引用本文： 張銀昌, 趙清華, 秦曉東, 邱勇, 朱澤章. SRS-Schwab Ⅳ 級截骨聯合衛星棒技術治療胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折伴嚴重后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 259-264. doi: 10.7507/1002-1892.201808022 復制
胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形常為骨質疏松性椎體壓縮骨折早期延誤診治，隨著患者年齡增大，骨質疏松加重，椎體進行性塌陷，胸腰段后凸畸形進行性加重，出現頑固性腰背部疼痛，嚴重者出現雙下肢遲緩性癱瘓，嚴重影響患者的生活質量。Saita 等[1]采用后柱短縮截骨治療骨質疏松性重度椎體壓縮骨折，取得了良好效果，為胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形提供了治療思路。后柱短縮截骨通過重建脊柱矢狀面平衡，防止后凸畸形進一步加重，同時解除神經壓迫，緩解腰背部疼痛，提高了患者生活質量。近年來，Schwab 等[2]將脊柱后路截骨術系統分為 6 級，其中 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術是治療中度圓弧脊柱后凸畸形的術式之一。但隨著脊柱三柱截骨矯形手術的廣泛開展，假關節形成、斷棒等導致的內固定失敗并發癥不斷增多。目前，多項研究認為圍截骨區應用衛星棒技術加固，可以顯著減少術后內固定失敗的風險[3-5]。2013 年 4 月—2016 年 8 月，我們采用 SRS-SchwabⅣ級截骨聯合衛星棒技術治療 20 例胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折伴嚴重后凸畸形患者。現回顧性分析患者臨床資料，評價手術的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 胸腰椎陳舊性壓縮骨折（病程>6 個月），并伴有嚴重后凸畸形（后凸 Cobb 角>30°）；② 經嚴格保守治療 3 個月以上無效，包括應用非甾體類消炎鎮痛藥物、抗骨質疏松藥物等；③ 隨訪時間>2 年，有完整臨床及影像學資料。
本組 20 例患者均為女性；年齡 49～71 歲，平均 54.8 歲。病程 6～28 個月，平均 14 個月。骨密度 T 值為–4.4～–1.8，平均–2.8。術前后凸 Cobb 角為（43.0±11.3）°。椎體壓縮骨折節段：T12 9 例，L1 8 例，L2 3 例。神經功能 Frankel 分級：D 級 5 例，E 級 15 例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位，行后正中切口，根據術前影像學檢查確定的融合固定范圍確定切口長度。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側切開并剝離豎脊肌，用自動牽開器將肌肉向兩側牽開，側方顯露至橫突外緣，顯露畸形脊柱后部結構全段，術中注意保護近端、遠端棘上韌帶和棘間韌帶，以防術后發生交界性后凸[6-7]。于截骨遠、近端分別安置 2～4 組椎弓根螺釘。采用 V 形截骨法對傷椎上、下關節突關節面截骨，切除雙側椎板，暴露雙側椎弓根，并切除傷椎近端椎體下半部椎板及關節突。用磨鉆從傷椎椎弓根入口鉆入椎體，弧形骨鑿橫行截斷骨折椎體后方皮質，刮匙和髓核鉗取出椎體內松質骨，逐步切除呈楔形的傷椎上半部分椎體及附著的上位椎間盤；為了確保上位椎和傷椎骨面接觸，刮除上位椎下終板至骨面呈點狀出血。行一側截骨時，對側予以短棒臨時固定，以防止截骨過程中因截骨端不穩定造成脊髓損傷；同法再行另一側截骨，直至前方椎體貫通。然后用脊柱截骨反推器將椎體后壁殘留部分切除。安置雙側連接棒并縱向壓縮至上下方骨面閉合，矯正后凸畸形。見圖 1。同時于截骨區一側（18 例）或雙側（2 例）使用雙頭螺帽植入 1 根或 2 根衛星棒。為保證椎間孔足夠大，避免神經根受壓，傷椎至少保留 1 cm 的椎體高度和完整下終板和椎間盤。最后作后外側植骨融合。本組患者固定 4～9 個節段，平均 5.1 個節段；其中 4 例植釘失敗，3 例延長固定 7 個節段、1 例固定 9 個節段。常規放置引流后關閉切口。手術全程在體感誘發電位和運動誘發電位監護下完成，常規行術中喚醒試驗。截骨前靜脈滴注甲潑尼龍 40 mg。手術過程中常規進行控制性低血壓，以減少出血，并行自體血回輸。
圖1
SRS-Schwab Ⅳ級截骨示意圖
a. 切除范圍（紅色部分），包括上位椎間盤、椎弓根及部分椎體；b. 后方加壓固定，矯正后凸畸形
Figure1. Diagram of SRS-Schwab grade Ⅳ osteotomya. Excision scope (red), including upper disc, vertebral pedicle, and the upper part of the facture vertebral body; b. Posterior compression fixation and kyphosis correction
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素 2～3 d，切口負壓引流 48 h，2 周拆線出院。2 周后佩戴保護支具下床，支具保護 3 個月。繼續補鈣（口服維生素 D 咀嚼片）和應用抗骨質疏松藥物（雙磷酸鹽類），指導患者行腰背肌和下肢功能鍛煉等。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后定期隨訪，攝站立位全脊柱正側位 X 線片，測量全脊柱最大后凸 Cobb 角（矢狀面上端椎上終板與下端椎下終板平行線的夾角）及矢狀面垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）（C7 鉛垂線與骶骨后上角之間的水平距離），比較術前、術后 3 個月及末次隨訪時的變化。術前及末次隨訪時，采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價臨床療效，從疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行等方面進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中監測均無體感誘發電位和運動誘發電位信號的改變或丟失。手術時間 180～314 min，平均 226 min；術中出血量 390～1 800 mL，平均 750 mL。2 例術中出現硬膜囊破裂，給予修補，術后出現少量腦脊液漏，48 h 后拔管，經局部加壓及對癥處理后好轉。所有患者切口均Ⅰ期愈合。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～52 個月，平均 30.9 個月。X 線片復查示，隨訪期間均無明顯矯形丟失、斷釘、斷棒、假關節形成、近端交界性后凸和遠端交界性后凸等并發癥發生，術后 12 個月時截骨均達骨性融合。術后 3 個月和末次隨訪時，后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點 SVA 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后影像學參數比較（n=20，
）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between pre- and post-operation (n=20, 
)
患者均能直立行走，術后 6 個月后疼痛程度較術前明顯減輕。隨訪期間均未發生神經損傷或刺激癥狀。術前 5 例伴神經損害（Frankel D 級）者，末次隨訪時神經功能 Frankel 分級改善至 E 級。末次隨訪時 ODI 各項評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2 及圖 2。
表2
患者手術前后 ODI 各項評分比較（n=20，
）
Table2.
Comparison of ODI scores between pre- and post-operation (n=20, 
)
圖2
患者，女，54 歲，L1 陳舊性骨折伴后凸畸形
a. 術前側位外觀；b. 術前全脊柱正側位 X 線片；c. 術前矢狀位 CT；d. 術后即刻全脊柱正側位 X 線片；e. 術后即刻側位外觀；f. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片
Figure2. A 54-year-old female patient with vertebra old fracture with kyphosis at L1a. Preoperative lateral appearance of thoracolumbar kyphosis; b. Preoperative full spine anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative sagittal CT; d. The full spine anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; e. Lateral appearance at immediate after operation; f. The full spine anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
3 討論
3.1 SRS-Schwab Ⅳ 級截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的優勢
近年來，經后路截骨矯形成為治療胸腰椎后凸畸形的首選手術方式。后路截骨方式較多，主要有 Smith-Petersen 截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱截骨（vertebral column resection，VCR）等。SPO 截骨通過胸腰椎附件的 V 形截骨和前柱的張開來完成矯形，矯正角度有限，僅約 10°，適用于前柱有支撐功能、椎間隙有一定活動度的后凸畸形矯正。胸腰椎陳舊性骨折通常較僵硬，常合并椎管狹窄、神經脊髓受壓，SPO 截骨不能滿足椎管減壓，同時難以達到滿意的矯形效果[8]。VCR 適合于重度后凸畸形，手術復雜，創傷大，并發癥多，對于老年骨質疏松患者慎用[9-10]。PSO 難以在前低后高的傷椎內實現精確的楔形截骨，另外保留了上位椎間盤，而上位椎間盤往往在骨折中已損傷破壞，不能實現傷椎與正常椎體骨與骨的接觸，因而存在遠期融合失敗的風險[11-12]。臨床上最常用的椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折，能夠緩解腰背部疼痛，但是不能滿足后凸矯形及神經減壓的要求[13]。2015 年 Schwab 等[2]提出了截骨矯形手術的 6 個不同分級，用來規范和指導脊柱畸形的手術治療，SRS-SchwabⅣ級截骨術被應用于先天性胸腰段后凸畸形及陳舊性骨折伴后凸畸形的治療[14-16]。SRS-SchwabⅣ級截骨術經椎弓根向上切除呈楔形的椎體上半部，上位椎間盤及上位椎體的下終板，向下截骨至椎弓根下緣，同時減壓傷椎椎體后方的椎管，完成后凸的矯正，實現截骨面的骨與骨接觸，提高了融合率。另外，該術式是脊柱短縮手術，松弛了脊髓和神經根，降低了神經損傷的風險。
3.2 應用衛星棒的意義
近年來，隨著脊柱三柱截骨矯形手術的廣泛開展，大量文獻報道脊柱畸形矯形術后有較高的內固定失敗率和假關節形成等生物力學并發癥。Smith 等[17]在一項多中心回顧性研究中發現，18 例 PSO 術后發生斷棒的患者中，89% 患者斷棒位置為截骨椎體或鄰近節段水平。汪飛等[18]回顧性分析了 7 例后路 VCR 術后斷棒的患者臨床資料，斷棒時間多為術后 2 年，其中 6 例（85.7%）斷棒水平為截骨椎體。綜合以上研究，我們認為脊柱三柱截骨患者截骨區及上下鄰近節段多為應力集中區，術后短期內穩固的骨性融合尚未形成，內固定棒容易發生疲勞斷裂。因此，需要對截骨區及鄰近節段進行加固，減少內固定棒斷裂的風險。Hyun 等[5]的研究對比分析了使用衛星棒和雙棒行重度脊柱側彎三柱截骨矯形患者，結果提示斷棒率雙棒組為 16.7%、衛星棒組為 3%，翻修手術率雙棒組為 9.1%、衛星棒組為 0，衛星棒組的斷棒率和翻修手術率均顯著低于雙棒組。劉臻等[4]在圍截骨區應用衛星棒技術治療嚴重脊柱畸形，發現衛星棒既滿足了堅強內固定的需要，又可以起到分散內固定棒應力的作用，隨訪中矯正丟失及內固定失敗等嚴重并發癥發生率明顯降低。本研究納入的 20 例患者都伴有嚴重胸腰段后凸畸形，矯形角度大，加上胸腰段本身就是應力集中區，截骨區極其不穩定；另外，因為骨質疏松，植釘跨度長。因此，為了分散應力，減少并發癥的發生，我們術中使用衛星棒技術以增加截骨區的穩定。該技術不增加椎弓根釘的植入密度，而且使用的衛星棒多采用裁剪下來的短棒，未額外增加患者費用。經過平均 30.9 個月隨訪，無明顯失代償、矯正丟失、斷棒及斷釘等內固定失敗并發癥發生。因此我們認為，在圍截骨區應用衛星棒系統是一種安全且簡便有效的增加脊柱穩定、減少神經損傷、內固定失敗及假關節形成的方法。
3.3 手術指征及術中注意事項
Ataka 等[19]認為胸腰段后凸畸形或伴有進行性神經損害，最大后凸 Cobb 角>30° 伴有頑固性疼痛者，應該接受后路矯形手術。李超等[20]認為椎體壓縮超過 3/4，后凸畸形進行性加重是截骨矯形的手術指征。Liu 等[15]報道了 2 例采用 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術治療胸腰椎陳舊性骨折合并后凸畸形，取得了滿意療效。綜上，我們認為 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術指征包括：① 腰背部頑固性疼痛經保守治療無效；② 后凸進行性加重并且后凸 Cobb 角>30°；③ 合并脊髓神經損害癥狀；④ 假關節形成。
通過對本組患者的治療，我們總結術中注意事項如下：① 在植釘時應保證一次成功，避免反復鉆孔造成釘道松弛；或者選擇相對粗的椎弓根螺釘，增加螺釘把持力，必要時選擇雙皮質固定；若植釘失敗，只能延長固定節段，本組因植釘失敗的 3 例固定 7 個節段，1 例固定 9 個節段。② 應根據患者骨質情況選擇固定節段，骨質較好者可于病椎上、下各 2 個椎體固定，骨質疏松嚴重者可適當延長固定節段。③ 重視骨質疏松的預防與治療，是保證手術成功的關鍵因素之一。
綜上述，SRS-SchwabⅣ級截骨聯合衛星棒技術治療胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折伴嚴重后凸畸形，可以取得滿意的矯形和良好的臨床效果。本研究的局限性在于病例數較少，隨訪時間相對較短，不足以觀察到矯正丟失、內固定失敗相關并發癥以及交界區后凸發生情況，有待進一步隨訪觀察。
胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形常為骨質疏松性椎體壓縮骨折早期延誤診治，隨著患者年齡增大，骨質疏松加重，椎體進行性塌陷，胸腰段后凸畸形進行性加重，出現頑固性腰背部疼痛，嚴重者出現雙下肢遲緩性癱瘓，嚴重影響患者的生活質量。Saita 等[1]采用后柱短縮截骨治療骨質疏松性重度椎體壓縮骨折，取得了良好效果，為胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形提供了治療思路。后柱短縮截骨通過重建脊柱矢狀面平衡，防止后凸畸形進一步加重，同時解除神經壓迫，緩解腰背部疼痛，提高了患者生活質量。近年來，Schwab 等[2]將脊柱后路截骨術系統分為 6 級，其中 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術是治療中度圓弧脊柱后凸畸形的術式之一。但隨著脊柱三柱截骨矯形手術的廣泛開展，假關節形成、斷棒等導致的內固定失敗并發癥不斷增多。目前，多項研究認為圍截骨區應用衛星棒技術加固，可以顯著減少術后內固定失敗的風險[3-5]。2013 年 4 月—2016 年 8 月，我們采用 SRS-SchwabⅣ級截骨聯合衛星棒技術治療 20 例胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折伴嚴重后凸畸形患者。現回顧性分析患者臨床資料，評價手術的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 胸腰椎陳舊性壓縮骨折（病程>6 個月），并伴有嚴重后凸畸形（后凸 Cobb 角>30°）；② 經嚴格保守治療 3 個月以上無效，包括應用非甾體類消炎鎮痛藥物、抗骨質疏松藥物等；③ 隨訪時間>2 年，有完整臨床及影像學資料。
本組 20 例患者均為女性；年齡 49～71 歲，平均 54.8 歲。病程 6～28 個月，平均 14 個月。骨密度 T 值為–4.4～–1.8，平均–2.8。術前后凸 Cobb 角為（43.0±11.3）°。椎體壓縮骨折節段：T12 9 例，L1 8 例，L2 3 例。神經功能 Frankel 分級：D 級 5 例，E 級 15 例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位，行后正中切口，根據術前影像學檢查確定的融合固定范圍確定切口長度。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側切開并剝離豎脊肌，用自動牽開器將肌肉向兩側牽開，側方顯露至橫突外緣，顯露畸形脊柱后部結構全段，術中注意保護近端、遠端棘上韌帶和棘間韌帶，以防術后發生交界性后凸[6-7]。于截骨遠、近端分別安置 2～4 組椎弓根螺釘。采用 V 形截骨法對傷椎上、下關節突關節面截骨，切除雙側椎板，暴露雙側椎弓根，并切除傷椎近端椎體下半部椎板及關節突。用磨鉆從傷椎椎弓根入口鉆入椎體，弧形骨鑿橫行截斷骨折椎體后方皮質，刮匙和髓核鉗取出椎體內松質骨，逐步切除呈楔形的傷椎上半部分椎體及附著的上位椎間盤；為了確保上位椎和傷椎骨面接觸，刮除上位椎下終板至骨面呈點狀出血。行一側截骨時，對側予以短棒臨時固定，以防止截骨過程中因截骨端不穩定造成脊髓損傷；同法再行另一側截骨，直至前方椎體貫通。然后用脊柱截骨反推器將椎體后壁殘留部分切除。安置雙側連接棒并縱向壓縮至上下方骨面閉合，矯正后凸畸形。見圖 1。同時于截骨區一側（18 例）或雙側（2 例）使用雙頭螺帽植入 1 根或 2 根衛星棒。為保證椎間孔足夠大，避免神經根受壓，傷椎至少保留 1 cm 的椎體高度和完整下終板和椎間盤。最后作后外側植骨融合。本組患者固定 4～9 個節段，平均 5.1 個節段；其中 4 例植釘失敗，3 例延長固定 7 個節段、1 例固定 9 個節段。常規放置引流后關閉切口。手術全程在體感誘發電位和運動誘發電位監護下完成，常規行術中喚醒試驗。截骨前靜脈滴注甲潑尼龍 40 mg。手術過程中常規進行控制性低血壓，以減少出血，并行自體血回輸。
圖1
SRS-Schwab Ⅳ級截骨示意圖
a. 切除范圍（紅色部分），包括上位椎間盤、椎弓根及部分椎體；b. 后方加壓固定，矯正后凸畸形
Figure1. Diagram of SRS-Schwab grade Ⅳ osteotomya. Excision scope (red), including upper disc, vertebral pedicle, and the upper part of the facture vertebral body; b. Posterior compression fixation and kyphosis correction
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素 2～3 d，切口負壓引流 48 h，2 周拆線出院。2 周后佩戴保護支具下床，支具保護 3 個月。繼續補鈣（口服維生素 D 咀嚼片）和應用抗骨質疏松藥物（雙磷酸鹽類），指導患者行腰背肌和下肢功能鍛煉等。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后定期隨訪，攝站立位全脊柱正側位 X 線片，測量全脊柱最大后凸 Cobb 角（矢狀面上端椎上終板與下端椎下終板平行線的夾角）及矢狀面垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）（C7 鉛垂線與骶骨后上角之間的水平距離），比較術前、術后 3 個月及末次隨訪時的變化。術前及末次隨訪時，采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價臨床療效，從疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行等方面進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中監測均無體感誘發電位和運動誘發電位信號的改變或丟失。手術時間 180～314 min，平均 226 min；術中出血量 390～1 800 mL，平均 750 mL。2 例術中出現硬膜囊破裂，給予修補，術后出現少量腦脊液漏，48 h 后拔管，經局部加壓及對癥處理后好轉。所有患者切口均Ⅰ期愈合。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～52 個月，平均 30.9 個月。X 線片復查示，隨訪期間均無明顯矯形丟失、斷釘、斷棒、假關節形成、近端交界性后凸和遠端交界性后凸等并發癥發生，術后 12 個月時截骨均達骨性融合。術后 3 個月和末次隨訪時，后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點 SVA 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后影像學參數比較（n=20，）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between pre- and post-operation (n=20, )
患者均能直立行走，術后 6 個月后疼痛程度較術前明顯減輕。隨訪期間均未發生神經損傷或刺激癥狀。術前 5 例伴神經損害（Frankel D 級）者，末次隨訪時神經功能 Frankel 分級改善至 E 級。末次隨訪時 ODI 各項評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2 及圖 2。
表2
患者手術前后 ODI 各項評分比較（n=20，）
Table2.
Comparison of ODI scores between pre- and post-operation (n=20, )
圖2
患者，女，54 歲，L1 陳舊性骨折伴后凸畸形
a. 術前側位外觀；b. 術前全脊柱正側位 X 線片；c. 術前矢狀位 CT；d. 術后即刻全脊柱正側位 X 線片；e. 術后即刻側位外觀；f. 術后 2 年全脊柱正側位 X 線片
Figure2. A 54-year-old female patient with vertebra old fracture with kyphosis at L1a. Preoperative lateral appearance of thoracolumbar kyphosis; b. Preoperative full spine anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative sagittal CT; d. The full spine anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; e. Lateral appearance at immediate after operation; f. The full spine anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
3 討論
3.1 SRS-Schwab Ⅳ 級截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的優勢
近年來，經后路截骨矯形成為治療胸腰椎后凸畸形的首選手術方式。后路截骨方式較多，主要有 Smith-Petersen 截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱截骨（vertebral column resection，VCR）等。SPO 截骨通過胸腰椎附件的 V 形截骨和前柱的張開來完成矯形，矯正角度有限，僅約 10°，適用于前柱有支撐功能、椎間隙有一定活動度的后凸畸形矯正。胸腰椎陳舊性骨折通常較僵硬，常合并椎管狹窄、神經脊髓受壓，SPO 截骨不能滿足椎管減壓，同時難以達到滿意的矯形效果[8]。VCR 適合于重度后凸畸形，手術復雜，創傷大，并發癥多，對于老年骨質疏松患者慎用[9-10]。PSO 難以在前低后高的傷椎內實現精確的楔形截骨，另外保留了上位椎間盤，而上位椎間盤往往在骨折中已損傷破壞，不能實現傷椎與正常椎體骨與骨的接觸，因而存在遠期融合失敗的風險[11-12]。臨床上最常用的椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折，能夠緩解腰背部疼痛，但是不能滿足后凸矯形及神經減壓的要求[13]。2015 年 Schwab 等[2]提出了截骨矯形手術的 6 個不同分級，用來規范和指導脊柱畸形的手術治療，SRS-SchwabⅣ級截骨術被應用于先天性胸腰段后凸畸形及陳舊性骨折伴后凸畸形的治療[14-16]。SRS-SchwabⅣ級截骨術經椎弓根向上切除呈楔形的椎體上半部，上位椎間盤及上位椎體的下終板，向下截骨至椎弓根下緣，同時減壓傷椎椎體后方的椎管，完成后凸的矯正，實現截骨面的骨與骨接觸，提高了融合率。另外，該術式是脊柱短縮手術，松弛了脊髓和神經根，降低了神經損傷的風險。
3.2 應用衛星棒的意義
近年來，隨著脊柱三柱截骨矯形手術的廣泛開展，大量文獻報道脊柱畸形矯形術后有較高的內固定失敗率和假關節形成等生物力學并發癥。Smith 等[17]在一項多中心回顧性研究中發現，18 例 PSO 術后發生斷棒的患者中，89% 患者斷棒位置為截骨椎體或鄰近節段水平。汪飛等[18]回顧性分析了 7 例后路 VCR 術后斷棒的患者臨床資料，斷棒時間多為術后 2 年，其中 6 例（85.7%）斷棒水平為截骨椎體。綜合以上研究，我們認為脊柱三柱截骨患者截骨區及上下鄰近節段多為應力集中區，術后短期內穩固的骨性融合尚未形成，內固定棒容易發生疲勞斷裂。因此，需要對截骨區及鄰近節段進行加固，減少內固定棒斷裂的風險。Hyun 等[5]的研究對比分析了使用衛星棒和雙棒行重度脊柱側彎三柱截骨矯形患者，結果提示斷棒率雙棒組為 16.7%、衛星棒組為 3%，翻修手術率雙棒組為 9.1%、衛星棒組為 0，衛星棒組的斷棒率和翻修手術率均顯著低于雙棒組。劉臻等[4]在圍截骨區應用衛星棒技術治療嚴重脊柱畸形，發現衛星棒既滿足了堅強內固定的需要，又可以起到分散內固定棒應力的作用，隨訪中矯正丟失及內固定失敗等嚴重并發癥發生率明顯降低。本研究納入的 20 例患者都伴有嚴重胸腰段后凸畸形，矯形角度大，加上胸腰段本身就是應力集中區，截骨區極其不穩定；另外，因為骨質疏松，植釘跨度長。因此，為了分散應力，減少并發癥的發生，我們術中使用衛星棒技術以增加截骨區的穩定。該技術不增加椎弓根釘的植入密度，而且使用的衛星棒多采用裁剪下來的短棒，未額外增加患者費用。經過平均 30.9 個月隨訪，無明顯失代償、矯正丟失、斷棒及斷釘等內固定失敗并發癥發生。因此我們認為，在圍截骨區應用衛星棒系統是一種安全且簡便有效的增加脊柱穩定、減少神經損傷、內固定失敗及假關節形成的方法。
3.3 手術指征及術中注意事項
Ataka 等[19]認為胸腰段后凸畸形或伴有進行性神經損害，最大后凸 Cobb 角>30° 伴有頑固性疼痛者，應該接受后路矯形手術。李超等[20]認為椎體壓縮超過 3/4，后凸畸形進行性加重是截骨矯形的手術指征。Liu 等[15]報道了 2 例采用 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術治療胸腰椎陳舊性骨折合并后凸畸形，取得了滿意療效。綜上，我們認為 SRS-Schwab Ⅳ級截骨術指征包括：① 腰背部頑固性疼痛經保守治療無效；② 后凸進行性加重并且后凸 Cobb 角>30°；③ 合并脊髓神經損害癥狀；④ 假關節形成。
通過對本組患者的治療，我們總結術中注意事項如下：① 在植釘時應保證一次成功，避免反復鉆孔造成釘道松弛；或者選擇相對粗的椎弓根螺釘，增加螺釘把持力，必要時選擇雙皮質固定；若植釘失敗，只能延長固定節段，本組因植釘失敗的 3 例固定 7 個節段，1 例固定 9 個節段。② 應根據患者骨質情況選擇固定節段，骨質較好者可于病椎上、下各 2 個椎體固定，骨質疏松嚴重者可適當延長固定節段。③ 重視骨質疏松的預防與治療，是保證手術成功的關鍵因素之一。
綜上述，SRS-SchwabⅣ級截骨聯合衛星棒技術治療胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折伴嚴重后凸畸形，可以取得滿意的矯形和良好的臨床效果。本研究的局限性在于病例數較少，隨訪時間相對較短，不足以觀察到矯正丟失、內固定失敗相關并發癥以及交界區后凸發生情況，有待進一步隨訪觀察。
