引用本文： 張寬寬, 吳敏. 開放性楔形脛骨高位截骨術術中并發外側鉸鏈斷裂的研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 110-114. doi: 10.7507/1002-1892.201807049 復制
自 1958 年 Jackson[1]首次報道脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）以來，該術式已成為臨床治療膝內翻骨關節炎的常用方法。HTO 通過調整下肢力線，減輕內側關節間室負荷，從而延緩骨關節炎進展，改善膝關節疼痛和功能障礙[2]。HTO 分為外側閉合性楔形 HTO（closing wedge HTO，CWHTO）和開放性楔形 HTO（open wedge HTO，OWHTO）。長期隨訪顯示，CWHTO 存在康復時間較長、腓總神經麻痹、術中需腓骨截骨、難以獲得合適矯正度、矢狀面不平衡等問題。而 OWHTO 具有手術操作簡便、創傷小、術中可以精確調整所需矯正度、減少骨量丟失、無需行腓骨截骨以及術后允許早期負重等優點，獲得了臨床廣泛應用[3-5]。理想情況下，OWHTO 外側皮質是完整的，保留了約 1 cm 骨性結構，這一骨性結構可以提供外側支撐，被稱為“外側鉸鏈”[6-7]。外側鉸鏈斷裂被認為是影響 OWHTO 骨愈合的危險因素，特別是鋼板固定后仍不穩定時，可能導致截骨部位明顯不穩定、術后即刻和最終矯正度數丟失、延遲愈合或不愈合[8-11]。為了避免外側鉸鏈斷裂的發生，學者們進行了大量相關研究，現對相關研究結果進行總結，為臨床提供參考。
1 外側鉸鏈斷裂分型
Takeuchi 等[6]將 OWHTO 截骨鉸鏈周圍出現的骨折分為 3 種類型，并用于指導患者術后功能鍛煉。其中Ⅰ型骨折僅在上脛腓關節近側或內側，Ⅱ型骨折位于上脛腓關節遠側，Ⅲ型骨折為外側平臺骨折。Lee 等[12]在此基礎上進一步分析了每一型骨折的具體部位以及發生原因。骨折部位：Ⅰ型骨折線僅在上脛腓聯合的近端或內部，Ⅱ型骨折線延伸至上脛腓聯合遠端，Ⅲ型為外側平臺骨折；骨折原因：Ⅰ型骨折的發生與術中截骨較多有關，Ⅱ型骨折與截骨位置過低有關，Ⅲ型骨折可能與截骨不足有關。
對于Ⅰ型骨折，因為上脛腓聯合附近的軟組織未破壞，所以 OWHTO 術后骨折端相對穩定，可以進行正常康復鍛煉，但早期全負重鍛煉仍需密切觀察。對于Ⅱ型骨折，當骨折線達上脛腓聯合下方的外側皮質時，截骨部位的應力聚集在腓骨內，并成為旋轉應力；這一旋轉應力會引起外側合頁斷裂為兩部分，并可能導致截骨部位延遲愈合或不愈合以及矯正丟失。Ⅲ型骨折為脛骨平臺外側骨折，這是一種嚴重的并發癥，因為外側關節間室關節面會受到損傷[6, 12-13]。而 OWHTO 是將膝關節由內翻糾正為輕度外翻，下肢力線由經過內側間室轉移至外側間室，如外側關節間室關節面損傷可能會導致手術失敗[2, 6]。
2 外側鉸鏈斷裂原因
Miller 等[14]的研究表明，OWHTO 發生外側鉸鏈斷裂時，軸向強度降低了 58%，扭轉強度降低了 68%。與擁有完整外側鉸鏈相比，外側鉸鏈斷裂會導致截骨后脛骨初始不穩定，進而發生截骨部位微動增加、矯正度數丟失、截骨延遲愈合，甚至不愈合等并發癥的發生[15-17]。據報道，OWHTO 外側鉸鏈斷裂發生率為 4%～35%[6, 8-9, 15, 18-19]。外側鉸鏈斷裂主要原因為 HTO 術中使用鎖定鋼板螺釘固定，而鎖定螺釘頂點可能產生一個新的鉸鏈點，負重時最大載荷在頂點上，隨著術后負重時間延長，可能導致外側鉸鏈斷裂[16]。
截骨間隙大小也是 OWHTO 外側鉸鏈斷裂的影響因素[9, 18, 20]。Miller 等[15]對 46 例患者研究發現，出現外側鉸鏈斷裂時，脛骨內側截骨間隙撐開范圍為 5～18 mm。Nelissen 等[9]對 49 例 OWHTO 患者截骨間隙進行測量，最大截骨間隙為 20 mm，而該組僅 18.4% 患者出現外側鉸鏈斷裂，因此他們認為截骨間隙大小與外側鉸鏈斷裂無明顯相關性。但 Takeuchi 等[6]及 Nakamura 等[13]認為截骨間隙大小和外側鉸鏈斷裂密切相關。
此外，醫師經驗和手術技術等因素也會影響 OWHTO 外側鉸鏈斷裂的發生率[21]。Steffen 等[22]回顧性分析了 70 例接受 OWHTO 患者術后 X 線片，發現 39% 患者出現外側鉸鏈斷裂，明顯高于 Takeuchi 等[6]報道的 25%。兩個研究結果存在差異的原因可能是 Takeuchi 等總結的患者其手術均由同一名經驗豐富的醫生完成，而 Steffen 等研究觀察的患者手術是由多名經驗不同的醫生完成。有學者提出為避免手術操作導致的外側鉸鏈斷裂，術中宜緩慢撐開截骨間隙，但不能完全避免斷裂的發生[14, 18, 23]。
Jo 等[24]進行了一項尸體標本研究，比較了標準脛骨鉸鏈位截骨（8 具）與低鉸鏈位截骨（8 具）后外側皮質鉸鏈發生斷裂的風險。研究中的“低鉸鏈位”定義為距離標準脛骨鉸鏈位 10 mm 處，但均在“安全區”內。研究結果顯示，與標準脛骨鉸鏈位截骨相比，低鉸鏈位截骨標本中 2 具發生脛骨外側鉸鏈斷裂。分析原因為低鉸鏈位截骨會導致脛骨后傾角增大、脛骨角增大，進而導致脛骨外側皮質鉸鏈斷裂風險增大。
Lee 等[12]的研究評估了上脛腓聯合水平和截骨鉸鏈周圍的骨密度，結果提示上脛腓聯合水平骨密度高于其上、下方的骨密度，截骨鉸鏈后側骨密度高于前側和外側；而且上脛腓聯合周圍骨密度與鉸鏈骨折有相關性，并指出鉸鏈骨折會發生于骨密度較低區域。Lee 等[12]報道醫源性鉸鏈斷裂發生在骨密度相對較低的前外側區域，當后外側區截骨不足時，由于前側骨密度低于后外側區，前外側區可能作為一個鉸鏈點，進而造成該處鉸鏈斷裂。Lee 等[25]研究同樣指出脛骨前或后部皮質截骨不足時，應用過大的外翻力撐開內側截骨間隙時可能導致脛骨外側平臺關節內骨折。
3 外側鉸鏈的保護
Han 等[7]認為 OWHTO 時發生外側鉸鏈斷裂的可能原因是截骨平面距離理想位置或安全區較遠。他們對 18 具新鮮冷凍人體尸體脛骨進行研究，發現了一個“安全區”，該“安全區”位于腓骨頭頂端和腓骨頭骨骺線殘端之間，在此區域截骨可以避免破壞外側皮質。具體操作步驟：透視下，將 2 枚克氏針放置在內側關節線下方 4 cm 處，遠端指向腓骨頭頂端和腓骨頭骨骺線殘端之間；在克氏針下方進行截骨，并與克氏針平行，使用擺鋸截骨時，保留遠端約 10 mm 外側皮質的完整性，而內側和后內側皮質必須完全切斷。
目前 OWHTO 術中常用截骨方法為，在距脛骨平臺內側關節 3.5～4.0 cm（鵝足上方）處，向上脛腓聯合方向打入 2 枚克氏針，第 1 枚克氏針靠近脛骨后方，術中透視觀察克氏針尖端距離外側皮質約 1 cm；然后，平行第 1 枚克氏針，在同一高度、距其 1～2 cm 處打入第 2 枚克氏針。第 1 截骨面緊貼 2 枚克氏針遠端，使用擺鋸截骨至脛骨中段，為防止擺鋸損傷外側鉸鏈改為寬的薄骨刀，術中透視觀察骨刀打入深度，保留外側皮質約 1 cm 作為外側鉸鏈。第 2 截骨面與脛骨嵴平行、并與第 1 截骨面所在平面呈 110° 夾角，第 2 截骨面旨在游離脛骨結節，避免損傷髕韌帶。注意第 1 截骨面與第 2 截骨面交界處需完全截斷，脛骨后方骨皮質完全截斷。第 1 截骨平面以層疊骨刀法逐步打入 4～5 把骨刀，逐漸撐開截骨間隙，再用撐開器代替骨刀維持截骨間隙，撐開器盡量放置在脛骨后緣，避免阻擋植入的鋼板[26-27]。
有學者提出部分截骨可以避免外側鉸鏈骨折和移位，但在截骨撐開過程中可能增加外側脛骨平臺骨折的風險[28-29]。Jacobi 等[21]的研究指出一次性完全截骨，可以避免脛骨平臺骨折，但可能導致外側鉸鏈的骨折和移位；并提出鉸鏈骨折及移位的新方法，具體如下：截骨前，在脛骨外側鉸鏈上、下端臨時安裝一個外固定架，有助于截骨后仍能維持外側鉸鏈的連續性，并提供額外穩定性，外部鉸鏈只能提供較低的穩定性，直到內側鋼板固定后，外固定架才能去除。
Diffo 等[30]指出在撐開截骨間隙時最大應力位于外側鉸鏈處，在鉸鏈處鉆孔可以降低應力，從而使外側鉸鏈斷裂前的臨界撐開角增加 65%。他們還發現所有鉸鏈出現裂紋前的撐開截骨間隙臨界角都<5°，青年患者的臨界角為 4.5°，約為老年患者的 2 倍。裂紋產生的臨界角隨著患者年齡增加而減小，提示術中在鉸鏈處鉆孔對年輕患者更有利；但對于老年患者，是否鉆孔對術后外側鉸鏈斷裂發生風險無明顯影響。鉸鏈處鉆孔具有一定意義，但不是決定性因素，在撐開截骨間隙較大的情況下，鉆孔可能會導致外側鉸鏈的斷裂。
van Raaji 等[8]的一項前瞻性隊列研究表明，OWHTO 的外側鉸鏈和軟組織構成了一個重要的約束和固定作用，負重時能抵抗部分作用于截骨部位的剪切力。因此，保持外側皮質的完整性對于防止矯正角度丟失和不良結局具有重要意義。在安全區內行截骨術可顯著降低外側鉸鏈斷裂的風險，即使在 OWHTO 中存在外側鉸鏈斷裂，骨折線也僅局限于上脛腓關節近端，外側鉸鏈周圍軟組織能提供足夠的橫向穩定性[6-7]。
4 內固定的選擇
Miller 等[15]報道如果外側鉸鏈斷裂在術中未被發現，可能導致矯正丟失、截骨延遲愈合或不愈合等。Agneskirchner 等[31]研究了 4 種不同內固定在 OWHTO 中的生物力學特性，發現外側鉸鏈完全斷裂情況下使用短鋼板固定表現為極度不穩定性，而選用長鎖定鋼板固定時不穩定性明顯降低。因此，他們認為在外側鉸鏈完全斷裂的患者中，長鎖定鋼板能促進截骨間隙的愈合并可以長期維持矯正角度。同時，完整的外側鉸鏈可承受軸向壓力，而鎖定鋼板設計可以防止橫向移位，保護了外側鉸鏈，進而增加初始穩定性，促進截骨間隙的愈合，防止延遲愈合甚至不愈合，以及矯正角度丟失等嚴重并發癥的發生[31]。
Stoffel 等[32]指出內固定的選擇以及外側鉸鏈的完整性很大程度上決定了截骨術后穩定性。他們比較了 Puddu 鋼板和 TomoFix 鎖定鋼板的生物力學穩定性，結果顯示當外側鉸鏈出現骨折或移位跡象時，Puddu 鋼板固定后需進行額外固定，但 TomoFix 鎖定鋼板可以提供足夠的穩定性并允許部分負重。之后也有學者得出了相似研究結果，提出當外側鉸鏈斷裂時，Puddu 鋼板無法提供足夠穩定性，TomoFix 鎖定鋼板在鉸鏈斷裂情況下仍能提供足夠穩定性[31, 33]。
Dexel 等[34]的一項研究發現，當 OWHTO 外側鉸鏈斷裂時，使用 Maxi 鋼板固定后有 37.5% 患者出現骨不連，而使用 TomoFix 鎖定鋼板固定后未出現不愈合現象，表明在外側鉸鏈斷裂的情況下，Maxi 鋼板不能提供足夠的穩定性。Seki 等[35]提出了一種外側鉸鏈斷裂時 TomoFix 鎖定鋼板固定技術，通過近端使用 4 枚鎖定螺釘固定，可以支撐外側合頁，在 TomoFix 鎖定鋼板第 1 個結合孔以中立位植入 1 枚臨時拉力螺釘，螺釘方向稍向遠端，拉力螺釘可將遠端骨塊拉近鋼板，外側鉸鏈處可能岀現的裂隙被彈性預應力控制，并可對外側斷裂鉸鏈斷裂處加壓，尾端用鎖定螺釘代替拉力螺釘。
5 外側鉸鏈斷裂后康復功能鍛煉
Takeuchi 等[36]指出 OWHTO 術后第 2 天患者可開始主、被動膝關節活動度鍛煉，術后 3 周內膝關節最大屈曲達 130° 以上。從骨折愈合來看，負重促進了穩定固定后的骨愈合；由于截骨被視為可控骨折，負重也可以提高骨愈合率[37]。研究表明，鋼板固定 2 周后開始早期完全負重，不會導致矯正角度丟失，與標準的 6 周康復方案愈合時間相似[38-39]。對于發生外側鉸鏈斷裂的Ⅰ型和Ⅱ型患者，術后 1 周可以在拐杖或助行器輔助下部分負重行走，2 周后拐杖輔助下負重行走；該康復計劃適用于所有患者，無論是否存在外側鉸鏈斷裂。而Ⅲ型患者術后 2 周內不能負重，之后允許部分負重[6, 36, 38-39]。
Nakamura 等[13]報道了 15 例外側鉸鏈斷裂患者術后采用標準負重方案的結果，7 例Ⅰ型患者中 6 例無相關并發癥發生，2 例Ⅱ型患者均出現延遲愈合，6 例Ⅲ型患者中 2 例出現延遲愈合、1 例矯正過度。Takeuchi 等[6]研究指出上脛腓聯合周圍有致密而堅實的結締組織，這是Ⅰ型骨折愈合的解剖學優勢；并且在Ⅰ型骨折線位于上脛腓聯合上方，負重過程中作用于腓骨和骨折平面的負荷可以促進骨折愈合。相反，Ⅱ型由于骨折線位于上脛腓聯合的下方，負重時骨折線沒有壓力負荷，這可能是Ⅱ型早期負重導致截骨愈合延遲的原因之一。Ⅲ型是不穩定性骨折，近端骨折塊僅由鎖定鋼板支撐[13]。因此對于Ⅱ型和Ⅲ型外側鉸鏈斷裂，不建議早期完全負重[6, 13, 37-38]。
6 總結
完整的外側鉸鏈有利于 OWHTO 術后患者康復，臨床醫師應引起重視。術中可通過“安全區”內截骨、鉸鏈處鉆孔及安裝外固定架等方法保護外側鉸鏈，選擇 TomoFix 鎖定鋼板以提供足夠穩定性；術后依據外側鉸鏈斷裂分型指導患者功能鍛煉。
自 1958 年 Jackson[1]首次報道脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）以來，該術式已成為臨床治療膝內翻骨關節炎的常用方法。HTO 通過調整下肢力線，減輕內側關節間室負荷，從而延緩骨關節炎進展，改善膝關節疼痛和功能障礙[2]。HTO 分為外側閉合性楔形 HTO（closing wedge HTO，CWHTO）和開放性楔形 HTO（open wedge HTO，OWHTO）。長期隨訪顯示，CWHTO 存在康復時間較長、腓總神經麻痹、術中需腓骨截骨、難以獲得合適矯正度、矢狀面不平衡等問題。而 OWHTO 具有手術操作簡便、創傷小、術中可以精確調整所需矯正度、減少骨量丟失、無需行腓骨截骨以及術后允許早期負重等優點，獲得了臨床廣泛應用[3-5]。理想情況下，OWHTO 外側皮質是完整的，保留了約 1 cm 骨性結構，這一骨性結構可以提供外側支撐，被稱為“外側鉸鏈”[6-7]。外側鉸鏈斷裂被認為是影響 OWHTO 骨愈合的危險因素，特別是鋼板固定后仍不穩定時，可能導致截骨部位明顯不穩定、術后即刻和最終矯正度數丟失、延遲愈合或不愈合[8-11]。為了避免外側鉸鏈斷裂的發生，學者們進行了大量相關研究，現對相關研究結果進行總結，為臨床提供參考。
1 外側鉸鏈斷裂分型
Takeuchi 等[6]將 OWHTO 截骨鉸鏈周圍出現的骨折分為 3 種類型，并用于指導患者術后功能鍛煉。其中Ⅰ型骨折僅在上脛腓關節近側或內側，Ⅱ型骨折位于上脛腓關節遠側，Ⅲ型骨折為外側平臺骨折。Lee 等[12]在此基礎上進一步分析了每一型骨折的具體部位以及發生原因。骨折部位：Ⅰ型骨折線僅在上脛腓聯合的近端或內部，Ⅱ型骨折線延伸至上脛腓聯合遠端，Ⅲ型為外側平臺骨折；骨折原因：Ⅰ型骨折的發生與術中截骨較多有關，Ⅱ型骨折與截骨位置過低有關，Ⅲ型骨折可能與截骨不足有關。
對于Ⅰ型骨折，因為上脛腓聯合附近的軟組織未破壞，所以 OWHTO 術后骨折端相對穩定，可以進行正常康復鍛煉，但早期全負重鍛煉仍需密切觀察。對于Ⅱ型骨折，當骨折線達上脛腓聯合下方的外側皮質時，截骨部位的應力聚集在腓骨內，并成為旋轉應力；這一旋轉應力會引起外側合頁斷裂為兩部分，并可能導致截骨部位延遲愈合或不愈合以及矯正丟失。Ⅲ型骨折為脛骨平臺外側骨折，這是一種嚴重的并發癥，因為外側關節間室關節面會受到損傷[6, 12-13]。而 OWHTO 是將膝關節由內翻糾正為輕度外翻，下肢力線由經過內側間室轉移至外側間室，如外側關節間室關節面損傷可能會導致手術失敗[2, 6]。
2 外側鉸鏈斷裂原因
Miller 等[14]的研究表明，OWHTO 發生外側鉸鏈斷裂時，軸向強度降低了 58%，扭轉強度降低了 68%。與擁有完整外側鉸鏈相比，外側鉸鏈斷裂會導致截骨后脛骨初始不穩定，進而發生截骨部位微動增加、矯正度數丟失、截骨延遲愈合，甚至不愈合等并發癥的發生[15-17]。據報道，OWHTO 外側鉸鏈斷裂發生率為 4%～35%[6, 8-9, 15, 18-19]。外側鉸鏈斷裂主要原因為 HTO 術中使用鎖定鋼板螺釘固定，而鎖定螺釘頂點可能產生一個新的鉸鏈點，負重時最大載荷在頂點上，隨著術后負重時間延長，可能導致外側鉸鏈斷裂[16]。
截骨間隙大小也是 OWHTO 外側鉸鏈斷裂的影響因素[9, 18, 20]。Miller 等[15]對 46 例患者研究發現，出現外側鉸鏈斷裂時，脛骨內側截骨間隙撐開范圍為 5～18 mm。Nelissen 等[9]對 49 例 OWHTO 患者截骨間隙進行測量，最大截骨間隙為 20 mm，而該組僅 18.4% 患者出現外側鉸鏈斷裂，因此他們認為截骨間隙大小與外側鉸鏈斷裂無明顯相關性。但 Takeuchi 等[6]及 Nakamura 等[13]認為截骨間隙大小和外側鉸鏈斷裂密切相關。
此外，醫師經驗和手術技術等因素也會影響 OWHTO 外側鉸鏈斷裂的發生率[21]。Steffen 等[22]回顧性分析了 70 例接受 OWHTO 患者術后 X 線片，發現 39% 患者出現外側鉸鏈斷裂，明顯高于 Takeuchi 等[6]報道的 25%。兩個研究結果存在差異的原因可能是 Takeuchi 等總結的患者其手術均由同一名經驗豐富的醫生完成，而 Steffen 等研究觀察的患者手術是由多名經驗不同的醫生完成。有學者提出為避免手術操作導致的外側鉸鏈斷裂，術中宜緩慢撐開截骨間隙，但不能完全避免斷裂的發生[14, 18, 23]。
Jo 等[24]進行了一項尸體標本研究，比較了標準脛骨鉸鏈位截骨（8 具）與低鉸鏈位截骨（8 具）后外側皮質鉸鏈發生斷裂的風險。研究中的“低鉸鏈位”定義為距離標準脛骨鉸鏈位 10 mm 處，但均在“安全區”內。研究結果顯示，與標準脛骨鉸鏈位截骨相比，低鉸鏈位截骨標本中 2 具發生脛骨外側鉸鏈斷裂。分析原因為低鉸鏈位截骨會導致脛骨后傾角增大、脛骨角增大，進而導致脛骨外側皮質鉸鏈斷裂風險增大。
Lee 等[12]的研究評估了上脛腓聯合水平和截骨鉸鏈周圍的骨密度，結果提示上脛腓聯合水平骨密度高于其上、下方的骨密度，截骨鉸鏈后側骨密度高于前側和外側；而且上脛腓聯合周圍骨密度與鉸鏈骨折有相關性，并指出鉸鏈骨折會發生于骨密度較低區域。Lee 等[12]報道醫源性鉸鏈斷裂發生在骨密度相對較低的前外側區域，當后外側區截骨不足時，由于前側骨密度低于后外側區，前外側區可能作為一個鉸鏈點，進而造成該處鉸鏈斷裂。Lee 等[25]研究同樣指出脛骨前或后部皮質截骨不足時，應用過大的外翻力撐開內側截骨間隙時可能導致脛骨外側平臺關節內骨折。
3 外側鉸鏈的保護
Han 等[7]認為 OWHTO 時發生外側鉸鏈斷裂的可能原因是截骨平面距離理想位置或安全區較遠。他們對 18 具新鮮冷凍人體尸體脛骨進行研究，發現了一個“安全區”，該“安全區”位于腓骨頭頂端和腓骨頭骨骺線殘端之間，在此區域截骨可以避免破壞外側皮質。具體操作步驟：透視下，將 2 枚克氏針放置在內側關節線下方 4 cm 處，遠端指向腓骨頭頂端和腓骨頭骨骺線殘端之間；在克氏針下方進行截骨，并與克氏針平行，使用擺鋸截骨時，保留遠端約 10 mm 外側皮質的完整性，而內側和后內側皮質必須完全切斷。
目前 OWHTO 術中常用截骨方法為，在距脛骨平臺內側關節 3.5～4.0 cm（鵝足上方）處，向上脛腓聯合方向打入 2 枚克氏針，第 1 枚克氏針靠近脛骨后方，術中透視觀察克氏針尖端距離外側皮質約 1 cm；然后，平行第 1 枚克氏針，在同一高度、距其 1～2 cm 處打入第 2 枚克氏針。第 1 截骨面緊貼 2 枚克氏針遠端，使用擺鋸截骨至脛骨中段，為防止擺鋸損傷外側鉸鏈改為寬的薄骨刀，術中透視觀察骨刀打入深度，保留外側皮質約 1 cm 作為外側鉸鏈。第 2 截骨面與脛骨嵴平行、并與第 1 截骨面所在平面呈 110° 夾角，第 2 截骨面旨在游離脛骨結節，避免損傷髕韌帶。注意第 1 截骨面與第 2 截骨面交界處需完全截斷，脛骨后方骨皮質完全截斷。第 1 截骨平面以層疊骨刀法逐步打入 4～5 把骨刀，逐漸撐開截骨間隙，再用撐開器代替骨刀維持截骨間隙，撐開器盡量放置在脛骨后緣，避免阻擋植入的鋼板[26-27]。
有學者提出部分截骨可以避免外側鉸鏈骨折和移位，但在截骨撐開過程中可能增加外側脛骨平臺骨折的風險[28-29]。Jacobi 等[21]的研究指出一次性完全截骨，可以避免脛骨平臺骨折，但可能導致外側鉸鏈的骨折和移位；并提出鉸鏈骨折及移位的新方法，具體如下：截骨前，在脛骨外側鉸鏈上、下端臨時安裝一個外固定架，有助于截骨后仍能維持外側鉸鏈的連續性，并提供額外穩定性，外部鉸鏈只能提供較低的穩定性，直到內側鋼板固定后，外固定架才能去除。
Diffo 等[30]指出在撐開截骨間隙時最大應力位于外側鉸鏈處，在鉸鏈處鉆孔可以降低應力，從而使外側鉸鏈斷裂前的臨界撐開角增加 65%。他們還發現所有鉸鏈出現裂紋前的撐開截骨間隙臨界角都<5°，青年患者的臨界角為 4.5°，約為老年患者的 2 倍。裂紋產生的臨界角隨著患者年齡增加而減小，提示術中在鉸鏈處鉆孔對年輕患者更有利；但對于老年患者，是否鉆孔對術后外側鉸鏈斷裂發生風險無明顯影響。鉸鏈處鉆孔具有一定意義，但不是決定性因素，在撐開截骨間隙較大的情況下，鉆孔可能會導致外側鉸鏈的斷裂。
van Raaji 等[8]的一項前瞻性隊列研究表明，OWHTO 的外側鉸鏈和軟組織構成了一個重要的約束和固定作用，負重時能抵抗部分作用于截骨部位的剪切力。因此，保持外側皮質的完整性對于防止矯正角度丟失和不良結局具有重要意義。在安全區內行截骨術可顯著降低外側鉸鏈斷裂的風險，即使在 OWHTO 中存在外側鉸鏈斷裂，骨折線也僅局限于上脛腓關節近端，外側鉸鏈周圍軟組織能提供足夠的橫向穩定性[6-7]。
4 內固定的選擇
Miller 等[15]報道如果外側鉸鏈斷裂在術中未被發現，可能導致矯正丟失、截骨延遲愈合或不愈合等。Agneskirchner 等[31]研究了 4 種不同內固定在 OWHTO 中的生物力學特性，發現外側鉸鏈完全斷裂情況下使用短鋼板固定表現為極度不穩定性，而選用長鎖定鋼板固定時不穩定性明顯降低。因此，他們認為在外側鉸鏈完全斷裂的患者中，長鎖定鋼板能促進截骨間隙的愈合并可以長期維持矯正角度。同時，完整的外側鉸鏈可承受軸向壓力，而鎖定鋼板設計可以防止橫向移位，保護了外側鉸鏈，進而增加初始穩定性，促進截骨間隙的愈合，防止延遲愈合甚至不愈合，以及矯正角度丟失等嚴重并發癥的發生[31]。
Stoffel 等[32]指出內固定的選擇以及外側鉸鏈的完整性很大程度上決定了截骨術后穩定性。他們比較了 Puddu 鋼板和 TomoFix 鎖定鋼板的生物力學穩定性，結果顯示當外側鉸鏈出現骨折或移位跡象時，Puddu 鋼板固定后需進行額外固定，但 TomoFix 鎖定鋼板可以提供足夠的穩定性并允許部分負重。之后也有學者得出了相似研究結果，提出當外側鉸鏈斷裂時，Puddu 鋼板無法提供足夠穩定性，TomoFix 鎖定鋼板在鉸鏈斷裂情況下仍能提供足夠穩定性[31, 33]。
Dexel 等[34]的一項研究發現，當 OWHTO 外側鉸鏈斷裂時，使用 Maxi 鋼板固定后有 37.5% 患者出現骨不連，而使用 TomoFix 鎖定鋼板固定后未出現不愈合現象，表明在外側鉸鏈斷裂的情況下，Maxi 鋼板不能提供足夠的穩定性。Seki 等[35]提出了一種外側鉸鏈斷裂時 TomoFix 鎖定鋼板固定技術，通過近端使用 4 枚鎖定螺釘固定，可以支撐外側合頁，在 TomoFix 鎖定鋼板第 1 個結合孔以中立位植入 1 枚臨時拉力螺釘，螺釘方向稍向遠端，拉力螺釘可將遠端骨塊拉近鋼板，外側鉸鏈處可能岀現的裂隙被彈性預應力控制，并可對外側斷裂鉸鏈斷裂處加壓，尾端用鎖定螺釘代替拉力螺釘。
5 外側鉸鏈斷裂后康復功能鍛煉
Takeuchi 等[36]指出 OWHTO 術后第 2 天患者可開始主、被動膝關節活動度鍛煉，術后 3 周內膝關節最大屈曲達 130° 以上。從骨折愈合來看，負重促進了穩定固定后的骨愈合；由于截骨被視為可控骨折，負重也可以提高骨愈合率[37]。研究表明，鋼板固定 2 周后開始早期完全負重，不會導致矯正角度丟失，與標準的 6 周康復方案愈合時間相似[38-39]。對于發生外側鉸鏈斷裂的Ⅰ型和Ⅱ型患者，術后 1 周可以在拐杖或助行器輔助下部分負重行走，2 周后拐杖輔助下負重行走；該康復計劃適用于所有患者，無論是否存在外側鉸鏈斷裂。而Ⅲ型患者術后 2 周內不能負重，之后允許部分負重[6, 36, 38-39]。
Nakamura 等[13]報道了 15 例外側鉸鏈斷裂患者術后采用標準負重方案的結果，7 例Ⅰ型患者中 6 例無相關并發癥發生，2 例Ⅱ型患者均出現延遲愈合，6 例Ⅲ型患者中 2 例出現延遲愈合、1 例矯正過度。Takeuchi 等[6]研究指出上脛腓聯合周圍有致密而堅實的結締組織，這是Ⅰ型骨折愈合的解剖學優勢；并且在Ⅰ型骨折線位于上脛腓聯合上方，負重過程中作用于腓骨和骨折平面的負荷可以促進骨折愈合。相反，Ⅱ型由于骨折線位于上脛腓聯合的下方，負重時骨折線沒有壓力負荷，這可能是Ⅱ型早期負重導致截骨愈合延遲的原因之一。Ⅲ型是不穩定性骨折，近端骨折塊僅由鎖定鋼板支撐[13]。因此對于Ⅱ型和Ⅲ型外側鉸鏈斷裂，不建議早期完全負重[6, 13, 37-38]。
6 總結
完整的外側鉸鏈有利于 OWHTO 術后患者康復，臨床醫師應引起重視。術中可通過“安全區”內截骨、鉸鏈處鉆孔及安裝外固定架等方法保護外側鉸鏈，選擇 TomoFix 鎖定鋼板以提供足夠穩定性；術后依據外側鉸鏈斷裂分型指導患者功能鍛煉。