引用本文： 李啟朝, 姜建忠, 劉煥軍, 張吉平, 劉文鈞, 趙世杰. 間指皮瓣修復手指指端皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1621-1622. doi: 10.7507/1002-1892.201804097 復制
手指指端軟組織缺損是臨床常見損傷，常伴有骨骼、肌腱外露。為了盡量保留傷指長度，需行皮瓣移植修復。鄰指皮瓣血運可靠，是修復指端缺損的首選方法。但是如鄰指中節指背皮膚損傷時，則不能選用該皮瓣。針對此類損傷，我們設計了間指皮瓣進行修復，2012 年 2 月—2017 年 7 月臨床應用 21 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 6 例；年齡 16～48 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：機器傷 12 例，重物壓砸傷 5 例，繩索絞傷 2 例，電鋸傷 2 例。損傷指別：示指 8 例，中指 5 例，環指 6 例，小指 2 例。受傷至入院時間 30 min～3 d，平均 2.5 h。入院檢查：患者均為手指指端軟組織缺損伴指骨外露，其中單純指腹缺損 7 例，合并末節指骨遠端缺損 14 例；皮膚軟組織缺損范圍為 1.4 cm×1.2 cm～2.4 cm×1.4 cm。鄰指中節指背受傷情況：示、小指損傷患者中，鄰指皮膚挫傷 7 例、皮膚裂傷 2 例、皮膚裂傷合并伸肌腱損傷 1 例；中、環指損傷患者中，鄰指一側挫傷合并另一側裂傷 1 例、兩側皮膚裂傷 2 例、兩側皮膚挫傷 6 例、兩側皮膚裂傷合并伸肌腱損傷 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據創面面積及形狀，在間隔手指中節背側設計網球拍狀皮瓣。皮瓣血供為間指指固有動脈中段背側支，翻轉點在間指中節側正中線中點。皮瓣蒂部軸線與過翻轉點的水平線成 5～10° 角，向遠端傾斜。蒂部寬 0.5～0.8 cm、長 0.8～1.2 cm。皮瓣范圍為 1.6 cm×1.3 cm～2.6 cm×1.6 cm。皮瓣內包含一側指固有神經背側支（蒂部相對側）。皮瓣遠側緣可至甲后襞近端 0.5 cm 處，近側緣可至近側指間關節，皮瓣蒂部相對側可延至手指側正中線。本組示指指端缺損以環指橈側間指皮瓣修復，中指以小指橈側間指皮瓣修復，環指以示指尺側間指皮瓣修復，小指以中指尺側間指皮瓣修復。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
采用指根神經阻滯麻醉，受區創面徹底清創，仔細止血，分離出可供吻合的指固有神經并標記。首先，沿皮瓣設計線切開皮膚層，在蒂部相對緣的近端尋找指固有神經背側支（小指為指背神經），游離適當長度后切斷。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周圍膜淺層掀起皮瓣，結扎較粗的指背靜脈。切至蒂部時緊貼骨膜，以免損傷指固有動脈背側支。皮瓣切取完畢，觀察血運良好。然后，將擬植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以連續縫合法覆蓋蒂部創面，注意張力適中。翻轉皮瓣，并以縫線固定于受區，皮瓣指固有神經背側支（小指為指背神經）和傷指指固有神經斷端行端端吻合。閉合受區創面，觀察皮瓣血運正常。皮瓣創口放置引流條 1 根。間指指背供區取全厚皮片修復。
術后常規行抗感染、抗血管痙攣及鎮痛治療。術后 24～48 h 拔除引流條。2 周后拆除縫線，開始進行功能鍛煉。術后 3～4 周皮瓣斷蒂。
2 結果
本組手術時間 1.5～2.2 h，平均 1.7 h。術后 1 例出現張力性水皰，未作特殊處理，術后 7 d 消退；余 20 例皮瓣均順利成活，術后 3～4 周順利斷蒂，創面Ⅰ期愈合。供區皮片均成活。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 10.5 個月。修復手指指端飽滿，色澤正常，感覺恢復，皮瓣兩點辨別覺為 5～9 mm，平均 7.2 mm。患指及供指捏持正常，屈伸活動良好。術后按中華醫學會手外科學會上肢部分試用標準[1]評定患指功能：優 16 例，良 4 例，可 1 例，優良率為 95.2%。術后 6 個月內供區局部呈輕度凹陷，10 個月后凹陷處恢復正常，15 個月后供區及其遠端背側感覺恢復至 S3。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，示指指端軟組織缺損伴指骨外露、缺損，中指中節背側皮膚挫傷
a. 術前；b. 術后 7 d；c. 術后 3 周斷蒂前；d. 術后 16 個月
3 討論
手部皮瓣因具有血供豐富、質地良好、切取簡便優點，是修復指部皮膚軟組織缺損的主要方法[2]。目前手部皮瓣類型較多，均存在不足。例如，指背筋膜蒂島狀皮瓣為蒂部逆行皮瓣，血供不確切；動脈化靜脈皮瓣為非生理性皮瓣[3]；指動脈側方皮支鏈皮瓣是以指固有動脈背側支皮支鏈為血供，屬筋膜蒂逆行島狀皮瓣[4]。我們既往提出的以指固有動脈為蒂掌背逆行島狀皮瓣修復手指中末節皮膚缺損[5]，創傷較大，且指蹼動脈缺如時不能應用。另外各種游離皮瓣對術者顯微外科技術要求較高。
基于指固有動脈背側支及指背動脈網的理論研究和臨床實踐，我們提出應用長筋膜蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復同指指間關節背側皮膚缺損[6]，應用長蒂鄰指皮瓣修復手指側方組織缺損[7]，臨床應用證實以指固有動脈中段背側支為蒂的長蒂島狀皮瓣血運可靠。因此，我們對于合并鄰指中節背側皮膚損傷不能選擇鄰指皮瓣的患者，通過延長皮瓣蒂長度，利用間指皮瓣修復末節指端及指腹缺損。
我們認為間指皮瓣具有以下優勢：① 符合受區外形、功能好原則，手指中節指背皮膚與指端皮膚相似，術后外形接近正常指腹。此外，皮瓣攜帶指固有神經背側支，將其與指固有神經近斷端吻合，可恢復指端感覺。② 皮瓣具有血供豐富、質地良好、切取簡便的優點。③ 供區損傷小，隨訪結果顯示皮瓣切取后對供區功能及外觀無明顯影響。但該皮瓣也存在不足：① 因蒂部限制，皮瓣只攜帶一側指固有神經背側支，因此皮瓣蒂部側感覺較差。② 皮瓣需二次斷蒂。③ 供區需植皮修復。
手指指端軟組織缺損是臨床常見損傷，常伴有骨骼、肌腱外露。為了盡量保留傷指長度，需行皮瓣移植修復。鄰指皮瓣血運可靠，是修復指端缺損的首選方法。但是如鄰指中節指背皮膚損傷時，則不能選用該皮瓣。針對此類損傷，我們設計了間指皮瓣進行修復，2012 年 2 月—2017 年 7 月臨床應用 21 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 15 例，女 6 例；年齡 16～48 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：機器傷 12 例，重物壓砸傷 5 例，繩索絞傷 2 例，電鋸傷 2 例。損傷指別：示指 8 例，中指 5 例，環指 6 例，小指 2 例。受傷至入院時間 30 min～3 d，平均 2.5 h。入院檢查：患者均為手指指端軟組織缺損伴指骨外露，其中單純指腹缺損 7 例，合并末節指骨遠端缺損 14 例；皮膚軟組織缺損范圍為 1.4 cm×1.2 cm～2.4 cm×1.4 cm。鄰指中節指背受傷情況：示、小指損傷患者中，鄰指皮膚挫傷 7 例、皮膚裂傷 2 例、皮膚裂傷合并伸肌腱損傷 1 例；中、環指損傷患者中，鄰指一側挫傷合并另一側裂傷 1 例、兩側皮膚裂傷 2 例、兩側皮膚挫傷 6 例、兩側皮膚裂傷合并伸肌腱損傷 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據創面面積及形狀，在間隔手指中節背側設計網球拍狀皮瓣。皮瓣血供為間指指固有動脈中段背側支，翻轉點在間指中節側正中線中點。皮瓣蒂部軸線與過翻轉點的水平線成 5～10° 角，向遠端傾斜。蒂部寬 0.5～0.8 cm、長 0.8～1.2 cm。皮瓣范圍為 1.6 cm×1.3 cm～2.6 cm×1.6 cm。皮瓣內包含一側指固有神經背側支（蒂部相對側）。皮瓣遠側緣可至甲后襞近端 0.5 cm 處，近側緣可至近側指間關節，皮瓣蒂部相對側可延至手指側正中線。本組示指指端缺損以環指橈側間指皮瓣修復，中指以小指橈側間指皮瓣修復，環指以示指尺側間指皮瓣修復，小指以中指尺側間指皮瓣修復。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
采用指根神經阻滯麻醉，受區創面徹底清創，仔細止血，分離出可供吻合的指固有神經并標記。首先，沿皮瓣設計線切開皮膚層，在蒂部相對緣的近端尋找指固有神經背側支（小指為指背神經），游離適當長度后切斷。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周圍膜淺層掀起皮瓣，結扎較粗的指背靜脈。切至蒂部時緊貼骨膜，以免損傷指固有動脈背側支。皮瓣切取完畢，觀察血運良好。然后，將擬植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以連續縫合法覆蓋蒂部創面，注意張力適中。翻轉皮瓣，并以縫線固定于受區，皮瓣指固有神經背側支（小指為指背神經）和傷指指固有神經斷端行端端吻合。閉合受區創面，觀察皮瓣血運正常。皮瓣創口放置引流條 1 根。間指指背供區取全厚皮片修復。
術后常規行抗感染、抗血管痙攣及鎮痛治療。術后 24～48 h 拔除引流條。2 周后拆除縫線，開始進行功能鍛煉。術后 3～4 周皮瓣斷蒂。
2 結果
本組手術時間 1.5～2.2 h，平均 1.7 h。術后 1 例出現張力性水皰，未作特殊處理，術后 7 d 消退；余 20 例皮瓣均順利成活，術后 3～4 周順利斷蒂，創面Ⅰ期愈合。供區皮片均成活。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，平均 10.5 個月。修復手指指端飽滿，色澤正常，感覺恢復，皮瓣兩點辨別覺為 5～9 mm，平均 7.2 mm。患指及供指捏持正常，屈伸活動良好。術后按中華醫學會手外科學會上肢部分試用標準[1]評定患指功能：優 16 例，良 4 例，可 1 例，優良率為 95.2%。術后 6 個月內供區局部呈輕度凹陷，10 個月后凹陷處恢復正常，15 個月后供區及其遠端背側感覺恢復至 S3。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，示指指端軟組織缺損伴指骨外露、缺損，中指中節背側皮膚挫傷
a. 術前；b. 術后 7 d；c. 術后 3 周斷蒂前；d. 術后 16 個月
3 討論
手部皮瓣因具有血供豐富、質地良好、切取簡便優點，是修復指部皮膚軟組織缺損的主要方法[2]。目前手部皮瓣類型較多，均存在不足。例如，指背筋膜蒂島狀皮瓣為蒂部逆行皮瓣，血供不確切；動脈化靜脈皮瓣為非生理性皮瓣[3]；指動脈側方皮支鏈皮瓣是以指固有動脈背側支皮支鏈為血供，屬筋膜蒂逆行島狀皮瓣[4]。我們既往提出的以指固有動脈為蒂掌背逆行島狀皮瓣修復手指中末節皮膚缺損[5]，創傷較大，且指蹼動脈缺如時不能應用。另外各種游離皮瓣對術者顯微外科技術要求較高。
基于指固有動脈背側支及指背動脈網的理論研究和臨床實踐，我們提出應用長筋膜蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復同指指間關節背側皮膚缺損[6]，應用長蒂鄰指皮瓣修復手指側方組織缺損[7]，臨床應用證實以指固有動脈中段背側支為蒂的長蒂島狀皮瓣血運可靠。因此，我們對于合并鄰指中節背側皮膚損傷不能選擇鄰指皮瓣的患者，通過延長皮瓣蒂長度，利用間指皮瓣修復末節指端及指腹缺損。
我們認為間指皮瓣具有以下優勢：① 符合受區外形、功能好原則，手指中節指背皮膚與指端皮膚相似，術后外形接近正常指腹。此外，皮瓣攜帶指固有神經背側支，將其與指固有神經近斷端吻合，可恢復指端感覺。② 皮瓣具有血供豐富、質地良好、切取簡便的優點。③ 供區損傷小，隨訪結果顯示皮瓣切取后對供區功能及外觀無明顯影響。但該皮瓣也存在不足：① 因蒂部限制，皮瓣只攜帶一側指固有神經背側支，因此皮瓣蒂部側感覺較差。② 皮瓣需二次斷蒂。③ 供區需植皮修復。
