引用本文： 朱歡葉, 李波, 簡月奎, 孫澤宇, 楊震. Lenke 1 型青少年特發性脊柱側彎矯形術中不同近端固定椎的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 41-48. doi: 10.7507/1002-1892.201808015 復制
青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是不明原因引起的脊柱三維結構畸形，其椎體結構無先天發育異常；AIS 是脊柱畸形中最常見的類型，約占整個脊柱側彎的 80%[1-2]。AIS 矯治的基本原則及要求是糾正脊柱三維畸形、恢復脊柱正常解剖序列、重建和維持脊柱平衡，盡可能多地保留脊柱活動節段，完善的術前評估和正確的矯治策略是手術成功的前提及基礎[3]。根據 Lenke 分型[4]，Lenke 1 型 AIS 是以主胸彎為結構性側彎、上胸彎和胸腰彎或腰彎均為非結構性側彎的一種類型。對于此類型患者，如何正確選擇融合節段，在盡可能保留更多的脊柱活動節段情況下達到滿意的矯正效果，重建患者整體美學平衡，是目前研究的重點。對于 Lenke 1 型患者選擇近端固定椎時，患者術前的雙肩平衡情況為主要因素，對于術前右肩高的患者近端固定只需固定至 T4 或 T5[4]。但此觀點未考慮主彎累及節段的因素，目前仍存在爭議。現回顧分析 2010 年 1 月—2015 年 12 月我們采用后路矯形手術治療的 Lenke 1 型 AIS 患者臨床資料，探討選擇不同近端固定椎的矯正效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前確診為 AIS Lenke 1 型，且術前影像學為右肩高患者（右肩高于左肩 10 mm 以上為標準[5]）；② 單純行經后路椎弓根螺釘釘棒系統內固定矯形手術者。排除標準：① Lenke 分型為其他類型，或者 Lenke 1 型但雙肩平衡或右肩高的患者；② 病史或影像資料不全及術后失訪的患者。2010 年 1 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合選擇標準納入研究，按照近端固定椎不同分為兩組：A 組（17 例），近端固定至上端椎上一椎體，主要于 2013 年 9 月前入院；B 組（20 例），近端固定至上端椎，主要于 2013 年 9 月后入院。
1.2 一般資料
A 組：男 2 例，女 15 例；年齡 12～18 歲，平均 14.6 歲。近端固定椎固定至 T3 3 例、T4 10 例、T5 4 例。B 組：男 3 例，女 17 例；年齡 12～18 歲，平均 15.0 歲。近端固定椎固定至 T4 4 例、T5 11 例、T6 5 例。兩組患者性別、年齡、Risser 征、雙肩影像學高度差（radiographic shoulder height，RSH）、上胸彎柔韌度、主胸彎柔韌度、腰彎柔韌度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（
）
Table1.
Comparison of baseline characteristics between the two groups (
)
1.3 手術方法
本組患者手術均由同一位醫師主刀。患者全麻俯臥位，行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和椎旁肌肉，顯露雙側椎板、上下關節突和橫突。所有患者實施后路椎弓根螺釘釘棒系統內固定矯形術，遠端固定椎的選擇按照統一標準行胸腰椎/腰彎選擇性固定[6]。術中植釘參照文獻［7］所述方法，于進釘點咬除骨皮質，定位器定位、開孔，探針探查孔壁四周為骨性結構，選擇合適大小的螺釘植入，C 臂 X 線機透視顯示植釘位置良好。將按胸椎生理曲度預彎的矯形棒置入側彎凹側，利用懸梁臂原理[8]矯正脊柱側彎畸形，同時糾正側彎和維持胸椎正常矢狀面后凸，再于凸側置入維持棒，對融合節段內的各個椎體進行撐開或加壓，C 臂 X 線機再次透視見側彎畸形在冠狀面、矢狀面矯正均滿意。兩側椎板去皮質化，植入自體髂骨碎骨，留置引流管和逐層縫合切口。術中行神經電生理監測，矯形結束時行喚醒試驗。
1.4 術后處理
術后常規使用抗生素 24 h 預防感染，術后 48～72 h 視術區引流情況予以拔除術區引流管，術后 1 周在脊柱外固定支具保護下逐步下床活動。
1.5 觀察指標
所有指標均由 2 位脊柱外科醫師獨立測量獲得，取均值。術前、術后 1 個月及術后 1、2 年攝脊柱全長正側位 X 線片，測量并記錄下列影像學指標：① 主胸彎、上胸彎、胸腰彎/腰彎的 Cobb 角[1]：分別平行于側彎上端椎的上終板和下端椎的下終板畫 2 條直線，這 2 條直線的垂線之間的夾角即為 Cobb 角；② 頂椎偏移距離（apical vertebral translation，AVT）[1]：主胸彎頂椎中點與骶骨中垂線之間的距離；③ 鎖骨角（clavicle angle，CA）[5]：連接雙側鎖骨最高點的連線與水平線之間的夾角；④ RSH[5]：雙側肩鎖關節上方軟組織影的垂直高度差；⑤ 軀干矢狀位偏移[1]：經 C7 鉛垂線與骶骨中垂線的距離；⑥ 軀干冠狀位偏移[1]：C7 鉛垂線與骶骨中垂線距離；⑦ 胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）[1]：T5 上終板至 T12 下終板間的 Cobb 角；⑧ 腰椎前凸（lumbar lordos，LL）[1]：L1 上終板至 S1 上終板間的 Cobb 角。
術后主胸彎矯正指標：① 主胸彎矯正度：術后 1 個月和術前主胸彎 Cobb 角的差值；② 主胸彎矯正率：（術前 Cobb 角?術后 1 個月 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；③ AVT 矯正：術后 1 個月和術前 AVT 的差值；④ 主胸彎矯正丟失度：術后 2 年和術后 1 個月主胸彎 Cobb 角的差值；⑤ 主胸彎矯正丟失率：（術后 1 個月 Cobb 角?術后 2 年 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%。
同時，觀察患者術后有無融合失敗、內固定物松動斷裂、鄰近節段退變和近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）等并發癥發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Dunnett-t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間和術中出血量均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 2～4 年，平均 2.8 年；B 組 2～3.5 年，平均 2.6 年。圍手術期及隨訪期間均無神經損害等嚴重并發癥發生，無融合失敗、內固定物松動斷裂、鄰近節段退變和 PJK 等并發癥發生。兩組患者術后 1 個月主胸彎矯正度、主胸彎矯正率及 AVT 矯正，術后 2 年主胸彎矯正丟失度和主胸彎矯正丟失率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量及術后主胸彎矯正指標比較（
）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and correction indexes of major thoracic curve between the two groups (
)
兩組組內比較：除 LL 在手術前后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各指標術后各時間點均較術前顯著改善（P<0.05）。其中 RSH、CA、上胸彎 Cobb 角、胸腰彎/腰彎 Cobb 角術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05），且在術后隨訪過程中存在自發性矯正現象；而主胸彎 Cobb 角、AVT、TK、軀干冠狀面偏移以及軀干矢狀面偏移術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05），在術后隨訪過程中無明顯丟失。兩組組間比較：手術前后各時間點兩組各影像學指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 1、2，表 3～7。
表3
兩組患者手術前后各時間點 RSH 和 CA 比較（
）
Table3.
Comparison of RSH and CA at pre- and post-operation between the two groups (
)
表4
兩組患者手術前后各時間點胸腰彎/腰彎 Cobb 角和上胸彎 Cobb 角比較（°，
）
Table4.
Comparison of thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle and proximal thoracic curve Cobb angle at pre- and post-operation between the two groups (°, 
)
表5
兩組患者手術前后各時間點主胸彎 Cobb 角和 AVT 比較（
）
Table5.
Comparison of main thoracic curve Cobb angle and AVT at pre- and post-operation between the two groups (
)
表6
兩組患者手術前后各時間點 TK 和 LL 比較（°，
）
Table6.
Comparison of TK and LL at pre- and post-operation between the two groups (°, 
)
表7
兩組患者手術前后各時間點軀干冠狀面偏移和軀干矢狀面偏移比較（mm，
）
Table7.
Comparison of coronal trunk shift and sagittal trunk shift at pre- and post-operation between the two groups (mm, 
)
圖1
A 組患者，女，14 歲，Lenke 1 型 AIS，近端固定椎固定至 T4
a. 術前外觀（紅線示雙肩高度差）；b. 術前 X 線片示主胸彎（T5～T12）Cobb 角 44.5°，上胸彎 Cobb 角 18.3°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 17.9°，RSH=–20.2 mm；c. 術后 1 個月 X 線片示主胸彎 Cobb 角 3.8°，上胸彎 Cobb 角 13.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 1.8°，RSH=0.5 mm；d. 術后 1 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 3.8°，上胸彎 Cobb 角 10.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 0.9°，RSH=6.9 mm；e. 術后 2 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 4.7°，上胸彎 Cobb 角 7.2°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 0.7°，RSH=5.3 mm；f. 術后 2 年外觀（紅線示雙肩高度差）
Figure1. A 14-year-old female Lenke 1 AIS patient with the proximal fixation vertebra at T4 in group Aa. Preoperative appearance (red lines showed shoulder height difference); b. Preoperative X-ray film showed the main thoracic curve Cobb angle of 44.5° from T5 to T12, the proximal thoracic curve Cobb angle of 18.3°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 17.9° , and preoperative RSH=–20.2 mm; c. X-ray film at 1 month after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 3.8°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 13.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 1.8°, and RSH=10.5 mm; d. X-ray film at 1 year after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 3.8°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 10.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 0.9°, and RSH=6.9 mm; e. X-ray film at 2 years after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 4.7°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 7.2°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 0.7°, and RSH=5.3 mm; f. Appearance at 2 years after operation (red lines showed shoulder height difference)
圖2
B 組患者，女，15 歲，Lenke 1 型 AIS，近端固定椎固定至 T5
a. 術前外觀（紅線示雙肩高度差）；b. 術前 X 線片示主胸彎（T5～T12）Cobb 角 50.3°，上胸彎 Cobb 角 20.8°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 40.8°，RSH=–13.6 mm；c. 術后 1 個月 X 線片示主胸彎 Cobb 角 14.4°，上胸彎 Cobb 角 17.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 20.4°，RSH=6.9 mm；d. 術后 1 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 15.3°，上胸彎 Cobb 角 10.1°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 15.1°，RSH=2.1 mm；e. 術后 2 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 16.5°，上胸彎 Cobb 角 8.6°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 13.2°，RSH=1.5 mm；f. 術后 2 年外觀（紅線示雙肩高度差）
Figure2. A 15-year-old female Lenke 1 AIS patient with the proximal fixation vertebra at T5 in group Ba. Preoperative appearance (red lines showed shoulder height difference); b. Preoperative X-ray film showed the main thoracic curve Cobb angle of 50.3° from T5 to T12, the proximal thoracic curve Cobb angle of 20.8°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 40.8°, and preoperative RSH=–13.6 mm; c. X-ray film at 1 month after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 14.4°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 17.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 20.4°, and RSH=6.9 mm; d. X-ray film at 1 year after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 15.3°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 10.1°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 15.1°, and RSH=2.1 mm; e. X-ray film at 2 years after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 16.5°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 8.6°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 13.2°, and RSH=1.5 mm; f. Appearance at 2 years after operation (red lines showed shoulder height difference)
3 討論
脊柱側彎矯形治療要求在矯正畸形和重建脊柱穩定性的同時，最大限度地保留活動節段。融合范圍的選擇十分重要又極為復雜，且爭議較多；近端固定椎的選擇是目前 AIS 矯形的主要爭論熱點，近端固定椎的選擇往往涉及上胸彎的處理[9]，更關乎患者術后雙肩平衡的維持及矯正滿意度[10-11]。雙肩平衡作為 AIS 患者術后軀干整體平衡的直觀指標，與冠狀面平衡的重建和畸形矯正滿意度均有重要關系，據報道 AIS 患者術后雙肩失衡發生率為 7%～31%[12]。如何正確合理選擇近端固定椎，是保證主胸彎良好矯正、恢復維持患者術后雙肩平衡的關鍵因素[13-14]。邱勇[15]認為術前肩部傾斜方向、上胸彎柔韌度和主胸彎矯正度是影響患者術后雙肩高度變化的重要因素，在確定近端固定椎時，需綜合考慮上述因素。有研究者[4]提出對于 Lenke 1 型患者選擇近端固定椎時，患者術前的雙肩平衡情況為主要因素，對于術前右肩高的患者近端固定只需到 T4 或 T5。王其飛等[16]認為 Lenke 1 型 AIS 患者手術矯正可致雙肩失衡加重，在術后遠期功能重建中可以得到恢復。Matsumoto 等[17]根據在 Lenke 1 型 AIS 患者中不同的近端固定策略，比較了常規策略（固定至上端椎）和短節段策略（上端椎–1）的療效，其認為短節段策略能更好地維持術后雙肩平衡。江華等[18]對一組術前雙肩平衡的 Lenke 1 型 AIS 患者進行回顧性研究，發現無論上端融合椎是 T3 還是 T4，均可取得滿意療效。上述研究未全面綜合考慮患者上胸彎柔韌度、術后主胸彎矯正情況及患者整體軀干的平衡；同時主彎位置及所累椎體節段數目存在差異，如僅根據特定節段而不考慮主彎端椎位置來確定近端固定椎，易致融合節段選擇不確切而引發相關問題。
本研究綜合考慮上述因素后，選擇術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者納入研究，根據主胸彎上端椎的位置確定近端固定椎的位置，研究選擇不同近端固定椎對術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者的矯形效果。本研究中兩組患者術前 RSH、CA、上胸彎 Cobb 角及柔韌度、主胸彎 Cobb 角及柔韌度，以及術后主胸彎矯正度等因素均無明顯差異。兩組患者術后左肩有抬高現象，我們考慮為右側主胸彎的矯正將術前右傾的軀干進行重建導致左肩抬高；兩組 RSH、CA 在術后隨訪過程中均可自發矯正。對于術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者，上端固定椎無論固定至上端椎上一椎體還是上端椎，在術后均存在左肩抬高現象，可以部分代償術前右肩高，亦存在左肩高而輕度失平衡的風險，這種風險在后期隨訪時可逐漸調整，遠期隨訪可取得令人滿意的雙肩平衡。
根據 Lenke 分型[4]對于上胸彎的定義，本研究納入的患者均為非結構性彎，兩組術前上胸彎 Cobb 角、柔韌度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月兩組患者均存在上胸彎殘留彎曲，在術后 1、2 年隨訪發現上胸彎殘留彎曲均出現了自發矯正。可見對于上胸彎柔韌性良好的患者行選擇性主胸彎融合，術后 1 個月上胸彎存在一定的矯正，仍殘留較大角度的彎曲，長期隨訪可以獲得自發矯正；此結果與國內外研究相符[19-20]。
我們認為在追求患者雙肩平衡的同時，更應關注患者主胸彎的矯形效果及降低術后并發癥的發生，不應為了追求患者雙肩平衡而以主胸彎的矯正率大幅丟失為代價。本研究中，兩組患者主胸彎矯正度均獲得了滿意的矯形效果，在術后 2 年隨訪過程中兩組患者均存在一定的度數丟失，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。我們比較兩組患者術中出血量及手術時間發現，固定至上端椎上一椎體組均顯著高于固定至上端椎組（P<0.05），近端固定椎選擇在上端椎可以取得滿意的矯形效果，同時能顯著減少出血量和手術時間。此外，上胸椎區域植釘存在顯露困難、螺釘誤植率高等風險[17]，為降低并發癥的發生，應盡可能保留活動節段，在上胸段減少融合節段十分必要。
綜上述，我們認為對于右肩高的 Lenke 1 型患者近端固定椎選擇上端椎可取得滿意的矯形效果。本研究的不足之處是納入研究病例數較少、隨訪時間較短，未調查患者術后的主觀滿意度，有待進一步研究證實。
青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是不明原因引起的脊柱三維結構畸形，其椎體結構無先天發育異常；AIS 是脊柱畸形中最常見的類型，約占整個脊柱側彎的 80%[1-2]。AIS 矯治的基本原則及要求是糾正脊柱三維畸形、恢復脊柱正常解剖序列、重建和維持脊柱平衡，盡可能多地保留脊柱活動節段，完善的術前評估和正確的矯治策略是手術成功的前提及基礎[3]。根據 Lenke 分型[4]，Lenke 1 型 AIS 是以主胸彎為結構性側彎、上胸彎和胸腰彎或腰彎均為非結構性側彎的一種類型。對于此類型患者，如何正確選擇融合節段，在盡可能保留更多的脊柱活動節段情況下達到滿意的矯正效果，重建患者整體美學平衡，是目前研究的重點。對于 Lenke 1 型患者選擇近端固定椎時，患者術前的雙肩平衡情況為主要因素，對于術前右肩高的患者近端固定只需固定至 T4 或 T5[4]。但此觀點未考慮主彎累及節段的因素，目前仍存在爭議。現回顧分析 2010 年 1 月—2015 年 12 月我們采用后路矯形手術治療的 Lenke 1 型 AIS 患者臨床資料，探討選擇不同近端固定椎的矯正效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前確診為 AIS Lenke 1 型，且術前影像學為右肩高患者（右肩高于左肩 10 mm 以上為標準[5]）；② 單純行經后路椎弓根螺釘釘棒系統內固定矯形手術者。排除標準：① Lenke 分型為其他類型，或者 Lenke 1 型但雙肩平衡或右肩高的患者；② 病史或影像資料不全及術后失訪的患者。2010 年 1 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合選擇標準納入研究，按照近端固定椎不同分為兩組：A 組（17 例），近端固定至上端椎上一椎體，主要于 2013 年 9 月前入院；B 組（20 例），近端固定至上端椎，主要于 2013 年 9 月后入院。
1.2 一般資料
A 組：男 2 例，女 15 例；年齡 12～18 歲，平均 14.6 歲。近端固定椎固定至 T3 3 例、T4 10 例、T5 4 例。B 組：男 3 例，女 17 例；年齡 12～18 歲，平均 15.0 歲。近端固定椎固定至 T4 4 例、T5 11 例、T6 5 例。兩組患者性別、年齡、Risser 征、雙肩影像學高度差（radiographic shoulder height，RSH）、上胸彎柔韌度、主胸彎柔韌度、腰彎柔韌度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（）
Table1.
Comparison of baseline characteristics between the two groups ()
1.3 手術方法
本組患者手術均由同一位醫師主刀。患者全麻俯臥位，行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和椎旁肌肉，顯露雙側椎板、上下關節突和橫突。所有患者實施后路椎弓根螺釘釘棒系統內固定矯形術，遠端固定椎的選擇按照統一標準行胸腰椎/腰彎選擇性固定[6]。術中植釘參照文獻［7］所述方法，于進釘點咬除骨皮質，定位器定位、開孔，探針探查孔壁四周為骨性結構，選擇合適大小的螺釘植入，C 臂 X 線機透視顯示植釘位置良好。將按胸椎生理曲度預彎的矯形棒置入側彎凹側，利用懸梁臂原理[8]矯正脊柱側彎畸形，同時糾正側彎和維持胸椎正常矢狀面后凸，再于凸側置入維持棒，對融合節段內的各個椎體進行撐開或加壓，C 臂 X 線機再次透視見側彎畸形在冠狀面、矢狀面矯正均滿意。兩側椎板去皮質化，植入自體髂骨碎骨，留置引流管和逐層縫合切口。術中行神經電生理監測，矯形結束時行喚醒試驗。
1.4 術后處理
術后常規使用抗生素 24 h 預防感染，術后 48～72 h 視術區引流情況予以拔除術區引流管，術后 1 周在脊柱外固定支具保護下逐步下床活動。
1.5 觀察指標
所有指標均由 2 位脊柱外科醫師獨立測量獲得，取均值。術前、術后 1 個月及術后 1、2 年攝脊柱全長正側位 X 線片，測量并記錄下列影像學指標：① 主胸彎、上胸彎、胸腰彎/腰彎的 Cobb 角[1]：分別平行于側彎上端椎的上終板和下端椎的下終板畫 2 條直線，這 2 條直線的垂線之間的夾角即為 Cobb 角；② 頂椎偏移距離（apical vertebral translation，AVT）[1]：主胸彎頂椎中點與骶骨中垂線之間的距離；③ 鎖骨角（clavicle angle，CA）[5]：連接雙側鎖骨最高點的連線與水平線之間的夾角；④ RSH[5]：雙側肩鎖關節上方軟組織影的垂直高度差；⑤ 軀干矢狀位偏移[1]：經 C7 鉛垂線與骶骨中垂線的距離；⑥ 軀干冠狀位偏移[1]：C7 鉛垂線與骶骨中垂線距離；⑦ 胸椎后凸（thoracic kyphosis，TK）[1]：T5 上終板至 T12 下終板間的 Cobb 角；⑧ 腰椎前凸（lumbar lordos，LL）[1]：L1 上終板至 S1 上終板間的 Cobb 角。
術后主胸彎矯正指標：① 主胸彎矯正度：術后 1 個月和術前主胸彎 Cobb 角的差值；② 主胸彎矯正率：（術前 Cobb 角?術后 1 個月 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%；③ AVT 矯正：術后 1 個月和術前 AVT 的差值；④ 主胸彎矯正丟失度：術后 2 年和術后 1 個月主胸彎 Cobb 角的差值；⑤ 主胸彎矯正丟失率：（術后 1 個月 Cobb 角?術后 2 年 Cobb 角）/術前 Cobb 角×100%。
同時，觀察患者術后有無融合失敗、內固定物松動斷裂、鄰近節段退變和近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）等并發癥發生。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Dunnett-t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組手術時間和術中出血量均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 2～4 年，平均 2.8 年；B 組 2～3.5 年，平均 2.6 年。圍手術期及隨訪期間均無神經損害等嚴重并發癥發生，無融合失敗、內固定物松動斷裂、鄰近節段退變和 PJK 等并發癥發生。兩組患者術后 1 個月主胸彎矯正度、主胸彎矯正率及 AVT 矯正，術后 2 年主胸彎矯正丟失度和主胸彎矯正丟失率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術時間、術中出血量及術后主胸彎矯正指標比較（）
Table2.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and correction indexes of major thoracic curve between the two groups ()
兩組組內比較：除 LL 在手術前后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）外，其余各指標術后各時間點均較術前顯著改善（P<0.05）。其中 RSH、CA、上胸彎 Cobb 角、胸腰彎/腰彎 Cobb 角術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05），且在術后隨訪過程中存在自發性矯正現象；而主胸彎 Cobb 角、AVT、TK、軀干冠狀面偏移以及軀干矢狀面偏移術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05），在術后隨訪過程中無明顯丟失。兩組組間比較：手術前后各時間點兩組各影像學指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 1、2，表 3～7。
表3
兩組患者手術前后各時間點 RSH 和 CA 比較（）
Table3.
Comparison of RSH and CA at pre- and post-operation between the two groups ()
表4
兩組患者手術前后各時間點胸腰彎/腰彎 Cobb 角和上胸彎 Cobb 角比較（°，）
Table4.
Comparison of thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle and proximal thoracic curve Cobb angle at pre- and post-operation between the two groups (°, )
表5
兩組患者手術前后各時間點主胸彎 Cobb 角和 AVT 比較（）
Table5.
Comparison of main thoracic curve Cobb angle and AVT at pre- and post-operation between the two groups ()
表6
兩組患者手術前后各時間點 TK 和 LL 比較（°，）
Table6.
Comparison of TK and LL at pre- and post-operation between the two groups (°, )
表7
兩組患者手術前后各時間點軀干冠狀面偏移和軀干矢狀面偏移比較（mm，）
Table7.
Comparison of coronal trunk shift and sagittal trunk shift at pre- and post-operation between the two groups (mm, )
圖1
A 組患者，女，14 歲，Lenke 1 型 AIS，近端固定椎固定至 T4
a. 術前外觀（紅線示雙肩高度差）；b. 術前 X 線片示主胸彎（T5～T12）Cobb 角 44.5°，上胸彎 Cobb 角 18.3°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 17.9°，RSH=–20.2 mm；c. 術后 1 個月 X 線片示主胸彎 Cobb 角 3.8°，上胸彎 Cobb 角 13.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 1.8°，RSH=0.5 mm；d. 術后 1 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 3.8°，上胸彎 Cobb 角 10.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 0.9°，RSH=6.9 mm；e. 術后 2 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 4.7°，上胸彎 Cobb 角 7.2°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 0.7°，RSH=5.3 mm；f. 術后 2 年外觀（紅線示雙肩高度差）
Figure1. A 14-year-old female Lenke 1 AIS patient with the proximal fixation vertebra at T4 in group Aa. Preoperative appearance (red lines showed shoulder height difference); b. Preoperative X-ray film showed the main thoracic curve Cobb angle of 44.5° from T5 to T12, the proximal thoracic curve Cobb angle of 18.3°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 17.9° , and preoperative RSH=–20.2 mm; c. X-ray film at 1 month after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 3.8°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 13.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 1.8°, and RSH=10.5 mm; d. X-ray film at 1 year after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 3.8°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 10.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 0.9°, and RSH=6.9 mm; e. X-ray film at 2 years after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 4.7°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 7.2°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 0.7°, and RSH=5.3 mm; f. Appearance at 2 years after operation (red lines showed shoulder height difference)
圖2
B 組患者，女，15 歲，Lenke 1 型 AIS，近端固定椎固定至 T5
a. 術前外觀（紅線示雙肩高度差）；b. 術前 X 線片示主胸彎（T5～T12）Cobb 角 50.3°，上胸彎 Cobb 角 20.8°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 40.8°，RSH=–13.6 mm；c. 術后 1 個月 X 線片示主胸彎 Cobb 角 14.4°，上胸彎 Cobb 角 17.7°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 20.4°，RSH=6.9 mm；d. 術后 1 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 15.3°，上胸彎 Cobb 角 10.1°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 15.1°，RSH=2.1 mm；e. 術后 2 年 X 線片示主胸彎 Cobb 角 16.5°，上胸彎 Cobb 角 8.6°，胸腰彎/腰彎 Cobb 角 13.2°，RSH=1.5 mm；f. 術后 2 年外觀（紅線示雙肩高度差）
Figure2. A 15-year-old female Lenke 1 AIS patient with the proximal fixation vertebra at T5 in group Ba. Preoperative appearance (red lines showed shoulder height difference); b. Preoperative X-ray film showed the main thoracic curve Cobb angle of 50.3° from T5 to T12, the proximal thoracic curve Cobb angle of 20.8°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 40.8°, and preoperative RSH=–13.6 mm; c. X-ray film at 1 month after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 14.4°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 17.7°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 20.4°, and RSH=6.9 mm; d. X-ray film at 1 year after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 15.3°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 10.1°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 15.1°, and RSH=2.1 mm; e. X-ray film at 2 years after operation showed the main thoracic curve Cobb angle of 16.5°, the proximal thoracic curve Cobb angle of 8.6°, the thoracolumbar/lumbar curve Cobb angle of 13.2°, and RSH=1.5 mm; f. Appearance at 2 years after operation (red lines showed shoulder height difference)
3 討論
脊柱側彎矯形治療要求在矯正畸形和重建脊柱穩定性的同時，最大限度地保留活動節段。融合范圍的選擇十分重要又極為復雜，且爭議較多；近端固定椎的選擇是目前 AIS 矯形的主要爭論熱點，近端固定椎的選擇往往涉及上胸彎的處理[9]，更關乎患者術后雙肩平衡的維持及矯正滿意度[10-11]。雙肩平衡作為 AIS 患者術后軀干整體平衡的直觀指標，與冠狀面平衡的重建和畸形矯正滿意度均有重要關系，據報道 AIS 患者術后雙肩失衡發生率為 7%～31%[12]。如何正確合理選擇近端固定椎，是保證主胸彎良好矯正、恢復維持患者術后雙肩平衡的關鍵因素[13-14]。邱勇[15]認為術前肩部傾斜方向、上胸彎柔韌度和主胸彎矯正度是影響患者術后雙肩高度變化的重要因素，在確定近端固定椎時，需綜合考慮上述因素。有研究者[4]提出對于 Lenke 1 型患者選擇近端固定椎時，患者術前的雙肩平衡情況為主要因素，對于術前右肩高的患者近端固定只需到 T4 或 T5。王其飛等[16]認為 Lenke 1 型 AIS 患者手術矯正可致雙肩失衡加重，在術后遠期功能重建中可以得到恢復。Matsumoto 等[17]根據在 Lenke 1 型 AIS 患者中不同的近端固定策略，比較了常規策略（固定至上端椎）和短節段策略（上端椎–1）的療效，其認為短節段策略能更好地維持術后雙肩平衡。江華等[18]對一組術前雙肩平衡的 Lenke 1 型 AIS 患者進行回顧性研究，發現無論上端融合椎是 T3 還是 T4，均可取得滿意療效。上述研究未全面綜合考慮患者上胸彎柔韌度、術后主胸彎矯正情況及患者整體軀干的平衡；同時主彎位置及所累椎體節段數目存在差異，如僅根據特定節段而不考慮主彎端椎位置來確定近端固定椎，易致融合節段選擇不確切而引發相關問題。
本研究綜合考慮上述因素后，選擇術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者納入研究，根據主胸彎上端椎的位置確定近端固定椎的位置，研究選擇不同近端固定椎對術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者的矯形效果。本研究中兩組患者術前 RSH、CA、上胸彎 Cobb 角及柔韌度、主胸彎 Cobb 角及柔韌度，以及術后主胸彎矯正度等因素均無明顯差異。兩組患者術后左肩有抬高現象，我們考慮為右側主胸彎的矯正將術前右傾的軀干進行重建導致左肩抬高；兩組 RSH、CA 在術后隨訪過程中均可自發矯正。對于術前右肩高的 Lenke 1 型 AIS 患者，上端固定椎無論固定至上端椎上一椎體還是上端椎，在術后均存在左肩抬高現象，可以部分代償術前右肩高，亦存在左肩高而輕度失平衡的風險，這種風險在后期隨訪時可逐漸調整，遠期隨訪可取得令人滿意的雙肩平衡。
根據 Lenke 分型[4]對于上胸彎的定義，本研究納入的患者均為非結構性彎，兩組術前上胸彎 Cobb 角、柔韌度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 1 個月兩組患者均存在上胸彎殘留彎曲，在術后 1、2 年隨訪發現上胸彎殘留彎曲均出現了自發矯正。可見對于上胸彎柔韌性良好的患者行選擇性主胸彎融合，術后 1 個月上胸彎存在一定的矯正，仍殘留較大角度的彎曲，長期隨訪可以獲得自發矯正；此結果與國內外研究相符[19-20]。
我們認為在追求患者雙肩平衡的同時，更應關注患者主胸彎的矯形效果及降低術后并發癥的發生，不應為了追求患者雙肩平衡而以主胸彎的矯正率大幅丟失為代價。本研究中，兩組患者主胸彎矯正度均獲得了滿意的矯形效果，在術后 2 年隨訪過程中兩組患者均存在一定的度數丟失，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。我們比較兩組患者術中出血量及手術時間發現，固定至上端椎上一椎體組均顯著高于固定至上端椎組（P<0.05），近端固定椎選擇在上端椎可以取得滿意的矯形效果，同時能顯著減少出血量和手術時間。此外，上胸椎區域植釘存在顯露困難、螺釘誤植率高等風險[17]，為降低并發癥的發生，應盡可能保留活動節段，在上胸段減少融合節段十分必要。
綜上述，我們認為對于右肩高的 Lenke 1 型患者近端固定椎選擇上端椎可取得滿意的矯形效果。本研究的不足之處是納入研究病例數較少、隨訪時間較短，未調查患者術后的主觀滿意度，有待進一步研究證實。
