引用本文： 惠濤濤, 黎逢峰, 吳永偉, 劉軍, 馬運宏, 芮永軍. 肋間動脈增壓超長背闊肌皮瓣修復四肢創面. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1572-1575. doi: 10.7507/1002-1892.201805042 復制
隨著經濟快速發展，由工傷及交通事故造成的肢體高能量損傷日益增多，此類患者常存在四肢嚴重開放性損傷，同時合并大面積皮膚軟組織缺損，且伴有重要組織外露[1-3]。背闊肌皮瓣具有血運豐富、抗感染能力強、供區隱蔽的優點，臨床常選擇該皮瓣以帶蒂旋轉、游離移植方式修復四肢大面積皮膚軟組織缺損[4-9]，尤其適用于巨大創面或感染性創面的修復[10]。但是，由于背闊肌皮瓣遠端血流灌注區域不穩定，Watanabe 等[11]提出切取面積超過一定范圍后，若不采取補救措施，容易發生皮瓣遠端壞死。如何增加背闊肌皮瓣切取面積，一直是顯微外科醫生面臨的難題。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用肋間動脈增壓超長背闊肌皮瓣修復 5 例四肢創面，術中應用肋間動脈吻合前鋸肌肌支血管增加皮瓣遠端血供，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 1 例；年齡 43～59 歲，平均 45.8 歲。受傷至入院時間為 4～6 h，平均 4.8 h。致傷原因：機器絞傷 2 例，交通事故傷 2 例，機器擠壓傷 1 例。創面位于上肢前側 3 例、后側 1 例，小腿后側 1 例。合并肱骨骨折 2 例，尺、橈骨骨折 2 例，脛、腓骨骨折 1 例，骨外露 2 例，肱三頭肌腱外露 2 例，肱動脈斷裂 2 例，創面感染 1 例。
1.2 術前處理
患者入院后行急診清創處理，清創后創面范圍為 26 cm×8 cm～38 cm×10 cm；合并的骨折行有限內固定結合外固定支架固定，斷裂肱動脈采用 8-0 無損傷縫線修復。創面予持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋，持續負壓引流，保持負壓值為 0.04～0.06 kPa，約 1 周后拆除 VSD 敷料。觀察創面新鮮、無感染滲液或可見新鮮肉芽組織生長后，行皮瓣移植術；如創面未達上述標準，再次行 VSD。本組 2 例行清創及 VSD 處理 4 次、2 例 3 次、1 例 1 次。受傷至皮瓣修復時間為 7~25 d，平均 12.3 d。
1.3 手術方法
插管全麻后，患者取側臥位，常規消毒鋪巾。徹底清創，清除表面壞死肌肉筋膜組織，直至可見新鮮滲血，予以雙氧水、稀釋聚維酮碘鹽水、生理鹽水反復沖洗；分離解剖出合適長度的血管、神經，以備吻合。
術前根據創面大小設計背闊肌皮瓣，其中 4 例設計為島狀皮瓣，其旋轉點位于腋后部；1 例設計為游離皮瓣，待皮瓣切取后直接斷蒂。首先，切開皮瓣前側，逐層切開至背闊肌表面，銳性分離皮下深筋膜至背闊肌前方界限，解剖皮瓣遠端肋間動脈穿支數支，于動脈穿出肋間根部結扎并標記；解剖蒂部肩胛下動脈，可見肩胛下動脈發出胸背動脈進入皮瓣，于分支處同時解剖出前鋸肌肌支，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠斷端結扎并標記。然后，切開皮瓣后緣，逐層切開至背闊肌表面，銳性分離皮下深層筋膜，根據創面大小切取背闊肌，將背闊肌及皮瓣同時游離解剖后，向近端掀起；解剖游離蒂部，使島狀皮瓣旋轉時蒂部血管無旋轉擠壓，游離皮瓣于皮瓣蒂部結扎斷蒂。采用 9-0 無損傷縫線將前鋸肌肌支與第 10 或 11 肋間動脈端端吻合，使皮瓣增壓改善遠端血運。本組 3 例前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈吻合，2 例與第 10 肋間動脈吻合。本組背闊肌皮瓣切取范圍為 36 cm×6 cm～43 cm×7 cm，肌瓣切取范圍為 36 cm×10 cm～ 43 cm×15 cm。皮瓣供區創面反復沖洗、充分止血后，逐層縫合，深面置入負壓引流管1 根。
將皮瓣臨時覆蓋創面，測量血管蒂與受區血管匹配情況，將皮瓣中遠端縫合固定于創面。術中按神經、動脈、靜脈順序，均于鏡下清創后以 9-0 無損傷縫線吻合，通血成功后觀察皮瓣色澤及邊緣滲血。術中皮瓣近端及受區血管切口處皮膚均直接無張力全層縫合，并于皮瓣下方放置引流條預防血腫，無菌輔料包扎，石膏托外固定。3 例皮瓣修復后遺留部分創面，二期行植皮處理。
1.4 術后處理
術后患者絕對臥床 1 周、禁煙，給予多模式鎮痛，抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥處理。患肢常規石膏托外固定 2～3 周。皮瓣供區均外敷棉墊加壓包扎，經濟條件允許者切口處使用減張縫合器，以降低皮膚切口張力。術后每 2 小時觀察 1 次皮瓣血運，一旦發現異常及時處理。術后 1 周皮瓣穩定后拆除引流條以及引流管。
2 結果
本組術后 1 例面積達 43 cm×7 cm 的背闊肌皮瓣，其遠端出現 2 cm×1 cm 大小壞死，經切除后行局部皮瓣移位修復愈合；其余 4 例皮瓣完全成活，殘留創面二期植皮愈合，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～18 個月，平均 14.9 個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，有排汗功能，無感染發生。
3 典型病例
患者 男，43 歲。因機器擠壓傷致右上肢疼痛、出血伴活動受限 5 h 急診入院。入院查體：右上肢自上臂中上段至前臂中下段肌肉軟組織廣泛挫爛，部分肌肉變性壞死，污染嚴重，外側皮膚嚴重撕脫，無血運存在。入院后 1 h 急診行右上肢清創、右肱骨骨折切開復位內固定聯合肘關節外固定支架固定、肱動脈縫合修復，VSD 敷料覆蓋創面。術后 7 d 拆除 VSD 觀察右上肢掌側殘留巨大創面，創面新鮮，可見肉芽組織生長，創面面積為 38 cm×7 cm。根據創面大小設計并切取右背闊肌皮瓣修復創面，皮瓣面積 42 cm×7 cm，肌瓣面積 42 cm×15 cm。術中解剖前鋸肌肌支，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠端斷端結扎并標記；采用 9-0 無損傷縫線將前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈行端端吻合，使皮瓣增壓改善遠端血運。皮瓣供區直接拉攏縫合，深面置入負壓引流管 1 根，予以皮膚減張縫合器降低皮膚切口張力。術后皮瓣順利成活，2 周后皮瓣穩定后遺留創面行二期植皮；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 10 個月，皮瓣外形良好，質地柔軟，有排汗功能。見圖 1。
圖1
典型病例
a. VSD 治療后 7 d 創面外觀；b. 術中背闊肌皮瓣設計；c. 術中將前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈吻合；d. 術后即刻；e. 術后 10 個月右上肢外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of the wound at 7 days after vacuum sealing drainage treatment; b. The design of latissimus dorsi flap; c. The 11th intercostal vessel anastomosed with the serratus branch of thoracodorsal vessel during operation; d. At immediate after operation; e. Appearance of the right upper limb at 10 months after operation
4 討論
背闊肌皮瓣是臨床修復四肢軟組織缺損的常用皮瓣，如創面較大時，可能需要切取超長皮瓣才能滿足修復需求[12]。Takagi 等[13]提出超長背闊肌皮瓣其切取范圍超過腰椎區域，達胸腰筋膜以下水平。Hokin [14]通過增加胸腰筋膜切取面積來擴大背闊肌皮瓣面積。Papp 等[15]采用改良背闊肌切口以擴大皮膚及皮下組織切取范圍，盡可能擴大背闊肌皮瓣切取面積。Germann 等[16]通過切取肩胛骨周圍脂肪筋膜組織來增加背闊肌皮瓣切取面積。然而，我們在臨床上發現當背闊肌皮瓣切取超過一定長度時，遠端容易發生壞死。Takagi 等[13]認為背闊肌皮瓣越長，血供越差，越容易發生遠端壞死。Chang 等[17]報道了一組包括 67 例 75 個背闊肌皮瓣的臨床研究結果，發現修復后 5.3% 皮瓣遠端發生壞死。
Watanabe 等[11]通過新鮮尸體灌注解剖研究，發現背闊肌肌肉血管區分布可分為 3 個區域：胸背動脈及第 9、10 肋間動脈的穿支血管形成第 1 血管區域；第 10、11 肋間動脈及其肋下動脈分支供血形成第 2 血管區域；第 1、2 腰動脈分支形成第 3 血管區域。背闊肌皮瓣血管區分布可分為 2 個區域：旋肩胛、胸背動脈以及第 9、10、11 肋間動脈的穿支血管形成第 1 血管區域；肋下動脈以及第 1、2 腰動脈分支形成第 2 血管區域。各個血管區域通過直接或間接交通支相互吻合，背闊肌肌肉部分可切取至第 12 肋水平而不影響皮瓣血運，皮瓣部分可安全切取至髂嵴水平[11]。當背闊肌皮瓣切取長度超過上述安全區域時，皮瓣遠端常發生不同程度壞死。
Kim 等[18]為了擴大股前外側皮瓣的切取面積，采用吻合多組血管方式來增加皮瓣血供，獲得較好療效。為了解決超長背闊肌皮瓣遠端容易發生壞死的問題，我們采用將胸背動脈的前鋸肌肌支吻合肋間動脈以增加皮瓣遠端血供。本組采用該方法修復四肢軟組織缺損創面 5 例，術后僅 1 例皮瓣發生遠端壞死，末次隨訪時皮瓣外觀、質地良好，色澤滿意。但由于臨床病例較少，我們需進一步驗證明確肋間動脈增壓技術對超長背闊肌皮瓣遠端血供的改善作用。
手術注意事項：① 術前采用彩色超聲多普勒檢查，定位供區肋間動脈或者腰動脈，測量口徑。② 較大創面清創及皮瓣切取時失血量大，術中必須及時輸液、輸血、補充血容量，而且血容量的補充不能簡單參考血壓、心率，有條件時宜測定中心靜脈壓或肺動脈楔壓指導輸液，無此條件時可監測尿量。③ 術中需充分解剖前鋸肌肌支與肋間動脈，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠斷端結扎并標記，前鋸肌肌支與肋間動脈吻合后需確定通血。④ 術后定時觀察皮瓣血運，特別是術后 72 h 內皮瓣易發生血管危象。一旦發現異常，及時對癥處理，如無緩解，必須盡快手術探查。
隨著經濟快速發展，由工傷及交通事故造成的肢體高能量損傷日益增多，此類患者常存在四肢嚴重開放性損傷，同時合并大面積皮膚軟組織缺損，且伴有重要組織外露[1-3]。背闊肌皮瓣具有血運豐富、抗感染能力強、供區隱蔽的優點，臨床常選擇該皮瓣以帶蒂旋轉、游離移植方式修復四肢大面積皮膚軟組織缺損[4-9]，尤其適用于巨大創面或感染性創面的修復[10]。但是，由于背闊肌皮瓣遠端血流灌注區域不穩定，Watanabe 等[11]提出切取面積超過一定范圍后，若不采取補救措施，容易發生皮瓣遠端壞死。如何增加背闊肌皮瓣切取面積，一直是顯微外科醫生面臨的難題。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用肋間動脈增壓超長背闊肌皮瓣修復 5 例四肢創面，術中應用肋間動脈吻合前鋸肌肌支血管增加皮瓣遠端血供，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 1 例；年齡 43～59 歲，平均 45.8 歲。受傷至入院時間為 4～6 h，平均 4.8 h。致傷原因：機器絞傷 2 例，交通事故傷 2 例，機器擠壓傷 1 例。創面位于上肢前側 3 例、后側 1 例，小腿后側 1 例。合并肱骨骨折 2 例，尺、橈骨骨折 2 例，脛、腓骨骨折 1 例，骨外露 2 例，肱三頭肌腱外露 2 例，肱動脈斷裂 2 例，創面感染 1 例。
1.2 術前處理
患者入院后行急診清創處理，清創后創面范圍為 26 cm×8 cm～38 cm×10 cm；合并的骨折行有限內固定結合外固定支架固定，斷裂肱動脈采用 8-0 無損傷縫線修復。創面予持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋，持續負壓引流，保持負壓值為 0.04～0.06 kPa，約 1 周后拆除 VSD 敷料。觀察創面新鮮、無感染滲液或可見新鮮肉芽組織生長后，行皮瓣移植術；如創面未達上述標準，再次行 VSD。本組 2 例行清創及 VSD 處理 4 次、2 例 3 次、1 例 1 次。受傷至皮瓣修復時間為 7~25 d，平均 12.3 d。
1.3 手術方法
插管全麻后，患者取側臥位，常規消毒鋪巾。徹底清創，清除表面壞死肌肉筋膜組織，直至可見新鮮滲血，予以雙氧水、稀釋聚維酮碘鹽水、生理鹽水反復沖洗；分離解剖出合適長度的血管、神經，以備吻合。
術前根據創面大小設計背闊肌皮瓣，其中 4 例設計為島狀皮瓣，其旋轉點位于腋后部；1 例設計為游離皮瓣，待皮瓣切取后直接斷蒂。首先，切開皮瓣前側，逐層切開至背闊肌表面，銳性分離皮下深筋膜至背闊肌前方界限，解剖皮瓣遠端肋間動脈穿支數支，于動脈穿出肋間根部結扎并標記；解剖蒂部肩胛下動脈，可見肩胛下動脈發出胸背動脈進入皮瓣，于分支處同時解剖出前鋸肌肌支，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠斷端結扎并標記。然后，切開皮瓣后緣，逐層切開至背闊肌表面，銳性分離皮下深層筋膜，根據創面大小切取背闊肌，將背闊肌及皮瓣同時游離解剖后，向近端掀起；解剖游離蒂部，使島狀皮瓣旋轉時蒂部血管無旋轉擠壓，游離皮瓣于皮瓣蒂部結扎斷蒂。采用 9-0 無損傷縫線將前鋸肌肌支與第 10 或 11 肋間動脈端端吻合，使皮瓣增壓改善遠端血運。本組 3 例前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈吻合，2 例與第 10 肋間動脈吻合。本組背闊肌皮瓣切取范圍為 36 cm×6 cm～43 cm×7 cm，肌瓣切取范圍為 36 cm×10 cm～ 43 cm×15 cm。皮瓣供區創面反復沖洗、充分止血后，逐層縫合，深面置入負壓引流管1 根。
將皮瓣臨時覆蓋創面，測量血管蒂與受區血管匹配情況，將皮瓣中遠端縫合固定于創面。術中按神經、動脈、靜脈順序，均于鏡下清創后以 9-0 無損傷縫線吻合，通血成功后觀察皮瓣色澤及邊緣滲血。術中皮瓣近端及受區血管切口處皮膚均直接無張力全層縫合，并于皮瓣下方放置引流條預防血腫，無菌輔料包扎，石膏托外固定。3 例皮瓣修復后遺留部分創面，二期行植皮處理。
1.4 術后處理
術后患者絕對臥床 1 周、禁煙，給予多模式鎮痛，抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥處理。患肢常規石膏托外固定 2～3 周。皮瓣供區均外敷棉墊加壓包扎，經濟條件允許者切口處使用減張縫合器，以降低皮膚切口張力。術后每 2 小時觀察 1 次皮瓣血運，一旦發現異常及時處理。術后 1 周皮瓣穩定后拆除引流條以及引流管。
2 結果
本組術后 1 例面積達 43 cm×7 cm 的背闊肌皮瓣，其遠端出現 2 cm×1 cm 大小壞死，經切除后行局部皮瓣移位修復愈合；其余 4 例皮瓣完全成活，殘留創面二期植皮愈合，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 8～18 個月，平均 14.9 個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，有排汗功能，無感染發生。
3 典型病例
患者 男，43 歲。因機器擠壓傷致右上肢疼痛、出血伴活動受限 5 h 急診入院。入院查體：右上肢自上臂中上段至前臂中下段肌肉軟組織廣泛挫爛，部分肌肉變性壞死，污染嚴重，外側皮膚嚴重撕脫，無血運存在。入院后 1 h 急診行右上肢清創、右肱骨骨折切開復位內固定聯合肘關節外固定支架固定、肱動脈縫合修復，VSD 敷料覆蓋創面。術后 7 d 拆除 VSD 觀察右上肢掌側殘留巨大創面，創面新鮮，可見肉芽組織生長，創面面積為 38 cm×7 cm。根據創面大小設計并切取右背闊肌皮瓣修復創面，皮瓣面積 42 cm×7 cm，肌瓣面積 42 cm×15 cm。術中解剖前鋸肌肌支，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠端斷端結扎并標記；采用 9-0 無損傷縫線將前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈行端端吻合，使皮瓣增壓改善遠端血運。皮瓣供區直接拉攏縫合，深面置入負壓引流管 1 根，予以皮膚減張縫合器降低皮膚切口張力。術后皮瓣順利成活，2 周后皮瓣穩定后遺留創面行二期植皮；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 10 個月，皮瓣外形良好，質地柔軟，有排汗功能。見圖 1。
圖1
典型病例
a. VSD 治療后 7 d 創面外觀；b. 術中背闊肌皮瓣設計；c. 術中將前鋸肌肌支與第 11 肋間動脈吻合；d. 術后即刻；e. 術后 10 個月右上肢外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of the wound at 7 days after vacuum sealing drainage treatment; b. The design of latissimus dorsi flap; c. The 11th intercostal vessel anastomosed with the serratus branch of thoracodorsal vessel during operation; d. At immediate after operation; e. Appearance of the right upper limb at 10 months after operation
4 討論
背闊肌皮瓣是臨床修復四肢軟組織缺損的常用皮瓣，如創面較大時，可能需要切取超長皮瓣才能滿足修復需求[12]。Takagi 等[13]提出超長背闊肌皮瓣其切取范圍超過腰椎區域，達胸腰筋膜以下水平。Hokin [14]通過增加胸腰筋膜切取面積來擴大背闊肌皮瓣面積。Papp 等[15]采用改良背闊肌切口以擴大皮膚及皮下組織切取范圍，盡可能擴大背闊肌皮瓣切取面積。Germann 等[16]通過切取肩胛骨周圍脂肪筋膜組織來增加背闊肌皮瓣切取面積。然而，我們在臨床上發現當背闊肌皮瓣切取超過一定長度時，遠端容易發生壞死。Takagi 等[13]認為背闊肌皮瓣越長，血供越差，越容易發生遠端壞死。Chang 等[17]報道了一組包括 67 例 75 個背闊肌皮瓣的臨床研究結果，發現修復后 5.3% 皮瓣遠端發生壞死。
Watanabe 等[11]通過新鮮尸體灌注解剖研究，發現背闊肌肌肉血管區分布可分為 3 個區域：胸背動脈及第 9、10 肋間動脈的穿支血管形成第 1 血管區域；第 10、11 肋間動脈及其肋下動脈分支供血形成第 2 血管區域；第 1、2 腰動脈分支形成第 3 血管區域。背闊肌皮瓣血管區分布可分為 2 個區域：旋肩胛、胸背動脈以及第 9、10、11 肋間動脈的穿支血管形成第 1 血管區域；肋下動脈以及第 1、2 腰動脈分支形成第 2 血管區域。各個血管區域通過直接或間接交通支相互吻合，背闊肌肌肉部分可切取至第 12 肋水平而不影響皮瓣血運，皮瓣部分可安全切取至髂嵴水平[11]。當背闊肌皮瓣切取長度超過上述安全區域時，皮瓣遠端常發生不同程度壞死。
Kim 等[18]為了擴大股前外側皮瓣的切取面積，采用吻合多組血管方式來增加皮瓣血供，獲得較好療效。為了解決超長背闊肌皮瓣遠端容易發生壞死的問題，我們采用將胸背動脈的前鋸肌肌支吻合肋間動脈以增加皮瓣遠端血供。本組采用該方法修復四肢軟組織缺損創面 5 例，術后僅 1 例皮瓣發生遠端壞死，末次隨訪時皮瓣外觀、質地良好，色澤滿意。但由于臨床病例較少，我們需進一步驗證明確肋間動脈增壓技術對超長背闊肌皮瓣遠端血供的改善作用。
手術注意事項：① 術前采用彩色超聲多普勒檢查，定位供區肋間動脈或者腰動脈，測量口徑。② 較大創面清創及皮瓣切取時失血量大，術中必須及時輸液、輸血、補充血容量，而且血容量的補充不能簡單參考血壓、心率，有條件時宜測定中心靜脈壓或肺動脈楔壓指導輸液，無此條件時可監測尿量。③ 術中需充分解剖前鋸肌肌支與肋間動脈，結扎周圍分支，將其完全游離至分支發出點，遠斷端結扎并標記，前鋸肌肌支與肋間動脈吻合后需確定通血。④ 術后定時觀察皮瓣血運，特別是術后 72 h 內皮瓣易發生血管危象。一旦發現異常，及時對癥處理，如無緩解，必須盡快手術探查。
