引用本文： 段于平, 溪應龍, 寸新華, 楊毅, 李彪, 周俊潔, 唐興, 李正剛. 生物型人工全髖關節置換術治療 HIV 感染者股骨頭缺血性壞死. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1507-1511. doi: 10.7507/1002-1892.201806126 復制
隨著高活性抗逆轉錄病毒療法（highly active anti-retroviral therapy，HAART）的應用，HIV 感染者生存期明顯延長，合并股骨頭缺血性壞死需手術者也逐漸增加[1]。分析原因為此類患者常需要應用大劑量糖皮質激素治療各種并發癥，以及 HAART 可能會產生自身抗體誘發血栓形成，還會產生特殊蛋白酶抑制劑，這些均為導致股骨頭缺血性壞死的重要因素[2-6]。據統計，HIV 感染者股骨頭缺血性壞死發生率是未感染 HIV 人群的 100 倍[7]。但 HIV 感染者因隱私等問題，常常會在髖關節劇烈疼痛、行走困難時才就醫，此時股骨頭缺血性壞死大多已達 FicatⅢ、Ⅳ期[8]，錯過了保髖治療時機。人工全髖關節置換術是治療 FicatⅢ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死的重要方法[9]。既往研究顯示，HIV 感染者人工全髖關節置換術后，切口感染、膿毒血癥等并發癥發生率高[10]。然而，Phaff 等[11]的研究得出了相反的結果。Lin 等[12]也認為 HIV 感染不是人工全髖關節置換術的獨立危險因素。為此，我們對 2014 年以來昆明醫科大學第一附屬醫院及云南省傳染病醫院收治的股骨頭缺血性壞死的 HIV 感染者臨床資料進行回顧分析，并與未感染 HIV 的股骨頭缺血性壞死患者進行比較，探討生物型人工全髖關節置換術治療的效果。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
患者納入標準：① 股骨頭缺血性壞死，Ficat 分期為Ⅲ、Ⅳ期；②HIV 感染者均經 ELISA 及 Western blot 檢測證實，CD4 T 淋巴細胞計數超過 200 個/μＬ；③ 采用生物型假體行人工全髖關節置換，均為初次置換。排除標準：髖關節原發性骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎累及髖關節、腰椎間盤突出癥、糖尿病、肺結核、慢性感染、凝血功能障礙、腦梗死、貧血、白細胞減少（<4.0×109/L）、血小板減少（<100×109/L）、髖關節周圍皮膚病變者。
2014 年 2 月—2017 年 1 月，共 55 例患者納入研究，其中 HIV 感染者 22 例（35 髖）（陽性組），未感染 HIV 者 33 例（43 髖）（陰性組）。本研究獲昆明醫科大學第一附屬醫院以及云南省傳染病醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
陽性組：男 18 例，女 4 例；年齡 30～52 歲，平均 44.6 歲。單髖 9 例（40.9%），雙髖 13 例（59.1%）。HIV 感染病史 2.4～6.0 年，平均 3.9 年。患者術前均行 CD4 T 淋巴細胞水平及 RNA 病毒載量檢測，其中 CD4 T 淋巴細胞計數為 230～620 個/μＬ，平均 440.5 個/μＬ。12 例未檢測到 RNA 病毒載量；10 例 RNA 病毒載量為 3.0～5.6 log/mL，平均 4.2 log/mL。根據美國疾病控制和預防中心（CDC）的 HIV 感染分類系統，對 HIV 感染臨床階段進行分期[13]，22 例均處于艾滋病臨床Ⅰ期；7 例為 CD4 T 淋巴細胞 1 級，15 例為 2 級。17 例術前接受 HAART 治療。股骨頭缺血性壞死病程 1～5 年，平均 2.9 年。Ficat 分期：Ⅲ期 4 例，Ⅳ期 18 例。
陰性組：男 17 例，女 16 例；年齡 43～71 歲，平均 55.6 歲。單髖 23 例（69.7%），雙髖 10 例（30.3%）。股骨頭缺血性壞死病程 2.0～5.2 年，平均 4.1 年。Ficat 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 26 例。
陽性組患者年齡、性別、雙側股骨頭缺血性壞死發生率以及股骨頭缺血性壞死病程比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；股骨頭缺血性壞死分期比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組雙髖患者均分期置換，陽性組兩期手術間隔 3～6 個月，平均 3.8 個月；陰性組間隔 3.0～5.4 個月，平均 3.4 個月。術前 5 例合并低蛋白血癥（白蛋白<40 g/L），陽性組 2 例、陰性組 3 例，給予輸注人血白蛋白治療，加強營養。
1.3 手術方法
兩組術前 30 min 及術后 3 h 靜脈滴注氨甲環酸。手術均由同一組醫師完成，均采用德國 LINK 公司生物型假體。為了避免發生職業暴露，陽性組術中醫師應用眼罩、口罩、防滲透的手術衣、雙層外科手套、防護鞋。
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或者全麻，患者取側臥位，患側肢體在上，作后外側切口，長約 10 cm。常規股骨頸基底部截骨，取出壞死股骨頭，徹底清除髖臼盂唇贅生物，充分暴露髖臼，從小號髖臼銼依次打磨髖臼，選擇合適大小的生物型臼杯，以外展 40°、前傾 15° 安放于髖臼；股骨近端開槽，用髓腔擴大器依次擴大髓腔，植入合適的股骨假體，選用相應大小股骨頭假體后復位髖關節；牽拉患肢，作髖關節屈曲、內收、內旋，檢查股骨頭無脫出，患肢活動可，雙下肢等長。徹底沖洗切口，關節腔放置負壓引流管，依次縫合關節囊、闊筋膜及皮下組織，關閉切口。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
陽性組：術前 30 min 預防性使用抗生素，術后繼續使用 10 d，預防切口感染及膿毒血癥發生。口服抗病毒藥物直到術前晚上，術后第 1 天繼續口服抗病毒藥物。陰性組：術前 30 min 預防性使用抗生素，術后繼續使用 3 d，預防感染。兩組患者術后第 1 天開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；加強營養，囑患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，給予翻身叩背，預防肺部感染、褥瘡等并發癥。術后患肢輕度外展，麻醉清醒后即開始踝關節背伸、跖屈及股四頭肌收縮鍛煉，術后 48 h 內拔出引流管后開始下床患肢非負重行走，扶雙拐行走 3 個月，之后逐漸負重行走。
記錄兩組手術時間、術中出血量、輸血率、術后并發癥及住院時間。輸血指征：① 患者血紅蛋白<70 g/L；② 血紅蛋白 70～100 g/L，出現頭暈、心悸、氣促、疲乏等貧血癥狀者。所有患者于術后 1、3、6 個月以及之后每年定期隨訪 1 次，采用 Harris 評分評價髖關節功能；復查 X 線片，觀察假體位置及有無脫位。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
陽性組隨訪時間 13～24 個月，平均 20.2 個月；陰性組為 14～25 個月，平均 21.6 個月。陰性組手術時間較陽性組明顯縮短，組間差異有統計學意義（t=3.677，P=0.001）。兩組術中出血量、輸血率及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組患者髖關節功能均改善；兩組術前及術后 1、3、6、12 個月 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
兩組患者臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indications between 2 groups
表2
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between 2 groups at pre- and post-operation (
)
兩組患者術中均無血管、神經損傷及骨折等并發癥發生。陽性組：術中及術后未發生職業暴露，住院期間出現切口淺表感染 2 例，經抗感染、切口引流以及換藥后愈合；出現肺部感染 1 例，及時進行痰培養，根據培養結果選用敏感抗生素治療后痊愈。陰性組：住院期間出現切口淺表感染 1 例，經抗感染及換藥后痊愈；出現下肢靜脈血栓形成 1 例，經抗凝治療后痊愈。兩組均無膿毒血癥發生，隨訪期間無患者死亡。隨訪期間兩組均未出現假體松動、下沉。見圖 1。
圖1
陽性組患者，男，51 歲，雙側股骨頭缺血性壞死行分期 THA
a. 術前 X 線片；b. 左髖關節置換術后 3 d X 線片；c. 右髖關節置換術后 3 d X 線片；d. 左髖關節置換術后 18 個月 X 線片；e. 右髖關節置換術后 6 個月切口外觀
Figure1. A 51-year-old male patient with bilateral ANFH who was treated with THA in positive groupa. X-ray film before operation; b. X-ray film at 3 days after left THA; c. X-ray film at 3 days after right THA; d. X-ray film at 18 months after left THA; e. Appearance of incision at 6 months after right THA
3 討論
3.1 手術風險評估
HIV 感染者因免疫功能低下，術后更容易出現感染等并發癥。因此，HIV 感染者行人工全髖關節置換術的安全性受到質疑。Hicks 等[14]的多中心回顧性研究顯示，HIV 感染者關節置換術后膿毒血癥發生率增加。相關臨床研究也顯示，關節置換術后感染率高達 14%～28.6%[10, 15]。本研究陽性組患者均未出現深部切口感染、膿毒血癥等并發癥。我們術前均對 HIV 感染者行 CD4 T 淋巴細胞計數和 RNA 病毒載量檢測，進行手術風險評估。研究表明，HIV 感染患者 CD4 T 淋巴細胞計數超過 350 個/μL時，其術后感染發生率與未感染 HIV 患者相似[16]；低于 200 個/μＬ時，術后易合并各種機會性感染及膿毒血癥[2, 17-18]；介于 200～350 個/μＬ之間時，則需詳細檢查是否合并其他并發癥，如果無其他并發癥可手術；如合并其他并發癥，必須進一步評估手術風險，保證在能控制其他并發癥的基礎上再手術。術前還需要請相關專科醫師會診，對患者病情進行綜合評估，選擇最佳手術時間。
3.2 圍術期措施
由于 HIV 感染患者常合并肺結核或其他機會性感染[19-20]，所以術前需完善心電圖、胸部 X 線片、腹部 B 超及 CT 等檢查，了解心、肺及腹腔情況。術前盡可能糾正患者一般情況，例如合并低蛋白血癥（<40 g/L）者需輸人血白蛋白治療，必要時應用抗生素控制感染。術后延長抗生素使用時間。本研究陽性組患者術后繼續給予頭孢曲松鈉至 10 d。口服抗病毒藥物直到術前，術后第 1 天繼續口服抗病毒藥物[21]。同時，術前 30 min 及術后 3 h 靜脈滴注氨甲環酸，以減少圍術期失血[22]。
3.3 髖關節假體選擇
目前，臨床上髖關節假體類型主要為骨水泥型與生物型。其中骨水泥型假體主要是通過骨水泥將假體部分與患者骨組織進行有效結合，從而達到早期固定效果。研究表明，骨水泥型假體在使用過程中存在瞬時放熱，對患者周圍組織代謝造成影響等問題[23]。而且在骨水泥注入過程中可能出現急性血壓驟降、心律失常、心跳驟停等骨水泥中毒反應[24]，嚴重者可能死亡。而生物型假體具有有效減少應力遮擋作用，從而增強假體遠期穩定性。本研究陽性組 HIV 感染者年齡均小于 55 歲，骨量充足，目前使用的生物型髖關節假體，其表面涂層及骨小梁金屬臼杯更有利于骨長入[25]，延長假體使用壽命。另外，HIV 感染患者年齡在 30～52 歲之間，存在遠期髖關節翻修問題，生物型假體二期翻修術中操作難度也低于骨水泥型假體，避免了對患者造成不必要的損傷，保證手術療效。隨訪期間假體無松動、下沉，且髖關節 Harris 評分均較術前顯著提高，與陰性組比較差異無統計學意義。
3.4 職業暴露防護與處理
國外統計結果顯示，因術中針刺傷導致的 HIV 感染發生率為 0.3%～0.4%[26]。采取合理的防護措施可以有效避免 HIV 職業暴露[27]。我們有以下體會：① 術者應配戴防護眼罩、口罩、防滲透的手術衣、雙層外科手套、防護鞋。尤其需要注意，THA 術中需進行電鋸截骨、打磨髖臼、股骨髓腔擴髓等操作，容易造成血液飛濺，所以佩戴防護眼罩及口罩具有重要意義。② 手術操作仔細輕柔，術中充分止血。③ 術中銳利器械或針放置于過渡盤內傳遞。④ 避免兩位術者同時縫合 1 個切口。⑤ 如發生手套及手術衣破損或者血液浸透手術衣，應立即更換。
一旦發生職業暴露，如為未破損皮膚暴露，立即使用肥皂水和清水沖洗；如為破損皮膚暴露，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，將血液擠出，持續清水沖洗，然后聚維酮碘及乙醇消毒。手術室應常規配備抗 HIV 藥物，一旦發生意外，如能在 2 h 內服用抗 HIV 病毒類藥物，可降低感染 HIV 概率。
此外，本研究發現發生股骨頭缺血性壞死的 HIV 感染者，其年齡顯著低于未感染 HIV 者，雙側患者增多；雖兩組股骨頭壞死分期無統計學差異，但病程明顯縮短。分析與 HIV 感染者既往采用糖皮質激素治療以及 HAART 有關，但也可能與 HIV 感染本身有關，需要進一步研究。綜上述，采用生物型人工全髖關節置換術治療 HIV 感染者股骨頭缺血性壞死，可獲得較好的早期療效，遠期療效有待進一步隨訪。
隨著高活性抗逆轉錄病毒療法（highly active anti-retroviral therapy，HAART）的應用，HIV 感染者生存期明顯延長，合并股骨頭缺血性壞死需手術者也逐漸增加[1]。分析原因為此類患者常需要應用大劑量糖皮質激素治療各種并發癥，以及 HAART 可能會產生自身抗體誘發血栓形成，還會產生特殊蛋白酶抑制劑，這些均為導致股骨頭缺血性壞死的重要因素[2-6]。據統計，HIV 感染者股骨頭缺血性壞死發生率是未感染 HIV 人群的 100 倍[7]。但 HIV 感染者因隱私等問題，常常會在髖關節劇烈疼痛、行走困難時才就醫，此時股骨頭缺血性壞死大多已達 FicatⅢ、Ⅳ期[8]，錯過了保髖治療時機。人工全髖關節置換術是治療 FicatⅢ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死的重要方法[9]。既往研究顯示，HIV 感染者人工全髖關節置換術后，切口感染、膿毒血癥等并發癥發生率高[10]。然而，Phaff 等[11]的研究得出了相反的結果。Lin 等[12]也認為 HIV 感染不是人工全髖關節置換術的獨立危險因素。為此，我們對 2014 年以來昆明醫科大學第一附屬醫院及云南省傳染病醫院收治的股骨頭缺血性壞死的 HIV 感染者臨床資料進行回顧分析，并與未感染 HIV 的股骨頭缺血性壞死患者進行比較，探討生物型人工全髖關節置換術治療的效果。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
患者納入標準：① 股骨頭缺血性壞死，Ficat 分期為Ⅲ、Ⅳ期；②HIV 感染者均經 ELISA 及 Western blot 檢測證實，CD4 T 淋巴細胞計數超過 200 個/μＬ；③ 采用生物型假體行人工全髖關節置換，均為初次置換。排除標準：髖關節原發性骨關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎累及髖關節、腰椎間盤突出癥、糖尿病、肺結核、慢性感染、凝血功能障礙、腦梗死、貧血、白細胞減少（<4.0×109/L）、血小板減少（<100×109/L）、髖關節周圍皮膚病變者。
2014 年 2 月—2017 年 1 月，共 55 例患者納入研究，其中 HIV 感染者 22 例（35 髖）（陽性組），未感染 HIV 者 33 例（43 髖）（陰性組）。本研究獲昆明醫科大學第一附屬醫院以及云南省傳染病醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
陽性組：男 18 例，女 4 例；年齡 30～52 歲，平均 44.6 歲。單髖 9 例（40.9%），雙髖 13 例（59.1%）。HIV 感染病史 2.4～6.0 年，平均 3.9 年。患者術前均行 CD4 T 淋巴細胞水平及 RNA 病毒載量檢測，其中 CD4 T 淋巴細胞計數為 230～620 個/μＬ，平均 440.5 個/μＬ。12 例未檢測到 RNA 病毒載量；10 例 RNA 病毒載量為 3.0～5.6 log/mL，平均 4.2 log/mL。根據美國疾病控制和預防中心（CDC）的 HIV 感染分類系統，對 HIV 感染臨床階段進行分期[13]，22 例均處于艾滋病臨床Ⅰ期；7 例為 CD4 T 淋巴細胞 1 級，15 例為 2 級。17 例術前接受 HAART 治療。股骨頭缺血性壞死病程 1～5 年，平均 2.9 年。Ficat 分期：Ⅲ期 4 例，Ⅳ期 18 例。
陰性組：男 17 例，女 16 例；年齡 43～71 歲，平均 55.6 歲。單髖 23 例（69.7%），雙髖 10 例（30.3%）。股骨頭缺血性壞死病程 2.0～5.2 年，平均 4.1 年。Ficat 分期：Ⅲ期 7 例，Ⅳ期 26 例。
陽性組患者年齡、性別、雙側股骨頭缺血性壞死發生率以及股骨頭缺血性壞死病程比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；股骨頭缺血性壞死分期比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組雙髖患者均分期置換，陽性組兩期手術間隔 3～6 個月，平均 3.8 個月；陰性組間隔 3.0～5.4 個月，平均 3.4 個月。術前 5 例合并低蛋白血癥（白蛋白<40 g/L），陽性組 2 例、陰性組 3 例，給予輸注人血白蛋白治療，加強營養。
1.3 手術方法
兩組術前 30 min 及術后 3 h 靜脈滴注氨甲環酸。手術均由同一組醫師完成，均采用德國 LINK 公司生物型假體。為了避免發生職業暴露，陽性組術中醫師應用眼罩、口罩、防滲透的手術衣、雙層外科手套、防護鞋。
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或者全麻，患者取側臥位，患側肢體在上，作后外側切口，長約 10 cm。常規股骨頸基底部截骨，取出壞死股骨頭，徹底清除髖臼盂唇贅生物，充分暴露髖臼，從小號髖臼銼依次打磨髖臼，選擇合適大小的生物型臼杯，以外展 40°、前傾 15° 安放于髖臼；股骨近端開槽，用髓腔擴大器依次擴大髓腔，植入合適的股骨假體，選用相應大小股骨頭假體后復位髖關節；牽拉患肢，作髖關節屈曲、內收、內旋，檢查股骨頭無脫出，患肢活動可，雙下肢等長。徹底沖洗切口，關節腔放置負壓引流管，依次縫合關節囊、闊筋膜及皮下組織，關閉切口。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
陽性組：術前 30 min 預防性使用抗生素，術后繼續使用 10 d，預防切口感染及膿毒血癥發生。口服抗病毒藥物直到術前晚上，術后第 1 天繼續口服抗病毒藥物。陰性組：術前 30 min 預防性使用抗生素，術后繼續使用 3 d，預防感染。兩組患者術后第 1 天開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；加強營養，囑患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，給予翻身叩背，預防肺部感染、褥瘡等并發癥。術后患肢輕度外展，麻醉清醒后即開始踝關節背伸、跖屈及股四頭肌收縮鍛煉，術后 48 h 內拔出引流管后開始下床患肢非負重行走，扶雙拐行走 3 個月，之后逐漸負重行走。
記錄兩組手術時間、術中出血量、輸血率、術后并發癥及住院時間。輸血指征：① 患者血紅蛋白<70 g/L；② 血紅蛋白 70～100 g/L，出現頭暈、心悸、氣促、疲乏等貧血癥狀者。所有患者于術后 1、3、6 個月以及之后每年定期隨訪 1 次，采用 Harris 評分評價髖關節功能；復查 X 線片，觀察假體位置及有無脫位。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
陽性組隨訪時間 13～24 個月，平均 20.2 個月；陰性組為 14～25 個月，平均 21.6 個月。陰性組手術時間較陽性組明顯縮短，組間差異有統計學意義（t=3.677，P=0.001）。兩組術中出血量、輸血率及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組患者髖關節功能均改善；兩組術前及術后 1、3、6、12 個月 Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
兩組患者臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indications between 2 groups
表2
兩組患者手術前后 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between 2 groups at pre- and post-operation (
)
兩組患者術中均無血管、神經損傷及骨折等并發癥發生。陽性組：術中及術后未發生職業暴露，住院期間出現切口淺表感染 2 例，經抗感染、切口引流以及換藥后愈合；出現肺部感染 1 例，及時進行痰培養，根據培養結果選用敏感抗生素治療后痊愈。陰性組：住院期間出現切口淺表感染 1 例，經抗感染及換藥后痊愈；出現下肢靜脈血栓形成 1 例，經抗凝治療后痊愈。兩組均無膿毒血癥發生，隨訪期間無患者死亡。隨訪期間兩組均未出現假體松動、下沉。見圖 1。
圖1
陽性組患者，男，51 歲，雙側股骨頭缺血性壞死行分期 THA
a. 術前 X 線片；b. 左髖關節置換術后 3 d X 線片；c. 右髖關節置換術后 3 d X 線片；d. 左髖關節置換術后 18 個月 X 線片；e. 右髖關節置換術后 6 個月切口外觀
Figure1. A 51-year-old male patient with bilateral ANFH who was treated with THA in positive groupa. X-ray film before operation; b. X-ray film at 3 days after left THA; c. X-ray film at 3 days after right THA; d. X-ray film at 18 months after left THA; e. Appearance of incision at 6 months after right THA
3 討論
3.1 手術風險評估
HIV 感染者因免疫功能低下，術后更容易出現感染等并發癥。因此，HIV 感染者行人工全髖關節置換術的安全性受到質疑。Hicks 等[14]的多中心回顧性研究顯示，HIV 感染者關節置換術后膿毒血癥發生率增加。相關臨床研究也顯示，關節置換術后感染率高達 14%～28.6%[10, 15]。本研究陽性組患者均未出現深部切口感染、膿毒血癥等并發癥。我們術前均對 HIV 感染者行 CD4 T 淋巴細胞計數和 RNA 病毒載量檢測，進行手術風險評估。研究表明，HIV 感染患者 CD4 T 淋巴細胞計數超過 350 個/μL時，其術后感染發生率與未感染 HIV 患者相似[16]；低于 200 個/μＬ時，術后易合并各種機會性感染及膿毒血癥[2, 17-18]；介于 200～350 個/μＬ之間時，則需詳細檢查是否合并其他并發癥，如果無其他并發癥可手術；如合并其他并發癥，必須進一步評估手術風險，保證在能控制其他并發癥的基礎上再手術。術前還需要請相關專科醫師會診，對患者病情進行綜合評估，選擇最佳手術時間。
3.2 圍術期措施
由于 HIV 感染患者常合并肺結核或其他機會性感染[19-20]，所以術前需完善心電圖、胸部 X 線片、腹部 B 超及 CT 等檢查，了解心、肺及腹腔情況。術前盡可能糾正患者一般情況，例如合并低蛋白血癥（<40 g/L）者需輸人血白蛋白治療，必要時應用抗生素控制感染。術后延長抗生素使用時間。本研究陽性組患者術后繼續給予頭孢曲松鈉至 10 d。口服抗病毒藥物直到術前，術后第 1 天繼續口服抗病毒藥物[21]。同時，術前 30 min 及術后 3 h 靜脈滴注氨甲環酸，以減少圍術期失血[22]。
3.3 髖關節假體選擇
目前，臨床上髖關節假體類型主要為骨水泥型與生物型。其中骨水泥型假體主要是通過骨水泥將假體部分與患者骨組織進行有效結合，從而達到早期固定效果。研究表明，骨水泥型假體在使用過程中存在瞬時放熱，對患者周圍組織代謝造成影響等問題[23]。而且在骨水泥注入過程中可能出現急性血壓驟降、心律失常、心跳驟停等骨水泥中毒反應[24]，嚴重者可能死亡。而生物型假體具有有效減少應力遮擋作用，從而增強假體遠期穩定性。本研究陽性組 HIV 感染者年齡均小于 55 歲，骨量充足，目前使用的生物型髖關節假體，其表面涂層及骨小梁金屬臼杯更有利于骨長入[25]，延長假體使用壽命。另外，HIV 感染患者年齡在 30～52 歲之間，存在遠期髖關節翻修問題，生物型假體二期翻修術中操作難度也低于骨水泥型假體，避免了對患者造成不必要的損傷，保證手術療效。隨訪期間假體無松動、下沉，且髖關節 Harris 評分均較術前顯著提高，與陰性組比較差異無統計學意義。
3.4 職業暴露防護與處理
國外統計結果顯示，因術中針刺傷導致的 HIV 感染發生率為 0.3%～0.4%[26]。采取合理的防護措施可以有效避免 HIV 職業暴露[27]。我們有以下體會：① 術者應配戴防護眼罩、口罩、防滲透的手術衣、雙層外科手套、防護鞋。尤其需要注意，THA 術中需進行電鋸截骨、打磨髖臼、股骨髓腔擴髓等操作，容易造成血液飛濺，所以佩戴防護眼罩及口罩具有重要意義。② 手術操作仔細輕柔，術中充分止血。③ 術中銳利器械或針放置于過渡盤內傳遞。④ 避免兩位術者同時縫合 1 個切口。⑤ 如發生手套及手術衣破損或者血液浸透手術衣，應立即更換。
一旦發生職業暴露，如為未破損皮膚暴露，立即使用肥皂水和清水沖洗；如為破損皮膚暴露，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，將血液擠出，持續清水沖洗，然后聚維酮碘及乙醇消毒。手術室應常規配備抗 HIV 藥物，一旦發生意外，如能在 2 h 內服用抗 HIV 病毒類藥物，可降低感染 HIV 概率。
此外，本研究發現發生股骨頭缺血性壞死的 HIV 感染者，其年齡顯著低于未感染 HIV 者，雙側患者增多；雖兩組股骨頭壞死分期無統計學差異，但病程明顯縮短。分析與 HIV 感染者既往采用糖皮質激素治療以及 HAART 有關，但也可能與 HIV 感染本身有關，需要進一步研究。綜上述，采用生物型人工全髖關節置換術治療 HIV 感染者股骨頭缺血性壞死，可獲得較好的早期療效，遠期療效有待進一步隨訪。
