引用本文： 印飛, 芮永軍, 沈小芳, 陸征峰, 林偉楓. 動靜脈轉流術結合拔甲在幼兒 Ishikawa Ⅱ區斷指再植中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1619-1620. doi: 10.7507/1002-1892.201806062 復制
Ishikawa Ⅱ區是指甲床中點到甲下襞部分，對于此類型斷指再植，解決靜脈回流問題是再植成活的關鍵[1]。小兒群體中，幼兒外傷指體離斷發生率最高。2013 年 9 月—2018 年 3 月，我們收治 23 例遠端無靜脈吻合條件的幼兒 Ishikawa Ⅱ區斷指，再植術中采用動靜脈轉流術（一側動脈與近端掌側淺靜脈吻合）結合拔甲來解決靜脈回流問題，獲得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例（19 指），女 7 例（7 指）；年齡 1～3 歲，平均 2.3 歲。致傷原因：門擠壓傷 8 例，重物壓砸傷 7 例，機器軋傷 3 例，機械絞傷 5 例。傷指指別：示指 8 指，中指 10 指，環指 8 指。受傷至手術時間為 3～9 h，平均 4.7 h。
1.2 手術方法
本組均采用全麻聯合臂叢阻滯麻醉，于 25 倍手術顯微鏡下對斷指兩斷面進行清創，11-0 無損傷線標記離斷指體 2 個指動脈分支及近端淺靜脈，對動靜脈吻合口處外膜進行修剪，肝素鈉生理鹽水沖洗后備用。咬除斷端骨質短縮 1～2 mm 后，采用 0.6 mm 克氏針逆行穿出復位骨折端，再順行打入遠節指間關節固定。拔除甲蓋后 5-0 快微喬線縫合甲床，助手通過推擋皮膚、提拉動脈標記線來暴露指動、靜脈，縫合前通過牽拉預定縫合的血管兩斷端確定是否需行血管移植。顯微鏡下 12-0 無損傷線吻合指腹正中動脈-近端動脈，其中血管移植修復動脈 3 例。通血后均未找到可吻合的靜脈，將另 1 支指動脈與近端指腹靜脈吻合，血管長度不夠時取前臂腕掌側淺靜脈進行移植；移植血管后先吻合斷指指動脈與移植靜脈，再與近端血管吻合。其中血管移植修復靜脈 11 例。血管縫合完畢后松止血帶，確認通血后，以 10-0 無損傷線吻合指腹神經-指神經，稀松縫合創面，石膏托過肘位固定。
1.3 術后處理
術后使用抗生素預防感染；罌粟堿 1.5 mg/kg+50 mL 生理鹽水靜脈滴注，4 次/d；冬眠合劑（異丙嗪 0.5 mg/kg、氯丙嗪 0.5 mg/kg）+100 mL 生理鹽水靜脈滴注；肝素鈉 5 000 U+500 mL 生理鹽水使用微量輸液器 21 mL/h 靜脈滴注維持。
2 結果
術后 5 例出現靜脈回流障礙，通過指尖側切口挑治后均成活；2 例出現指尖挑撥口皮膚軟組織部分壞死，于加強換藥后結痂愈合。其余斷指再植后均順利成活。23 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～14 個月，平均 9.4 個月。指尖外形佳、指腹飽滿，指體無明顯萎縮，指甲生長較平整，手指外形滿意。再植手指遠指間關節活動度無受限。見圖 1。
圖1
患兒，男，2 歲，右環指 IshikawaⅡ區離斷
a. 術前外觀；b. 再植術后即刻外觀；c、d. 術后 6 個月外觀及功能
3 討論
手指遠節指間關節處的 Grayson 韌帶相對薄弱，指尖離斷時動靜脈形成的血管網會相對完整地存留在離斷指體內。尺橈側固有動脈在甲下襞平面形成指動脈弓凸向遠端發出 3～5 個分支，居中的 3 支外徑達 0.2～0.3 mm，臨床可供縫合[2]。手指的缺失容易導致患兒心理障礙及精神創傷，指尖再植對恢復患兒手指長度、甲床外形及指尖感覺具有重要意義[3]。
Ishikawa 將手指末節分為 4 區來指導臨床評價血管吻合的可能性及選擇重建靜脈回流方式[4]。幼兒手指細小且末節離斷后尋找可供吻合的靜脈實現生理性血液回流較為困難，如何解決指尖靜脈回流問題是指尖再植成活的關鍵。甲床、指尖小切口放血是臨床應用最廣泛的方法，但挑撥一方面增加了護理難度，另一方面容易造成術后感染、指甲畸形、指尖部分壞死等并發癥，且頻繁挑撥會誘使幼兒產生恐懼心理、出現煩躁哭鬧等不良情緒，容易誘導血管危象的發生[5]。李春江等[6]采取改良動靜脈轉流術治療末節斷指再植，通過吻合雙側指動脈并在指蹼處結扎劣勢側指動脈，形成非生理性的動靜脈回流通路，再植成活率 100%；但該術式需犧牲一側指動脈，從而降低了一側指體對寒冷的耐受度。周圍等[7]認為術中指動脈結扎位置過低將影響動脈返流血的分流量，指動脈結扎平面與再植平面的關系尚需深入研究。
指尖小靜脈不具備瓣膜結構且與小動脈在末節形成網狀交織，無論從哪一種血管向指尖進行灌注都能到達這種網狀結構中，故應用一側指動脈為末節斷指建立靜脈回流是可行的。我們通過動靜脈轉流術結合拔甲治療幼兒 Ishikawa Ⅱ區的指尖離斷，術中拔甲后先吻合 1 條指動脈，再將另 1 條指動脈與近端掌側淺靜脈吻合來解決靜脈回流問題，再植成活率 100%。潘希貴等[8]通過動靜脈轉流術行指尖再植，成活率達 95%，提示此種非生理性的血液循環途徑能滿足指尖靜脈回流的需要。我們認為術后甲蓋拔除同時行全身肝素鈉靜脈滴注維持，可構成低水平的循環，一定程度上可緩解靜脈壓力，提高指體成活率。
再植體會：① 顯微鏡下清創，在降低感染風險同時能避免意外損傷血管；② 縫合前對動脈進行標記，一方面便于更換體位后尋找血管，節約手術時間，另一方面助手通過牽引標記線牽引血管，更便于縫合血管；③ 術后藥物（如罌粟堿、冬眠合劑）應盡量采取靜脈滴注，避免肌肉注射引起患兒哭鬧，造成血管危象；④ 血管應盡量修剪至正常管口，血管長度不夠時應考慮靜脈移植，以保證血管吻合質量，降低術后血管危象發生風險。
Ishikawa Ⅱ區是指甲床中點到甲下襞部分，對于此類型斷指再植，解決靜脈回流問題是再植成活的關鍵[1]。小兒群體中，幼兒外傷指體離斷發生率最高。2013 年 9 月—2018 年 3 月，我們收治 23 例遠端無靜脈吻合條件的幼兒 Ishikawa Ⅱ區斷指，再植術中采用動靜脈轉流術（一側動脈與近端掌側淺靜脈吻合）結合拔甲來解決靜脈回流問題，獲得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例（19 指），女 7 例（7 指）；年齡 1～3 歲，平均 2.3 歲。致傷原因：門擠壓傷 8 例，重物壓砸傷 7 例，機器軋傷 3 例，機械絞傷 5 例。傷指指別：示指 8 指，中指 10 指，環指 8 指。受傷至手術時間為 3～9 h，平均 4.7 h。
1.2 手術方法
本組均采用全麻聯合臂叢阻滯麻醉，于 25 倍手術顯微鏡下對斷指兩斷面進行清創，11-0 無損傷線標記離斷指體 2 個指動脈分支及近端淺靜脈，對動靜脈吻合口處外膜進行修剪，肝素鈉生理鹽水沖洗后備用。咬除斷端骨質短縮 1～2 mm 后，采用 0.6 mm 克氏針逆行穿出復位骨折端，再順行打入遠節指間關節固定。拔除甲蓋后 5-0 快微喬線縫合甲床，助手通過推擋皮膚、提拉動脈標記線來暴露指動、靜脈，縫合前通過牽拉預定縫合的血管兩斷端確定是否需行血管移植。顯微鏡下 12-0 無損傷線吻合指腹正中動脈-近端動脈，其中血管移植修復動脈 3 例。通血后均未找到可吻合的靜脈，將另 1 支指動脈與近端指腹靜脈吻合，血管長度不夠時取前臂腕掌側淺靜脈進行移植；移植血管后先吻合斷指指動脈與移植靜脈，再與近端血管吻合。其中血管移植修復靜脈 11 例。血管縫合完畢后松止血帶，確認通血后，以 10-0 無損傷線吻合指腹神經-指神經，稀松縫合創面，石膏托過肘位固定。
1.3 術后處理
術后使用抗生素預防感染；罌粟堿 1.5 mg/kg+50 mL 生理鹽水靜脈滴注，4 次/d；冬眠合劑（異丙嗪 0.5 mg/kg、氯丙嗪 0.5 mg/kg）+100 mL 生理鹽水靜脈滴注；肝素鈉 5 000 U+500 mL 生理鹽水使用微量輸液器 21 mL/h 靜脈滴注維持。
2 結果
術后 5 例出現靜脈回流障礙，通過指尖側切口挑治后均成活；2 例出現指尖挑撥口皮膚軟組織部分壞死，于加強換藥后結痂愈合。其余斷指再植后均順利成活。23 例患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～14 個月，平均 9.4 個月。指尖外形佳、指腹飽滿，指體無明顯萎縮，指甲生長較平整，手指外形滿意。再植手指遠指間關節活動度無受限。見圖 1。
圖1
患兒，男，2 歲，右環指 IshikawaⅡ區離斷
a. 術前外觀；b. 再植術后即刻外觀；c、d. 術后 6 個月外觀及功能
3 討論
手指遠節指間關節處的 Grayson 韌帶相對薄弱，指尖離斷時動靜脈形成的血管網會相對完整地存留在離斷指體內。尺橈側固有動脈在甲下襞平面形成指動脈弓凸向遠端發出 3～5 個分支，居中的 3 支外徑達 0.2～0.3 mm，臨床可供縫合[2]。手指的缺失容易導致患兒心理障礙及精神創傷，指尖再植對恢復患兒手指長度、甲床外形及指尖感覺具有重要意義[3]。
Ishikawa 將手指末節分為 4 區來指導臨床評價血管吻合的可能性及選擇重建靜脈回流方式[4]。幼兒手指細小且末節離斷后尋找可供吻合的靜脈實現生理性血液回流較為困難，如何解決指尖靜脈回流問題是指尖再植成活的關鍵。甲床、指尖小切口放血是臨床應用最廣泛的方法，但挑撥一方面增加了護理難度，另一方面容易造成術后感染、指甲畸形、指尖部分壞死等并發癥，且頻繁挑撥會誘使幼兒產生恐懼心理、出現煩躁哭鬧等不良情緒，容易誘導血管危象的發生[5]。李春江等[6]采取改良動靜脈轉流術治療末節斷指再植，通過吻合雙側指動脈并在指蹼處結扎劣勢側指動脈，形成非生理性的動靜脈回流通路，再植成活率 100%；但該術式需犧牲一側指動脈，從而降低了一側指體對寒冷的耐受度。周圍等[7]認為術中指動脈結扎位置過低將影響動脈返流血的分流量，指動脈結扎平面與再植平面的關系尚需深入研究。
指尖小靜脈不具備瓣膜結構且與小動脈在末節形成網狀交織，無論從哪一種血管向指尖進行灌注都能到達這種網狀結構中，故應用一側指動脈為末節斷指建立靜脈回流是可行的。我們通過動靜脈轉流術結合拔甲治療幼兒 Ishikawa Ⅱ區的指尖離斷，術中拔甲后先吻合 1 條指動脈，再將另 1 條指動脈與近端掌側淺靜脈吻合來解決靜脈回流問題，再植成活率 100%。潘希貴等[8]通過動靜脈轉流術行指尖再植，成活率達 95%，提示此種非生理性的血液循環途徑能滿足指尖靜脈回流的需要。我們認為術后甲蓋拔除同時行全身肝素鈉靜脈滴注維持，可構成低水平的循環，一定程度上可緩解靜脈壓力，提高指體成活率。
再植體會：① 顯微鏡下清創，在降低感染風險同時能避免意外損傷血管；② 縫合前對動脈進行標記，一方面便于更換體位后尋找血管，節約手術時間，另一方面助手通過牽引標記線牽引血管，更便于縫合血管；③ 術后藥物（如罌粟堿、冬眠合劑）應盡量采取靜脈滴注，避免肌肉注射引起患兒哭鬧，造成血管危象；④ 血管應盡量修剪至正常管口，血管長度不夠時應考慮靜脈移植，以保證血管吻合質量，降低術后血管危象發生風險。
