引用本文： 劉濤, 邱水強, 徐志剛, 顧繼生, 陳強, 羅振東, 吳德升. 頸椎前路椎間盤切除減壓不同融合節段對脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 265-272. doi: 10.7507/1002-1892.201807077 復制
頸椎病是頸椎間盤退變及繼發的椎間關節退變刺激或壓迫頸部脊髓、神經、血管，進而出現一系列癥狀和體征的綜合征。頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療退行性頸椎間盤病變的經典術式，頸椎矢狀位曲度與其療效密切相關[1-2]，ACDF 可恢復頸椎曲度，重建頸椎序列，改變頸椎矢狀位平衡[3-7]，進而影響療效。頸椎局部與全脊柱矢狀位序列密切相關。單節段及多節段頸椎病患者具有不同主訴，而且隨訪發現頸椎病患者 ACDF 術后全脊柱矢狀位序列發生改變[8]。據此臨床現象，我們分析 ACDF 頸椎融合節段數量可能對脊柱-骨盆矢狀位平衡產生不同的影響。
回顧分析 2010 年 1 月—2016 年 12 月 326 例因脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）接受 ACDF 治療的患者臨床資料，分析術前以及術后 12 個月時脊柱-骨盆矢狀位參數及臨床療效，探討融合節段數量對 CSM 患者脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床診斷為 CSM，出現明顯脊髓神經壓迫癥狀，保守治療 3 個月無效者；② 接受 ACDF 治療；③ 頸椎側位 X 線片上 T1 上終板顯示清晰者；④ 隨訪時間>12 個月。排除標準：① 外傷或其他因素導致脊髓神經壓迫癥狀急劇加重者；② 伴有脊柱感染、腫瘤、發育畸形、外傷史、手術史者；③ 合并嚴重骨質疏松癥。2010 年 1 月—2016 年 12 月共 326 例患者符合選擇標準，納入研究。本研究獲同濟大學附屬上海市東方醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 175 例，女 151 例；年齡 34～81 歲，平均 56 歲。病程 3～36 個月，平均 8.9 個月。融合節段：單節段 69 例，其中 C2、3 4 例，C3、4 12 例，C4、5 18 例，C5、6 33 例，C6、7 2 例；雙節段 85 例，其中 C2～4 10 例，C3～5 21 例，C4～6 39 例，C5～7 15 例；三節段 90 例，其中 C2～5 23 例，C3～6 40 例，C4～7 27 例；四節段 82 例，均為 C3～7 。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成，采用美國強生公司鈦板螺釘及椎間融合器。患者于全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部略后伸。作頸前右側橫切口約 3 cm，依次切開皮膚、皮下組織，橫斷頸闊肌，于血管鞘與內臟鞘之間分離進入，暴露至椎體前緣；切開椎前筋膜，透視確定責任節段椎間隙，予以切除椎間盤并潛行徹底減壓；試模確定 Cage 大小，填充自體頸椎終板軟骨下骨后植入相應椎間隙。測量減壓節段長度，于該節段椎體前緣用鈦板螺釘固定。透視內固定物位置滿意后，徹底止血，置負壓引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
患者術后常規佩戴頸托 4 周，靜脈滴注二代頭孢 1 次。術后第 2 天拔除引流球，切口換藥。術后 3～5 d 出院。
1.5 療效評價指標
術后 3、6、12 個月隨訪 1 次，之后每半年隨訪 1 次。術前及術后 12 個月采用日本骨科協會（JOA）脊髓功能評分 17 分法評定脊髓神經功能恢復情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者頸部及上肢疼痛主觀感受。
術前及術后 12 個月攝頸椎和脊柱全長正側位 X 線片，測量脊柱-骨盆矢狀位參數。①C0～2 Cobb 角：McGregor 線（經硬腭后上方和枕骨中線最尾端點的連線）和 C2 下終板切線之間的夾角。②C2～7 Cobb 角：作 C2 和 C7 終板下緣切線，分別作 2 條延長線的垂線所成的內側角。③C2～7 矢狀垂直距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）：作 C2 椎體幾何中心的垂線，C2-7 SVA 為 C7 椎體后上角與該垂線的垂直距離；當 C2 垂線位于 C7 椎體后上角前方時，該值為正，反之為負。④T1 傾斜角（T1 slope，T1S）：T1 椎體上終板的延長線與水平線所成的銳角。⑤ 胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）：T1 椎體上終板中點和胸骨上緣的連線與經 T1 椎體上終板中垂線之間的夾角。⑥ 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4 椎體上終板與 T12 椎體下終板間的夾角。⑦ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1 上終板與 S1 上終板之間夾角。⑧ 骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：經 S1 上終板中心作 1 條垂直于終板的直線，再經 S1 上終板的中心和兩股骨頭連線的中點作 1 條直線，PI 即為 2 條直線間的夾角。⑨ 骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1 上終板與水平面之間的夾角。⑩ C7矢狀位平衡（ C7 sagittal vertical axis，C7SVA）：S1 后上緣與 C7 鉛垂線的水平距離為 C7 SVA，鉛垂線位于骶骨后上角前方為正，反之為負；其中 C7 SVA 絕對值>5 cm，定義為脊柱-骨盆矢狀位失衡。?T1 骨盆角（T1 pelvic angle，TPA）：T1 上終板中點與股骨頭中心連線和 S1 上終板中點與同側股骨頭中心連線所成夾角。所有影像學參數均由同一研究者完成，間隔 1 周重復測量，取 2 次平均值。見圖 1。計算術前及術后 12 個月 C7 SVA 和 TPA 差值，作為該指標改變量。
圖1
正側位 X 線片測量脊柱-骨盆矢狀位參數示意圖
Figure1.
Schematic diagram of sagittal parameters of spine and pelvis measurement on anteroposterior and lateral X-ray films
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。根據融合節段數量，將 326 例患者分為單節段（n=69）、雙節段（n=85）、三節段（n=90）及四節段（n=82）融合組。計量資料以均數±標準差表示，各指標正態性檢驗采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗（K-S 檢驗），組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗。對手術前后參數 LL、PI、SS、C7 SVA 及 TPA 進行 Pearson 相關性分析，評估 ACDF 術后下腰段脊柱-骨盆擬合關系變化。檢驗水準取雙側 α=0.05。
圖3
雙節段融合組患者，男，44 歲，C4-6融合 X 線片a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure3.
X-ray films of a 44-year-old male CSM patient in the double segments group with the fusion segments of C4-6a. Before operation; b. At 18 months after operation
圖4
三節段融合組患者，女，55 歲，C4–7融合 X 線片a. 術前；b. 術后 15 個月
Figure4.
X-ray films of a 55-year-old female CSM patient in the three segments group with the fusion segments of C4–7a. Before operation; b. At 15 months after operation
2 結果
本組手術時間 50～180 min，平均 118 min；術中失血量 30～130 mL，平均 81.4 mL。術后 1 周切口均Ⅰ期愈合。326 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 18.5 個月。所有患者主觀感覺頸肩部疼痛較術前明顯減輕或消失，頸肩部及上肢麻木感減退或恢復正常，日常行走踩棉感消失，頸椎活動如常，無明顯受限。無腦脊液漏、喉返神經損傷、C5 神經根麻痹等并發癥，無術后感染、食管瘺及死亡等發生。X 線片示內固定物在位，無斷釘、斷板，無明顯椎間融合器移位發生。見圖 2~5。術后 12 個月，JOA 及頸椎 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；雙上肢 VAS 評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。4 組間術前頸椎 VAS 評分及術后 12 個月 JOA 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
圖2
單節段融合組患者，男，37 歲，C5、6融合 X 線片a. 術前；b. 術后 15 個月
Figure2.
X-ray films of a 37-year-old male CSM patient in the single segment group with the fusion segment of C5, 6
a. Before operation; b. At 15 months after operation
圖5
四節段融合組患者，男，52 歲，C3–7融合 X 線片a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure5.
X-ray films of a 52-year-old male CSM patient in the four segments group with the fusion segments of C3–7
a. Before operation; b. At 18 months after operation
術后 12 個月，單節段融合組各脊柱-骨盆矢狀位參數與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。雙節段、三節段及四節段融合組 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、C2–7 SVA、T1S、TIA、C7 SVA 及 TPA 均較術前顯著增加，差異均有統計學意義（P<0.05）；TK、LL、PI、SS 手術前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。4 組間比較術前及術后 12 個月 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、T1S、C7 SVA 及 TPA 差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 12 個月雙節段、三節段、四節段融合組的 C7 SVA 及 TPA 改變量均顯著大于單節段融合組，差異有統計學意義（P<0.05）；雙節段、三節段、四節段融合組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。手術前后各組 PI 與 LL、SS 均成正相關（P<0.05）。術前單、雙節段融合組 PI 與 C7 SVA、TPA 均成正相關（P<0.05），三、四節段融合組 PI 與 C7 SVA、TPA 無相關性（P>0.05）；術后 12 個月各節段融合組 PI 與 TPA 均成正相關（P<0.05），雙節段、四節段融合組 PI 與 C7 SVA 成正相關（P<0.05），單節段、三節段融合組 PI 與 C7 SVA 無相關性（P>0.05）。見表 3、4。
表1
各融合節段組手術前后臨床評分及脊柱-骨盆矢狀位參數比較（
）
Table1.
Comparison of clinical scores and spinal-pelvic sagittal parameters before and after operation in each group (
)
表2
各組C7 SVA 及 TPA 改變量比較（
）
Table2.
Comparison of changes of C7 SVA and TPA between groups (
)
表3
術前各組下腰段脊柱-骨盆矢狀位參數間Pearson相關系數
Table3.
Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group before operation (coefficient r)
表4
術后 12 個月各組下腰段脊柱-骨盆矢狀位參數間Pearson相關系數
Table4.
Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group at 12 months after operation (coefficient r)
3 討論
3.1 ACDF 與頸椎局部矢狀位平衡
趙文奎等[9]通過對 132 名志愿者全脊柱矢狀位參數研究發現，正常成人頸椎矢狀位參數 C0～2 Cobb 角為（15.13±6.69）°，C2～7 Cobb 角為（12.03±7.64）°，C2-7 SVA 為（18.67±7.96）mm，T1S 為（26.33±7.01）°。Cillis 等[3]對 74 例 ACDF 患者進行平均 12 個月隨訪，發現下頸椎參數 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 及 T1S 均較術前顯著增大；楊洋等[6]通過對 160 例 ACDF 患者進行平均 13.4 個月隨訪，也發現上述現象。本研究患者 JOA 評分和頸椎 VAS 評分手術前后有顯著差異，間接表明 CSM 患者術后頸椎矢狀位平衡得以恢復。所有患者術前參數與文獻報道正常成人比較，除上頸椎參數 C0～2 Cobb 角略大外，其他脊柱-骨盆矢狀位參數范圍大致相近。單節段融合組 ACDF 術后頸椎矢狀位參數改變均無統計學意義；而雙節段和多節段融合組 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、C2–7 SVA 及 T1S 均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）。故我們認為，CSM 患者術前可能存在上頸椎姿勢性代償；ACDF 術后單節段融合者頸椎矢狀位序列無明顯變化，而多節段融合者頸椎矢狀位平衡發生改變。
3.2 下頸椎 ACDF 術后融合節段鄰近節段矢狀位參數變化
既往對 ACDF 術后頸椎矢狀位參數變化規律的研究，局限于頸椎手術對下頸椎矢狀位序列的影響，缺少對下頸椎 ACDF 術后融合節段鄰近節段的代償機制及代償后影像學表現的研究[1]。本研究 326 例患者除單節段融合組外，雙節段和多節段融合組術后上頸椎參數 C0～2 Cobb 角及頸胸段矢狀位參數 TIA 均較術前顯著增大，差異有統計學意義（P<0.05），各組術后 TK 均無顯著變化（P>0.05）。故我們認為，ACDF 手術單節段融合后，融合段鄰近節段無明顯形態學及影像學變化，而多節段融合段鄰近節段發生姿勢性代償；且相對固定的胸椎在 CSM 患者頸椎矢狀位平衡代償中無明顯作用。
3.3 ACDF 手術對脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響
頸椎是脊柱活動度和柔韌性最好的節段，ACDF 手術單節段融合后，鄰近節段可以充分代償融合單節段的活動度和頸椎序列參數變化，表現為手術前后脊柱-骨盆矢狀位參數變化無統計學意義；而雙節段和多節段頸椎融合后，鄰近節段達到代償極限，加之鈦板本身曲度，融合后鄰近節段生物力學性能也隨之改變，故術后 12 個月頸椎矢狀位參數改變具有統計學意義[10]。
在脊柱-骨盆參數的研究中，李危石等[11]通過對 139 名志愿者脊柱-骨盆矢狀位序列進行分析，發現 PI 與 LL 及 SS 均成正相關性。本研究對 326 例 CSM 患者脊柱-骨盆參數進行相關性分析，結果顯示術前及術后 12 個月 PI 與 LL 和 SS 均成明顯正相關性，即脊柱-骨盆擬合關系維持動態相對穩定。故我們認為，正常成人中的脊柱-骨盆特定擬合關系在 CSM 患者中同樣存在，即使脊柱退變或經 ACDF 治療，這種特定關系仍維持動態穩定。
在生理狀態下，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數 C7 SVA 與 TPA 成正相關性[12]，本研究發現 CSM 患者 C7 SVA 與 TPA 不相關；且術前在單、雙節段融合組中 PI 與 TPA 成正相關，而在三、四節段融合組中不相關，說明多節段患者術前因頸脊髓神經壓迫，已經出現一定程度的脊柱-骨盆矢狀位失衡。因此，我們認為 CSM 患者病變頸椎節段增加，可影響脊柱-骨盆矢狀位平衡。術后 12 個月 4 組 PI 與 TPA 均成正相關，同時 4 組間 PI 比較差異無統計學意義，亦說明正常成人骶骨平臺與股骨頭具有相對位置固定性[13]。PI 作為反映骨盆形態及位置的指標，在維持脊柱-骨盆系統正常矢狀位生理狀態及失衡后的代償中不容忽視[14-16]。
脊柱-骨盆矢狀位序列與頸椎局部狀態密切相關，當矢狀位平衡發生改變時，機體為了維持平視功能，會脊柱前傾、骨盆后旋[17]，且雙膝亦發生屈曲的適應性代償[18]。本研究發現 CSM 患者雙節段和多節段融合后平衡參數 C7 SVA 及 TPA 手術前后變化均有統計學意義，4 組 C7 SVA 及 TPA 改變量組間比較差異亦有統計學意義，說明 ACDF 術后 12 個月，下頸椎雙節段和多節段融合后脊柱-骨盆矢狀位平衡發生改變。故我們認為相對于單節段融合者，ACDF 融合節段數量對脊柱-骨盆矢狀位平衡可造成不同程度的影響，而這種改變是由下頸椎矢狀位參數變化繼發所致。
綜上述，我們認為生理狀態下的腰椎與骨盆正常擬合關系在 CSM 患者中同樣存在，而且 ACDF 手術不能改變這一特定關系。頸椎 ACDF 單節段融合后脊柱-骨盆矢狀位序列無明顯變化，而雙節段和多節段融合后脊柱-骨盆矢狀位平衡改變。但本研究存在以下不足：① 在樣本篩選、脊柱-骨盆矢狀位平衡參數測量可能存在偏倚；② 目前探討頸椎 ACDF 術后脊柱-骨盆矢狀位平衡變化及頸椎融合節段數量對脊柱-骨盆矢狀位平衡變化影響的研究較少，該結論尚需更長時間的隨訪論證。
頸椎病是頸椎間盤退變及繼發的椎間關節退變刺激或壓迫頸部脊髓、神經、血管，進而出現一系列癥狀和體征的綜合征。頸椎前路椎間盤切除減壓椎間融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療退行性頸椎間盤病變的經典術式，頸椎矢狀位曲度與其療效密切相關[1-2]，ACDF 可恢復頸椎曲度，重建頸椎序列，改變頸椎矢狀位平衡[3-7]，進而影響療效。頸椎局部與全脊柱矢狀位序列密切相關。單節段及多節段頸椎病患者具有不同主訴，而且隨訪發現頸椎病患者 ACDF 術后全脊柱矢狀位序列發生改變[8]。據此臨床現象，我們分析 ACDF 頸椎融合節段數量可能對脊柱-骨盆矢狀位平衡產生不同的影響。
回顧分析 2010 年 1 月—2016 年 12 月 326 例因脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）接受 ACDF 治療的患者臨床資料，分析術前以及術后 12 個月時脊柱-骨盆矢狀位參數及臨床療效，探討融合節段數量對 CSM 患者脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床診斷為 CSM，出現明顯脊髓神經壓迫癥狀，保守治療 3 個月無效者；② 接受 ACDF 治療；③ 頸椎側位 X 線片上 T1 上終板顯示清晰者；④ 隨訪時間>12 個月。排除標準：① 外傷或其他因素導致脊髓神經壓迫癥狀急劇加重者；② 伴有脊柱感染、腫瘤、發育畸形、外傷史、手術史者；③ 合并嚴重骨質疏松癥。2010 年 1 月—2016 年 12 月共 326 例患者符合選擇標準，納入研究。本研究獲同濟大學附屬上海市東方醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 175 例，女 151 例；年齡 34～81 歲，平均 56 歲。病程 3～36 個月，平均 8.9 個月。融合節段：單節段 69 例，其中 C2、3 4 例，C3、4 12 例，C4、5 18 例，C5、6 33 例，C6、7 2 例；雙節段 85 例，其中 C2～4 10 例，C3～5 21 例，C4～6 39 例，C5～7 15 例；三節段 90 例，其中 C2～5 23 例，C3～6 40 例，C4～7 27 例；四節段 82 例，均為 C3～7 。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成，采用美國強生公司鈦板螺釘及椎間融合器。患者于全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部略后伸。作頸前右側橫切口約 3 cm，依次切開皮膚、皮下組織，橫斷頸闊肌，于血管鞘與內臟鞘之間分離進入，暴露至椎體前緣；切開椎前筋膜，透視確定責任節段椎間隙，予以切除椎間盤并潛行徹底減壓；試模確定 Cage 大小，填充自體頸椎終板軟骨下骨后植入相應椎間隙。測量減壓節段長度，于該節段椎體前緣用鈦板螺釘固定。透視內固定物位置滿意后，徹底止血，置負壓引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
患者術后常規佩戴頸托 4 周，靜脈滴注二代頭孢 1 次。術后第 2 天拔除引流球，切口換藥。術后 3～5 d 出院。
1.5 療效評價指標
術后 3、6、12 個月隨訪 1 次，之后每半年隨訪 1 次。術前及術后 12 個月采用日本骨科協會（JOA）脊髓功能評分 17 分法評定脊髓神經功能恢復情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者頸部及上肢疼痛主觀感受。
術前及術后 12 個月攝頸椎和脊柱全長正側位 X 線片，測量脊柱-骨盆矢狀位參數。①C0～2 Cobb 角：McGregor 線（經硬腭后上方和枕骨中線最尾端點的連線）和 C2 下終板切線之間的夾角。②C2～7 Cobb 角：作 C2 和 C7 終板下緣切線，分別作 2 條延長線的垂線所成的內側角。③C2～7 矢狀垂直距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）：作 C2 椎體幾何中心的垂線，C2-7 SVA 為 C7 椎體后上角與該垂線的垂直距離；當 C2 垂線位于 C7 椎體后上角前方時，該值為正，反之為負。④T1 傾斜角（T1 slope，T1S）：T1 椎體上終板的延長線與水平線所成的銳角。⑤ 胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）：T1 椎體上終板中點和胸骨上緣的連線與經 T1 椎體上終板中垂線之間的夾角。⑥ 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4 椎體上終板與 T12 椎體下終板間的夾角。⑦ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1 上終板與 S1 上終板之間夾角。⑧ 骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：經 S1 上終板中心作 1 條垂直于終板的直線，再經 S1 上終板的中心和兩股骨頭連線的中點作 1 條直線，PI 即為 2 條直線間的夾角。⑨ 骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1 上終板與水平面之間的夾角。⑩ C7矢狀位平衡（ C7 sagittal vertical axis，C7SVA）：S1 后上緣與 C7 鉛垂線的水平距離為 C7 SVA，鉛垂線位于骶骨后上角前方為正，反之為負；其中 C7 SVA 絕對值>5 cm，定義為脊柱-骨盆矢狀位失衡。?T1 骨盆角（T1 pelvic angle，TPA）：T1 上終板中點與股骨頭中心連線和 S1 上終板中點與同側股骨頭中心連線所成夾角。所有影像學參數均由同一研究者完成，間隔 1 周重復測量，取 2 次平均值。見圖 1。計算術前及術后 12 個月 C7 SVA 和 TPA 差值，作為該指標改變量。
圖1
正側位 X 線片測量脊柱-骨盆矢狀位參數示意圖
Figure1.
Schematic diagram of sagittal parameters of spine and pelvis measurement on anteroposterior and lateral X-ray films
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。根據融合節段數量，將 326 例患者分為單節段（n=69）、雙節段（n=85）、三節段（n=90）及四節段（n=82）融合組。計量資料以均數±標準差表示，各指標正態性檢驗采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗（K-S 檢驗），組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗。對手術前后參數 LL、PI、SS、C7 SVA 及 TPA 進行 Pearson 相關性分析，評估 ACDF 術后下腰段脊柱-骨盆擬合關系變化。檢驗水準取雙側 α=0.05。
圖3
雙節段融合組患者，男，44 歲，C4-6融合 X 線片a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure3.
X-ray films of a 44-year-old male CSM patient in the double segments group with the fusion segments of C4-6a. Before operation; b. At 18 months after operation
圖4
三節段融合組患者，女，55 歲，C4–7融合 X 線片a. 術前；b. 術后 15 個月
Figure4.
X-ray films of a 55-year-old female CSM patient in the three segments group with the fusion segments of C4–7a. Before operation; b. At 15 months after operation
2 結果
本組手術時間 50～180 min，平均 118 min；術中失血量 30～130 mL，平均 81.4 mL。術后 1 周切口均Ⅰ期愈合。326 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 18.5 個月。所有患者主觀感覺頸肩部疼痛較術前明顯減輕或消失，頸肩部及上肢麻木感減退或恢復正常，日常行走踩棉感消失，頸椎活動如常，無明顯受限。無腦脊液漏、喉返神經損傷、C5 神經根麻痹等并發癥，無術后感染、食管瘺及死亡等發生。X 線片示內固定物在位，無斷釘、斷板，無明顯椎間融合器移位發生。見圖 2~5。術后 12 個月，JOA 及頸椎 VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；雙上肢 VAS 評分與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。4 組間術前頸椎 VAS 評分及術后 12 個月 JOA 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
圖2
單節段融合組患者，男，37 歲，C5、6融合 X 線片a. 術前；b. 術后 15 個月
Figure2.
X-ray films of a 37-year-old male CSM patient in the single segment group with the fusion segment of C5, 6
a. Before operation; b. At 15 months after operation
圖5
四節段融合組患者，男，52 歲，C3–7融合 X 線片a. 術前；b. 術后 18 個月
Figure5.
X-ray films of a 52-year-old male CSM patient in the four segments group with the fusion segments of C3–7
a. Before operation; b. At 18 months after operation
術后 12 個月，單節段融合組各脊柱-骨盆矢狀位參數與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。雙節段、三節段及四節段融合組 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、C2–7 SVA、T1S、TIA、C7 SVA 及 TPA 均較術前顯著增加，差異均有統計學意義（P<0.05）；TK、LL、PI、SS 手術前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。4 組間比較術前及術后 12 個月 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、T1S、C7 SVA 及 TPA 差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 12 個月雙節段、三節段、四節段融合組的 C7 SVA 及 TPA 改變量均顯著大于單節段融合組，差異有統計學意義（P<0.05）；雙節段、三節段、四節段融合組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。手術前后各組 PI 與 LL、SS 均成正相關（P<0.05）。術前單、雙節段融合組 PI 與 C7 SVA、TPA 均成正相關（P<0.05），三、四節段融合組 PI 與 C7 SVA、TPA 無相關性（P>0.05）；術后 12 個月各節段融合組 PI 與 TPA 均成正相關（P<0.05），雙節段、四節段融合組 PI 與 C7 SVA 成正相關（P<0.05），單節段、三節段融合組 PI 與 C7 SVA 無相關性（P>0.05）。見表 3、4。
表1
各融合節段組手術前后臨床評分及脊柱-骨盆矢狀位參數比較（）
Table1.
Comparison of clinical scores and spinal-pelvic sagittal parameters before and after operation in each group ()
表2
各組C7 SVA 及 TPA 改變量比較（）
Table2.
Comparison of changes of C7 SVA and TPA between groups ()
表3
術前各組下腰段脊柱-骨盆矢狀位參數間Pearson相關系數
Table3.
Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group before operation (coefficient r)
表4
術后 12 個月各組下腰段脊柱-骨盆矢狀位參數間Pearson相關系數
Table4.
Correlation analysis between sagittal parameters of lower lumbar spine and pelvis in each group at 12 months after operation (coefficient r)
3 討論
3.1 ACDF 與頸椎局部矢狀位平衡
趙文奎等[9]通過對 132 名志愿者全脊柱矢狀位參數研究發現，正常成人頸椎矢狀位參數 C0～2 Cobb 角為（15.13±6.69）°，C2～7 Cobb 角為（12.03±7.64）°，C2-7 SVA 為（18.67±7.96）mm，T1S 為（26.33±7.01）°。Cillis 等[3]對 74 例 ACDF 患者進行平均 12 個月隨訪，發現下頸椎參數 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 及 T1S 均較術前顯著增大；楊洋等[6]通過對 160 例 ACDF 患者進行平均 13.4 個月隨訪，也發現上述現象。本研究患者 JOA 評分和頸椎 VAS 評分手術前后有顯著差異，間接表明 CSM 患者術后頸椎矢狀位平衡得以恢復。所有患者術前參數與文獻報道正常成人比較，除上頸椎參數 C0～2 Cobb 角略大外，其他脊柱-骨盆矢狀位參數范圍大致相近。單節段融合組 ACDF 術后頸椎矢狀位參數改變均無統計學意義；而雙節段和多節段融合組 C0～2 Cobb 角、C2～7 Cobb 角、C2–7 SVA 及 T1S 均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）。故我們認為，CSM 患者術前可能存在上頸椎姿勢性代償；ACDF 術后單節段融合者頸椎矢狀位序列無明顯變化，而多節段融合者頸椎矢狀位平衡發生改變。
3.2 下頸椎 ACDF 術后融合節段鄰近節段矢狀位參數變化
既往對 ACDF 術后頸椎矢狀位參數變化規律的研究，局限于頸椎手術對下頸椎矢狀位序列的影響，缺少對下頸椎 ACDF 術后融合節段鄰近節段的代償機制及代償后影像學表現的研究[1]。本研究 326 例患者除單節段融合組外，雙節段和多節段融合組術后上頸椎參數 C0～2 Cobb 角及頸胸段矢狀位參數 TIA 均較術前顯著增大，差異有統計學意義（P<0.05），各組術后 TK 均無顯著變化（P>0.05）。故我們認為，ACDF 手術單節段融合后，融合段鄰近節段無明顯形態學及影像學變化，而多節段融合段鄰近節段發生姿勢性代償；且相對固定的胸椎在 CSM 患者頸椎矢狀位平衡代償中無明顯作用。
3.3 ACDF 手術對脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響
頸椎是脊柱活動度和柔韌性最好的節段，ACDF 手術單節段融合后，鄰近節段可以充分代償融合單節段的活動度和頸椎序列參數變化，表現為手術前后脊柱-骨盆矢狀位參數變化無統計學意義；而雙節段和多節段頸椎融合后，鄰近節段達到代償極限，加之鈦板本身曲度，融合后鄰近節段生物力學性能也隨之改變，故術后 12 個月頸椎矢狀位參數改變具有統計學意義[10]。
在脊柱-骨盆參數的研究中，李危石等[11]通過對 139 名志愿者脊柱-骨盆矢狀位序列進行分析，發現 PI 與 LL 及 SS 均成正相關性。本研究對 326 例 CSM 患者脊柱-骨盆參數進行相關性分析，結果顯示術前及術后 12 個月 PI 與 LL 和 SS 均成明顯正相關性，即脊柱-骨盆擬合關系維持動態相對穩定。故我們認為，正常成人中的脊柱-骨盆特定擬合關系在 CSM 患者中同樣存在，即使脊柱退變或經 ACDF 治療，這種特定關系仍維持動態穩定。
在生理狀態下，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數 C7 SVA 與 TPA 成正相關性[12]，本研究發現 CSM 患者 C7 SVA 與 TPA 不相關；且術前在單、雙節段融合組中 PI 與 TPA 成正相關，而在三、四節段融合組中不相關，說明多節段患者術前因頸脊髓神經壓迫，已經出現一定程度的脊柱-骨盆矢狀位失衡。因此，我們認為 CSM 患者病變頸椎節段增加，可影響脊柱-骨盆矢狀位平衡。術后 12 個月 4 組 PI 與 TPA 均成正相關，同時 4 組間 PI 比較差異無統計學意義，亦說明正常成人骶骨平臺與股骨頭具有相對位置固定性[13]。PI 作為反映骨盆形態及位置的指標，在維持脊柱-骨盆系統正常矢狀位生理狀態及失衡后的代償中不容忽視[14-16]。
脊柱-骨盆矢狀位序列與頸椎局部狀態密切相關，當矢狀位平衡發生改變時，機體為了維持平視功能，會脊柱前傾、骨盆后旋[17]，且雙膝亦發生屈曲的適應性代償[18]。本研究發現 CSM 患者雙節段和多節段融合后平衡參數 C7 SVA 及 TPA 手術前后變化均有統計學意義，4 組 C7 SVA 及 TPA 改變量組間比較差異亦有統計學意義，說明 ACDF 術后 12 個月，下頸椎雙節段和多節段融合后脊柱-骨盆矢狀位平衡發生改變。故我們認為相對于單節段融合者，ACDF 融合節段數量對脊柱-骨盆矢狀位平衡可造成不同程度的影響，而這種改變是由下頸椎矢狀位參數變化繼發所致。
綜上述，我們認為生理狀態下的腰椎與骨盆正常擬合關系在 CSM 患者中同樣存在，而且 ACDF 手術不能改變這一特定關系。頸椎 ACDF 單節段融合后脊柱-骨盆矢狀位序列無明顯變化，而雙節段和多節段融合后脊柱-骨盆矢狀位平衡改變。但本研究存在以下不足：① 在樣本篩選、脊柱-骨盆矢狀位平衡參數測量可能存在偏倚；② 目前探討頸椎 ACDF 術后脊柱-骨盆矢狀位平衡變化及頸椎融合節段數量對脊柱-骨盆矢狀位平衡變化影響的研究較少，該結論尚需更長時間的隨訪論證。
