊髓損害癥狀至手術時間 0.2～2.8 個月，平均 1.5 個月。
B 組：男 9 例，女 6 例；年齡 17～83 歲，平均 49.7 歲。病程 6～52 個月，平均 15.7 個月。病變節段：多節段 3 例，T3～6 1 例、T8～11 1 例、T8～12 1 例；單節段 12 例，T4、5 1 例、T6、7 2 例、T7、8 2 例、T8、9 2 例、T9、10 2 例、T11、12 3 例。術前紅細胞沉降率為（64.4±23.0）mm/1 h，C 反應蛋白為（39.0±32.4）mg/L。ASIA 分級：A 級 1 例，B 級 2 例，C 級 6 例，D 級 6 例。出現脊髓損害癥狀至手術時間 3.2～7.5 個月，平均 5.1 個月。
所有患者均有背痛及雙下肢麻木無力、體質量減輕癥狀，6 例伴肋間神經痛，5 例伴大小便功能障礙；8 例伴活動性肺結核，主要表現為咳嗽咳痰、低熱、食欲減退；4 例伴 2 型糖尿病，2 例伴腎病綜合征，10 例有心血管或慢性阻塞性肺疾病史；2 例伴尿路感染；1 例伴小腿肌間靜脈血栓。術前胸椎 X 線片、CT、MRI 提示病灶累及 2 個及以上椎體，表現為胸椎后凸畸形、骨質破壞、病理性骨折、椎間隙狹窄、椎管狹窄，椎旁、椎前以及椎管內膿腫等。兩組患者性別、年齡、病變節段及術前紅細胞沉降率、C 反應蛋白、病變節段 Cobb 角、ASIA 分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前應用常規四聯標準化療方案 HREZ：異煙肼（5 mg/kg，最大劑量 300 mg/d）、利福平（10 mg/kg，最大劑量 600 mg/d）、吡嗪酰胺（25 mg/kg，最大劑量 750 mg/d）、乙胺丁醇（15 mg/kg，最大劑量 750 mg/d），抗結核治療 2～4 周。其中 A 組 1 例 T9、10 結核患者入院后脊髓功能惡化，予以強化抗結核治療 4 d 后緊急手術。糾正內科疾病，加強營養支持，術前血紅蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L。
1.3.2 手術方法
全麻后患者取俯臥位，軟墊墊胸部及髂部，腹部懸空，以病變節段為中心作后正中縱切口。以結核破壞較重一側作為病灶清除側，剝離椎旁肌，顯露病椎及相鄰椎的椎板、橫突、關節突，于病椎上、下相鄰 2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路植入椎弓根螺釘，連接棒臨時固定。C 臂 X 線機下透視見椎弓根螺釘位置滿意。稍縱向撐開以增大病變椎間隙。切除病灶清除側小關節、同側部分椎板、椎弓根，并切除下位椎對應的肋橫突關節、病變間隙對應的長 3～5 cm 肋骨，墊濕紗布保護壁層胸膜。經椎弓根從側后方清除前中柱及椎體周圍結核病灶，包括死骨、膿液、殘留的壞死椎間盤組織及干酪樣組織，椎管內脊髓環形減壓，并注意保護脊髓，避免被牽拉和推擠。用大量生理鹽水沖洗病灶及創口。病灶區植入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的自體碎骨、髂骨或填滿自體骨的鈦籠。連接棒塑形并進行最終固定，C 臂 X 線機透視確認畸形矯正滿意，內植物位置良好。切口兩側各放置引流管 1 根。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后抗生素常規使用 4～5 d，必要時延長使用時間。病灶清除側局部置管化療：每天以含 0.3 g 異煙肼、1 g 鏈霉素的 10 mL 生理鹽水，經引流管注入病灶區，夾閉 6 h 后開放引流管，持續 6～7 d，7～9 d 拔除引流管；Wiltse 入路側 48～72 h 拔管。盡早佩戴支具下床活動；不能行走者，臥床期間予以康復理療，預防臥床并發癥。HREZ 強化 3 個月，HRE 鞏固 9～15 個月；若藥敏試驗為耐藥結核，則根據藥敏試驗結果及患者肝、腎功能情況等調整化療方案。術后前 3 個月每 6 周、以后每 3 個月復查 1 次紅細胞沉降率、C 反應蛋白及肝、腎功能；每 3～6 個月復查 1 次 X 線片以及 CT 三維重建。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生情況及骨融合時間（采用 Bridwell 標準評價骨融合情況[8]）；兩組術前及末次隨訪時 Cobb 角[9]，計算矯正度；采用 ASIA 分級評價手術前后脊髓功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
A 組住院時間較 B 組顯著縮短，差異有統計學意義（t=–3.353，P=0.003）；兩組手術時間、術中出血量及骨融合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后發生水電解質紊亂或營養性并發癥 7 例（A 組 2 例、B 組 5 例），予以營養支持后好轉；切口感染 2 例（均為 B 組），其中 1 例切口淺表感染經換藥后愈合，1 例切口皮膚壞死發黑，二次手術清創及減張縫合后切口愈合；壓瘡 1 例（B 組），經換藥后愈合；肺部感染 2 例（B 組），1 例轉呼吸科繼續治療后好轉，1 例予以抗感染、輔助排痰等治療后好轉。兩組術后均未發生下肢深靜脈血栓形成等并發癥，術中、術后均無腦脊液漏發生。A 組圍術期并發癥發生率（2/11，18.1%）顯著低于 B 組（10/15，66.7%），差異有統計學意義（P=0.021）。
表1
兩組患者臨床資料比較（）
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups ()
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 25～60 個月，平均 41.6 個月。末次隨訪時 A、B 組紅細胞沉降率分別為（11.6±4.3）、（12.6±4.7）mm/1 h，C 反應蛋白分別為（5.5±1.8）、（6.1±1.9）mg/L，兩組比較差異無統計學意義（t=0.590，P=0.561；t=0.900，P=0.377），但均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。A 組 1 例 T6、7 結核患者術后 2 個月出現切口竇道，經引流及換藥后愈合，術后 20 個月出現螺釘松動但已骨性融合，取出內固定物，術后 36 個月末次隨訪時結核無復發。B 組 1 例 T4、5 結核患者術后 7 個月脊髓功能恢復至 ASIA E 級后，開始持續不規律服用抗結核藥；術后 26 個月時出現胸椎畸形、脊髓損害癥狀至 ASIA A 級，影像學檢查提示內固定物松動并移位、多椎體骨質破壞，考慮結核復發；予以翻修，同時對病變組織行結核基因檢測，提示耐藥結核，根據藥敏試驗結果調整抗結核藥物，治療 5 個月后脊髓功能恢復至 ASIA E 級。其余患者均無內固定物相關并發癥發生及結核復發。末次隨訪時，兩組病變節段 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 Cobb 角及矯正度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時脊髓功能 ASIA 分級，A 組 C 級 1 例、E 級 10 例，B 組 D 級 2 例、E 級 13 例，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P=0.002；P=0.000）；兩組間比較差異無統計學意義（Z=–0.234，P=1.000）。術前 5 例伴大小便功能障礙者，其中 4 例大小便功能完全恢復。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后病變節段 Cobb 角比較（°，）
Table2.
Comparison of Cobb angles of involved segments at pre- and post-operation between the two groups (°, )
圖1
A 組患者，女，76 歲，T8、 9 結核（術前 ASIA B 級）
a、b. 術前胸椎正側位 X 線片； c、d. 術前 CT 三維重建；e、f. 術前 MRI；g. 術中顯露；h、i. 術后 9 d 正側位 X 線片；j～l. 術后 8 個月 CT 三維重建
Figure1. A 76-year-old female patient with spine tuberculosis at T8, 9 (ASIA grade B) in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. MRI before operation; g. Intraoperative exposure; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 days after operation; j-l. CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation
圖2
B 組患者，男，41 歲，T4、 5 結核（術前 ASIA B 級）
a～e. 術前胸椎正側位 X 線片、CT、MRI；f、g. 術后 1 周正側位 X 線片；h～l. 術后 26 個月 CT 三維重建及 MRI 示胸椎遠端交界性后凸畸形、椎弓根螺釘松動并進入椎管、多椎體骨質破壞，行翻修術；m、n. 翻修術后 3 個月胸椎正側位 X 線片
Figure2. A 41-year-old male patient with spine tuberculosis at T4, 5 (ASIA grade B) in group Ba-e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; h-l. CT three-dimensional reconstruction and MRI at 26 months after operation, showing distal junctional kyphosis of the thoracic spine, pedicle screws loosening and entering the spinal canal, multiple vertebral bone destruction; patient underwent revision; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after revision
3 討論
3.1 胸椎結核伴脊髓損害的治療
胸椎椎管容積小、脊髓血供差、生理性后凸，結核膿腫于前縱韌帶后方不易向下流注；結核病變組織、膿腫等經椎間孔或椎間盤進入椎管后容易壓迫脊髓，從而導致脊髓功能損害[6]。Nene 等[10]對 70 例胸椎結核行保守治療，其中 11 例伴有明顯脊髓損害癥狀，均行抗結核及支具保護、康復訓練等，平均隨訪 40 個月，取得了良好療效；他們認為對下肢關鍵肌肌力 3 級及以上的患者，可予以抗結核治療并觀察其脊髓功能變化，下肢肌力 2 級及以下或脊髓功能惡化者是絕對手術適應證。CT、MRI 檢查提示早期結核病變組織對脊髓的壓迫為軟性壓迫時，通過單純抗結核治療，大部分壓迫可以回縮，神經癥狀緩解；但脊柱結核導致的脊髓損害到哪種程度才需要手術，目前仍無指南[11]。
近年來，許多學者應用單純后路術式治療胸椎結核伴脊髓損害患者[5, 12]。與前路手術相比，胸后路手術對患者心肺功能要求較低、創傷小、風險低，而且肺部并發癥，如肺部感染、肺不張、胸腔積液等發生更少[13]。本研究 26 例患者中，累及單節段 21 例（80.8%）、多節段 5 例（19.2%），均行后方經單側椎弓根入路，從側后方進行病灶清除及脊髓環形減壓，自體骨或鈦籠修復骨缺損，椎弓根釘棒系統矯正胸椎畸形、重建脊柱穩定性[14-15]。我們認為，后方經單側椎弓根入路有以下優點：① 保留脊柱穩定結構，醫源性損傷小。脊柱后方結構在維持脊柱穩定性，抵抗剪切、旋轉及壓應力過程中有不可替代的作用[16]。病灶清除后，通過椎間植骨融合有效完成了脊柱前、中柱的重建；盡可能減少后柱穩定性的破壞，可以有效分載后方內固定的軸向負荷。我們術中不切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、對側椎板，保留大部分后方韌帶復合體及骨性結構，減少了對脊柱穩定性的醫源性破壞，最大程度做到微創和保留脊柱解剖結構完整性。
② 手術視野充分，利于病灶清除及減壓。如果不切除椎弓根，從后外側對椎體內部進行病灶清除時，各種型號的刮匙和髓核鉗、吸引器很難進入病變椎體中下部分進行操作。因此，對胸椎后凸畸形明顯及病變椎骨質破壞至椎弓根水平或以下者，經椎弓根入路可以有效清除病灶、脊髓減壓及植骨重建等。
③ 無需進行椎板重建，節約醫療費用。后方過多切除椎板造成的骨缺損，如果不進行椎板重建，大量瘢痕組織將填充至椎板切除后的間隙，導致硬膜囊纖維化或“椎板切除膜”形成；大量纖維結締組織包繞于神經根及硬膜周圍，導致脊髓血供及靜脈回流受影響，可能產生相應的臨床癥狀，如胸背痛或束帶感等，甚至導致后路手術失敗綜合征[17]。取自體髂骨或同種異體骨重建椎板及應用可吸收膜，可以建立纖維和骨性屏障，減少椎板切除后的瘢痕形成[18]，但會增加患者經濟負擔并導致額外的創傷。
3.2 胸椎結核伴脊髓損害手術時機與術后康復
胸椎受胸廓保護，在穩定性破壞、畸形或脊髓受壓時才會有明顯癥狀或體征。胸椎結核易發生在中老年群體，很多醫生對脊柱結核認識不足，容易忽視結核導致的脊髓損害癥狀；其臨床癥狀及 X 線片表現均滯后于結核病理改變，可長達 2～6 個月；即使有經驗的醫生，有時也難與腫瘤、化膿性感染、壓縮性骨折等鑒別[12, 19-20]。本研究 26 例患者中，有 3 例典型院外誤診或漏診導致胸椎結核延遲診斷的患者，其中 1 例 T8～10 結核者左側肋間神經受壓導致劍突下疼痛，被誤診“胃病”，藥物治療后無緩解，背痛加重、行走困難入院，最后確診；1 例頸背痛伴下肢無力患者，診斷為脊髓型頸椎病，行頸前路手術后雙下肢無力癥狀無緩解就診，結合胸椎 MRI 及病理檢查確診為 T6、7 結核；1 例診斷為 T9、10 化膿性感染伴脊髓損害，抗感染治療 3 周無效，經手術病理確診為結核。
Yao 等[2]通過多因素分析認為，胸椎結核伴脊髓損害及癥狀持續時間>3 個月、受累椎體數量為 2 個或以上是影響患者術后恢復的重要因素。因此，我們根據患者出現脊髓損害癥狀至手術時間是否超過 3 個月，將 26 例患者進行分組研究。末次隨訪時兩組患者脊髓功能恢復情況比較差異無統計學意義（Z=–0.234，P=1.000）。早期癱瘓（2 年以內）一般是脊柱結核活動期，脊髓壓迫以肉芽組織、膿腫等軟性壓迫為主，經手術減壓重建脊柱穩定性后，脊髓功能常恢復較好[6]。因本研究兩組患者出現脊髓損害癥狀至手術的時間未超過 2 年，均為早期癱瘓，術后患者脊髓功能均有明顯改善，這與 Liu 等[21]的研究結果類似。本研究中 B 組 1 例 T8～12 結核術前 ASIA 分級為 A 級，末次隨訪時大小便排便仍困難，需長期間歇性導尿及服用通便藥物或灌腸。進一步分析發現，該例患者術前 CT 提示脊髓受死骨壓迫，MRI 提示 T2 加權像脊髓呈高信號影。A 組 1 例 T9、10 結核患者入院 2 d 內，脊髓功能從 ASIA D 級惡化至 B 級，27 個月隨訪時脊髓功能只恢復至 C 級。有研究表明[7, 22-23]，術前嚴重脊髓損害、膀胱或直腸功能障礙、脊髓受硬性壓迫或周圍瘢痕、脊髓供血血管栓塞等與術后脊髓功能恢復較差有關；急性硬膜外膿腫、節段畸形或椎體破壞程度與脊髓功能恢復的關系不明確。因此，尚不能確定該例患者脊髓功能迅速惡化原因是否為血管栓塞。
與 A 組相比，B 組患者住院時間更長，圍術期并發癥發生率更高。我們通過總結患者臨床資料，認為 B 組患者有以下特點：① 延遲診斷者多，病情發展較嚴重才來專科就診。② 經濟條件差、交通不便、診療不及時，患病后長時間護理差，易導致臥床并發癥。本研究中，B 組 2 例入院時合并尿路感染，1 例合并左小腿肌間靜脈血栓。③ 持續性背痛，活動不便，食欲不振及睡眠不足，導致患者貧血、低蛋白血癥、免疫力降低等，增加了住院期間營養支持的時間及圍術期并發癥發生風險。
綜上述，對伴脊髓損害的胸椎結核，后方經單側椎弓根入路治療可以達到病灶清除、脊髓減壓、植骨內固定、矯正畸形及重建脊柱穩定性目的；其醫源性損傷小、重建方式簡單、衛生經濟學更優。早期診斷、盡早規范抗結核治療及手術治療，可減少住院時間及圍術期并發癥，提高患者生活質量。本研究病例少，且均為胸椎結核伴早期癱瘓患者，脊柱結核伴早、晚期癱瘓患者術后療效差異仍有待進一步研究。
