引用本文： 姚依村, 葉冬平, 梁偉國, 繆海雄, 吳勁風, 周子強. Coflex 棘突間動態穩定結合腰椎減壓融合術治療腰椎間盤退行性疾病的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 280-286. doi: 10.7507/1002-1892.201807099 復制
腰椎間盤退行性疾病是目前影響人群生活質量和加劇社會醫療成本的主要疾病之一[1]。對于反復發作、癥狀較重、嚴重影響生活質量的腰椎間盤退行性疾病患者，傳統減壓融合術是主要選擇。但手術節段堅強固定后，運動單位功能喪失、局部生物力學環境改變，會導致鄰近節段退變加劇[2-3]。目前，隨著社會人口老齡化，2 個或 2 個以上節段的腰椎間盤退變性疾病越來越常見，常常其中 1 個節段暫無臨床表現或僅為輕度退變性改變，如預防性對該節段進行減壓融合，鄰近節段應力更集中，遠期并發鄰椎病的風險更大；如果不進行治療，該節段由于應力集中，退變進程也會加快。如何在治療責任節段同時兼顧鄰近無癥狀或輕微癥狀節段，是臨床面臨的難題。
近年來，以 Coflex 為代表的棘突間動態穩定技術逐漸興起，它可以使患者腰椎保持輕度前屈狀態，增大相應椎管容積，還能減小椎間盤組織的壓力，減少關節突關節負荷[4-5]。另外，棘突間動態穩定術中無需過多破壞脊柱結構，對節段的運動單位功能具有一定保護作用。因此，對于多節段腰椎間盤退行性疾病，特別是其中 1 個節段無癥狀或僅存在輕微癥狀時，在對主要責任節段進行減壓融合的同時，對鄰近節段采用棘突間動態穩定術進行過渡，即 Topping-off 技術[6-8]，從理論上講是可行的。但目前有關 Topping-off 技術對鄰近節段保護作用的報道較少。本研究擬對后路減壓融合聯合 Coflex 棘突間動態穩定與單純減壓融合治療的多節段腰椎間盤退行性疾病患者進行比較，驗證前者的安全性和有效性，以期為臨床上多節段腰椎間盤退行性疾病手術方案的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～70 歲患者，或者年齡 70 歲以上但骨質無明顯疏松者；② X 線片、CT 或 MRI 證實為雙節段腰椎間盤退行性疾病；③行雙節段融合者；④責任節段融合，而鄰近節段存在中度腰椎間盤退行性疾病，但手術前無明顯臨床癥狀或癥狀輕微行Coflex 固定者。排除標準：① 患有馬尾神經綜合征導致大小便失禁者；② 明顯脊柱側彎（Cobb 角>25°）；③ 腰椎真性滑脫或假性滑脫Ⅰ度以上；④ 多發性脆性骨折；⑤ 合并嚴重內科基礎疾病明顯影響治療效果者，但高血壓、糖尿病控制良好者可納入研究。
2010 年 6 月—2011 年 12 月共 39 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為 A 組（20 例，單純腰椎減壓融合）和 B 組（19 例，Coflex 棘突間動態穩定結合腰椎減壓融合）。本研究獲廣州市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 10 例；年齡 43～85 歲，平均 65.4 歲。單純腰椎間盤突出癥 5 例，單純腰椎管狹窄癥 9 例，腰椎管狹窄癥合并輕度（<Ⅰ 度）滑脫 2 例，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥 4 例。病變節段：L3、4 及 L4、5 13 例，L4、5 及 L5、S1 7 例。病程 12～67 個月，平均 33.3 個月。
B 組：男 12 例，女 7 例；年齡 41～80 歲，平均 64.2 歲。單純腰椎間盤突出癥 3 例，單純腰椎管狹窄癥 12 例，腰椎管狹窄癥合并輕度（<Ⅰ 度）滑脫 2 例，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥 2 例。病變節段：L3、4 及 L4、5 10 例，L4、5 及 L5、S1 9 例。病程 10～72 個月，平均 30.3 個月。
所有患者均存在不同程度腰腿痛癥狀。兩組患者年齡、性別構成、疾病診斷構成、病變節段、病程以及術前 Oswestry 功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、上位手術節段及其鄰近非融合節段椎間隙高度、椎間孔高度（foramen intervertebral height，FIH）、腰椎活動度（range of motion，ROM）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～5。
表1
兩組患者手術前后臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative clinical scores between the two groups (
)
表5
兩組患者手術前后上位手術節段及其鄰近非融合節段 ROM 比較（°，
）
Table5.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of the upper operative segment and adjacent segment between the two groups (°, 
)
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位。采用后正中入路，對于擬融合節段，常規切除棘上、棘間韌帶及棘突，經雙側椎弓根于相應椎體內植入椎弓根螺釘；切除雙側椎板、摘除椎間盤并對神經根管進行徹底減壓，清理椎板、棘突等骨塊上的軟組織及關節軟骨，將骨質一起制成細顆粒狀，填充于椎間融合器（Cage）內進行椎間植骨，并將剩余顆粒骨備用；待雙側摘除椎間盤，清理椎間隙植骨床后，先打壓植入適量自體骨粒，然后用 Cage 進行椎間植骨；常規選用鈦棒進行連接，安裝連接橫連。B 組對于擬行 Coflex 固定的節段（本組均選擇上位手術節段Coflex固定，下位手術節段融合固定），術中注意保留棘上韌帶，咬除病變節段的棘間韌帶，清理病變節段棘突間隙，根據患者病情需要作椎板開窗減壓，必要時部分切除小關節突關節；探查手術節段雙側神經根，適當潛行減壓，切除增生的黃韌帶，擴大側隱窩及神經根管；切除突出的椎間盤髓核；根據內植物形狀適當修整上位椎板下緣和下位椎板上緣，使其與內植物更貼合；試模，以試模器與棘突接觸良好為宜，選擇適當型號內植物植入棘突間隙，C 臂 X 線機確認內固定物植入位置，植入深度為距硬脊膜 2～5 mm；使用配套工具夾緊尾翼。切口放置引流管后關閉。
1.4 術后處理
術后常規預防性應用抗生素 2～3 d。術后 48 h 內根據引流情況拔出引流管。術后臥床 1~5 d，平均 3 d。術后 1 周內指導患者在床上開始腰背肌鍛煉及直腿抬高功能訓練，1 周后在腰圍保護下離床活動。術后佩戴腰圍 3 個月。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效
術前及末次隨訪時采用 ODI 和 VAS 評分評估臨床療效，并計算改善率，公式為（術前評分–末次隨訪時評分）/術前評分×100%。
1.5.2 椎間隙高度和 FIH 測量
術前和末次隨訪時攝腰椎側位 X 線片，采用 Farfan 法測量兩組患者上位手術節段及其鄰近非融合節段椎間隙高度及 FIH[9]。其中，椎間隙高度包括前緣高度（anterior disc height，ADH）、中部高度（middle disc height，MDH）和后緣高度（posterior disc height，PDH）。為消除 X 線片放大率不同對測量結果的影響，均以上述指標測量值與矢狀位上位椎體中部前后徑的比值進行比較。
1.5.3 腰椎活動功能評估
術前及末次隨訪時，參考本課題組既往方法[9]測量腰椎 ROM。A 組僅測量上位手術節段的鄰近非融合節段（上位手術節段已融合），B 組測量上位手術節段及其鄰近非融合節段。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間和術中出血量顯著多于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=0.992，P=0.328）。見表 6。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合。兩組均獲隨訪，A 組隨訪時間 33～50 個月，平均 40.5 個月；B 組隨訪時間 39～51 個月，平均 42.6 個月。隨訪期間兩組均未發現內固定物移位、松動或斷裂等并發癥。術后所有患者腰腿痛癥狀較術前明顯緩解，日常生活能力改善，生活質量提高；其中 4 例病程 4 年以上患者仍殘留腰腿痛癥狀。兩組患者末次隨訪時 ODI、VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組患者 ODI、VAS 評分以及 ODI 改善率比較差異均無統計學意義（P>0.05），B 組 VAS 評分改善率明顯優于 A 組，差異有統計學意義（t=2.245，P=0.031）。末次隨訪時兩組上位手術節段椎間隙高度及 FIH 比較，以及兩組內手術前后上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，B 組鄰近非融合節段 ADH 顯著高于 A 組，MDH、PDH 和 FIH 顯著低于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；與術前比較，末次隨訪時 A 組鄰近非融合節段 ADH 降低，MDH、PDH 和 FIH 增高，差異均有統計學意義（P<0.05）；而 B 組各指標均無明顯改變，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A 組鄰近非融合節段 ROM 較術前顯著增加，差異有統計學意義（t=2.318，P=0.026）；B 組上位手術節段及鄰近非融合節段手術前后 ROM 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組末次隨訪時鄰近非融合節段 ROM 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1～5 及圖 1。
表2
兩組患者手術前后上位手術節段椎間隙高度比較（
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative intervertebral height of the upper operative segment between the two groups (
)
表3
兩組患者手術前后鄰近非融合節段椎間隙高度比較（
）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative intervertebral height of the adjacent segment between the two groups (
)
表4
兩組患者手術前后上位手術節段及其鄰近非融合節段 FIH 比較（
）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative FIH of the upper operative segment and adjacent segment between the two groups (
)
表6
兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較（
）
Table6.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time between the two groups (
)
圖1
B 組患者，男，59 歲，L3、4及L4、5椎管狹窄癥
a～c. 術前腰椎中立位、過屈位、過伸位 X 線片；d～f. 術前腰椎矢狀位、L4、5 間隙橫斷面及 L3、4 間隙橫斷面 MRI；g～i. 術后 4 年腰椎中立位、過屈位、過伸位 X 線片
Figure1. A 59-year-old male patient with lumbar spinal stenosis at L3, 4 and L4, 5 in group Ba-c. Preoperative X-ray films of neutral, flexion, and extension of lumbar spine; d-f. Preoperative lumbar sagittal and cross sectional MRI; g-i. X-ray films of neutral, flexion, and extension of lumbar spine at 4 years after operation
3 討論
對于保守治療無效的腰椎間盤退行性疾病，主要選擇椎管減壓椎間融合術[10]。隨著手術技巧的提高以及內固定技術的成熟，融合率也越來越高[11]。但因手術節段堅強固定，導致腰部活動受限、融合節段的運動單位功能喪失、局部生物力學環境改變，繼發關節突關節退變、腰椎管狹窄以及獲得性腰椎不穩，仍有部分患者療效欠佳。特別是對于責任節段的鄰近節段存在退變，但暫時無癥狀或癥狀輕微的患者，鄰近節段是否處理、如何處理，已成為困擾臨床醫生的重要問題。近年來，以 Coflex 為代表的棘突間動態穩定術發展迅速[12]。有研究表明[12-13]，在早期的臨床隨訪中，Coflex 的棘突間動態穩定能在一定程度上保留鄰近節段活動功能，在減緩鄰近節段退變和減少鄰椎病的發生中起積極作用。但也有研究發現[14]，Coflex 術后手術節段和鄰近節段的椎間盤仍繼續退變，這種退變可能是椎間盤退變的自然進程。因此，Coflex 技術雖然不能逆轉鄰近節段椎間盤退變的進程，但能延緩退變進展。對于責任節段的鄰近節段存在輕中度椎間盤退變的患者，Topping-off 技術逐漸得到認可[15]。與傳統的長節段融合固定相比，Topping-off 技術具有以下優勢：① 減少固定節段，一定程度上保留了節段的運動功能；② 手術暴露少，對脊柱正常解剖組織破壞小；③ 手術操作相對簡便，手術時間短，失血量少，利于患者術后康復。
生物力學研究證實[7, 16-17]，Topping-off 技術可以在穩定椎體的同時，降低椎間盤和小關節突壓力。但目前針對 Topping-off 技術的臨床隨訪較少。本研究結果顯示，B 組患者 Coflex 棘突間動態穩定聯合減壓融合治療后，臨床療效滿意。這與 Aunoble 等[18]的研究結果相符。Liu 等[19]報道 Topping-off 組臨床療效優于融合組。本研究也有類似發現，末次隨訪時兩組患者 VAS 評分差異無統計學意義，但 B 組 VAS 評分改善率顯著高于 A 組，這可能與 Topping-off 技術對脊椎的解剖結構破壞少、創傷更小、出血更少有關。
脊柱矢狀位形態對脊柱的穩定和平衡極為重要，其形態改變與脊柱疾病的發生發展互為因果[20-21]。因此，對腰椎矢狀位椎間隙高度、上下終板夾角進行測量，對于評估相應節段的穩定性具有極為重要的意義。甚至有學者認為腰椎術后矢狀位的形態與術后療效相關[22-23]。也有研究認為手術節段 ROM 顯著影響鄰近節段退變性疾病的發生[24]。本研究結果表明，Topping-off 技術在保持鄰近節段椎間隙高度和 FIH 方面優于單純融合固定術；末次隨訪時，B 組 Coflex 固定節段各椎間隙高度和 FIH 較術前出現了一定程度改變，但差異無統計學意義，且患者均無明顯臨床癥狀。但也有報道認為，隨訪早期 Coflex 能夠改善固定節段椎間隙高度和 FIH，但由于椎間盤的自然退變過程，在隨訪后期出現一定程度下降[14]。生物力學研究證實， Coflex 能保留手術節段和手術鄰近節段的部分活動范圍[7]。本研究結果表明，Topping-off 技術在維持鄰近非融合節段 ROM 方面優于單純減壓融合，有利于降低術后鄰椎病的發生可能，佐證了既往生物力學的研究結果。
綜上述，對于腰椎間盤退行性疾病其責任節段的相鄰節段存在輕中度椎間盤退變時，Coflex 棘突間動態穩定聯合減壓融合療效與雙節段融合相當，而且保留了腰椎的部分運動功能，減緩了鄰近節段的退變，在減少手術時間、術中出血量方面也有積極作用。但需要嚴格把握手術適應證。本研究存在以下局限：① 雖然兩組患者性別構成、年齡、手術部位、原發疾病等比較差異均無統計學意義，具有可比性，但回顧性研究存在偏倚，對結果有一定影響，后續將設計前瞻性隨機對照研究；② 隨訪期間未常規復查腰椎 MRI，對處于早期病理階段的退變椎間盤，MRI 的評估更有意義；③ 本研究僅納入雙節段患者，病例數較少，隨訪時間不夠長，而鄰椎病等并發癥的發生與時間密切相關，下一步需要增加納入病種和病例數并延長隨訪時間觀察。
腰椎間盤退行性疾病是目前影響人群生活質量和加劇社會醫療成本的主要疾病之一[1]。對于反復發作、癥狀較重、嚴重影響生活質量的腰椎間盤退行性疾病患者，傳統減壓融合術是主要選擇。但手術節段堅強固定后，運動單位功能喪失、局部生物力學環境改變，會導致鄰近節段退變加劇[2-3]。目前，隨著社會人口老齡化，2 個或 2 個以上節段的腰椎間盤退變性疾病越來越常見，常常其中 1 個節段暫無臨床表現或僅為輕度退變性改變，如預防性對該節段進行減壓融合，鄰近節段應力更集中，遠期并發鄰椎病的風險更大；如果不進行治療，該節段由于應力集中，退變進程也會加快。如何在治療責任節段同時兼顧鄰近無癥狀或輕微癥狀節段，是臨床面臨的難題。
近年來，以 Coflex 為代表的棘突間動態穩定技術逐漸興起，它可以使患者腰椎保持輕度前屈狀態，增大相應椎管容積，還能減小椎間盤組織的壓力，減少關節突關節負荷[4-5]。另外，棘突間動態穩定術中無需過多破壞脊柱結構，對節段的運動單位功能具有一定保護作用。因此，對于多節段腰椎間盤退行性疾病，特別是其中 1 個節段無癥狀或僅存在輕微癥狀時，在對主要責任節段進行減壓融合的同時，對鄰近節段采用棘突間動態穩定術進行過渡，即 Topping-off 技術[6-8]，從理論上講是可行的。但目前有關 Topping-off 技術對鄰近節段保護作用的報道較少。本研究擬對后路減壓融合聯合 Coflex 棘突間動態穩定與單純減壓融合治療的多節段腰椎間盤退行性疾病患者進行比較，驗證前者的安全性和有效性，以期為臨床上多節段腰椎間盤退行性疾病手術方案的選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～70 歲患者，或者年齡 70 歲以上但骨質無明顯疏松者；② X 線片、CT 或 MRI 證實為雙節段腰椎間盤退行性疾病；③行雙節段融合者；④責任節段融合，而鄰近節段存在中度腰椎間盤退行性疾病，但手術前無明顯臨床癥狀或癥狀輕微行Coflex 固定者。排除標準：① 患有馬尾神經綜合征導致大小便失禁者；② 明顯脊柱側彎（Cobb 角>25°）；③ 腰椎真性滑脫或假性滑脫Ⅰ度以上；④ 多發性脆性骨折；⑤ 合并嚴重內科基礎疾病明顯影響治療效果者，但高血壓、糖尿病控制良好者可納入研究。
2010 年 6 月—2011 年 12 月共 39 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為 A 組（20 例，單純腰椎減壓融合）和 B 組（19 例，Coflex 棘突間動態穩定結合腰椎減壓融合）。本研究獲廣州市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 10 例；年齡 43～85 歲，平均 65.4 歲。單純腰椎間盤突出癥 5 例，單純腰椎管狹窄癥 9 例，腰椎管狹窄癥合并輕度（<Ⅰ 度）滑脫 2 例，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥 4 例。病變節段：L3、4 及 L4、5 13 例，L4、5 及 L5、S1 7 例。病程 12～67 個月，平均 33.3 個月。
B 組：男 12 例，女 7 例；年齡 41～80 歲，平均 64.2 歲。單純腰椎間盤突出癥 3 例，單純腰椎管狹窄癥 12 例，腰椎管狹窄癥合并輕度（<Ⅰ 度）滑脫 2 例，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥 2 例。病變節段：L3、4 及 L4、5 10 例，L4、5 及 L5、S1 9 例。病程 10～72 個月，平均 30.3 個月。
所有患者均存在不同程度腰腿痛癥狀。兩組患者年齡、性別構成、疾病診斷構成、病變節段、病程以及術前 Oswestry 功能障礙指數（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、上位手術節段及其鄰近非融合節段椎間隙高度、椎間孔高度（foramen intervertebral height，FIH）、腰椎活動度（range of motion，ROM）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～5。
表1
兩組患者手術前后臨床評分比較（）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative clinical scores between the two groups ()
表5
兩組患者手術前后上位手術節段及其鄰近非融合節段 ROM 比較（°，）
Table5.
Comparison of pre- and post-operative ROMs of the upper operative segment and adjacent segment between the two groups (°, )
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位。采用后正中入路，對于擬融合節段，常規切除棘上、棘間韌帶及棘突，經雙側椎弓根于相應椎體內植入椎弓根螺釘；切除雙側椎板、摘除椎間盤并對神經根管進行徹底減壓，清理椎板、棘突等骨塊上的軟組織及關節軟骨，將骨質一起制成細顆粒狀，填充于椎間融合器（Cage）內進行椎間植骨，并將剩余顆粒骨備用；待雙側摘除椎間盤，清理椎間隙植骨床后，先打壓植入適量自體骨粒，然后用 Cage 進行椎間植骨；常規選用鈦棒進行連接，安裝連接橫連。B 組對于擬行 Coflex 固定的節段（本組均選擇上位手術節段Coflex固定，下位手術節段融合固定），術中注意保留棘上韌帶，咬除病變節段的棘間韌帶，清理病變節段棘突間隙，根據患者病情需要作椎板開窗減壓，必要時部分切除小關節突關節；探查手術節段雙側神經根，適當潛行減壓，切除增生的黃韌帶，擴大側隱窩及神經根管；切除突出的椎間盤髓核；根據內植物形狀適當修整上位椎板下緣和下位椎板上緣，使其與內植物更貼合；試模，以試模器與棘突接觸良好為宜，選擇適當型號內植物植入棘突間隙，C 臂 X 線機確認內固定物植入位置，植入深度為距硬脊膜 2～5 mm；使用配套工具夾緊尾翼。切口放置引流管后關閉。
1.4 術后處理
術后常規預防性應用抗生素 2～3 d。術后 48 h 內根據引流情況拔出引流管。術后臥床 1~5 d，平均 3 d。術后 1 周內指導患者在床上開始腰背肌鍛煉及直腿抬高功能訓練，1 周后在腰圍保護下離床活動。術后佩戴腰圍 3 個月。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效
術前及末次隨訪時采用 ODI 和 VAS 評分評估臨床療效，并計算改善率，公式為（術前評分–末次隨訪時評分）/術前評分×100%。
1.5.2 椎間隙高度和 FIH 測量
術前和末次隨訪時攝腰椎側位 X 線片，采用 Farfan 法測量兩組患者上位手術節段及其鄰近非融合節段椎間隙高度及 FIH[9]。其中，椎間隙高度包括前緣高度（anterior disc height，ADH）、中部高度（middle disc height，MDH）和后緣高度（posterior disc height，PDH）。為消除 X 線片放大率不同對測量結果的影響，均以上述指標測量值與矢狀位上位椎體中部前后徑的比值進行比較。
1.5.3 腰椎活動功能評估
術前及末次隨訪時，參考本課題組既往方法[9]測量腰椎 ROM。A 組僅測量上位手術節段的鄰近非融合節段（上位手術節段已融合），B 組測量上位手術節段及其鄰近非融合節段。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間和術中出血量顯著多于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=0.992，P=0.328）。見表 6。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合。兩組均獲隨訪，A 組隨訪時間 33～50 個月，平均 40.5 個月；B 組隨訪時間 39～51 個月，平均 42.6 個月。隨訪期間兩組均未發現內固定物移位、松動或斷裂等并發癥。術后所有患者腰腿痛癥狀較術前明顯緩解，日常生活能力改善，生活質量提高；其中 4 例病程 4 年以上患者仍殘留腰腿痛癥狀。兩組患者末次隨訪時 ODI、VAS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，兩組患者 ODI、VAS 評分以及 ODI 改善率比較差異均無統計學意義（P>0.05），B 組 VAS 評分改善率明顯優于 A 組，差異有統計學意義（t=2.245，P=0.031）。末次隨訪時兩組上位手術節段椎間隙高度及 FIH 比較，以及兩組內手術前后上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，B 組鄰近非融合節段 ADH 顯著高于 A 組，MDH、PDH 和 FIH 顯著低于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；與術前比較，末次隨訪時 A 組鄰近非融合節段 ADH 降低，MDH、PDH 和 FIH 增高，差異均有統計學意義（P<0.05）；而 B 組各指標均無明顯改變，差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A 組鄰近非融合節段 ROM 較術前顯著增加，差異有統計學意義（t=2.318，P=0.026）；B 組上位手術節段及鄰近非融合節段手術前后 ROM 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組末次隨訪時鄰近非融合節段 ROM 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1～5 及圖 1。
表2
兩組患者手術前后上位手術節段椎間隙高度比較（）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative intervertebral height of the upper operative segment between the two groups ()
表3
兩組患者手術前后鄰近非融合節段椎間隙高度比較（）
Table3.
Comparison of pre- and post-operative intervertebral height of the adjacent segment between the two groups ()
表4
兩組患者手術前后上位手術節段及其鄰近非融合節段 FIH 比較（）
Table4.
Comparison of pre- and post-operative FIH of the upper operative segment and adjacent segment between the two groups ()
表6
兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較（）
Table6.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time between the two groups ()
圖1
B 組患者，男，59 歲，L3、4及L4、5椎管狹窄癥
a～c. 術前腰椎中立位、過屈位、過伸位 X 線片；d～f. 術前腰椎矢狀位、L4、5 間隙橫斷面及 L3、4 間隙橫斷面 MRI；g～i. 術后 4 年腰椎中立位、過屈位、過伸位 X 線片
Figure1. A 59-year-old male patient with lumbar spinal stenosis at L3, 4 and L4, 5 in group Ba-c. Preoperative X-ray films of neutral, flexion, and extension of lumbar spine; d-f. Preoperative lumbar sagittal and cross sectional MRI; g-i. X-ray films of neutral, flexion, and extension of lumbar spine at 4 years after operation
3 討論
對于保守治療無效的腰椎間盤退行性疾病，主要選擇椎管減壓椎間融合術[10]。隨著手術技巧的提高以及內固定技術的成熟，融合率也越來越高[11]。但因手術節段堅強固定，導致腰部活動受限、融合節段的運動單位功能喪失、局部生物力學環境改變，繼發關節突關節退變、腰椎管狹窄以及獲得性腰椎不穩，仍有部分患者療效欠佳。特別是對于責任節段的鄰近節段存在退變，但暫時無癥狀或癥狀輕微的患者，鄰近節段是否處理、如何處理，已成為困擾臨床醫生的重要問題。近年來，以 Coflex 為代表的棘突間動態穩定術發展迅速[12]。有研究表明[12-13]，在早期的臨床隨訪中，Coflex 的棘突間動態穩定能在一定程度上保留鄰近節段活動功能，在減緩鄰近節段退變和減少鄰椎病的發生中起積極作用。但也有研究發現[14]，Coflex 術后手術節段和鄰近節段的椎間盤仍繼續退變，這種退變可能是椎間盤退變的自然進程。因此，Coflex 技術雖然不能逆轉鄰近節段椎間盤退變的進程，但能延緩退變進展。對于責任節段的鄰近節段存在輕中度椎間盤退變的患者，Topping-off 技術逐漸得到認可[15]。與傳統的長節段融合固定相比，Topping-off 技術具有以下優勢：① 減少固定節段，一定程度上保留了節段的運動功能；② 手術暴露少，對脊柱正常解剖組織破壞小；③ 手術操作相對簡便，手術時間短，失血量少，利于患者術后康復。
生物力學研究證實[7, 16-17]，Topping-off 技術可以在穩定椎體的同時，降低椎間盤和小關節突壓力。但目前針對 Topping-off 技術的臨床隨訪較少。本研究結果顯示，B 組患者 Coflex 棘突間動態穩定聯合減壓融合治療后，臨床療效滿意。這與 Aunoble 等[18]的研究結果相符。Liu 等[19]報道 Topping-off 組臨床療效優于融合組。本研究也有類似發現，末次隨訪時兩組患者 VAS 評分差異無統計學意義，但 B 組 VAS 評分改善率顯著高于 A 組，這可能與 Topping-off 技術對脊椎的解剖結構破壞少、創傷更小、出血更少有關。
脊柱矢狀位形態對脊柱的穩定和平衡極為重要，其形態改變與脊柱疾病的發生發展互為因果[20-21]。因此，對腰椎矢狀位椎間隙高度、上下終板夾角進行測量，對于評估相應節段的穩定性具有極為重要的意義。甚至有學者認為腰椎術后矢狀位的形態與術后療效相關[22-23]。也有研究認為手術節段 ROM 顯著影響鄰近節段退變性疾病的發生[24]。本研究結果表明，Topping-off 技術在保持鄰近節段椎間隙高度和 FIH 方面優于單純融合固定術；末次隨訪時，B 組 Coflex 固定節段各椎間隙高度和 FIH 較術前出現了一定程度改變，但差異無統計學意義，且患者均無明顯臨床癥狀。但也有報道認為，隨訪早期 Coflex 能夠改善固定節段椎間隙高度和 FIH，但由于椎間盤的自然退變過程，在隨訪后期出現一定程度下降[14]。生物力學研究證實， Coflex 能保留手術節段和手術鄰近節段的部分活動范圍[7]。本研究結果表明，Topping-off 技術在維持鄰近非融合節段 ROM 方面優于單純減壓融合，有利于降低術后鄰椎病的發生可能，佐證了既往生物力學的研究結果。
綜上述，對于腰椎間盤退行性疾病其責任節段的相鄰節段存在輕中度椎間盤退變時，Coflex 棘突間動態穩定聯合減壓融合療效與雙節段融合相當，而且保留了腰椎的部分運動功能，減緩了鄰近節段的退變，在減少手術時間、術中出血量方面也有積極作用。但需要嚴格把握手術適應證。本研究存在以下局限：① 雖然兩組患者性別構成、年齡、手術部位、原發疾病等比較差異均無統計學意義，具有可比性，但回顧性研究存在偏倚，對結果有一定影響，后續將設計前瞻性隨機對照研究；② 隨訪期間未常規復查腰椎 MRI，對處于早期病理階段的退變椎間盤，MRI 的評估更有意義；③ 本研究僅納入雙節段患者，病例數較少，隨訪時間不夠長，而鄰椎病等并發癥的發生與時間密切相關，下一步需要增加納入病種和病例數并延長隨訪時間觀察。
