引用本文： 彭漢偉, 林建英, 郭海鵬, 劉木元. 以旋髂深動脈為蒂的髂骨-腹內斜肌筋膜嵌合瓣修復下頜骨口腔黏膜復合缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1567-1571. doi: 10.7507/1002-1892.201806023 復制
下牙齦癌、口底癌累及下頜骨時多需行下頜骨節段性切除，這種下頜骨節段性缺損往往合并不同程度軟組織缺損，這種復合缺損的修復重建對外科醫生來說是一種挑戰。目前，下頜骨口腔黏膜復合缺損的修復重建主要采用腓骨皮瓣。該皮瓣血供穩定、長度足夠、可塑性好，適合三維適形修復，同時可攜帶皮島修復黏膜等軟組織缺損；主要缺點是供區損傷相對較大，對下肢功能障礙或有損傷史的患者不適用。基于旋髂深動脈（deep circumflex iliac artery，DCIA）的游離髂骨瓣可用于單純下頜骨缺損修復，當傳統游離髂骨瓣制備成髂骨骨皮瓣時，皮島供血來自髂骨支的皮穿支，不能與髂骨分離，限制了修復的靈活性，縮窄了適應證。我們在臨床使用游離髂骨瓣時發現，DCIA 升支穩定支配腹內斜肌并且可以在術前彩色超聲定位確認，因此我們將腹內斜肌及其筋膜聯合髂骨制成雙島嵌合組織瓣，利用游離度好的腹內斜肌筋膜島修復軟組織缺損，不僅克服了髂骨骨皮瓣的缺陷，而且獲得了更為柔軟的口腔黏膜匹配組織。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我們采用以 DCIA 為蒂的髂骨-腹內斜肌筋膜嵌合瓣（DCIA based iliac-internal oblique musculofascial chimeric flap，DCIA-IIOF）修復 11 例下頜骨口腔黏膜復合缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 預期手術造成單側下頜骨節段性缺損，同時伴有口腔黏膜缺損無法直接縫合需軟組織修復者；② 下頜骨缺損長度<10 cm；③ 無需行髁突重建；④ 無供區腹壁及髂骨損傷史；⑤ 患者知情同意。
本組男 8 例，女 3 例；年齡 27～75 歲，中位年齡 56 歲。原發疾病：下牙齦癌 7 例，根據國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期標準，其中 T3N1M0 2 例、T3N2M0 1 例（放療 1 年后復發）、T4N0M0 2 例（1 例為放、化療后 2 年復發）、T4N2M0 2 例；鼻咽癌放療后下頜骨壞死 2 例；下頜骨中心性鱗癌（T4N0M0）1 例；下頜骨惡性纖維組織細胞瘤 1 例。
1.2 手術方法
術前 30 min 預防性使用抗生素。彩色超聲定位 DCIA 及其升支，追蹤至其進入腹內斜肌行程并作體表標志。全麻后患者取仰臥位，消毒鋪巾后手術分兩組同時進行。原發灶手術組根據腫瘤情況行頸清掃及下頜骨切除，術中解剖保留同側面動脈和面總靜脈或頸外靜脈，創面待修復。下頜骨切除后缺損長度為 7～10 cm，平均 8 cm；黏膜缺損范圍 5 cm×3 cm～7 cm×4 cm。
DCIA-IIOF 制備：切口設計在髂嵴及腹股溝韌帶上 2 cm，自髂嵴中部經髂前上棘至腹股溝中點。切開皮膚、皮下組織，顯露髂嵴、腹外斜肌及其腱膜、腹股溝韌帶，于腹股溝韌帶上方切開腹外斜肌腱膜、部分腹內斜肌、腹橫肌，于腹橫筋膜層內解剖顯露 DCIA，追蹤解剖至該血管起始部，順行解剖髂骨支至其進入髂嵴內側，解剖升支至其進入腹內斜肌。
直視下保護髂骨支并切斷髂嵴上下肌肉附麗，保留 2 cm 左右肌肉作為肌袖保護髂骨支，分離髂骨體內、外的骨膜外間隙，充分顯露髂嵴及部分髂骨體，根據下頜骨缺損長度截取合適長度的髂嵴；根據黏膜缺損面積切取適當大小的腹內斜肌，注意保持肌肉表面筋膜的完整性。在 DCIA 根部斷蒂后完成嵌合瓣的制備，形成以 DCIA 為蒂，髂骨支支配髂嵴，升支支配腹內斜肌筋膜的一蒂雙島嵌合瓣。本組供區各層均直接縫合，未使用生物補片。
將 DCIA-IIOF 修整后置入缺損區，使髂嵴向下以利用髂骨嵴的自然弧度，固定髂骨瓣后理順血管蒂，安置腹內斜肌筋膜瓣，縫合腹內斜肌及其筋膜的切緣和缺損的黏膜切緣，吻合血管（DCIA-面動脈、旋髂深靜脈-面總靜脈/頸外靜脈），放置引流，完成缺損修復。
1.3 術后處理及觀察指標
術后下頜骨壞死 2 例使用抗生素 7 d ，其余患者均未使用抗生素。注意觀察患者生命體征和切口引流情況，以及口內腹內斜肌筋膜瓣情況。術后 1～3 d 采用超聲多普勒血流探測儀探測血管蒂血流，每天 2 次。2 例下牙齦癌（T4N2M0）、1 例下頜骨中心性鱗癌（T4N0M0）、1 例下頜骨惡性纖維組織細胞瘤患者行術后放療。
記錄術后并發癥發生情況以及相關處理和轉歸；術后 1、6 個月評價口腔功能，包括上下頜咬合情況、進食情況和食物種類，觀察口內腹內斜肌筋膜瓣形態和性狀；隨訪患者生存狀況。
2 結果
本組 11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～75 個月，中位時間 37 個月。術后 DCIA-IIOF 全部成活。1 例下牙齦癌放、化療后 2 年復發（T4N0M0）行挽救性手術患者，術后頜下區輕度感染，經引流及使用抗生素后痊愈。術后 1 個月口內腹內斜肌筋膜瓣黏膜化明顯，顏色質地與口腔黏膜相近，無明顯攣縮，上下頜咬合關系良好。術后 6 個月，2 例鼻咽癌放療后下頜骨壞死患者張口改善不明顯，門齒距 1.0 cm；接受術后放療的 4 例中，1 例張口受限，門齒距 1.5 cm；其余患者均無張口受限，進食正常。3 例分別于術后 15、20、27 個月死于腫瘤復發，2 例于術后 37、40 個月死于其他疾病（腦出血 1 例、大面積心肌梗死 1 例），余 6 例均無瘤生存。隨訪期間本組均無腹壁疝發生。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，右下牙齦癌（T4N0M0）
a. DCIA 體表定位及切口設計；b. 解剖顯露 DCIA 1：腹橫筋膜 2：腹內斜肌3：DCIA 4：DCIA 升支 5：DCIA 髂骨支；c. 切取后的 DCIA-IIOF 1：腹內斜肌筋膜瓣（肌筋膜完整） 2：髂骨瓣3：DCIA 升支 4：DCIA 髂骨支 5：DCIA；d. 髂骨瓣修復下頜骨缺損 1：DCIA 2：髂骨嵴 3：腹內斜肌筋膜瓣；e. 腹內斜肌筋膜瓣（箭頭）修復黏膜缺損；f. 術后 1 個月腹內斜肌筋膜瓣黏膜化，張口正常；g. 術后 1 個月咬合關系良好
Figure1. A 56-year-old male patient with right lower gingival squamous cell carcinoma (T4N0M0)a. Projection on body surface of DCIA and incision design; b. Dissection and exposure of DICA 1: Transversal abdominal fascia 2: Oblique internal abdominal muscle 3: DCIA 4: Ascending branch of DCIA 5: Iliac branch of DICA; c. DCIA-IIOF 1: Oblique internal abdominal musculofascial paddle (the muscular fascia was intact) 2: Iliac paddle 3: Ascending branch of DCIA 4: Iliac branch of DICA 5: DCIA; d. Mandibular defect was reconstructed with the iliac paddle 1: DCIA 2: Iliac crest 3: Oblique internal abdominal musculofascial paddle; e. Oblique internal abdominal musculofascial paddle (arrow) was used to repair the mucosal defect; f. At 1 month after operation, the muscular fascia paddle was mucosal-like and the mouth opening was normal; g. At 1 month after operation, the occluding relation was good
3 討論
3.1 下頜骨口腔黏膜復合缺損修復的供區選擇
下頜骨口腔黏膜復合缺損往往包括下頜骨節段性缺損和軟組織缺損，可由多種疾病造成，如下頜骨來源或累及下頜骨的腫瘤、急慢性頜骨骨髓炎、放射性骨壞死、創傷等。目前，下頜骨缺損的治療方法包括自體骨移植、同種異體骨移植、牽引成骨技術及骨組織工程技術，其中自體骨移植技術最成熟且應用最廣泛[1]。隨著顯微外科技術的普及、計算機輔助設計和 3D 打印技術的發展，腓骨皮瓣在一定程度上實現了功能重建和外形修復的目標[2-3]，加之其具有供血血管管徑大、解剖恒定、骨段長、可以攜帶皮島的優點，目前被認為是下頜骨重建的“馱馬皮瓣”[4]。游離髂骨瓣則是下頜骨缺損的第 2 選擇，它具有形態類似于自然下頜骨，骨量充足，含有豐富的骨松質和骨髓，適合術后種植牙，以及位置表淺、易于切取、術區并發癥相對較少的優勢[2, 4-6]。但其缺陷也較為明顯，包括長度有限、一般不超過 12 cm；對合并有軟組織切除的下頜骨復合缺損盡管可以攜帶髂嵴表面皮膚作為皮島，但是該皮島可移動性差，不能靈活修復不規則缺損，限制了其廣泛應用[7]。
1979 年 Taylor 等[8]首先報道血管化髂骨瓣的應用，此后有學者對其進行改良[9-10]。Urken 等[9]將 DCIA 作為血管蒂，將其制備成嵌合組織瓣，包括由 DCIA 升支支配的腹內斜肌皮瓣、髂骨支支配的髂骨瓣，解決了游離髂骨瓣難以同時修復軟組織缺損的問題；胡永杰等[11]采用該組織瓣修復上頜缺損，并成功完成種植體植入；Iida 等[12]采用旋髂淺動脈作為血管蒂獲得成功。隨著對 DCIA 解剖學研究的深入[13-14]，臨床對 DCIA 的行程、分支及其支配范圍也有了進一步了解，以 DCIA 為蒂的皮瓣臨床應用也更為靈活。
我們在臨床實踐過程中發現，腓骨皮瓣和髂骨瓣各有優勢，可以互補。對于長段下頜骨口腔黏膜復合缺損首選腓骨皮瓣；對于短段單純下頜骨缺損，則髂骨瓣優勢明顯；而中型下頜骨口腔黏膜復合缺損可以采用 DCIA-IIOF 進行修復。本組術后 DCIA-IIOF 全部成活，患者獲得良好的張口功能、上下頜咬合關系，口內腹內斜肌筋膜瓣黏膜化明顯，顏色質地與口腔黏膜相近，無明顯攣縮，說明該技術安全可靠，可以作為中型下頜骨口腔黏膜復合缺損的供區之一。
3.2 DCIA-IIOF 的解剖特點和技術要點
解剖學研究表明[13-15]，DCIA 自髂外動脈發出后，在腹橫筋膜內沿腹股溝韌帶外上走行至髂前上嵴附近發出升支，升支行走于腹內斜肌和腹橫肌之間支配腹內斜肌及其表面皮膚，而主干則沿著髂嵴內側行走，沿途發出髂骨支支配髂骨及少數皮膚穿支支配髂嵴表面皮膚。因此，以 DCIA 為蒂可以將髂骨瓣制備成 DCIA-IIOF，髂骨島用于修復骨缺損，而腹內斜肌筋膜島用于修復口腔軟組織缺損。Brown[16]采用 DCIA-IIOF 修復上頜骨缺損，取得良好療效，證實腹內斜肌筋膜直接暴露于口腔是安全的，而且筋膜表面黏膜覆蓋后顏色、質地與口腔黏膜匹配優于皮膚。受其啟發，本組采用類似方法制備 DCIA-IIOF 并用于修復下頜骨復合缺損，組織瓣全部成活，僅 1 例發生輕度受區感染，余 10 例均無并發癥發生。盡管缺乏計算機輔助設計和 3D 打印技術支持，我們通過測量離體下頜骨的長度，估計其曲度并制作紙質模板制備髂骨瓣，也較好地擬合下頜骨缺損的形狀，術后患者口腔功能和外形均滿意。初步提示 DCIA-IIOF 可以安全有效地用于修復中型下頜骨口腔黏膜復合缺損，而且肌筋膜瓣直接暴露于口腔內不會增加瘺道形成的風險。
DCIA-IIOF 的制備技術和傳統髂骨瓣制備相近，主要不同點在于需要解剖保留 DCIA 的升支。雖然解剖學研究[13-15]表明，DCIA 升支恒定存在且位置變化不大，但我們還是在術前常規行彩色超聲定位 DCIA 升支行程，協助術者解剖保護該血管；另外，多數文獻報道采用逆行法解剖血管蒂，但我們采用順行解剖方法。因為 DCIA 主干恒定，其升支從主干發出后行走于腹內斜肌和腹橫肌之間。逆行法先解剖升支，需切開腹內斜肌尋找，過程中容易破壞該肌肉及其筋膜的完整性；而順行解剖則先解剖 DCIA 主干，沿著主干順行解剖升支，更容易保護升支不受損傷，并確保所需的腹內斜肌及其筋膜的完整性。
綜上述，DCIA-IIOF 用于修復中型下頜骨口腔黏膜復合缺損是安全可靠的，手術并發癥發生率低、組織瓣成活率高，修復后肌筋膜瓣呈黏膜樣改變明顯，順應性好，適用于原發腫瘤或復發腫瘤根治性切除后預期缺損長度<10 cm 的下頜骨口腔黏膜復合缺損修復，也可應用于放射性下頜骨壞死的修復重建。但本研究為小樣本回顧性研究，缺乏解剖學研究基礎以及對照研究，因此該結論還需進一步驗證。
下牙齦癌、口底癌累及下頜骨時多需行下頜骨節段性切除，這種下頜骨節段性缺損往往合并不同程度軟組織缺損，這種復合缺損的修復重建對外科醫生來說是一種挑戰。目前，下頜骨口腔黏膜復合缺損的修復重建主要采用腓骨皮瓣。該皮瓣血供穩定、長度足夠、可塑性好，適合三維適形修復，同時可攜帶皮島修復黏膜等軟組織缺損；主要缺點是供區損傷相對較大，對下肢功能障礙或有損傷史的患者不適用。基于旋髂深動脈（deep circumflex iliac artery，DCIA）的游離髂骨瓣可用于單純下頜骨缺損修復，當傳統游離髂骨瓣制備成髂骨骨皮瓣時，皮島供血來自髂骨支的皮穿支，不能與髂骨分離，限制了修復的靈活性，縮窄了適應證。我們在臨床使用游離髂骨瓣時發現，DCIA 升支穩定支配腹內斜肌并且可以在術前彩色超聲定位確認，因此我們將腹內斜肌及其筋膜聯合髂骨制成雙島嵌合組織瓣，利用游離度好的腹內斜肌筋膜島修復軟組織缺損，不僅克服了髂骨骨皮瓣的缺陷，而且獲得了更為柔軟的口腔黏膜匹配組織。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我們采用以 DCIA 為蒂的髂骨-腹內斜肌筋膜嵌合瓣（DCIA based iliac-internal oblique musculofascial chimeric flap，DCIA-IIOF）修復 11 例下頜骨口腔黏膜復合缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 預期手術造成單側下頜骨節段性缺損，同時伴有口腔黏膜缺損無法直接縫合需軟組織修復者；② 下頜骨缺損長度<10 cm；③ 無需行髁突重建；④ 無供區腹壁及髂骨損傷史；⑤ 患者知情同意。
本組男 8 例，女 3 例；年齡 27～75 歲，中位年齡 56 歲。原發疾病：下牙齦癌 7 例，根據國際抗癌聯盟（UICC）TNM 分期標準，其中 T3N1M0 2 例、T3N2M0 1 例（放療 1 年后復發）、T4N0M0 2 例（1 例為放、化療后 2 年復發）、T4N2M0 2 例；鼻咽癌放療后下頜骨壞死 2 例；下頜骨中心性鱗癌（T4N0M0）1 例；下頜骨惡性纖維組織細胞瘤 1 例。
1.2 手術方法
術前 30 min 預防性使用抗生素。彩色超聲定位 DCIA 及其升支，追蹤至其進入腹內斜肌行程并作體表標志。全麻后患者取仰臥位，消毒鋪巾后手術分兩組同時進行。原發灶手術組根據腫瘤情況行頸清掃及下頜骨切除，術中解剖保留同側面動脈和面總靜脈或頸外靜脈，創面待修復。下頜骨切除后缺損長度為 7～10 cm，平均 8 cm；黏膜缺損范圍 5 cm×3 cm～7 cm×4 cm。
DCIA-IIOF 制備：切口設計在髂嵴及腹股溝韌帶上 2 cm，自髂嵴中部經髂前上棘至腹股溝中點。切開皮膚、皮下組織，顯露髂嵴、腹外斜肌及其腱膜、腹股溝韌帶，于腹股溝韌帶上方切開腹外斜肌腱膜、部分腹內斜肌、腹橫肌，于腹橫筋膜層內解剖顯露 DCIA，追蹤解剖至該血管起始部，順行解剖髂骨支至其進入髂嵴內側，解剖升支至其進入腹內斜肌。
直視下保護髂骨支并切斷髂嵴上下肌肉附麗，保留 2 cm 左右肌肉作為肌袖保護髂骨支，分離髂骨體內、外的骨膜外間隙，充分顯露髂嵴及部分髂骨體，根據下頜骨缺損長度截取合適長度的髂嵴；根據黏膜缺損面積切取適當大小的腹內斜肌，注意保持肌肉表面筋膜的完整性。在 DCIA 根部斷蒂后完成嵌合瓣的制備，形成以 DCIA 為蒂，髂骨支支配髂嵴，升支支配腹內斜肌筋膜的一蒂雙島嵌合瓣。本組供區各層均直接縫合，未使用生物補片。
將 DCIA-IIOF 修整后置入缺損區，使髂嵴向下以利用髂骨嵴的自然弧度，固定髂骨瓣后理順血管蒂，安置腹內斜肌筋膜瓣，縫合腹內斜肌及其筋膜的切緣和缺損的黏膜切緣，吻合血管（DCIA-面動脈、旋髂深靜脈-面總靜脈/頸外靜脈），放置引流，完成缺損修復。
1.3 術后處理及觀察指標
術后下頜骨壞死 2 例使用抗生素 7 d ，其余患者均未使用抗生素。注意觀察患者生命體征和切口引流情況，以及口內腹內斜肌筋膜瓣情況。術后 1～3 d 采用超聲多普勒血流探測儀探測血管蒂血流，每天 2 次。2 例下牙齦癌（T4N2M0）、1 例下頜骨中心性鱗癌（T4N0M0）、1 例下頜骨惡性纖維組織細胞瘤患者行術后放療。
記錄術后并發癥發生情況以及相關處理和轉歸；術后 1、6 個月評價口腔功能，包括上下頜咬合情況、進食情況和食物種類，觀察口內腹內斜肌筋膜瓣形態和性狀；隨訪患者生存狀況。
2 結果
本組 11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～75 個月，中位時間 37 個月。術后 DCIA-IIOF 全部成活。1 例下牙齦癌放、化療后 2 年復發（T4N0M0）行挽救性手術患者，術后頜下區輕度感染，經引流及使用抗生素后痊愈。術后 1 個月口內腹內斜肌筋膜瓣黏膜化明顯，顏色質地與口腔黏膜相近，無明顯攣縮，上下頜咬合關系良好。術后 6 個月，2 例鼻咽癌放療后下頜骨壞死患者張口改善不明顯，門齒距 1.0 cm；接受術后放療的 4 例中，1 例張口受限，門齒距 1.5 cm；其余患者均無張口受限，進食正常。3 例分別于術后 15、20、27 個月死于腫瘤復發，2 例于術后 37、40 個月死于其他疾病（腦出血 1 例、大面積心肌梗死 1 例），余 6 例均無瘤生存。隨訪期間本組均無腹壁疝發生。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，右下牙齦癌（T4N0M0）
a. DCIA 體表定位及切口設計；b. 解剖顯露 DCIA 1：腹橫筋膜 2：腹內斜肌3：DCIA 4：DCIA 升支 5：DCIA 髂骨支；c. 切取后的 DCIA-IIOF 1：腹內斜肌筋膜瓣（肌筋膜完整） 2：髂骨瓣3：DCIA 升支 4：DCIA 髂骨支 5：DCIA；d. 髂骨瓣修復下頜骨缺損 1：DCIA 2：髂骨嵴 3：腹內斜肌筋膜瓣；e. 腹內斜肌筋膜瓣（箭頭）修復黏膜缺損；f. 術后 1 個月腹內斜肌筋膜瓣黏膜化，張口正常；g. 術后 1 個月咬合關系良好
Figure1. A 56-year-old male patient with right lower gingival squamous cell carcinoma (T4N0M0)a. Projection on body surface of DCIA and incision design; b. Dissection and exposure of DICA 1: Transversal abdominal fascia 2: Oblique internal abdominal muscle 3: DCIA 4: Ascending branch of DCIA 5: Iliac branch of DICA; c. DCIA-IIOF 1: Oblique internal abdominal musculofascial paddle (the muscular fascia was intact) 2: Iliac paddle 3: Ascending branch of DCIA 4: Iliac branch of DICA 5: DCIA; d. Mandibular defect was reconstructed with the iliac paddle 1: DCIA 2: Iliac crest 3: Oblique internal abdominal musculofascial paddle; e. Oblique internal abdominal musculofascial paddle (arrow) was used to repair the mucosal defect; f. At 1 month after operation, the muscular fascia paddle was mucosal-like and the mouth opening was normal; g. At 1 month after operation, the occluding relation was good
3 討論
3.1 下頜骨口腔黏膜復合缺損修復的供區選擇
下頜骨口腔黏膜復合缺損往往包括下頜骨節段性缺損和軟組織缺損，可由多種疾病造成，如下頜骨來源或累及下頜骨的腫瘤、急慢性頜骨骨髓炎、放射性骨壞死、創傷等。目前，下頜骨缺損的治療方法包括自體骨移植、同種異體骨移植、牽引成骨技術及骨組織工程技術，其中自體骨移植技術最成熟且應用最廣泛[1]。隨著顯微外科技術的普及、計算機輔助設計和 3D 打印技術的發展，腓骨皮瓣在一定程度上實現了功能重建和外形修復的目標[2-3]，加之其具有供血血管管徑大、解剖恒定、骨段長、可以攜帶皮島的優點，目前被認為是下頜骨重建的“馱馬皮瓣”[4]。游離髂骨瓣則是下頜骨缺損的第 2 選擇，它具有形態類似于自然下頜骨，骨量充足，含有豐富的骨松質和骨髓，適合術后種植牙，以及位置表淺、易于切取、術區并發癥相對較少的優勢[2, 4-6]。但其缺陷也較為明顯，包括長度有限、一般不超過 12 cm；對合并有軟組織切除的下頜骨復合缺損盡管可以攜帶髂嵴表面皮膚作為皮島，但是該皮島可移動性差，不能靈活修復不規則缺損，限制了其廣泛應用[7]。
1979 年 Taylor 等[8]首先報道血管化髂骨瓣的應用，此后有學者對其進行改良[9-10]。Urken 等[9]將 DCIA 作為血管蒂，將其制備成嵌合組織瓣，包括由 DCIA 升支支配的腹內斜肌皮瓣、髂骨支支配的髂骨瓣，解決了游離髂骨瓣難以同時修復軟組織缺損的問題；胡永杰等[11]采用該組織瓣修復上頜缺損，并成功完成種植體植入；Iida 等[12]采用旋髂淺動脈作為血管蒂獲得成功。隨著對 DCIA 解剖學研究的深入[13-14]，臨床對 DCIA 的行程、分支及其支配范圍也有了進一步了解，以 DCIA 為蒂的皮瓣臨床應用也更為靈活。
我們在臨床實踐過程中發現，腓骨皮瓣和髂骨瓣各有優勢，可以互補。對于長段下頜骨口腔黏膜復合缺損首選腓骨皮瓣；對于短段單純下頜骨缺損，則髂骨瓣優勢明顯；而中型下頜骨口腔黏膜復合缺損可以采用 DCIA-IIOF 進行修復。本組術后 DCIA-IIOF 全部成活，患者獲得良好的張口功能、上下頜咬合關系，口內腹內斜肌筋膜瓣黏膜化明顯，顏色質地與口腔黏膜相近，無明顯攣縮，說明該技術安全可靠，可以作為中型下頜骨口腔黏膜復合缺損的供區之一。
3.2 DCIA-IIOF 的解剖特點和技術要點
解剖學研究表明[13-15]，DCIA 自髂外動脈發出后，在腹橫筋膜內沿腹股溝韌帶外上走行至髂前上嵴附近發出升支，升支行走于腹內斜肌和腹橫肌之間支配腹內斜肌及其表面皮膚，而主干則沿著髂嵴內側行走，沿途發出髂骨支支配髂骨及少數皮膚穿支支配髂嵴表面皮膚。因此，以 DCIA 為蒂可以將髂骨瓣制備成 DCIA-IIOF，髂骨島用于修復骨缺損，而腹內斜肌筋膜島用于修復口腔軟組織缺損。Brown[16]采用 DCIA-IIOF 修復上頜骨缺損，取得良好療效，證實腹內斜肌筋膜直接暴露于口腔是安全的，而且筋膜表面黏膜覆蓋后顏色、質地與口腔黏膜匹配優于皮膚。受其啟發，本組采用類似方法制備 DCIA-IIOF 并用于修復下頜骨復合缺損，組織瓣全部成活，僅 1 例發生輕度受區感染，余 10 例均無并發癥發生。盡管缺乏計算機輔助設計和 3D 打印技術支持，我們通過測量離體下頜骨的長度，估計其曲度并制作紙質模板制備髂骨瓣，也較好地擬合下頜骨缺損的形狀，術后患者口腔功能和外形均滿意。初步提示 DCIA-IIOF 可以安全有效地用于修復中型下頜骨口腔黏膜復合缺損，而且肌筋膜瓣直接暴露于口腔內不會增加瘺道形成的風險。
DCIA-IIOF 的制備技術和傳統髂骨瓣制備相近，主要不同點在于需要解剖保留 DCIA 的升支。雖然解剖學研究[13-15]表明，DCIA 升支恒定存在且位置變化不大，但我們還是在術前常規行彩色超聲定位 DCIA 升支行程，協助術者解剖保護該血管；另外，多數文獻報道采用逆行法解剖血管蒂，但我們采用順行解剖方法。因為 DCIA 主干恒定，其升支從主干發出后行走于腹內斜肌和腹橫肌之間。逆行法先解剖升支，需切開腹內斜肌尋找，過程中容易破壞該肌肉及其筋膜的完整性；而順行解剖則先解剖 DCIA 主干，沿著主干順行解剖升支，更容易保護升支不受損傷，并確保所需的腹內斜肌及其筋膜的完整性。
綜上述，DCIA-IIOF 用于修復中型下頜骨口腔黏膜復合缺損是安全可靠的，手術并發癥發生率低、組織瓣成活率高，修復后肌筋膜瓣呈黏膜樣改變明顯，順應性好，適用于原發腫瘤或復發腫瘤根治性切除后預期缺損長度<10 cm 的下頜骨口腔黏膜復合缺損修復，也可應用于放射性下頜骨壞死的修復重建。但本研究為小樣本回顧性研究，缺乏解剖學研究基礎以及對照研究，因此該結論還需進一步驗證。
