糖尿病足是糖尿病患者嚴重并發癥之一，由糖尿病合并不同程度的下肢血管及神經病變而引起足部改變，形成的創面可經久不愈，嚴重者可導致骨髓感染、骨質破壞，具有較高的致殘、致死率。目前對于糖尿病足慢性創面的治療方法多種多樣，均是在內科控制血糖、抗感染、降血脂、改善微循壞、營養神經基礎上，采取外科方法治療，包括對于嚴重感染的慢性創面采取短時間內壞死組織清創，防止感染擴散致使下肢感染平面上移；蛆蟲生物清創技術及臭氧化學清創技術將在控制感染的同時促進肉芽組織生長；針對感染控制后的難愈合創面采取植皮、皮瓣移植、皮膚牽張閉合器修復軟組織缺損，或者應用脂肪移植、富血小板血漿及富血小板纖維蛋白等進行組織修復。針對下肢血管病變的糖尿病足患者，重建下肢血供有利于慢性缺血創面恢復，可行介入治療改善患者下肢血供，下肢動脈旁路移植改善血供，腰交感神經節毀損術改善下肢周圍血管微循環灌注，下肢血管體外循環加壓灌注療法進行血管網擴增，脛骨橫向搬移技術行下肢微循環重建；對于糖尿病足周圍神經病變形成的潰瘍創面，如夏克足，則應用外固定架技術、全接觸石膏技術行患足減負治療以促進愈合；矯形鞋具的制備對于糖尿病足創面愈合后復發可以起到最大限度的保護作用。
引用本文： 王江寧, 高磊. 糖尿病足慢性創面治療的新進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 832-837. doi: 10.7507/1002-1892.201806058 復制
由于環境因素如生活方式、家族遺傳以及飲食方式，目前糖尿病影響著全球 3.87 億人的身體健康，估計到 2030 年，糖尿病患者人數將達到 5.52 億人，或每 10 名成年人中就有 1 人患病[1]；預計到 2040 年，糖尿病患者人數可增至 6.42 億人[2]。糖尿病是全球十大致死原因之一，已被視為“21 世紀的全球流行病”[3]。
在糖尿病患者中，足部潰瘍非常常見，15% 的糖尿病患者都在遭受足部潰瘍的折磨，并且導致了 84% 的與糖尿病相關的下肢截肢[4]。糖尿病患者的下肢截肢率 40 倍于正常人。潰瘍、截肢、死亡是糖尿病足的三大最終結局。目前，根據預測，全球范圍內每 20 秒就有 1 例因糖尿病導致的腿部截肢[5-6]。潰瘍的發生被認為是截肢的前兆，而下肢截肢經常會導致糖尿病患者死亡，70% 的患者在截肢手術后 5 年內死亡[7]。Walsh 等[8]在 2016 年通過英國促進網的一次大樣本調查顯示，5% 的患者因首發潰瘍就診后的 12 個月內死亡，42.2% 的患者在 5 年內死亡。David Amstrong 教授在 2017 年美國糖尿病學會（ADA）會議上指出[9]，在美國 3.18 億人口中約 2 965 萬人罹患糖尿病，其中發生足部潰瘍的約 177 萬人（108 萬人最終不幸截肢）。糖尿病足的 5 年死亡率與胰腺癌、肺癌接近，但高于結腸癌、柯杰氏病、乳腺腫瘤和前列腺癌，David Amstrong 教授強調糖尿病足在一定程度上等同于癌癥[9]。糖尿病足潰瘍的高截肢率和高死亡率，嚴重影響患者的生活質量，給社會帶來了經濟負擔。
針對糖尿病足所導致的嚴重后果，目前臨床工作中采取多學科合作的方式[5]，糖尿病足患者的內科治療主要是調整患者一般狀況，為外科治療創造條件，包括控制血糖水平、調整抗生素、改善微循環及營養神經藥物的使用[5, 10]。糖尿病足的外科治療以慢性創面為出發點，包括膿性創面的清創與感染控制后創面的修復[11]。對于因下肢血管病變導致缺血壞疽的創面，下肢主干血管的重建有利于創緣血供，可行下肢血管重建、下肢微循環重建等[12]。對于糖尿病足周圍神經病變形成的潰瘍創面（包括糖尿病性骨髓炎）[13]，如夏克足，則行患足減負治療以促進愈合；同時矯形鞋具的制備，對于糖尿病足創面愈合后復發可以起到最大限度的保護作用。本文對目前國內外治療糖尿病足慢性創面進行綜述，力求讀者深入了解該種疾病治療的最新進展。
1 糖尿病足的內科治療
關于糖尿病足的慢性創面，內科治療發揮著不可缺少的作用，尤其表現在對患者全身一般狀況的調整，為創面愈合提供保障[14]。首先，對于糖尿病足的患者，控制血糖在理想范圍是最關鍵也是最有效的[15]；糖尿病患者的降糖治療需要長期進行，且需根據患者日常血糖水平進行動態調整，良好的血糖水平是足部慢性創面愈合的前提。其次，糖尿病足患者如感染控制不佳，將嚴重影響創面愈合，并可能最終因顧及生命而行截肢術，故抗生素的全身應用是外科手術成功的關鍵，臨床上選用廣譜抗生素或包括抗真菌在內的聯合用藥控制感染[16]。最后，對于糖尿病足患者，血脂的控制、抗凝藥物、營養神經藥物及改善微循環藥物的使用，對外科治療的開展及術后患者管理發揮著不可替代的作用[9, 17]。
2 糖尿病足的外科治療
2.1 嚴重感染性慢性創面的外科治療
2.1.1 手術清創
糖尿病慢性潰瘍創面極易合并感染導致患肢創面及周圍出現大量壞死組織，味道惡臭，局部感染擴散至全身的風險較高[18]。早期行清創手術，全部去除創面壞死組織，對于張力大的皮膚組織行切口引流，使創面變得相對清潔。術中原則上應盡量清除創面表面的壞死組織，但對于許多足部感染較重的患者，常伴有高熱等全身炎性反應綜合征，不能耐受長時間手術治療，可行多次清創手術[18-19]。
2.1.2 蛆蟲生物清創
外科清創有時不能將創面壞死組織徹底清除干凈，根據患者病情進展可能需要多次清創。手術往往需麻醉，對患者創傷較大，合并心腦血管疾病等一般情況差的患者無法實施手術治療，將導致病情的惡化，此時可應用蛆蟲生物清創療法[20]。
蛆蟲生物清創作用包括[21-22]：物理清創作用，即蛆蟲口器中的下顎刮食壞死組織，并能夠快速大量吞食、消化細菌，蛆蟲的蠕動、爬行刺激肉芽組織的形成及生長；化學清創作用，蛆蟲分泌物中含有氨，提高了創面的 pH 值，分泌物中含抗菌肽，是蛆蟲主要的抗感染物質，分泌物含多種生長因子，促進創面肉芽組織生長，同時蛆蟲分泌物可以有效阻止細菌生物被膜的形成，降低了細菌的耐藥性。蛆蟲生物清創的適應證[21-23]：雖然患肢壞死、感染嚴重，但是患者及家屬畏懼手術拒絕手術治療；患者的全身狀況較差如糖尿病酮癥酸中毒，心、肺、腎功能問題等，術者或麻醉師認為手術風險大，現階段不適宜大面積清創或截趾；外科手術難以達到的深部創面，或組織分界不清，難于一次完成理想的清創手術[24]。蛆蟲療法的優點：創傷小，副損傷小，對病情嚴重的患者不僅可以徹底清除壞死組織，減少毒素吸收，防止全身感染導致的膿毒血癥，還可以挽救患者生命[24]。
2.1.3 臭氧化學清創技術
臭氧是一種具有強氧化性能的氣體，常溫下的半衰期約 30 min，因在體外和水中能快速殺滅多種微生物，目前已應用于臨床感染性創面如糖尿病足慢性潰瘍的治療中[25]。糖尿病患者足部潰瘍形成難以愈合最主要的原因是患者的機體抵抗力降低，局部傷口感染。醫用臭氧局部應用具有強殺菌能力，可以清潔創口，同時促進創面肉芽組織生長，為后期植皮、皮瓣移植修復創面做準備[26-27]。
2.2 感染控制后的難愈合創面
2.2.1 植皮及皮瓣移植技術
對于糖尿病足患者感染控制后的難愈合創面，面積較小的創面可自行愈合，但時間長；面積大的創面如愈合慢，需人為干預使其愈合，如皮片移植、皮瓣移植等方法進行創面修復[28-29]。
自體皮片游離移植是目前臨床上治療糖尿病足軟組織缺損較常用的方法[29-31]，分為刃厚皮片、中厚皮片及全厚皮片。因全厚皮片對創面的條件要求較高且供皮區有限，不能用于大面積創面的覆蓋，目前并不常用于糖尿病足的創面修復。臨床上較常用的是刃厚皮片及中厚皮片，刃厚皮片及中厚皮片存活率較高，其中刃厚皮片較中厚皮片更易存活，因供皮區仍含有部分真皮，取皮后可自行愈合，故供皮區相對不受限制。對于存在肌腱、骨暴露的創面，植皮覆蓋創面往往導致移植皮片缺乏血供而不能存活，可以皮瓣移植方法進行修復。皮瓣可分為游離皮瓣、鄰位皮瓣等[28]。
2.2.2 皮膚牽張閉合器技術
糖尿病足患者往往存在下肢血管病變，創面周圍血供較差，創面伴感染致局部分泌物較多，移植皮瓣易壞死，不僅創面未愈合且造成供皮區缺損。皮膚牽張閉合器[32]是一種可以使創面在減張情況下逐漸閉合的輔助材料，目前已應用于四肢外傷創面、骶尾部褥瘡潰瘍創面的修復。應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面[33]，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，同時以牽張力遞進方式保持皮緣最大牽張力的牽拉，穩定了創緣皮膚組織的經皮氧分壓[34]。
2.2.3 脂肪移植技術
Rigotti 等[35]在應用脂肪來源干細胞治療放射性皮膚萎縮時發現，應用脂肪移植后皮膚萎縮改善，同時皮膚放射性潰瘍逐漸愈合。Klinger 等[36]認為，脂肪移植能促進慢性創面愈合可能與移植后所獲的再生機制相關。Nguyen 等[37]認為，在脂肪再生過程中可以分泌多種細胞因子，為局部的血管新生、纖維結締組織重塑等創造條件。脂肪組織中的血管周圍片段能夠提高成纖維細胞的增殖能力，增加成纖維細胞合成膠原蛋白的能力。血管周圍片段中的巨噬細胞參與的抑炎反應，對調控慢性創面局部炎癥發揮了重要作用。
2.2.4 富血小板血漿修復技術
富血小板血漿是自身靜脈血經梯度離心分層后形成[38]。富血小板血漿主要分為純血小板富集血漿和血小板白細胞富集血漿，剛提取的新鮮富血小板血漿稱為 PRP（platelet-rich plasma）溶液，需要與氯化鈣以及牛凝血酶混合后激活，此時的 PRP 稱為 PRP 凝膠。Assoian 等[38]發現了人血漿中提取的 PRP 中含有多種生長因子，這些生長因子通過緩慢釋放擴散，促進組織再生。PRP 中除血小板外，還含有包括白細胞在內的其他成分，其中的纖維蛋白原和纖維蛋白作為生長因子的載體及細胞黏附分子，對細胞的黏附和增殖起到重要作用。
PRP 可以加速糖尿病足潰瘍創面愈合中的細胞遷移。Knighton 等[39]首次臨床證實 PRP 成功促進皮膚潰瘍愈合，他們在研究中發現慢性皮膚潰瘍中角質形成細胞所影響的上皮細胞在遷移中出現了關鍵缺陷。有研究報道，PRP 可以誘導細胞周期蛋白 A 增殖及 CDK4 上調，從而加速上皮細胞遷移和急慢性創傷的再上皮化，促進慢性和急性創傷中快速的傷口愈合過程[40]。
2.3 下肢血供重建
2.3.1 介入治療
糖尿病足患者往往存在下肢主干循環閉塞，臨床廣泛應用微創介入的方法治療糖尿病足，這是一種創傷較小的手術，可通過腔內血管再通，恢復長期缺血的肢體血流灌注，使患者足部創面周緣血供恢復，促進創面愈合[41-42]。介入條件下血供重建方法包括經皮血管腔內成形術，球囊撐開基礎上的血管內膜旋切技術、溶栓技術、支架置入技術等[43]。介入治療被認為是治療糖尿病足血管病變的有效方法，由于手術操作損傷小，可減少心腦血管等并發癥的發生。介入手術的目標是保存肢體功能，降低截肢平面；使創面邊緣的血液灌注量增加，為創面肉芽組織再生創造條件。
2.3.2 下肢動脈旁路移植
下肢動脈旁路移植術簡稱下肢血管搭橋術，是治療糖尿病性下肢缺血的有效方法，包括股動脈與腘動脈（膝上、膝下）動脈搭橋及下肢遠端小動脈血管搭橋。該手術適用于患者全身狀況較好及下肢血管閉塞情況尚可，可以耐受手術[44]。由于血管搭橋手術創傷較大，術后恢復較慢，對于同時伴有心腦肝腎或其他器質性疾病的患者不宜選用；該手術優點在于遠期通暢率高于腔內介入治療，但是手術創傷大時間長，且糖尿病足患者大多是膝關節下小動脈及微小動脈閉塞，搭橋手術短時間內的通暢率很低，且手術一旦失敗幾乎不存在再次手術的可能[45]。
2.3.3 體外循環加壓灌注療法
應用體外模擬體內生理環境系統對缺血性病變肢體進行循環灌注，且在高壓力作用下灌注，可將病變血管的狹窄部位得到擴充，增加單位時間內通過血管橫切面的血流量，使組織血供增加，同時在灌注過程中促進周圍血管網重建[46]。該項技術可以在糖尿病足中重建下肢微循環，促進傷口愈合，有效延緩糖尿病周圍血管病變的進展，降低糖尿病足的致殘率[46-50]。
2.3.4 脛骨橫向骨搬移技術
Ilizarov 技術已成功應用于肢體畸形，截骨斷端牽拉區域的間隙發生成骨之前，微血管網的再生異常活躍，血管造影 CTA 也證實了肢體牽拉區域微小血管循環的重建[51-52]。脛骨橫向搬移術是帶血運的脛骨骨搬搬移過程中通過刺激骨膜、脛骨骨髓再生以及刺激新鮮微小動脈再生，并形成新生毛細血管網，新生毛細血管網與原來的毛細血管網相連通，改善患肢血供[53]。該項技術用于治療下肢缺血性糖尿病足，有效地重建了缺血組織的微循環，促進創面愈合[53-54]。
2.4 糖尿病足周圍神經病變性創面
2.4.1 夏克足創面的治療
夏克足主要由于糖尿病性周圍神經病變引起，患者下肢不存在血管缺血病變，因此治療夏克足創面的主要方法是保證患足得到良好的休息和合理的固定，最好是患足零負重。目前普遍使用石膏固定、完全接觸石膏（TCC）、夾板、矯形器、外固定架等。在最初的急性期可以通過使用輪椅、拐杖或其他輔助方法達到零負重[55-56]。
在不能通過應用石膏固定或者鞋來治療的糖尿病足患者中，足重建外科手術扮演著越來越重要的角色[57]。從臨床角度來看，似乎夏科關節病的足踝的確需要手術融合，從而保持一致性和穩定性。最常見的手術是足底外生骨疣切除術，通常聯合跟腱延長、腓腸肌減弱術，從而在踝部增加背屈的力量，避免足底負重，從而創面愈合。對于存在足底畸形而形成的慢性創面，可以應用外固定架進行制動的同時行截骨聯合畸形矯正術，使足部畸形得到矯正，從而避免足底創面復發[58]。
2.4.2 骨髓炎創面的治療
糖尿病足慢性創面可合并足部骨髓炎，如骨髓炎未得到合理處理，即便閉合了慢性創面，潰瘍同樣復發。關于糖尿病足骨髓炎創面的外科處理包括壞死骨的徹底摘除，或行足趾離斷等外科清創手術，但應該避免關節面外露而不利于創面床準備，只有暴露新鮮骨組織創面才有愈合可能。如果壞死組織清創不徹底，保留了部分壞死骨組織，那么骨髓炎持續存在，感染將進一步破壞正常骨組織；如單純將部分壞死骨去除，則需進一步控制感染，創面引流充分，最終壞死骨被正常組織包裹機化并被肉芽組織覆蓋，為創面床準備提供條件；但是非徹底清創下的骨髓炎愈合效果欠佳，創面復發率極高[59-60]。
3 糖尿病足創面愈合后減負性預防
糖尿病足潰瘍的產生可以是由不舒適的鞋引起的，因此穿戴具有治療效果的鞋可以顯著降低足潰瘍發生率[61]。對于糖尿病足患者，穿戴的鞋子需達到以下幾種功能：失去感覺的足需避免外部損傷；減少過分受壓面積；減輕受壓面積，使壓力平均分布，能夠減少潰瘍的發生率及復發率；減輕在垂直方向的壓力或震蕩，這對足部骨突部位或者骨結構異常的患者非常重要，如夏克足；減輕剪切力，剪切力是足在鞋子內在前后運動時所生成的力，減輕剪切力可以減少胼胝體形成；鞋子應很好地與足部畸形相適應，這樣可以減輕疼痛，并防止足部結構進一步塌陷[61-62]。
4 糖尿病足慢性創面綜合治療的展望
目前在世界范圍內關于糖尿病足的綜合治療存在以下模式[63-64]：① 單學科治療模式：內分泌科、普通外科醫師、整形外科醫師和血管外科醫生在各自部門治療糖尿病足，目前該種模式已很罕見。② 多學科治療模式：內分泌科、普通外科醫師、整形外科醫師和血管外科醫生都參與了糖尿病足的治療，這是一個醫院的團隊治療或跨學科咨詢，該種模式的典型代表為美國喬治敦大學醫學中心的整形外科，德國斯圖加特人民醫院的內分泌科。團隊內多學科合作治療模式（MDT），團隊以骨科醫生為主，但各有專長（團隊內可行血管介入手術、骨科重建手術、皮瓣修復手術等），形成了多學科綜合治療模式下的糖尿病足治療模式。這是一個部門的團隊，而不是一個醫院的團隊，團隊以外科綜合治療為主體，內科醫生輔助管理，營養師參與飲食調整，康復技師指導功能鍛煉，足病鞋制造師制造功能支具，足病治療師進行日常護理。該模式的典型代表為首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院矯形外科，MDT 模式目前被公認為是中國現有醫療條件下最理想的糖尿病足慢性創面綜合治療模式。隨著醫學的發展，治療糖尿病足慢性創面的方法將會越來越多，但是糖尿病足患者因個體化差異及病因的復雜性，內外科聯合治療才是最好的選擇，更多有效的糖尿病足治療方法等待我們進行深入的研究。
由于環境因素如生活方式、家族遺傳以及飲食方式，目前糖尿病影響著全球 3.87 億人的身體健康，估計到 2030 年，糖尿病患者人數將達到 5.52 億人，或每 10 名成年人中就有 1 人患病[1]；預計到 2040 年，糖尿病患者人數可增至 6.42 億人[2]。糖尿病是全球十大致死原因之一，已被視為“21 世紀的全球流行病”[3]。
在糖尿病患者中，足部潰瘍非常常見，15% 的糖尿病患者都在遭受足部潰瘍的折磨，并且導致了 84% 的與糖尿病相關的下肢截肢[4]。糖尿病患者的下肢截肢率 40 倍于正常人。潰瘍、截肢、死亡是糖尿病足的三大最終結局。目前，根據預測，全球范圍內每 20 秒就有 1 例因糖尿病導致的腿部截肢[5-6]。潰瘍的發生被認為是截肢的前兆，而下肢截肢經常會導致糖尿病患者死亡，70% 的患者在截肢手術后 5 年內死亡[7]。Walsh 等[8]在 2016 年通過英國促進網的一次大樣本調查顯示，5% 的患者因首發潰瘍就診后的 12 個月內死亡，42.2% 的患者在 5 年內死亡。David Amstrong 教授在 2017 年美國糖尿病學會（ADA）會議上指出[9]，在美國 3.18 億人口中約 2 965 萬人罹患糖尿病，其中發生足部潰瘍的約 177 萬人（108 萬人最終不幸截肢）。糖尿病足的 5 年死亡率與胰腺癌、肺癌接近，但高于結腸癌、柯杰氏病、乳腺腫瘤和前列腺癌，David Amstrong 教授強調糖尿病足在一定程度上等同于癌癥[9]。糖尿病足潰瘍的高截肢率和高死亡率，嚴重影響患者的生活質量，給社會帶來了經濟負擔。
針對糖尿病足所導致的嚴重后果，目前臨床工作中采取多學科合作的方式[5]，糖尿病足患者的內科治療主要是調整患者一般狀況，為外科治療創造條件，包括控制血糖水平、調整抗生素、改善微循環及營養神經藥物的使用[5, 10]。糖尿病足的外科治療以慢性創面為出發點，包括膿性創面的清創與感染控制后創面的修復[11]。對于因下肢血管病變導致缺血壞疽的創面，下肢主干血管的重建有利于創緣血供，可行下肢血管重建、下肢微循環重建等[12]。對于糖尿病足周圍神經病變形成的潰瘍創面（包括糖尿病性骨髓炎）[13]，如夏克足，則行患足減負治療以促進愈合；同時矯形鞋具的制備，對于糖尿病足創面愈合后復發可以起到最大限度的保護作用。本文對目前國內外治療糖尿病足慢性創面進行綜述，力求讀者深入了解該種疾病治療的最新進展。
1 糖尿病足的內科治療
關于糖尿病足的慢性創面，內科治療發揮著不可缺少的作用，尤其表現在對患者全身一般狀況的調整，為創面愈合提供保障[14]。首先，對于糖尿病足的患者，控制血糖在理想范圍是最關鍵也是最有效的[15]；糖尿病患者的降糖治療需要長期進行，且需根據患者日常血糖水平進行動態調整，良好的血糖水平是足部慢性創面愈合的前提。其次，糖尿病足患者如感染控制不佳，將嚴重影響創面愈合，并可能最終因顧及生命而行截肢術，故抗生素的全身應用是外科手術成功的關鍵，臨床上選用廣譜抗生素或包括抗真菌在內的聯合用藥控制感染[16]。最后，對于糖尿病足患者，血脂的控制、抗凝藥物、營養神經藥物及改善微循環藥物的使用，對外科治療的開展及術后患者管理發揮著不可替代的作用[9, 17]。
2 糖尿病足的外科治療
2.1 嚴重感染性慢性創面的外科治療
2.1.1 手術清創
糖尿病慢性潰瘍創面極易合并感染導致患肢創面及周圍出現大量壞死組織，味道惡臭，局部感染擴散至全身的風險較高[18]。早期行清創手術，全部去除創面壞死組織，對于張力大的皮膚組織行切口引流，使創面變得相對清潔。術中原則上應盡量清除創面表面的壞死組織，但對于許多足部感染較重的患者，常伴有高熱等全身炎性反應綜合征，不能耐受長時間手術治療，可行多次清創手術[18-19]。
2.1.2 蛆蟲生物清創
外科清創有時不能將創面壞死組織徹底清除干凈，根據患者病情進展可能需要多次清創。手術往往需麻醉，對患者創傷較大，合并心腦血管疾病等一般情況差的患者無法實施手術治療，將導致病情的惡化，此時可應用蛆蟲生物清創療法[20]。
蛆蟲生物清創作用包括[21-22]：物理清創作用，即蛆蟲口器中的下顎刮食壞死組織，并能夠快速大量吞食、消化細菌，蛆蟲的蠕動、爬行刺激肉芽組織的形成及生長；化學清創作用，蛆蟲分泌物中含有氨，提高了創面的 pH 值，分泌物中含抗菌肽，是蛆蟲主要的抗感染物質，分泌物含多種生長因子，促進創面肉芽組織生長，同時蛆蟲分泌物可以有效阻止細菌生物被膜的形成，降低了細菌的耐藥性。蛆蟲生物清創的適應證[21-23]：雖然患肢壞死、感染嚴重，但是患者及家屬畏懼手術拒絕手術治療；患者的全身狀況較差如糖尿病酮癥酸中毒，心、肺、腎功能問題等，術者或麻醉師認為手術風險大，現階段不適宜大面積清創或截趾；外科手術難以達到的深部創面，或組織分界不清，難于一次完成理想的清創手術[24]。蛆蟲療法的優點：創傷小，副損傷小，對病情嚴重的患者不僅可以徹底清除壞死組織，減少毒素吸收，防止全身感染導致的膿毒血癥，還可以挽救患者生命[24]。
2.1.3 臭氧化學清創技術
臭氧是一種具有強氧化性能的氣體，常溫下的半衰期約 30 min，因在體外和水中能快速殺滅多種微生物，目前已應用于臨床感染性創面如糖尿病足慢性潰瘍的治療中[25]。糖尿病患者足部潰瘍形成難以愈合最主要的原因是患者的機體抵抗力降低，局部傷口感染。醫用臭氧局部應用具有強殺菌能力，可以清潔創口，同時促進創面肉芽組織生長，為后期植皮、皮瓣移植修復創面做準備[26-27]。
2.2 感染控制后的難愈合創面
2.2.1 植皮及皮瓣移植技術
對于糖尿病足患者感染控制后的難愈合創面，面積較小的創面可自行愈合，但時間長；面積大的創面如愈合慢，需人為干預使其愈合，如皮片移植、皮瓣移植等方法進行創面修復[28-29]。
自體皮片游離移植是目前臨床上治療糖尿病足軟組織缺損較常用的方法[29-31]，分為刃厚皮片、中厚皮片及全厚皮片。因全厚皮片對創面的條件要求較高且供皮區有限，不能用于大面積創面的覆蓋，目前并不常用于糖尿病足的創面修復。臨床上較常用的是刃厚皮片及中厚皮片，刃厚皮片及中厚皮片存活率較高，其中刃厚皮片較中厚皮片更易存活，因供皮區仍含有部分真皮，取皮后可自行愈合，故供皮區相對不受限制。對于存在肌腱、骨暴露的創面，植皮覆蓋創面往往導致移植皮片缺乏血供而不能存活，可以皮瓣移植方法進行修復。皮瓣可分為游離皮瓣、鄰位皮瓣等[28]。
2.2.2 皮膚牽張閉合器技術
糖尿病足患者往往存在下肢血管病變，創面周圍血供較差，創面伴感染致局部分泌物較多，移植皮瓣易壞死，不僅創面未愈合且造成供皮區缺損。皮膚牽張閉合器[32]是一種可以使創面在減張情況下逐漸閉合的輔助材料，目前已應用于四肢外傷創面、骶尾部褥瘡潰瘍創面的修復。應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面[33]，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，同時以牽張力遞進方式保持皮緣最大牽張力的牽拉，穩定了創緣皮膚組織的經皮氧分壓[34]。
2.2.3 脂肪移植技術
Rigotti 等[35]在應用脂肪來源干細胞治療放射性皮膚萎縮時發現，應用脂肪移植后皮膚萎縮改善，同時皮膚放射性潰瘍逐漸愈合。Klinger 等[36]認為，脂肪移植能促進慢性創面愈合可能與移植后所獲的再生機制相關。Nguyen 等[37]認為，在脂肪再生過程中可以分泌多種細胞因子，為局部的血管新生、纖維結締組織重塑等創造條件。脂肪組織中的血管周圍片段能夠提高成纖維細胞的增殖能力，增加成纖維細胞合成膠原蛋白的能力。血管周圍片段中的巨噬細胞參與的抑炎反應，對調控慢性創面局部炎癥發揮了重要作用。
2.2.4 富血小板血漿修復技術
富血小板血漿是自身靜脈血經梯度離心分層后形成[38]。富血小板血漿主要分為純血小板富集血漿和血小板白細胞富集血漿，剛提取的新鮮富血小板血漿稱為 PRP（platelet-rich plasma）溶液，需要與氯化鈣以及牛凝血酶混合后激活，此時的 PRP 稱為 PRP 凝膠。Assoian 等[38]發現了人血漿中提取的 PRP 中含有多種生長因子，這些生長因子通過緩慢釋放擴散，促進組織再生。PRP 中除血小板外，還含有包括白細胞在內的其他成分，其中的纖維蛋白原和纖維蛋白作為生長因子的載體及細胞黏附分子，對細胞的黏附和增殖起到重要作用。
PRP 可以加速糖尿病足潰瘍創面愈合中的細胞遷移。Knighton 等[39]首次臨床證實 PRP 成功促進皮膚潰瘍愈合，他們在研究中發現慢性皮膚潰瘍中角質形成細胞所影響的上皮細胞在遷移中出現了關鍵缺陷。有研究報道，PRP 可以誘導細胞周期蛋白 A 增殖及 CDK4 上調，從而加速上皮細胞遷移和急慢性創傷的再上皮化，促進慢性和急性創傷中快速的傷口愈合過程[40]。
2.3 下肢血供重建
2.3.1 介入治療
糖尿病足患者往往存在下肢主干循環閉塞，臨床廣泛應用微創介入的方法治療糖尿病足，這是一種創傷較小的手術，可通過腔內血管再通，恢復長期缺血的肢體血流灌注，使患者足部創面周緣血供恢復，促進創面愈合[41-42]。介入條件下血供重建方法包括經皮血管腔內成形術，球囊撐開基礎上的血管內膜旋切技術、溶栓技術、支架置入技術等[43]。介入治療被認為是治療糖尿病足血管病變的有效方法，由于手術操作損傷小，可減少心腦血管等并發癥的發生。介入手術的目標是保存肢體功能，降低截肢平面；使創面邊緣的血液灌注量增加，為創面肉芽組織再生創造條件。
2.3.2 下肢動脈旁路移植
下肢動脈旁路移植術簡稱下肢血管搭橋術，是治療糖尿病性下肢缺血的有效方法，包括股動脈與腘動脈（膝上、膝下）動脈搭橋及下肢遠端小動脈血管搭橋。該手術適用于患者全身狀況較好及下肢血管閉塞情況尚可，可以耐受手術[44]。由于血管搭橋手術創傷較大，術后恢復較慢，對于同時伴有心腦肝腎或其他器質性疾病的患者不宜選用；該手術優點在于遠期通暢率高于腔內介入治療，但是手術創傷大時間長，且糖尿病足患者大多是膝關節下小動脈及微小動脈閉塞，搭橋手術短時間內的通暢率很低，且手術一旦失敗幾乎不存在再次手術的可能[45]。
2.3.3 體外循環加壓灌注療法
應用體外模擬體內生理環境系統對缺血性病變肢體進行循環灌注，且在高壓力作用下灌注，可將病變血管的狹窄部位得到擴充，增加單位時間內通過血管橫切面的血流量，使組織血供增加，同時在灌注過程中促進周圍血管網重建[46]。該項技術可以在糖尿病足中重建下肢微循環，促進傷口愈合，有效延緩糖尿病周圍血管病變的進展，降低糖尿病足的致殘率[46-50]。
2.3.4 脛骨橫向骨搬移技術
Ilizarov 技術已成功應用于肢體畸形，截骨斷端牽拉區域的間隙發生成骨之前，微血管網的再生異常活躍，血管造影 CTA 也證實了肢體牽拉區域微小血管循環的重建[51-52]。脛骨橫向搬移術是帶血運的脛骨骨搬搬移過程中通過刺激骨膜、脛骨骨髓再生以及刺激新鮮微小動脈再生，并形成新生毛細血管網，新生毛細血管網與原來的毛細血管網相連通，改善患肢血供[53]。該項技術用于治療下肢缺血性糖尿病足，有效地重建了缺血組織的微循環，促進創面愈合[53-54]。
2.4 糖尿病足周圍神經病變性創面
2.4.1 夏克足創面的治療
夏克足主要由于糖尿病性周圍神經病變引起，患者下肢不存在血管缺血病變，因此治療夏克足創面的主要方法是保證患足得到良好的休息和合理的固定，最好是患足零負重。目前普遍使用石膏固定、完全接觸石膏（TCC）、夾板、矯形器、外固定架等。在最初的急性期可以通過使用輪椅、拐杖或其他輔助方法達到零負重[55-56]。
在不能通過應用石膏固定或者鞋來治療的糖尿病足患者中，足重建外科手術扮演著越來越重要的角色[57]。從臨床角度來看，似乎夏科關節病的足踝的確需要手術融合，從而保持一致性和穩定性。最常見的手術是足底外生骨疣切除術，通常聯合跟腱延長、腓腸肌減弱術，從而在踝部增加背屈的力量，避免足底負重，從而創面愈合。對于存在足底畸形而形成的慢性創面，可以應用外固定架進行制動的同時行截骨聯合畸形矯正術，使足部畸形得到矯正，從而避免足底創面復發[58]。
2.4.2 骨髓炎創面的治療
糖尿病足慢性創面可合并足部骨髓炎，如骨髓炎未得到合理處理，即便閉合了慢性創面，潰瘍同樣復發。關于糖尿病足骨髓炎創面的外科處理包括壞死骨的徹底摘除，或行足趾離斷等外科清創手術，但應該避免關節面外露而不利于創面床準備，只有暴露新鮮骨組織創面才有愈合可能。如果壞死組織清創不徹底，保留了部分壞死骨組織，那么骨髓炎持續存在，感染將進一步破壞正常骨組織；如單純將部分壞死骨去除，則需進一步控制感染，創面引流充分，最終壞死骨被正常組織包裹機化并被肉芽組織覆蓋，為創面床準備提供條件；但是非徹底清創下的骨髓炎愈合效果欠佳，創面復發率極高[59-60]。
3 糖尿病足創面愈合后減負性預防
糖尿病足潰瘍的產生可以是由不舒適的鞋引起的，因此穿戴具有治療效果的鞋可以顯著降低足潰瘍發生率[61]。對于糖尿病足患者，穿戴的鞋子需達到以下幾種功能：失去感覺的足需避免外部損傷；減少過分受壓面積；減輕受壓面積，使壓力平均分布，能夠減少潰瘍的發生率及復發率；減輕在垂直方向的壓力或震蕩，這對足部骨突部位或者骨結構異常的患者非常重要，如夏克足；減輕剪切力，剪切力是足在鞋子內在前后運動時所生成的力，減輕剪切力可以減少胼胝體形成；鞋子應很好地與足部畸形相適應，這樣可以減輕疼痛，并防止足部結構進一步塌陷[61-62]。
4 糖尿病足慢性創面綜合治療的展望
目前在世界范圍內關于糖尿病足的綜合治療存在以下模式[63-64]：① 單學科治療模式：內分泌科、普通外科醫師、整形外科醫師和血管外科醫生在各自部門治療糖尿病足，目前該種模式已很罕見。② 多學科治療模式：內分泌科、普通外科醫師、整形外科醫師和血管外科醫生都參與了糖尿病足的治療，這是一個醫院的團隊治療或跨學科咨詢，該種模式的典型代表為美國喬治敦大學醫學中心的整形外科，德國斯圖加特人民醫院的內分泌科。團隊內多學科合作治療模式（MDT），團隊以骨科醫生為主，但各有專長（團隊內可行血管介入手術、骨科重建手術、皮瓣修復手術等），形成了多學科綜合治療模式下的糖尿病足治療模式。這是一個部門的團隊，而不是一個醫院的團隊，團隊以外科綜合治療為主體，內科醫生輔助管理，營養師參與飲食調整，康復技師指導功能鍛煉，足病鞋制造師制造功能支具，足病治療師進行日常護理。該模式的典型代表為首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院矯形外科，MDT 模式目前被公認為是中國現有醫療條件下最理想的糖尿病足慢性創面綜合治療模式。隨著醫學的發展，治療糖尿病足慢性創面的方法將會越來越多，但是糖尿病足患者因個體化差異及病因的復雜性，內外科聯合治療才是最好的選擇，更多有效的糖尿病足治療方法等待我們進行深入的研究。