引用本文： 李廣州, 劉浩, 丁琛, 楊毅, 孟陽, 段宇辰, 陳華, 洪瑛. 后路枕頸融合術中聯合應用后枕頸角和枕頸角調整枕頸固定角度的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 35-40. doi: 10.7507/1002-1892.201807115 復制
枕頸融合術是治療各種因素導致的枕頸區不穩的一種有效術式[1-7]。多年來通過不斷改進內固定和植骨技術提高枕頸融合率的同時，枕頸融合術后因枕頸固定角度不佳導致吞咽和呼吸困難等嚴重并發癥的報道也逐漸增加，術中如何選擇合理的枕頸固定角度，從而避免因枕頸角度異常導致的各種相關并發癥受到關注[8-11]。另外，不合理的枕頸固定角度不僅影響患者臨床療效，遠期還可引起下頸椎曲度異常及退變加速，甚至可能造成神經功能性損害[12-14]。因此，枕頸融合內固定術中維持合理的枕頸角度顯得尤為重要。國外學者雖然對枕頸融合術中控制枕頸角度的方法做了一些探索，但目前尚無任何一種方法被學術界廣泛接受與認可[11-12, 15-17]。我們推測聯合兩種或兩種以上準確性高且易于操作的方法來進行術中測量并指導調整枕頸固定角度，是解決該問題的可行途徑。我科通過聯合后枕頸角（posterior occipitocervical angle，POCA）及枕頸角（occipital-C2 angle，O-C2 角）指導枕頸融合術中枕頸固定角度的調整，嘗試找到一種簡單有效的綜合策略。現回顧分析 2013 年 3 月—2016 年 1 月我們應用該綜合策略治療的 22 例患者臨床資料，觀察該方法是否能調整到最佳枕頸固定角度，并觀察其對術后臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 15 例；年齡 20～63 歲，平均 44.4 歲。術前行 X 線片、CT、MRI 等影像學檢查，診斷為顱底凹陷伴寰樞椎脫位 20 例，類風濕關節炎 2 例。所有患者均存在不同程度的脊髓、神經損害表現。術前日本骨科協會（JOA）評分評估患者脊髓神經功能，為（13.2±2.0）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，為（6.3±0.9）分。術前于側位（中立位）X 線片測量示，POCA[18]（即枕骨隆突與枕骨大孔之間區域骨皮質的切線與 C3 和 C4 關節突后緣連線的交角，正常范圍 90～121°）為（122.8±10.1）°，O-C2 角［即 McGregor 線（硬腭后上緣與枕骨鱗部外板最低點連線）與 C2 椎體下緣切線的交角，正常范圍 0～30°］為（4.1±5.8）°。見圖 1。
圖1
POCA 和 O-C2 角的測量方法
a. POCA；b. O-C2 角
Figure1. Measurement of POCA and O-C2 anglea. POCA; b. O-C2 angle
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，頭部以 Mayfield 頭架固定，注意將頭固定于過屈位，以利于傷口暴露及枕部和頸椎螺釘植入。常規采用 C2 峽部螺釘+C3 側塊螺釘（11 例）或 C2 椎弓根螺釘（8 例）作為頸部錨定點；對于 C2、C3 椎融合且不能安全植釘的情況下（3 例），尾端暴露范圍延長至 C4，植入 C3、C4 側塊螺釘固定頸椎。取枕骨粗隆至要融合的最遠端頸椎的下一節段為中心作后正中切口，逐層剝離暴露枕頸后部結構。顯露 C2 時，注意保留 C2 棘突附著肌止點處 0.5 cm 左右長度的軟組織，以利于關閉切口時 C2 棘突作為頸椎后方重要的肌肉止點的重建。
植入 C2 峽部螺釘+C3 側塊螺釘或 C2 椎弓根螺釘（美敦力公司，美國），根據患者術前側位（中立位）X 線片測量的 POCA，將固定鈦棒預彎成合適曲度；本組 12 例患者 POCA 為非正常值（均>121°），則適當調整鈦棒彎度（116～120°）使其在正常值之內。植入雙側鈦棒頭端的顱骨釘，調整 Mayfield 頭架使固定棒與枕部和頸椎錨定點螺釘完成組配，應用后路兩步撐開法[1]完成寰樞椎脫位復位，臨時預緊枕部及頸部螺釘螺母。C 臂 X 線機透視下確認螺釘位置及 O-C2 角是否在正常范圍；本組 12 例術前 POCA 為非正常值患者中 4 例同時伴 O-C2 角為非正常值（均<0°），術中透視示 2 例 O-C2 角仍<0° 需要調整，調整方法為適當松開頸椎固定螺釘的螺母，加壓減少枕骨螺釘與頸椎固定釘的距離，再次擰緊螺母。22 例患者術中固定完成后，C 臂 X 線機透視確定 POCA 為（114.2±6.9）°，O-C2 角為（8.0±4.8）°，均在正常范圍之內。
鎖緊內固定系統，根據術前診斷及脊髓受壓情況，對 8 例合并后方壓迫者行 C1 后弓切除和/或枕骨大孔擴大減壓。高速磨鉆去除枕骨及擬融合的頸椎后部結構皮質骨，制作植骨床。用顆粒狀自體松質骨植入植骨床表面，其上輔以條狀自體骨，適當壓緊保證與植骨床緊密接觸（本組 13 例）；或者用塊狀髂骨修整成燕尾型后植骨（本組 9 例）。檢查傷口內無活動性出血后關閉切口，切口旁常規安放引流管 1 根。
1.3 術后處理
術后常規行預防感染、激素及神經營養治療；術后 48～72 h 引流量<50 mL/d 時拔除引流管，指導患者于頭頸胸支具保護下下床活動，術后佩戴支具 3～6 個月。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量。術后 3 d 及 3、6、12 個月及以后每年隨訪。① 臨床療效評價：記錄手術相關并發癥、患者術后吞咽困難及呼吸困難發生情況，及有無再手術情況；采用 JOA 及 VAS 評分評估患者術后脊髓神經功能恢復情況及疼痛緩解程度。② 影像學評價：術后各時間點常規行頸椎正側位 X 線片及頸椎 CT 三維重建檢查，必要時行頸椎 MRI 檢查，觀察指標包括：植骨融合情況，內固定物是否移位、斷裂，術后 POCA 和 O-C2 角及下頸椎曲度（Cobb 角）變化情況，并與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
22 例患者均順利完成手術，手術時間 95～235 min，平均 162.7 min；術中出血量 100～400 mL，平均 241.8 mL；無重要血管神經損傷。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～48 個月，平均 24 個月。
2.1 臨床療效評價
本組無一例出現術后頸部急性血腫、嚴重吞咽困難及呼吸困難，無再手術情況；無術后感染或切口延遲愈合發生。1 例術后出現腦脊液漏，予以延長引流時間、加強抗生素等措施，于術后 7 d 順利拔管。1 例術后出現輕度吞咽不適，未給予特殊治療，出院時自覺吞咽不適明顯好轉，術后 1 個月癥狀消失；該患者術前 POCA 及 O-C2 角分別為 13.8° 和 102.2°，術后 3 d POCA 及 O-C2 角分別為 15.3° 和 105.2°，均在正常值范圍內，考慮輕度吞咽不適可能與手術插管有關。1 例術后 6 d 出現肺部感染，給予抗生素治療獲痊愈并順利出院。術后患者枕頸部疼痛及神經功能均獲得顯著改善，末次隨訪時 VAS 評分和 JOA 評分分別為（2.9±0.8）分和（15.4±0.9）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=15.870，P=0.000；t=6.587，P=0.000）。
2.2 影像學評價
影像學檢查示 22 例患者枕頸部骨性融合，內固定物位置良好，未見松動、斷裂等情況發生，枕頸部穩定性良好。術后 3 d 及末次隨訪時 POCA 和 O-C2 角均在正常范圍之內，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 d 與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點間 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后各時間點各影像學指標比較（n=22，°，
）
Table1.
Comparison of imaging parameters at different time points before and after operation (n=22, °, 
)
3 典型病例
患者 男，44 歲。因“反復頸痛 5 年，加重伴四肢乏力不能正常行走 3 個月”入院。術前診斷：寰樞椎脫位不全四肢癱，顱底凹陷畸形（寰枕先天性融合，C2、3 先天性融合）。于 2014 年 10 月行后路寰樞椎切開復位、枕骨大孔開大、椎管減壓、自體髂骨+人工骨植骨枕頸融合內固定術。術前 POCA 為 125°（非正常值），O-C2 角為 11°；術中將 POCA 及 O-C2 角均調整至正常范圍之內，無手術并發癥發生。術后患者枕頸部疼痛及神經功能獲得顯著改善，術后 2 年 VAS 評分由術前 7 分降至 2 分，JOA 評分由術前 11 分提高至 16 分；影像學檢查示枕頸部骨性融合，內固定物位置良好，枕頸部穩定性良好。術后 POCA、O-C2 角及 Cobb 角無顯著變化（術后 3 d 分別為 116、15.3、20°，術后 2 年分別為 116.5、15.1、22°）。見圖 2。
圖2
典型病例
a～c. 術前頸椎側位中立位、過屈位及過伸位 X 線片；d. 術前 CT；e. 術中調整枕頸角度后 C 臂 X 線機透視，確定 POCA 及 O-C2 角均在正常范圍之內；f. 術后 3 d 頸椎側位 X 線片示寰樞椎脫位復位滿意，POCA 和 O-C2 角分別為 116° 和 15.3°，內固定物位置良好；g. 術后 1 周頸椎 CT 示寰樞椎脫位復位滿意，脊髓減壓充分；h. 術后 2 年頸椎側位 X 線片示枕頸角度及下頸椎序列無顯著變化，枕頸部骨性融合，內固定物位置良好
Figure2. A typical casea-c. X-ray films of lateral neutral, flexion, and extension of cervical spine before operation; d. Preoperative CT scan; e. After adjusting occipitocervical angle with posterior fixation, intraoperative C-arm X-ray fluoroscopy confirmed that both POCA and O-C2 angles were within normal range; f. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of atlantoaxial dislocation, the POCA was 116° and O-C2 angle was 15.3°; g. CT scan at 1 week after operation showed atlantoaxial dislocation was complete reduction, and the spinal cord was decompression completely; h. Lateral X-ray film at 2 years after operation showed no significant change in occipitocervical angle and lower cervical spine sequence, and the occipitocervical bone fusion and good position of internal fixator was found
4 討論
4.1 枕頸角度影像測量的研究現狀與不足
在解除延髓及上頸段脊髓的壓迫和穩定枕頸部的同時，枕頸融合術能最大限度保留頸椎原有功能的關鍵在于枕頸部固定于中立位。鑒于近年來因為術中枕頸角度不佳而出現嚴重術后并發癥報道的不斷增加，如何有效地調控術中枕頸固定角度成為研究熱點之一[8-14]。采用 Chamberlain 線（硬腭后上緣與枕骨大孔后緣底部連線）、McGregor 線或 McRae 線（枕骨大孔前后緣連線）與 C2 椎體下緣切線的交角，是目前最常用的 3 種枕頸角度影像學測量方法[15-17]。Shoda 等[16]對上述 3 種方法做了比較，發現采用 McGregor 線與 C2 椎體下緣切線的交角（即 O-C2 角）的測量方法可重復性和可靠性最佳。Riel 等[18]首先對 POCA 進行描述與研究，他們認為 POCA 與其他方法測量相比，具有解剖標志易于識別的特點，因此測量結果較可靠；另外，他們認為該方法有助于枕頸融合術中指導內固定塑形。Maulucci 等[19]的研究進一步證實了 POCA 在枕頸融合術中的價值，他們發現術后不正常的 POCA 不僅可導致相鄰節段生物應力增加，并且與術后呼吸困難可能有相關性。
另外，其他學者也做了一些探索。Phillips 等[17]把 MacRae 線與 C2 椎體下緣切線的交角和 C2 棘突后上緣與枕骨隆突最短距離分別定義為 OCA 和 OCD，建議此兩個指標作為枕頸融合術中固定枕頸區于生理弧度的參考依據。Takami 等[15]和 Tan 等[20]分別提出將側位頸椎 X 線片 C2 椎體后緣連線與硬腭平行線相交所成夾角、下頜角中點與 C2 和 C3 椎體前緣連線的最短距離作為術中枕頸固定角度的參考值。遺憾的是，除了 POCA 及 O-C2 角兩種測量方法外，其他幾種最常用的方法均有明顯缺陷：①Chamberlain 線或 McRae 線與 C2 椎體下緣切線的交角不足之處在于，其解剖標志在手術室透視條件上難以識別；② OCA 和 OCD 同樣有術中透視解剖標志難以識別的問題，同時 OCD 不同個體變化較大；③ Takami 等[15]和 Tan 等[20]提出的測量方法被認為缺乏精度。
理想的測量與評估術中枕頸固定角度的影像學方法應具有使用簡單且準確度高的特點。盡管 POCA 及 O-C2 角兩種方法均具有解剖標志易于識別的優勢，但是任何一種測量方法仍可能因為透視不清楚或者解剖結構變異導致測量誤差。因此結合上述兩種方法，互相補充、相互參照，可能是比較理想的做法。
4.2 聯合應用 POCA 及 O-C2 角指導枕頸融合術中枕頸固定角度調整的優勢和意義
我們創新性地在后路枕頸融合術中聯合 POCA 及 O-C2 角用于術中維持合理的枕頸角度，嘗試找到一種簡單有效的綜合策略。本研究結果表明，22 例患者均順利完成手術，術中及術后 POCA 及 O-C2 角均在正常范圍之內，無嚴重手術并發癥及再手術情況發生；術后患者枕頸部疼痛及神經功能獲得顯著改善，影像學檢查顯示所有患者內固定物位置良好，未見松動、斷裂等情況發生，枕頸部穩定性良好；并且術后各時間點 POCA 和 O-C2 角及下頸椎曲度無顯著變化。
本研究提出的綜合策略具有以下優勢：① 測量方法簡單：POCA 和 O-C2 角的解剖標志在術中透視條件下易于識別；② 準確度高：兩種辦法可以互相補充，相互參照；③ 優化手術步驟：POCA 可以對內固定系統棒的預彎程度提供指導，節約手術操作時間。
綜上述，本研究發現，術中聯合 POCA 及 O-C2 角調整枕頸固定角度在保證良好手術療效的同時，可以避免各種枕頸角度異常導致的相關并發癥，是一種簡單、可靠并且可操作性強的綜合策略。本研究首次在國際上提出使用一種綜合策略而非單一測量方法，來指導術中調控枕頸固定角度，以期簡化手術操作步驟、提高手術效率與臨床療效。該策略適用于任何原因導致枕頸區不穩而需行后路枕頸融合術的患者。但本研究過程中仍存在一些局限：① 由于缺乏我國正常人群 POCA 和 O-C2 角的大數據，本研究主要是基于國外文獻的數據；② 一些因素如部分患者存在解剖結構變異及枕頸固定術后內植物干擾，可能會影響 POCA 和 O-C2 角的精確測量。因此，我們在擴大樣本量及延長隨訪時間的同時，正在開展國人枕頸角度數據測量工作，以進一步完善該領域的相關研究。
枕頸融合術是治療各種因素導致的枕頸區不穩的一種有效術式[1-7]。多年來通過不斷改進內固定和植骨技術提高枕頸融合率的同時，枕頸融合術后因枕頸固定角度不佳導致吞咽和呼吸困難等嚴重并發癥的報道也逐漸增加，術中如何選擇合理的枕頸固定角度，從而避免因枕頸角度異常導致的各種相關并發癥受到關注[8-11]。另外，不合理的枕頸固定角度不僅影響患者臨床療效，遠期還可引起下頸椎曲度異常及退變加速，甚至可能造成神經功能性損害[12-14]。因此，枕頸融合內固定術中維持合理的枕頸角度顯得尤為重要。國外學者雖然對枕頸融合術中控制枕頸角度的方法做了一些探索，但目前尚無任何一種方法被學術界廣泛接受與認可[11-12, 15-17]。我們推測聯合兩種或兩種以上準確性高且易于操作的方法來進行術中測量并指導調整枕頸固定角度，是解決該問題的可行途徑。我科通過聯合后枕頸角（posterior occipitocervical angle，POCA）及枕頸角（occipital-C2 angle，O-C2 角）指導枕頸融合術中枕頸固定角度的調整，嘗試找到一種簡單有效的綜合策略。現回顧分析 2013 年 3 月—2016 年 1 月我們應用該綜合策略治療的 22 例患者臨床資料，觀察該方法是否能調整到最佳枕頸固定角度，并觀察其對術后臨床療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 15 例；年齡 20～63 歲，平均 44.4 歲。術前行 X 線片、CT、MRI 等影像學檢查，診斷為顱底凹陷伴寰樞椎脫位 20 例，類風濕關節炎 2 例。所有患者均存在不同程度的脊髓、神經損害表現。術前日本骨科協會（JOA）評分評估患者脊髓神經功能，為（13.2±2.0）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，為（6.3±0.9）分。術前于側位（中立位）X 線片測量示，POCA[18]（即枕骨隆突與枕骨大孔之間區域骨皮質的切線與 C3 和 C4 關節突后緣連線的交角，正常范圍 90～121°）為（122.8±10.1）°，O-C2 角［即 McGregor 線（硬腭后上緣與枕骨鱗部外板最低點連線）與 C2 椎體下緣切線的交角，正常范圍 0～30°］為（4.1±5.8）°。見圖 1。
圖1
POCA 和 O-C2 角的測量方法
a. POCA；b. O-C2 角
Figure1. Measurement of POCA and O-C2 anglea. POCA; b. O-C2 angle
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，頭部以 Mayfield 頭架固定，注意將頭固定于過屈位，以利于傷口暴露及枕部和頸椎螺釘植入。常規采用 C2 峽部螺釘+C3 側塊螺釘（11 例）或 C2 椎弓根螺釘（8 例）作為頸部錨定點；對于 C2、C3 椎融合且不能安全植釘的情況下（3 例），尾端暴露范圍延長至 C4，植入 C3、C4 側塊螺釘固定頸椎。取枕骨粗隆至要融合的最遠端頸椎的下一節段為中心作后正中切口，逐層剝離暴露枕頸后部結構。顯露 C2 時，注意保留 C2 棘突附著肌止點處 0.5 cm 左右長度的軟組織，以利于關閉切口時 C2 棘突作為頸椎后方重要的肌肉止點的重建。
植入 C2 峽部螺釘+C3 側塊螺釘或 C2 椎弓根螺釘（美敦力公司，美國），根據患者術前側位（中立位）X 線片測量的 POCA，將固定鈦棒預彎成合適曲度；本組 12 例患者 POCA 為非正常值（均>121°），則適當調整鈦棒彎度（116～120°）使其在正常值之內。植入雙側鈦棒頭端的顱骨釘，調整 Mayfield 頭架使固定棒與枕部和頸椎錨定點螺釘完成組配，應用后路兩步撐開法[1]完成寰樞椎脫位復位，臨時預緊枕部及頸部螺釘螺母。C 臂 X 線機透視下確認螺釘位置及 O-C2 角是否在正常范圍；本組 12 例術前 POCA 為非正常值患者中 4 例同時伴 O-C2 角為非正常值（均<0°），術中透視示 2 例 O-C2 角仍<0° 需要調整，調整方法為適當松開頸椎固定螺釘的螺母，加壓減少枕骨螺釘與頸椎固定釘的距離，再次擰緊螺母。22 例患者術中固定完成后，C 臂 X 線機透視確定 POCA 為（114.2±6.9）°，O-C2 角為（8.0±4.8）°，均在正常范圍之內。
鎖緊內固定系統，根據術前診斷及脊髓受壓情況，對 8 例合并后方壓迫者行 C1 后弓切除和/或枕骨大孔擴大減壓。高速磨鉆去除枕骨及擬融合的頸椎后部結構皮質骨，制作植骨床。用顆粒狀自體松質骨植入植骨床表面，其上輔以條狀自體骨，適當壓緊保證與植骨床緊密接觸（本組 13 例）；或者用塊狀髂骨修整成燕尾型后植骨（本組 9 例）。檢查傷口內無活動性出血后關閉切口，切口旁常規安放引流管 1 根。
1.3 術后處理
術后常規行預防感染、激素及神經營養治療；術后 48～72 h 引流量<50 mL/d 時拔除引流管，指導患者于頭頸胸支具保護下下床活動，術后佩戴支具 3～6 個月。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間及術中出血量。術后 3 d 及 3、6、12 個月及以后每年隨訪。① 臨床療效評價：記錄手術相關并發癥、患者術后吞咽困難及呼吸困難發生情況，及有無再手術情況；采用 JOA 及 VAS 評分評估患者術后脊髓神經功能恢復情況及疼痛緩解程度。② 影像學評價：術后各時間點常規行頸椎正側位 X 線片及頸椎 CT 三維重建檢查，必要時行頸椎 MRI 檢查，觀察指標包括：植骨融合情況，內固定物是否移位、斷裂，術后 POCA 和 O-C2 角及下頸椎曲度（Cobb 角）變化情況，并與術前進行比較。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
22 例患者均順利完成手術，手術時間 95～235 min，平均 162.7 min；術中出血量 100～400 mL，平均 241.8 mL；無重要血管神經損傷。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～48 個月，平均 24 個月。
2.1 臨床療效評價
本組無一例出現術后頸部急性血腫、嚴重吞咽困難及呼吸困難，無再手術情況；無術后感染或切口延遲愈合發生。1 例術后出現腦脊液漏，予以延長引流時間、加強抗生素等措施，于術后 7 d 順利拔管。1 例術后出現輕度吞咽不適，未給予特殊治療，出院時自覺吞咽不適明顯好轉，術后 1 個月癥狀消失；該患者術前 POCA 及 O-C2 角分別為 13.8° 和 102.2°，術后 3 d POCA 及 O-C2 角分別為 15.3° 和 105.2°，均在正常值范圍內，考慮輕度吞咽不適可能與手術插管有關。1 例術后 6 d 出現肺部感染，給予抗生素治療獲痊愈并順利出院。術后患者枕頸部疼痛及神經功能均獲得顯著改善，末次隨訪時 VAS 評分和 JOA 評分分別為（2.9±0.8）分和（15.4±0.9）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=15.870，P=0.000；t=6.587，P=0.000）。
2.2 影像學評價
影像學檢查示 22 例患者枕頸部骨性融合，內固定物位置良好，未見松動、斷裂等情況發生，枕頸部穩定性良好。術后 3 d 及末次隨訪時 POCA 和 O-C2 角均在正常范圍之內，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 d 與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。手術前后各時間點間 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后各時間點各影像學指標比較（n=22，°，）
Table1.
Comparison of imaging parameters at different time points before and after operation (n=22, °, )
3 典型病例
患者 男，44 歲。因“反復頸痛 5 年，加重伴四肢乏力不能正常行走 3 個月”入院。術前診斷：寰樞椎脫位不全四肢癱，顱底凹陷畸形（寰枕先天性融合，C2、3 先天性融合）。于 2014 年 10 月行后路寰樞椎切開復位、枕骨大孔開大、椎管減壓、自體髂骨+人工骨植骨枕頸融合內固定術。術前 POCA 為 125°（非正常值），O-C2 角為 11°；術中將 POCA 及 O-C2 角均調整至正常范圍之內，無手術并發癥發生。術后患者枕頸部疼痛及神經功能獲得顯著改善，術后 2 年 VAS 評分由術前 7 分降至 2 分，JOA 評分由術前 11 分提高至 16 分；影像學檢查示枕頸部骨性融合，內固定物位置良好，枕頸部穩定性良好。術后 POCA、O-C2 角及 Cobb 角無顯著變化（術后 3 d 分別為 116、15.3、20°，術后 2 年分別為 116.5、15.1、22°）。見圖 2。
圖2
典型病例
a～c. 術前頸椎側位中立位、過屈位及過伸位 X 線片；d. 術前 CT；e. 術中調整枕頸角度后 C 臂 X 線機透視，確定 POCA 及 O-C2 角均在正常范圍之內；f. 術后 3 d 頸椎側位 X 線片示寰樞椎脫位復位滿意，POCA 和 O-C2 角分別為 116° 和 15.3°，內固定物位置良好；g. 術后 1 周頸椎 CT 示寰樞椎脫位復位滿意，脊髓減壓充分；h. 術后 2 年頸椎側位 X 線片示枕頸角度及下頸椎序列無顯著變化，枕頸部骨性融合，內固定物位置良好
Figure2. A typical casea-c. X-ray films of lateral neutral, flexion, and extension of cervical spine before operation; d. Preoperative CT scan; e. After adjusting occipitocervical angle with posterior fixation, intraoperative C-arm X-ray fluoroscopy confirmed that both POCA and O-C2 angles were within normal range; f. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of atlantoaxial dislocation, the POCA was 116° and O-C2 angle was 15.3°; g. CT scan at 1 week after operation showed atlantoaxial dislocation was complete reduction, and the spinal cord was decompression completely; h. Lateral X-ray film at 2 years after operation showed no significant change in occipitocervical angle and lower cervical spine sequence, and the occipitocervical bone fusion and good position of internal fixator was found
4 討論
4.1 枕頸角度影像測量的研究現狀與不足
在解除延髓及上頸段脊髓的壓迫和穩定枕頸部的同時，枕頸融合術能最大限度保留頸椎原有功能的關鍵在于枕頸部固定于中立位。鑒于近年來因為術中枕頸角度不佳而出現嚴重術后并發癥報道的不斷增加，如何有效地調控術中枕頸固定角度成為研究熱點之一[8-14]。采用 Chamberlain 線（硬腭后上緣與枕骨大孔后緣底部連線）、McGregor 線或 McRae 線（枕骨大孔前后緣連線）與 C2 椎體下緣切線的交角，是目前最常用的 3 種枕頸角度影像學測量方法[15-17]。Shoda 等[16]對上述 3 種方法做了比較，發現采用 McGregor 線與 C2 椎體下緣切線的交角（即 O-C2 角）的測量方法可重復性和可靠性最佳。Riel 等[18]首先對 POCA 進行描述與研究，他們認為 POCA 與其他方法測量相比，具有解剖標志易于識別的特點，因此測量結果較可靠；另外，他們認為該方法有助于枕頸融合術中指導內固定塑形。Maulucci 等[19]的研究進一步證實了 POCA 在枕頸融合術中的價值，他們發現術后不正常的 POCA 不僅可導致相鄰節段生物應力增加，并且與術后呼吸困難可能有相關性。
另外，其他學者也做了一些探索。Phillips 等[17]把 MacRae 線與 C2 椎體下緣切線的交角和 C2 棘突后上緣與枕骨隆突最短距離分別定義為 OCA 和 OCD，建議此兩個指標作為枕頸融合術中固定枕頸區于生理弧度的參考依據。Takami 等[15]和 Tan 等[20]分別提出將側位頸椎 X 線片 C2 椎體后緣連線與硬腭平行線相交所成夾角、下頜角中點與 C2 和 C3 椎體前緣連線的最短距離作為術中枕頸固定角度的參考值。遺憾的是，除了 POCA 及 O-C2 角兩種測量方法外，其他幾種最常用的方法均有明顯缺陷：①Chamberlain 線或 McRae 線與 C2 椎體下緣切線的交角不足之處在于，其解剖標志在手術室透視條件上難以識別；② OCA 和 OCD 同樣有術中透視解剖標志難以識別的問題，同時 OCD 不同個體變化較大；③ Takami 等[15]和 Tan 等[20]提出的測量方法被認為缺乏精度。
理想的測量與評估術中枕頸固定角度的影像學方法應具有使用簡單且準確度高的特點。盡管 POCA 及 O-C2 角兩種方法均具有解剖標志易于識別的優勢，但是任何一種測量方法仍可能因為透視不清楚或者解剖結構變異導致測量誤差。因此結合上述兩種方法，互相補充、相互參照，可能是比較理想的做法。
4.2 聯合應用 POCA 及 O-C2 角指導枕頸融合術中枕頸固定角度調整的優勢和意義
我們創新性地在后路枕頸融合術中聯合 POCA 及 O-C2 角用于術中維持合理的枕頸角度，嘗試找到一種簡單有效的綜合策略。本研究結果表明，22 例患者均順利完成手術，術中及術后 POCA 及 O-C2 角均在正常范圍之內，無嚴重手術并發癥及再手術情況發生；術后患者枕頸部疼痛及神經功能獲得顯著改善，影像學檢查顯示所有患者內固定物位置良好，未見松動、斷裂等情況發生，枕頸部穩定性良好；并且術后各時間點 POCA 和 O-C2 角及下頸椎曲度無顯著變化。
本研究提出的綜合策略具有以下優勢：① 測量方法簡單：POCA 和 O-C2 角的解剖標志在術中透視條件下易于識別；② 準確度高：兩種辦法可以互相補充，相互參照；③ 優化手術步驟：POCA 可以對內固定系統棒的預彎程度提供指導，節約手術操作時間。
綜上述，本研究發現，術中聯合 POCA 及 O-C2 角調整枕頸固定角度在保證良好手術療效的同時，可以避免各種枕頸角度異常導致的相關并發癥，是一種簡單、可靠并且可操作性強的綜合策略。本研究首次在國際上提出使用一種綜合策略而非單一測量方法，來指導術中調控枕頸固定角度，以期簡化手術操作步驟、提高手術效率與臨床療效。該策略適用于任何原因導致枕頸區不穩而需行后路枕頸融合術的患者。但本研究過程中仍存在一些局限：① 由于缺乏我國正常人群 POCA 和 O-C2 角的大數據，本研究主要是基于國外文獻的數據；② 一些因素如部分患者存在解剖結構變異及枕頸固定術后內植物干擾，可能會影響 POCA 和 O-C2 角的精確測量。因此，我們在擴大樣本量及延長隨訪時間的同時，正在開展國人枕頸角度數據測量工作，以進一步完善該領域的相關研究。
