引用本文： 姚運峰, 薛晨曦, 孫一松, 詹俊峰, 荊玨華. 兩種前后聯合入路治療復雜髖臼骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1512-1517. doi: 10.7507/1002-1892.201806096 復制
隨著交通傷及復合傷發生率的增加，臨床復雜髖臼骨折患者也越來越多。此類骨折由于累及關節面，治療難度大，需要切開復位內固定，以盡可能實現解剖復位[1]。由于髖臼解剖結構復雜，術中充分顯露有一定難度。對于復雜髖臼骨折選擇何種手術入路，一直是目前臨床研究熱點[2]。2011 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用兩種前后聯合入路進行骨折復位內固定治療復雜髖臼骨折。其中，根據骨折累及前柱及方形區部位，前方顯露選擇改良髂腹股溝入路或 Stoppa 入路，后方均選擇 Kocher-Langenbeck（K-L）入路。現回顧分析不同手術入路患者臨床資料，比較二者療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據 Letournel-Judet 分型標準，臨床診斷為復雜髖臼骨折；且合并以下其中一項條件：骨折移位>3 mm、合并關節內骨塊、后壁累及 40% 以上、移位骨折累及臼頂。② 采用前后聯合入路固定。排除標準：① 陳舊性骨折（受傷至手術時間超過 3 周）；② 病理性骨折及嚴重骨質疏松者。
2011 年 5 月—2016 年 5 月，共 62 例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用改良髂腹股溝入路聯合 K-L 入路 34 例（A 組），Stoppa 入路聯合 K-L 入路 28 例（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 19 例，女 15 例；年齡 18～62 歲，平均 36.4 歲。致傷原因：交通事故傷 22 例，高處墜落傷 8 例，重物砸傷 4 例。受傷至手術時間 6～17 d，平均 9 d；其中 2 周內手術 28 例。骨折 Letournel-Judet 分型：T 形骨折 6 例，橫形加后壁骨折 11 例，前方伴后半橫形骨折 7 例，雙柱骨折 10 例。合并傷：顱腦外傷 7 例，腹部損傷 7 例，四肢及脊柱骨折 10 例，股骨頭后脫位 3 例，骨盆骨折 9 例，坐骨神經損傷 1 例。
B 組：男 17 例，女 11 例；年齡 20～65 歲，平均 37.2 歲。致傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 9 例，重物砸傷 1 例。受傷至手術時間 6～19 d，平均 9 d；其中 2 周內手術 24 例。骨折 Letournel-Judet 分型：T 形骨折 7 例，橫形加后壁骨折 8 例，前方伴后半橫形骨折 6 例，雙柱骨折 7 例。合并傷：顱腦外傷 8 例，腹部損傷 5 例，四肢及脊柱骨折 7 例，股骨頭后脫位 3 例，骨盆骨折 8 例，坐骨神經損傷 1 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、受傷至手術時間、合并傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者入院后，經相關科室會診并對癥處理，穩定生命體征。對合并股骨頭后脫位者盡早復位，患側下肢骨牽引臨時制動。患者術前 1 d 行患側髂內動脈栓塞術。
1.3 手術方法
兩組患者均于氣管插管全麻下，取“漂浮”體位手術。前后聯合入路術中同時顯露前、后骨折斷端或先顯露一側臨時固定，復位后采用重建鋼板內固定（Konigsee 公司，德國）。術中固定時結合 C 臂 X 線機透視，以防螺釘穿入關節腔。術畢，切口放置引流管后縫合。
A 組：前方包括外側窗和內側窗兩個切口，外側窗切口起自髂嵴中后 1/3 交界，經髂前上嵴內側向下，剝離顯露髂骨內板，切口可根據骨折復位需要向下延長，髂前上棘內側處橫斷腹股溝韌帶；術中向內側牽開髂腰肌及髂外血管，顯露骶髂關節、髂骨內板、弓狀線、髂恥隆起、髖臼內壁及前壁部分；屈曲髖關節以進一步方便顯露。內側窗切口自恥骨結節上方 2 cm，向內至恥骨聯合上方，顯露恥骨上支和恥骨聯合；骨折復位完成后，由外向內骨膜下打通隧道，安放重建鋼板。后方采用 K-L 入路顯露后柱后壁。
B 組：前方取恥骨聯合上方 2 cm 橫切口，長 8～10 cm，切開腹白線，向兩側分離腹直肌，保護膀胱，與腹膜外間隙鈍性分離，顯露患側恥骨支，髂恥線、四邊體及髖臼后柱，如發現死亡冠血管給予結扎。術中根據顯露范圍需要可切開患側腹直肌止點。復位骨折后將重建鋼板放置于髂恥線前面或髂恥線內側面。合并髂骨骨折者，另作髂窩入路復位固定髂骨。后方入路操作同 A 組。
1.4 術后處理
兩組術后處理一致。術后 12～48 h 開始口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓形成；口服吲哚美辛 6～12 周，預防異位骨化。負壓引流 24～48 h 后拔管，下肢皮牽引 4 周；3 個月后可下床逐步負重行走。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量（采用紗布稱重法計算）以及住院時間。術后攝 X 線片檢查，包括正位、閉孔斜位和髂骨斜位；參照 Matta[3]復位標準評價骨折復位情況，取正位、閉孔斜位和髂骨斜位片上關節面最大移位值，移位≤1 mm 為解剖復位、2～3 mm 為滿意復位、>3 mm 為不滿意復位；采用 Kellgren-Lawrence 分級標準[4-5]，評價隨訪期間骨關節炎、異位骨化、股骨頭缺血性壞死發生情況。根據改良 d’Aubigne 和 Postel 的髖臼骨折臨床評分標準[6]評價患者關節功能恢復情況，包括疼痛、行走、關節活動范圍三方面，滿分為 18 分，其中優 18 分、良 15～17 分、一般 13～14 分、差<13 分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間分別為（185.4±22.5）、（196.0±20.6）min，術中出血量為（650.7±95.0）、（628.0±70.2）mL，住院時間為（15.5±4.6）、（15.1±3.2）d，比較差異均無統計學意義（t=–0.583，P=0.567；t=0.456，P=0.654；t=1.415，P=0.226）。術后 4 例 K-L 切口發生脂肪液化，A、B 組各 2 例，經換藥后切口愈合；1 例（A 組）發生下肢深靜脈血栓形成，經溶栓治療后治愈；兩組均無醫源性損傷發生。術后 56 例患者獲隨訪，A 組 30 例隨訪時間為 12～48 個月，平均 31.8 個月；B 組 26 例隨訪時間為 12～46 個月，平均 30.2 個月。術后 12 個月，根據改良 d’Aubigne 和 Postel 的髖臼骨折臨床評分標準，A 組獲優 9 例、良 16 例、一般 3 例、差 2 例，優良率為 83.3%；B 組獲優 7 例、良 14 例、一般 2 例、差 3 例，優良率為 80.8%。兩組關節功能評價比較，差異無統計學意義（Z=0.353，P=0.724）。
術后 X 線片復查示，參照 Matta[3]復位標準，A 組骨折達解剖復位 23 例、滿意復位 6 例、不滿意復位 1 例，B 組分別為 20、5、1 例，比較差異無統計學意義（Z=0.011，P=0.991）。兩組骨折均達骨性愈合，A 組骨折愈合時間為（15.5±2.4）周、B 組為（15.2±2.7）周，差異無統計學意義（t=0.775，P=0.106）。隨訪期間 A 組出現明顯骨關節炎改變 5 例，Kellgren-Lawrence 3 級 3 例、4 級 2 例；異位骨化 2 例，Brooker Ⅰ、Ⅱ級各 1 例；股骨頭缺血性壞死 2 例。B 組明顯骨關節炎改變 4 例，Kellgren-Lawrence 3 級 2 例、4 級 2 例；異位骨化 2 例，均為 Brooker Ⅱ級；股骨頭缺血性壞死 1 例。兩組上述 3 種并發癥比較，差異均無統計學意義（P=1.000；P=1.000；P=1.000）。3 例股骨頭缺血性壞死患者中，2 例為合并股骨頸骨折者。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，46 歲，左側髖臼雙柱骨折
a. 術前 CT 三維重建；b～d. 術后 3 d 骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；e～g. 術后 18 個月骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X 線片；h. 術后 18 個月關節功能
Figure1. A 46-year-old male patient with left acetabular both-column fracture in group Aa. Three-dimensional CT before operation; b-d. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 3 days after operation; e-g. Anteroposterior, obturator oblique position, and iliac oblique position of X-ray films at 18 months after operation; h. Hip function at 18 months after operation
圖2
B 組患者，男，50 歲，左側髖臼雙柱骨折
a. 術前骨盆正位 X 線片；b～d. 術后 3 d 骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；e～g. 術后 6 個月骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；h. 術后 6 個月關節功能
Figure2. A 50-year-old male patient with left acetabular both-column fracture in group Ba. Anteroposterior X-ray film before operation; b-d. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 3 days after operation; e-g. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 6 months after operation; h. Hip function at 6 months after operation
3 討論
3.1 復雜髖臼骨折手術入路選擇
移位型髖臼骨折的功能恢復依賴于解剖復位，而解剖復位依賴于正確的手術入路選擇和術中充分顯露。單一入路可以經一側顯露完成對側骨折復位固定，但術中常需要延長、擴大切口，或者僅適用于對側骨折移位不明顯且可以間接復位者[3, 6-9]。此外，單一入路對術者手術技術要求高、學習曲線長，術中還需要反復透視確認復位情況。而前后聯合入路術中顯露充分，固定操作方便，能在直視下復位前、后柱和后壁，減少了術中透視時間[10]。因此，存在移位的復雜髖臼骨折是聯合前后入路的適應證，臨床應用均獲得較好療效[11-12]。我們對術前 X 線片顯示移位明顯的復雜骨折也傾向于選擇前后聯合入路，特別是雙柱骨折、T 形骨折和前方伴后半橫形骨折以及病程 2 周以上者。前后聯合入路能同時顯露前、后柱，有利于骨折復位，提高復位的質量。但需要注意前后聯合入路也存在手術時間長和易出現神經血管損傷等缺點。
3.2 前方入路選擇
為減少前方顯露相關并發癥的發生，學者們提出了多種改良入路[13-17]。各種改良前方入路的主要特點為盡量避開血管神經束的同時，盡可能增加顯露范圍[18]。但是目前臨床使用的各種髖臼前方入路中，尚無一種入路可以同時充分顯露髂骨體部、髖臼前壁和完整方形區[19-21]。我們在臨床工作中主要依據髖臼骨折部位，選擇改良髂腹股溝入路或 Stoppa 入路。
如需要復位固定髂骨體、髖臼前壁前柱，或累及方形區的高位髖臼骨折，可以選擇改良髂腹股溝入路。該入路內側切口顯露同經典髂腹股溝入路內側窗；外側切口起點同經典髂腹股溝入路，沿髂前上嵴內側向下切斷腹股溝韌帶，必要時向下延長。術中切斷韌帶后，外側顯露范圍明顯增加，向內顯露弓狀線、髂恥結節，間接復位方形區骨折，無需分離血管束，降低手術風險。該入路特別適用于累及高位髖臼骨折，另外在少數情況下切口可向下延長形成髂股入路，顯露髖臼前壁和關節囊，外側窗口與內側窗口經恥骨支表面形成通道，安放鋼板固定前柱前壁。改良髂腹股溝入路不足之處為對方形區的骨折和低位前柱骨折顯露不充分，難以復位。如需要復位固定髖臼方形區或低位前柱區，則選擇 Stoppa 入路。研究表明，Stoppa 入路對于低位髖臼骨折和方形區移位有其獨特優勢[22-23]。通過兩組患者治療，我們發現通過這兩種前方入路可以處理絕大部分累及前柱前壁或方形區的復雜髖臼骨折。本研究兩組患者術中出血量、骨折復位評價及術后并發癥發生情況均無顯著差異，取得良好的療效。
綜上述，術中最大程度實現解剖復位仍是復雜髖臼骨折手術治療的首要目標，術前應依據髖臼骨折分型及骨折部位合理選擇手術入路。對于復雜髖臼骨折，前方改良髂腹股溝入路或 Stopp 入路可以充分顯露髂骨體部、髖臼前柱前壁和方形區部位，結合后方 K-L 入路，可以取得滿意臨床療效。
隨著交通傷及復合傷發生率的增加，臨床復雜髖臼骨折患者也越來越多。此類骨折由于累及關節面，治療難度大，需要切開復位內固定，以盡可能實現解剖復位[1]。由于髖臼解剖結構復雜，術中充分顯露有一定難度。對于復雜髖臼骨折選擇何種手術入路，一直是目前臨床研究熱點[2]。2011 年 5 月—2016 年 5 月，我們采用兩種前后聯合入路進行骨折復位內固定治療復雜髖臼骨折。其中，根據骨折累及前柱及方形區部位，前方顯露選擇改良髂腹股溝入路或 Stoppa 入路，后方均選擇 Kocher-Langenbeck（K-L）入路。現回顧分析不同手術入路患者臨床資料，比較二者療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據 Letournel-Judet 分型標準，臨床診斷為復雜髖臼骨折；且合并以下其中一項條件：骨折移位>3 mm、合并關節內骨塊、后壁累及 40% 以上、移位骨折累及臼頂。② 采用前后聯合入路固定。排除標準：① 陳舊性骨折（受傷至手術時間超過 3 周）；② 病理性骨折及嚴重骨質疏松者。
2011 年 5 月—2016 年 5 月，共 62 例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用改良髂腹股溝入路聯合 K-L 入路 34 例（A 組），Stoppa 入路聯合 K-L 入路 28 例（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 19 例，女 15 例；年齡 18～62 歲，平均 36.4 歲。致傷原因：交通事故傷 22 例，高處墜落傷 8 例，重物砸傷 4 例。受傷至手術時間 6～17 d，平均 9 d；其中 2 周內手術 28 例。骨折 Letournel-Judet 分型：T 形骨折 6 例，橫形加后壁骨折 11 例，前方伴后半橫形骨折 7 例，雙柱骨折 10 例。合并傷：顱腦外傷 7 例，腹部損傷 7 例，四肢及脊柱骨折 10 例，股骨頭后脫位 3 例，骨盆骨折 9 例，坐骨神經損傷 1 例。
B 組：男 17 例，女 11 例；年齡 20～65 歲，平均 37.2 歲。致傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 9 例，重物砸傷 1 例。受傷至手術時間 6～19 d，平均 9 d；其中 2 周內手術 24 例。骨折 Letournel-Judet 分型：T 形骨折 7 例，橫形加后壁骨折 8 例，前方伴后半橫形骨折 6 例，雙柱骨折 7 例。合并傷：顱腦外傷 8 例，腹部損傷 5 例，四肢及脊柱骨折 7 例，股骨頭后脫位 3 例，骨盆骨折 8 例，坐骨神經損傷 1 例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、受傷至手術時間、合并傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者入院后，經相關科室會診并對癥處理，穩定生命體征。對合并股骨頭后脫位者盡早復位，患側下肢骨牽引臨時制動。患者術前 1 d 行患側髂內動脈栓塞術。
1.3 手術方法
兩組患者均于氣管插管全麻下，取“漂浮”體位手術。前后聯合入路術中同時顯露前、后骨折斷端或先顯露一側臨時固定，復位后采用重建鋼板內固定（Konigsee 公司，德國）。術中固定時結合 C 臂 X 線機透視，以防螺釘穿入關節腔。術畢，切口放置引流管后縫合。
A 組：前方包括外側窗和內側窗兩個切口，外側窗切口起自髂嵴中后 1/3 交界，經髂前上嵴內側向下，剝離顯露髂骨內板，切口可根據骨折復位需要向下延長，髂前上棘內側處橫斷腹股溝韌帶；術中向內側牽開髂腰肌及髂外血管，顯露骶髂關節、髂骨內板、弓狀線、髂恥隆起、髖臼內壁及前壁部分；屈曲髖關節以進一步方便顯露。內側窗切口自恥骨結節上方 2 cm，向內至恥骨聯合上方，顯露恥骨上支和恥骨聯合；骨折復位完成后，由外向內骨膜下打通隧道，安放重建鋼板。后方采用 K-L 入路顯露后柱后壁。
B 組：前方取恥骨聯合上方 2 cm 橫切口，長 8～10 cm，切開腹白線，向兩側分離腹直肌，保護膀胱，與腹膜外間隙鈍性分離，顯露患側恥骨支，髂恥線、四邊體及髖臼后柱，如發現死亡冠血管給予結扎。術中根據顯露范圍需要可切開患側腹直肌止點。復位骨折后將重建鋼板放置于髂恥線前面或髂恥線內側面。合并髂骨骨折者，另作髂窩入路復位固定髂骨。后方入路操作同 A 組。
1.4 術后處理
兩組術后處理一致。術后 12～48 h 開始口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓形成；口服吲哚美辛 6～12 周，預防異位骨化。負壓引流 24～48 h 后拔管，下肢皮牽引 4 周；3 個月后可下床逐步負重行走。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量（采用紗布稱重法計算）以及住院時間。術后攝 X 線片檢查，包括正位、閉孔斜位和髂骨斜位；參照 Matta[3]復位標準評價骨折復位情況，取正位、閉孔斜位和髂骨斜位片上關節面最大移位值，移位≤1 mm 為解剖復位、2～3 mm 為滿意復位、>3 mm 為不滿意復位；采用 Kellgren-Lawrence 分級標準[4-5]，評價隨訪期間骨關節炎、異位骨化、股骨頭缺血性壞死發生情況。根據改良 d’Aubigne 和 Postel 的髖臼骨折臨床評分標準[6]評價患者關節功能恢復情況，包括疼痛、行走、關節活動范圍三方面，滿分為 18 分，其中優 18 分、良 15～17 分、一般 13～14 分、差<13 分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間分別為（185.4±22.5）、（196.0±20.6）min，術中出血量為（650.7±95.0）、（628.0±70.2）mL，住院時間為（15.5±4.6）、（15.1±3.2）d，比較差異均無統計學意義（t=–0.583，P=0.567；t=0.456，P=0.654；t=1.415，P=0.226）。術后 4 例 K-L 切口發生脂肪液化，A、B 組各 2 例，經換藥后切口愈合；1 例（A 組）發生下肢深靜脈血栓形成，經溶栓治療后治愈；兩組均無醫源性損傷發生。術后 56 例患者獲隨訪，A 組 30 例隨訪時間為 12～48 個月，平均 31.8 個月；B 組 26 例隨訪時間為 12～46 個月，平均 30.2 個月。術后 12 個月，根據改良 d’Aubigne 和 Postel 的髖臼骨折臨床評分標準，A 組獲優 9 例、良 16 例、一般 3 例、差 2 例，優良率為 83.3%；B 組獲優 7 例、良 14 例、一般 2 例、差 3 例，優良率為 80.8%。兩組關節功能評價比較，差異無統計學意義（Z=0.353，P=0.724）。
術后 X 線片復查示，參照 Matta[3]復位標準，A 組骨折達解剖復位 23 例、滿意復位 6 例、不滿意復位 1 例，B 組分別為 20、5、1 例，比較差異無統計學意義（Z=0.011，P=0.991）。兩組骨折均達骨性愈合，A 組骨折愈合時間為（15.5±2.4）周、B 組為（15.2±2.7）周，差異無統計學意義（t=0.775，P=0.106）。隨訪期間 A 組出現明顯骨關節炎改變 5 例，Kellgren-Lawrence 3 級 3 例、4 級 2 例；異位骨化 2 例，Brooker Ⅰ、Ⅱ級各 1 例；股骨頭缺血性壞死 2 例。B 組明顯骨關節炎改變 4 例，Kellgren-Lawrence 3 級 2 例、4 級 2 例；異位骨化 2 例，均為 Brooker Ⅱ級；股骨頭缺血性壞死 1 例。兩組上述 3 種并發癥比較，差異均無統計學意義（P=1.000；P=1.000；P=1.000）。3 例股骨頭缺血性壞死患者中，2 例為合并股骨頸骨折者。見圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，46 歲，左側髖臼雙柱骨折
a. 術前 CT 三維重建；b～d. 術后 3 d 骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；e～g. 術后 18 個月骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X 線片；h. 術后 18 個月關節功能
Figure1. A 46-year-old male patient with left acetabular both-column fracture in group Aa. Three-dimensional CT before operation; b-d. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 3 days after operation; e-g. Anteroposterior, obturator oblique position, and iliac oblique position of X-ray films at 18 months after operation; h. Hip function at 18 months after operation
圖2
B 組患者，男，50 歲，左側髖臼雙柱骨折
a. 術前骨盆正位 X 線片；b～d. 術后 3 d 骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；e～g. 術后 6 個月骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位 X 線片；h. 術后 6 個月關節功能
Figure2. A 50-year-old male patient with left acetabular both-column fracture in group Ba. Anteroposterior X-ray film before operation; b-d. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 3 days after operation; e-g. Anteroposterior, iliac oblique position, and obturator oblique position of X-ray films at 6 months after operation; h. Hip function at 6 months after operation
3 討論
3.1 復雜髖臼骨折手術入路選擇
移位型髖臼骨折的功能恢復依賴于解剖復位，而解剖復位依賴于正確的手術入路選擇和術中充分顯露。單一入路可以經一側顯露完成對側骨折復位固定，但術中常需要延長、擴大切口，或者僅適用于對側骨折移位不明顯且可以間接復位者[3, 6-9]。此外，單一入路對術者手術技術要求高、學習曲線長，術中還需要反復透視確認復位情況。而前后聯合入路術中顯露充分，固定操作方便，能在直視下復位前、后柱和后壁，減少了術中透視時間[10]。因此，存在移位的復雜髖臼骨折是聯合前后入路的適應證，臨床應用均獲得較好療效[11-12]。我們對術前 X 線片顯示移位明顯的復雜骨折也傾向于選擇前后聯合入路，特別是雙柱骨折、T 形骨折和前方伴后半橫形骨折以及病程 2 周以上者。前后聯合入路能同時顯露前、后柱，有利于骨折復位，提高復位的質量。但需要注意前后聯合入路也存在手術時間長和易出現神經血管損傷等缺點。
3.2 前方入路選擇
為減少前方顯露相關并發癥的發生，學者們提出了多種改良入路[13-17]。各種改良前方入路的主要特點為盡量避開血管神經束的同時，盡可能增加顯露范圍[18]。但是目前臨床使用的各種髖臼前方入路中，尚無一種入路可以同時充分顯露髂骨體部、髖臼前壁和完整方形區[19-21]。我們在臨床工作中主要依據髖臼骨折部位，選擇改良髂腹股溝入路或 Stoppa 入路。
如需要復位固定髂骨體、髖臼前壁前柱，或累及方形區的高位髖臼骨折，可以選擇改良髂腹股溝入路。該入路內側切口顯露同經典髂腹股溝入路內側窗；外側切口起點同經典髂腹股溝入路，沿髂前上嵴內側向下切斷腹股溝韌帶，必要時向下延長。術中切斷韌帶后，外側顯露范圍明顯增加，向內顯露弓狀線、髂恥結節，間接復位方形區骨折，無需分離血管束，降低手術風險。該入路特別適用于累及高位髖臼骨折，另外在少數情況下切口可向下延長形成髂股入路，顯露髖臼前壁和關節囊，外側窗口與內側窗口經恥骨支表面形成通道，安放鋼板固定前柱前壁。改良髂腹股溝入路不足之處為對方形區的骨折和低位前柱骨折顯露不充分，難以復位。如需要復位固定髖臼方形區或低位前柱區，則選擇 Stoppa 入路。研究表明，Stoppa 入路對于低位髖臼骨折和方形區移位有其獨特優勢[22-23]。通過兩組患者治療，我們發現通過這兩種前方入路可以處理絕大部分累及前柱前壁或方形區的復雜髖臼骨折。本研究兩組患者術中出血量、骨折復位評價及術后并發癥發生情況均無顯著差異，取得良好的療效。
綜上述，術中最大程度實現解剖復位仍是復雜髖臼骨折手術治療的首要目標，術前應依據髖臼骨折分型及骨折部位合理選擇手術入路。對于復雜髖臼骨折，前方改良髂腹股溝入路或 Stopp 入路可以充分顯露髂骨體部、髖臼前柱前壁和方形區部位，結合后方 K-L 入路，可以取得滿意臨床療效。
