引用本文： 王斌, 劉偉, 霍永新, 宮中平, 王偉, 郝睿崢, 方鈞, 張薦, 蔣文平. 股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療下肢動脈硬化閉塞癥或合并糖尿病足. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1576-1580. doi: 10.7507/1002-1892.201806124 復制
下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，肢體出現慢性或急性缺血的疾病，60 歲以上 ASO 發病率已達 79.9%[1]，有時 ASO 合并糖尿病足，由于病情復雜，是臨床治療難題。ASO 或合并糖尿病足的治療包括藥物、手術及血管腔內治療等，經典外科治療方法為單獨或聯合應用介入和動脈旁路移植術。但對于單側髂動脈嚴重閉塞、股淺或股深流出道較好、不適合行腔內治療的患者，行股-股動脈旁路移植手術是一種良好選擇。從對側引流過來特別是經過股深流出道的血流，雖然能夠提高膝關節周圍動脈網的灌注壓，但到達足部的血流量較少。近年，Ilizalov 脛骨骨搬移重建微循環研究取得了較大進展，特別是脛骨橫向骨搬移術治療下肢慢性缺血性疾病[2]，獲得較好效果，為臨床治療下肢缺血性疾病提供了一種新選擇。2014 年 3 月—2016 年 6 月，我們采用股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 9 例 ASO 或合并糖尿病足，獲得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 63～82 歲，平均 74.2 歲。ASO 病程 1.5～22.0 個月，平均 10.5 個月。均為單側髂動脈嚴重閉塞，其中左側 5 例、右側 4 例。7 例患側股深動脈、股淺動脈、腘動脈以及膝下 3 分支主要動脈均有不同程度的狹窄與閉塞；另 2 例病變較輕，其中 1 例為股淺動脈長段閉塞，1 例為腘動脈狹窄和遠端 3 分支閉塞。單純 ASO 7 例，合并糖尿病足 2 例（Wagner 分級為 4 級）；ASO Fontaine 分期均為Ⅳ期。術前均有靜息痛，踝肱指數為 0.24±0.12。伴高血壓 7 例，糖尿病 2 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
術前均行彩超及 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查。術前 3 d 開始口服玻利維 75 mg/d、腸溶阿司匹林 100 mg/d。術前應用藥物控制血壓、血糖和血脂，改善微循環，應用抗生素控制感染。
1.2.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位。① 股-股動脈旁路移植術：自雙側腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露并游離雙側股總動脈、股淺動脈和股深動脈。探查股總動脈、股淺動脈和股深動脈，必要時可作股總動脈、股淺動脈和股深動脈開口內膜剝脫術；本組 4 例行健側股總動脈內膜剝脫術，1 例行患側股深動脈開口內膜剝脫術。為了保證流出道（主要指股深動脈）通暢，應用直徑為 3.5 mm 的探條，如果探條能夠順利通過則認為流出道通暢；如果探條不能通過，則考慮應用動脈成型術。本組患者股深動脈均能通過 3.5 mm 探條。在恥骨聯合上方用血管鉗皮下鈍性分離出 1 條皮下隧道，7 例采用直徑 6 mm 的人工血管（美國 BARD 公司 3 例，美國 Gore 公司 4 例），2 例采用自體倒置大腿大隱靜脈。雙側均為端側吻合，人工血管吻合時可從任何一端開始；自體大隱靜脈一般先吻合流入道側，再吻合流出道側。吻合后移植血管呈倒置 U 形。
② 脛骨橫向骨搬移術：在脛骨中部內側偏后約 2 cm 作一長 13～16 cm 弧形切口，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內側切開骨膜，向脛骨兩側剝離，確定脛骨搬移骨窗的范圍為長 8～10 cm、寬 1.6～2.0 cm，用鉆頭和擺鋸分離骨搬移骨塊，注意盡量不要損傷髓腔內骨髓，使其形成可活動的骨瓣。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚直徑 4 mm 的外固定針，在骨窗內擰入 2 枚 3.0～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 30° 角最佳，安裝調整脛骨搬移架并擰緊，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規“三抗”治療，禁煙同時控制血壓、血糖和血脂。對于人工血管移植患者，術后 5～7 d 應用低分子肝素，術后 8～10 d 聯合應用低分子肝素和華法令，然后單獨應用華法令抗凝 3 個月。術后口服玻利維 75 mg/d，共 1 年；長期口服腸溶阿司匹林 75～150 mg/d。24 h 內拔出引流管，定期復查彩超和 CTA。術后第 8 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每 6 小時 1 次；2～3 周后復查 X 線片，再每天向內搬移 1 mm，每 6 小時 1 次；4～6 周后脛骨骨窗搬移回原位，維持 6～10 周 X 線片復查后拆除外固定架。整個療程共 10～14 周。術后進行常規針道護理，指導患者功能鍛煉。足部創面應用持續負壓式封閉引流或給予每日換藥。
術后觀察患者臨床癥狀改善及足部潰瘍愈合情況，于術后 3、6、9、12 個月行患肢彩超或 CTA 檢查；測量踝肱指數并與術前比較；末次隨訪時按照趙克強等[3]的評定標準進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
1 例脛骨橫向骨搬移切口部分皮膚壞死，經換藥后愈合，針道口無明顯并發癥；其余患者無切口相關并發癥。脛骨橫向骨搬移后足部創面肉芽組織生長快，2～3 周后創面明顯縮小。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 19 個月。術后靜息痛消失，跛行距離縮短或消失。術后 2 個月踝肱指數為 0.67±0.09，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=17.510，P=0.032）。患足潰瘍創面均愈合，愈合時間 6.7～9.4 周，平均 7.7 周。隨訪期間彩超或 CTA 檢查示移植血管通暢。術后 12~14 周去除外固定延長器。1 例術后 14 個月因突發心肌梗死死亡，無切口淋巴漏。術后 1 年患者股-股動脈旁路通暢率達 100%。術后 4～6 個月脛骨橫向骨搬移段均與脛骨愈合。末次隨訪時按趙克強等[3]的評定標準，本組顯效率達 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，66 歲，左側 ASO 合并糖尿病足
a. 術前第 3 足趾壞死，潰瘍創面有較多膿性分泌物；b. 術前 CTA 示左側髂動脈和股淺動脈長段閉塞；c、d. 術后 2 周 X 線片示橫向搬移骨塊約 1.4 cm；e、f. 術后 3 個月 X 線片示脛骨橫向搬移骨條與脛骨骨性愈合；g. 術后 4 個月足部創面及小腿橫向搬移切口完全愈合；h. 術后 1 年 CTA 示人工血管股-股動脈旁路通暢
Figure1. A 66-year-old male patient with left ASO combined with diabetic foota. The necrosis of the third toe and the ulcer wound with the purulent secretions before operation; b. Preoperative CTA showed the occlusion of the left iliac artery and the long segment of the superficial femoral artery; c, d. X-ray films at 2 weeks after operation showed a transverse bone graft of about 1.4 cm in length; e, f. X-ray films at 3 months after operation showed that the tibia was transversely removed and the tibia bone healed; g. The wound of the foot and transverse incision of the leg healed at 4 months after operation; h. Postoperative CTA at 1 year after operation showed that the bypass of artificial blood vessel was unobstructed
3 討論
3.1 股-股動脈旁路移植術在嚴重下肢缺血性疾病中的應用
對于嚴重髂動脈閉塞性疾病，旁路移植手術包括解剖途徑旁路和解剖外途徑旁路。解剖途徑旁路主要指腹主動脈或髂總動脈-股動脈人工血管旁路，解剖外途徑旁路主要指股-股動脈旁路及腋-股動脈旁路術。由于解剖途徑旁路手術符合正常的血流動力學狀態，其下肢血管遠期通暢率應該高于解剖外途徑旁路手術[4]，但有些學者認為股-股動脈旁路移植術與同側髂-股動脈旁路移植術在通暢率方面無明顯差異[5]。
股-股動脈旁路移植手術適應證[6-7]：① 單側髂動脈嚴重閉塞；② 對側髂動脈無明顯狹窄；③ 股深動脈[8]和股淺動脈至少 1 條流出道良好；④ 不適合介入或介入治療失敗者；⑤ 年老體弱伴隨疾病較多者；⑥ 曾有腹腔內手術史、腹腔感染、嚴重腸粘連不適合行腹主動脈或髂總動脈-股動脈人工血管旁路者。股-股動脈旁路移植手術優點[9]：① 無需打開腹腔及游離腹主動脈和髂動脈，操作簡便；② 創傷小；③ 無腹部手術并發癥；④ 術后恢復較快。
股-股動脈旁路移植術依靠一側的髂動脈系統為雙側下肢提供足夠血流，該術式是單側髂總動脈或髂外動脈狹窄閉塞患者出現癥狀時的一種有效血運重建方式。但有些學者[5]認為股-股動脈旁路移植術會從供血側肢體“竊血”，從而引起供血側肢體缺血。目前大多數證據支持如下觀點[5]：股-股動脈旁路移植術后，盡管供血側肢體血壓有所下降，但只要供血側髂動脈不存在明顯血流動力學病變，則供血側肢體不會因手術而受累。供血側股動脈血壓如果低于橈動脈或肱動脈 15% 以上，則手術效果可能不佳[5]。雖然股-股動脈旁路移植術后血流無法完全恢復正常，但能使患肢灌注得到改善。
3.2 脛骨橫向骨搬移治療下肢缺血性疾病的原理
20 世紀中期，前蘇聯 Ilizarov 醫生發現“張力-應力法則”，即給活體組織持續、穩定的緩慢牽伸，可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長，控制牽拉張應力，骨與軟組織可再生[10]。動物實驗研究表明組織修復是許多因子共同作用的結果，外部牽張力等機械刺激可促進毛細血管及組織再生，血管造影證實在牽拉成骨過程中，新生毛細血管有許多交通支與牽開區周圍軟組織內的血管相吻合[11-14]。牽拉刺激不但可以引起局部組織再生，同時可以啟動全身性反應，促進機體釋放大量的生長因子、炎性介質、激素以及干細胞等來促進組織的修復與愈合[15]。脛骨橫向骨搬移的牽張刺激能夠促進微血管網再生。曲龍等[2]根據這一理論設計了脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術，并將之應用于血栓閉塞性脈管炎的治療，術后獲得較好效果。較多學者[16-18]應用微循環重建技術治療下肢缺血性疾病，同樣獲得良好臨床效果。沒有血管就沒有再生，脛骨橫向骨搬移會首先局部再生大量微血管網，同時促進機體釋放大量的生長因子、炎性介質，在局部血流量增加的同時遠端微循環缺血、缺氧狀況獲得改善，從而靜息痛緩解或消失、潰瘍愈合。
3.3 股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術的優勢
髂動脈嚴重閉塞，往往伴有股淺動脈和膝部病變，股深動脈可能成為重要的流出道。股-股動脈旁路移植術可以顯著提高股深動脈的灌注壓，從而增加膝關節動脈網的血流，膝至足的血流也會有所改善；但由于是側支且距離足部較遠，微循環數量并未明顯增加。如果采用脛骨橫向骨搬移術，會顯著增加小腿及足部的微循環數量，那么膝部增加的血流就可以通過原來的血管和增生的微血管網到達足部。股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術，將血管外科旁路移植手術與骨科的 Ilizarov 微循環重建技術有機結合，實現了兩個學科的交叉互補，臨床實踐也證明了這種方法的有效性。
3.4 股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術的注意事項
① 保證供血側較為正常的血流；② 保證股淺動脈或股深動脈至少 1 條作為流出道；③ 采用直徑 6 mm 人工血管，而未選擇直徑 8 mm 人工血管，旨在防止供血側的“竊血”；④ 一般先供血側端側吻合，并避免移植血管過度成角[6]；⑤ 將血糖平穩控制在空腹 7.8 mmol/L、餐后 2 h 10 mmol/L 以下，血紅蛋白>80 g/L，白蛋白>30 g/L[19]；只有在患者血糖得到有效控制的情況下，才能保證有足夠的微血管網再生[18]；⑥ 如果牽拉骨段釘道出現問題，會出現橫向骨搬移失敗，所以橫向搬移骨段 2 枚鋼釘不是平行植入，而是交叉 30° 角植入；⑦ 盡量保證皮膚筋膜與橫向搬移骨段的連續性，防止橫向搬移骨段成為游離骨。
王斌等[20]報道 1 例股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 ASO，效果顯著。隨后繼續應用這種方法治療共 9 例患者，術后臨床癥狀改善、踝肱指數提高、潰瘍愈合，提示患肢血循環及足部微循環得到明顯改善，但癥狀改善是由于動脈旁路移植術、脛骨橫向骨搬移術還是兩者綜合作用的結果，還需進一步研究。
綜上述，股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 ASO 或合并糖尿病足，癥狀改善、踝肱指數提高、潰瘍愈合，為臨床治療 ASO 或合并糖尿病足提供了一種新思路。但存在患者數量少、缺乏對比研究結果等不足，有待進一步研究。
下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，肢體出現慢性或急性缺血的疾病，60 歲以上 ASO 發病率已達 79.9%[1]，有時 ASO 合并糖尿病足，由于病情復雜，是臨床治療難題。ASO 或合并糖尿病足的治療包括藥物、手術及血管腔內治療等，經典外科治療方法為單獨或聯合應用介入和動脈旁路移植術。但對于單側髂動脈嚴重閉塞、股淺或股深流出道較好、不適合行腔內治療的患者，行股-股動脈旁路移植手術是一種良好選擇。從對側引流過來特別是經過股深流出道的血流，雖然能夠提高膝關節周圍動脈網的灌注壓，但到達足部的血流量較少。近年，Ilizalov 脛骨骨搬移重建微循環研究取得了較大進展，特別是脛骨橫向骨搬移術治療下肢慢性缺血性疾病[2]，獲得較好效果，為臨床治療下肢缺血性疾病提供了一種新選擇。2014 年 3 月—2016 年 6 月，我們采用股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 9 例 ASO 或合并糖尿病足，獲得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡 63～82 歲，平均 74.2 歲。ASO 病程 1.5～22.0 個月，平均 10.5 個月。均為單側髂動脈嚴重閉塞，其中左側 5 例、右側 4 例。7 例患側股深動脈、股淺動脈、腘動脈以及膝下 3 分支主要動脈均有不同程度的狹窄與閉塞；另 2 例病變較輕，其中 1 例為股淺動脈長段閉塞，1 例為腘動脈狹窄和遠端 3 分支閉塞。單純 ASO 7 例，合并糖尿病足 2 例（Wagner 分級為 4 級）；ASO Fontaine 分期均為Ⅳ期。術前均有靜息痛，踝肱指數為 0.24±0.12。伴高血壓 7 例，糖尿病 2 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
術前均行彩超及 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查。術前 3 d 開始口服玻利維 75 mg/d、腸溶阿司匹林 100 mg/d。術前應用藥物控制血壓、血糖和血脂，改善微循環，應用抗生素控制感染。
1.2.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位。① 股-股動脈旁路移植術：自雙側腹股溝韌帶向下沿股動脈走行，作長約 7 cm 縱切口，顯露并游離雙側股總動脈、股淺動脈和股深動脈。探查股總動脈、股淺動脈和股深動脈，必要時可作股總動脈、股淺動脈和股深動脈開口內膜剝脫術；本組 4 例行健側股總動脈內膜剝脫術，1 例行患側股深動脈開口內膜剝脫術。為了保證流出道（主要指股深動脈）通暢，應用直徑為 3.5 mm 的探條，如果探條能夠順利通過則認為流出道通暢；如果探條不能通過，則考慮應用動脈成型術。本組患者股深動脈均能通過 3.5 mm 探條。在恥骨聯合上方用血管鉗皮下鈍性分離出 1 條皮下隧道，7 例采用直徑 6 mm 的人工血管（美國 BARD 公司 3 例，美國 Gore 公司 4 例），2 例采用自體倒置大腿大隱靜脈。雙側均為端側吻合，人工血管吻合時可從任何一端開始；自體大隱靜脈一般先吻合流入道側，再吻合流出道側。吻合后移植血管呈倒置 U 形。
② 脛骨橫向骨搬移術：在脛骨中部內側偏后約 2 cm 作一長 13～16 cm 弧形切口，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內側切開骨膜，向脛骨兩側剝離，確定脛骨搬移骨窗的范圍為長 8～10 cm、寬 1.6～2.0 cm，用鉆頭和擺鋸分離骨搬移骨塊，注意盡量不要損傷髓腔內骨髓，使其形成可活動的骨瓣。在骨窗近、遠端脛骨側各擰入 2 枚直徑 4 mm 的外固定針，在骨窗內擰入 2 枚 3.0～3.5 mm 橫向搬移固定針，兩針盡量不要平行，呈 30° 角最佳，安裝調整脛骨搬移架并擰緊，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規“三抗”治療，禁煙同時控制血壓、血糖和血脂。對于人工血管移植患者，術后 5～7 d 應用低分子肝素，術后 8～10 d 聯合應用低分子肝素和華法令，然后單獨應用華法令抗凝 3 個月。術后口服玻利維 75 mg/d，共 1 年；長期口服腸溶阿司匹林 75～150 mg/d。24 h 內拔出引流管，定期復查彩超和 CTA。術后第 8 天開始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每 6 小時 1 次；2～3 周后復查 X 線片，再每天向內搬移 1 mm，每 6 小時 1 次；4～6 周后脛骨骨窗搬移回原位，維持 6～10 周 X 線片復查后拆除外固定架。整個療程共 10～14 周。術后進行常規針道護理，指導患者功能鍛煉。足部創面應用持續負壓式封閉引流或給予每日換藥。
術后觀察患者臨床癥狀改善及足部潰瘍愈合情況，于術后 3、6、9、12 個月行患肢彩超或 CTA 檢查；測量踝肱指數并與術前比較；末次隨訪時按照趙克強等[3]的評定標準進行評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
1 例脛骨橫向骨搬移切口部分皮膚壞死，經換藥后愈合，針道口無明顯并發癥；其余患者無切口相關并發癥。脛骨橫向骨搬移后足部創面肉芽組織生長快，2～3 周后創面明顯縮小。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～32 個月，平均 19 個月。術后靜息痛消失，跛行距離縮短或消失。術后 2 個月踝肱指數為 0.67±0.09，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=17.510，P=0.032）。患足潰瘍創面均愈合，愈合時間 6.7～9.4 周，平均 7.7 周。隨訪期間彩超或 CTA 檢查示移植血管通暢。術后 12~14 周去除外固定延長器。1 例術后 14 個月因突發心肌梗死死亡，無切口淋巴漏。術后 1 年患者股-股動脈旁路通暢率達 100%。術后 4～6 個月脛骨橫向骨搬移段均與脛骨愈合。末次隨訪時按趙克強等[3]的評定標準，本組顯效率達 100%。見圖 1。
圖1
患者，男，66 歲，左側 ASO 合并糖尿病足
a. 術前第 3 足趾壞死，潰瘍創面有較多膿性分泌物；b. 術前 CTA 示左側髂動脈和股淺動脈長段閉塞；c、d. 術后 2 周 X 線片示橫向搬移骨塊約 1.4 cm；e、f. 術后 3 個月 X 線片示脛骨橫向搬移骨條與脛骨骨性愈合；g. 術后 4 個月足部創面及小腿橫向搬移切口完全愈合；h. 術后 1 年 CTA 示人工血管股-股動脈旁路通暢
Figure1. A 66-year-old male patient with left ASO combined with diabetic foota. The necrosis of the third toe and the ulcer wound with the purulent secretions before operation; b. Preoperative CTA showed the occlusion of the left iliac artery and the long segment of the superficial femoral artery; c, d. X-ray films at 2 weeks after operation showed a transverse bone graft of about 1.4 cm in length; e, f. X-ray films at 3 months after operation showed that the tibia was transversely removed and the tibia bone healed; g. The wound of the foot and transverse incision of the leg healed at 4 months after operation; h. Postoperative CTA at 1 year after operation showed that the bypass of artificial blood vessel was unobstructed
3 討論
3.1 股-股動脈旁路移植術在嚴重下肢缺血性疾病中的應用
對于嚴重髂動脈閉塞性疾病，旁路移植手術包括解剖途徑旁路和解剖外途徑旁路。解剖途徑旁路主要指腹主動脈或髂總動脈-股動脈人工血管旁路，解剖外途徑旁路主要指股-股動脈旁路及腋-股動脈旁路術。由于解剖途徑旁路手術符合正常的血流動力學狀態，其下肢血管遠期通暢率應該高于解剖外途徑旁路手術[4]，但有些學者認為股-股動脈旁路移植術與同側髂-股動脈旁路移植術在通暢率方面無明顯差異[5]。
股-股動脈旁路移植手術適應證[6-7]：① 單側髂動脈嚴重閉塞；② 對側髂動脈無明顯狹窄；③ 股深動脈[8]和股淺動脈至少 1 條流出道良好；④ 不適合介入或介入治療失敗者；⑤ 年老體弱伴隨疾病較多者；⑥ 曾有腹腔內手術史、腹腔感染、嚴重腸粘連不適合行腹主動脈或髂總動脈-股動脈人工血管旁路者。股-股動脈旁路移植手術優點[9]：① 無需打開腹腔及游離腹主動脈和髂動脈，操作簡便；② 創傷小；③ 無腹部手術并發癥；④ 術后恢復較快。
股-股動脈旁路移植術依靠一側的髂動脈系統為雙側下肢提供足夠血流，該術式是單側髂總動脈或髂外動脈狹窄閉塞患者出現癥狀時的一種有效血運重建方式。但有些學者[5]認為股-股動脈旁路移植術會從供血側肢體“竊血”，從而引起供血側肢體缺血。目前大多數證據支持如下觀點[5]：股-股動脈旁路移植術后，盡管供血側肢體血壓有所下降，但只要供血側髂動脈不存在明顯血流動力學病變，則供血側肢體不會因手術而受累。供血側股動脈血壓如果低于橈動脈或肱動脈 15% 以上，則手術效果可能不佳[5]。雖然股-股動脈旁路移植術后血流無法完全恢復正常，但能使患肢灌注得到改善。
3.2 脛骨橫向骨搬移治療下肢缺血性疾病的原理
20 世紀中期，前蘇聯 Ilizarov 醫生發現“張力-應力法則”，即給活體組織持續、穩定的緩慢牽伸，可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長，控制牽拉張應力，骨與軟組織可再生[10]。動物實驗研究表明組織修復是許多因子共同作用的結果，外部牽張力等機械刺激可促進毛細血管及組織再生，血管造影證實在牽拉成骨過程中，新生毛細血管有許多交通支與牽開區周圍軟組織內的血管相吻合[11-14]。牽拉刺激不但可以引起局部組織再生，同時可以啟動全身性反應，促進機體釋放大量的生長因子、炎性介質、激素以及干細胞等來促進組織的修復與愈合[15]。脛骨橫向骨搬移的牽張刺激能夠促進微血管網再生。曲龍等[2]根據這一理論設計了脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術，并將之應用于血栓閉塞性脈管炎的治療，術后獲得較好效果。較多學者[16-18]應用微循環重建技術治療下肢缺血性疾病，同樣獲得良好臨床效果。沒有血管就沒有再生，脛骨橫向骨搬移會首先局部再生大量微血管網，同時促進機體釋放大量的生長因子、炎性介質，在局部血流量增加的同時遠端微循環缺血、缺氧狀況獲得改善，從而靜息痛緩解或消失、潰瘍愈合。
3.3 股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術的優勢
髂動脈嚴重閉塞，往往伴有股淺動脈和膝部病變，股深動脈可能成為重要的流出道。股-股動脈旁路移植術可以顯著提高股深動脈的灌注壓，從而增加膝關節動脈網的血流，膝至足的血流也會有所改善；但由于是側支且距離足部較遠，微循環數量并未明顯增加。如果采用脛骨橫向骨搬移術，會顯著增加小腿及足部的微循環數量，那么膝部增加的血流就可以通過原來的血管和增生的微血管網到達足部。股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術，將血管外科旁路移植手術與骨科的 Ilizarov 微循環重建技術有機結合，實現了兩個學科的交叉互補，臨床實踐也證明了這種方法的有效性。
3.4 股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術的注意事項
① 保證供血側較為正常的血流；② 保證股淺動脈或股深動脈至少 1 條作為流出道；③ 采用直徑 6 mm 人工血管，而未選擇直徑 8 mm 人工血管，旨在防止供血側的“竊血”；④ 一般先供血側端側吻合，并避免移植血管過度成角[6]；⑤ 將血糖平穩控制在空腹 7.8 mmol/L、餐后 2 h 10 mmol/L 以下，血紅蛋白>80 g/L，白蛋白>30 g/L[19]；只有在患者血糖得到有效控制的情況下，才能保證有足夠的微血管網再生[18]；⑥ 如果牽拉骨段釘道出現問題，會出現橫向骨搬移失敗，所以橫向搬移骨段 2 枚鋼釘不是平行植入，而是交叉 30° 角植入；⑦ 盡量保證皮膚筋膜與橫向搬移骨段的連續性，防止橫向搬移骨段成為游離骨。
王斌等[20]報道 1 例股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 ASO，效果顯著。隨后繼續應用這種方法治療共 9 例患者，術后臨床癥狀改善、踝肱指數提高、潰瘍愈合，提示患肢血循環及足部微循環得到明顯改善，但癥狀改善是由于動脈旁路移植術、脛骨橫向骨搬移術還是兩者綜合作用的結果，還需進一步研究。
綜上述，股-股動脈旁路移植聯合脛骨橫向骨搬移術治療 ASO 或合并糖尿病足，癥狀改善、踝肱指數提高、潰瘍愈合，為臨床治療 ASO 或合并糖尿病足提供了一種新思路。但存在患者數量少、缺乏對比研究結果等不足，有待進一步研究。
