引用本文： 王峰, 劉瑜, 張長城. 螺釘 F 形固定技術治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1417-1420. doi: 10.7507/1002-1892.201805111 復制
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，內固定治療后并發癥發生率較高，包括骨不連、內固定失敗、股骨頭壞死等，預后不理想[1-2]。Pauwels 分型是根據骨折線與水平線成角大小，將股骨頸骨折分為 3 種類型。其中，Ⅲ型骨折（Pauwel 角>50°）特點是骨折處壓縮負荷較小，但剪切應力和內翻負荷較大[3]，因此骨折線越垂直，骨折端越不穩定，內固定后常發生骨折再移位、內固定失敗、內翻畸形、骨不連等并發癥[4]。2011 年，保加利亞骨科醫生 Filipov 介紹了一種螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折，認為這一技術可以降低骨折再移位及內翻畸形，有利于骨折愈合。目前國內關于這一技術的臨床應用報道較少。為此，我們對采用螺釘 F 形固定技術治療的 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者臨床資料進行回顧分析，總結臨床療效及并發癥發生情況，為臨床醫生選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～55 歲；② 閉合性骨折者；③ 單側手術者；④ Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折者；⑤ 采用螺釘 F 形固定技術治療且臨床資料完整者。排除標準：① 合并同側股骨干骨折者；② 病理性骨折者；③ 應力性骨折者；④ 合并髖關節退變性骨關節炎及股骨頭缺血性壞死者；⑤ 有精神障礙者。2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 43 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 11 例；年齡 20～55 歲，平均 38.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均 23.8 kg/m2。左側 21 例，右側 22 例。致傷原因：交通事故傷 19 例，高處墜落傷 24 例。Garden 分型：Ⅲ型 25 例、Ⅳ型 18 例。受傷至手術時間 2～3 d，平均 2.2 d。
1.3 手術方法
所有手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者仰臥于可透視的骨科牽引床上，首先行閉合復位，本組 35 例復位成功后，于大轉子下外側 3 cm 作長約 6 cm 縱切口，逐層切開顯露股骨外側壁，透視下向股骨頭內打入 3 枚導針，使導針呈 F 形；其中，2 枚導針平行于股骨頸，且分別位于股骨頸上 1/3 與中 1/3，1 枚導針通過股骨距與股骨頸壓力骨小梁平行[5]。然后透視側位股骨頸，明確導針位置佳后，沿導針擰入 3 枚螺釘。本組 8 例閉合復位不成功者，采用前入路切開復位后再行內固定，方法同閉合復位者。螺釘擰入后，再行正、側位透視，確認螺釘位置滿意后，沖洗、逐層縫合包扎切口。
1.4 圍術期處理
麻醉前 30 min 常規靜脈使用頭孢唑林 2 g，術后繼續使用 1 d。術后 1 d 鼓勵患者在助行器輔助下不負重下地活動；2 周后根據患者耐受性，允許在雙拐輔助下部分負重，待 X 線片顯示骨折愈合后，患者可完全負重。
1.5 觀測指標
患者出院后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。記錄手術時間、術中透視時間、術后住院時間、骨折復位質量，以及術后并發癥發生情況，包括骨不連、內翻畸形、股骨頸短縮、股骨頭缺血性壞死、螺釘退出等。股骨頸短縮測量方法：術后 3 d 及末次隨訪時，患者取下肢內旋 15° 攝髖關節正位 X 線片，測量股骨頭中心與大轉子尖端的距離，計算兩次差值，即為股骨頸短縮距離。采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 Stata 16.0 統計軟件進行分析。不同Garden分型患者間并發癥發生情況比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 28～45 min，平均 37.5 min；術中透視時間 13～20 s，平均 14.7 s；術后住院時間 2～3 d，平均 2.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染發生。43 例患者均獲隨訪，隨訪時間 18～58 個月，平均 38.7 個月。術后 3 d X 線片顯示，骨折均獲解剖復位；42 例骨折愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月；1 例閉合復位者骨折不愈合，于術后 9 個月行人工全髖關節置換術。見圖 1、2。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為 55～100 分，平均 92.7 分。
圖1
患者，男，42 歲，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨頸骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 24 個月
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
圖2
患者，男，38 歲，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨頸骨折 X 線片
a.術前；b. 術后 3 d；c. 術后 24 個月
Figure2. X-ray films of a 38-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
42 例骨折愈合患者中，11 例發生股骨頸短縮，其中閉合復位者 9 例、開放復位者 2 例；短縮距離 3～8 mm，平均 4.5 mm；9 例短縮距離≤5 mm，2 例短縮距離>5 mm。9 例發生內翻畸形，均同時為股骨頸短縮者，其中閉合復位者 8 例、開放復位者 1 例。3 例發生股骨頭缺血性壞死，其中閉合復位者 2 例、開放復位者 1 例；2 例行人工全髖關節置換術，1 例由于經濟問題未作處理。8 例發生螺釘退出，均同時為股骨頸短縮者；其中閉合復位者 7 例、開放復位者 1 例。Garden Ⅲ、Ⅳ型患者骨折不愈合、股骨頸短縮、內翻畸形及股骨頭缺血性壞死發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同Garden分型骨折患者間并發癥發生情況比較
Table1.
Comparison of complications between patients with different Garden type fractures
3 討論
對于固定股骨頸骨折的 3 枚空心螺釘最佳排列位置，目前尚存爭議。有學者建議 3 枚空心螺釘呈倒三角形固定 [6-9]，但術后易出現骨折內翻畸形、退釘及股骨頸短縮畸形[4]。因此，為降低上述并發癥的發生，學者們采用了不同的螺釘排列技術，如螺釘 F 形固定技術[6]及多向螺釘技術[10]。螺釘 F 形固定技術旨在通過 1 枚斜形螺釘（通過股骨距與壓力骨小梁平行）增加股骨頸骨折內固定強度。該技術是基于雙支撐點固定原理，支撐點一為下方斜形螺釘，位于轉子下點支撐，支撐點二為上方兩平行螺釘，位于干骺端點支撐，通過螺釘的交叉支撐，提供雙平面穩定骨折端[5]。
本組結果顯示，采用螺釘 F 形固定技術治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折后平均 Harris 評分為 92.7 分，42 例骨折愈合者平均愈合時間為 3.6 個月，僅 1 例因骨折不愈合行全髖關節置換術，與既往報道結果相似[5, 11]。Yin 等[12]薈萃分析 4 篇報道，共 252 例股骨頸骨折患者接受倒三角形螺釘內固定治療，骨折愈合率 88.9%。Lu-Yao 等[13]對 106 篇論文進行薈萃分析，發現采用倒三角形螺釘內固定股骨頸骨折后，骨不連發生率高達 33%，2 年內股骨頭缺血性壞死發生率達 16%，其中年輕股骨頸骨折患者術后再手術率高達 20%。與倒三角形螺釘固定技術相比，螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折療效更好，我們認為這主要與螺釘 F 形固定技術增強了骨折端穩定性，進而降低骨不連發生率有關。
采用倒三角形螺釘內固定治療股骨頸骨折，術后股骨頸短縮發生率較高。李偉龍等[14]綜述既往文獻，發現多枚空心螺釘治療股骨頸骨折術后股骨頸短縮發生率為 17.1%～65.7%，其中 54% 患者短縮≥5 mm，32%患者短縮≥ 10 mm。既往研究表明股骨頸短縮<5 mm 通常不影響患者髖關節功能[12]。本組術后 11 例發生股骨頸短縮，其中 9 例短縮距離≤5 mm，對患者髖關節功能無明顯影響。本組結果也與 Galal 等[11]研究相似，他們報道采用螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折后僅 21% 患者股骨頸短縮>5 mm。我們認為倒三角形螺釘內固定股骨頸骨折術后股骨頸短縮發生率較高的原因主要有：① 螺釘呈平行分布，術后在外力作用下骨折塊沿螺釘滑動，從而導致股骨頸短縮；② 倒三角形螺釘固定技術抗剪切力較差，因此骨折易移位短縮。而螺釘 F 形固定技術是基于雙支撐點固定原理，通過螺釘的交叉支撐，從而提供雙平面穩定骨折端，有效降低了術后股骨頸短縮發生率及短縮程度。
綜上述，采用螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折可獲得較好療效，術后并發癥發生率較低。
股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，內固定治療后并發癥發生率較高，包括骨不連、內固定失敗、股骨頭壞死等，預后不理想[1-2]。Pauwels 分型是根據骨折線與水平線成角大小，將股骨頸骨折分為 3 種類型。其中，Ⅲ型骨折（Pauwel 角>50°）特點是骨折處壓縮負荷較小，但剪切應力和內翻負荷較大[3]，因此骨折線越垂直，骨折端越不穩定，內固定后常發生骨折再移位、內固定失敗、內翻畸形、骨不連等并發癥[4]。2011 年，保加利亞骨科醫生 Filipov 介紹了一種螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折，認為這一技術可以降低骨折再移位及內翻畸形，有利于骨折愈合。目前國內關于這一技術的臨床應用報道較少。為此，我們對采用螺釘 F 形固定技術治療的 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者臨床資料進行回顧分析，總結臨床療效及并發癥發生情況，為臨床醫生選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 20～55 歲；② 閉合性骨折者；③ 單側手術者；④ Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折者；⑤ 采用螺釘 F 形固定技術治療且臨床資料完整者。排除標準：① 合并同側股骨干骨折者；② 病理性骨折者；③ 應力性骨折者；④ 合并髖關節退變性骨關節炎及股骨頭缺血性壞死者；⑤ 有精神障礙者。2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 43 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 11 例；年齡 20～55 歲，平均 38.9 歲。體質量指數（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均 23.8 kg/m2。左側 21 例，右側 22 例。致傷原因：交通事故傷 19 例，高處墜落傷 24 例。Garden 分型：Ⅲ型 25 例、Ⅳ型 18 例。受傷至手術時間 2～3 d，平均 2.2 d。
1.3 手術方法
所有手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者仰臥于可透視的骨科牽引床上，首先行閉合復位，本組 35 例復位成功后，于大轉子下外側 3 cm 作長約 6 cm 縱切口，逐層切開顯露股骨外側壁，透視下向股骨頭內打入 3 枚導針，使導針呈 F 形；其中，2 枚導針平行于股骨頸，且分別位于股骨頸上 1/3 與中 1/3，1 枚導針通過股骨距與股骨頸壓力骨小梁平行[5]。然后透視側位股骨頸，明確導針位置佳后，沿導針擰入 3 枚螺釘。本組 8 例閉合復位不成功者，采用前入路切開復位后再行內固定，方法同閉合復位者。螺釘擰入后，再行正、側位透視，確認螺釘位置滿意后，沖洗、逐層縫合包扎切口。
1.4 圍術期處理
麻醉前 30 min 常規靜脈使用頭孢唑林 2 g，術后繼續使用 1 d。術后 1 d 鼓勵患者在助行器輔助下不負重下地活動；2 周后根據患者耐受性，允許在雙拐輔助下部分負重，待 X 線片顯示骨折愈合后，患者可完全負重。
1.5 觀測指標
患者出院后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。記錄手術時間、術中透視時間、術后住院時間、骨折復位質量，以及術后并發癥發生情況，包括骨不連、內翻畸形、股骨頸短縮、股骨頭缺血性壞死、螺釘退出等。股骨頸短縮測量方法：術后 3 d 及末次隨訪時，患者取下肢內旋 15° 攝髖關節正位 X 線片，測量股骨頭中心與大轉子尖端的距離，計算兩次差值，即為股骨頸短縮距離。采用 Harris 評分評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 Stata 16.0 統計軟件進行分析。不同Garden分型患者間并發癥發生情況比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 28～45 min，平均 37.5 min；術中透視時間 13～20 s，平均 14.7 s；術后住院時間 2～3 d，平均 2.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染發生。43 例患者均獲隨訪，隨訪時間 18～58 個月，平均 38.7 個月。術后 3 d X 線片顯示，骨折均獲解剖復位；42 例骨折愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月；1 例閉合復位者骨折不愈合，于術后 9 個月行人工全髖關節置換術。見圖 1、2。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為 55～100 分，平均 92.7 分。
圖1
患者，男，42 歲，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨頸骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 24 個月
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
圖2
患者，男，38 歲，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨頸骨折 X 線片
a.術前；b. 術后 3 d；c. 術后 24 個月
Figure2. X-ray films of a 38-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
42 例骨折愈合患者中，11 例發生股骨頸短縮，其中閉合復位者 9 例、開放復位者 2 例；短縮距離 3～8 mm，平均 4.5 mm；9 例短縮距離≤5 mm，2 例短縮距離>5 mm。9 例發生內翻畸形，均同時為股骨頸短縮者，其中閉合復位者 8 例、開放復位者 1 例。3 例發生股骨頭缺血性壞死，其中閉合復位者 2 例、開放復位者 1 例；2 例行人工全髖關節置換術，1 例由于經濟問題未作處理。8 例發生螺釘退出，均同時為股骨頸短縮者；其中閉合復位者 7 例、開放復位者 1 例。Garden Ⅲ、Ⅳ型患者骨折不愈合、股骨頸短縮、內翻畸形及股骨頭缺血性壞死發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同Garden分型骨折患者間并發癥發生情況比較
Table1.
Comparison of complications between patients with different Garden type fractures
3 討論
對于固定股骨頸骨折的 3 枚空心螺釘最佳排列位置，目前尚存爭議。有學者建議 3 枚空心螺釘呈倒三角形固定 [6-9]，但術后易出現骨折內翻畸形、退釘及股骨頸短縮畸形[4]。因此，為降低上述并發癥的發生，學者們采用了不同的螺釘排列技術，如螺釘 F 形固定技術[6]及多向螺釘技術[10]。螺釘 F 形固定技術旨在通過 1 枚斜形螺釘（通過股骨距與壓力骨小梁平行）增加股骨頸骨折內固定強度。該技術是基于雙支撐點固定原理，支撐點一為下方斜形螺釘，位于轉子下點支撐，支撐點二為上方兩平行螺釘，位于干骺端點支撐，通過螺釘的交叉支撐，提供雙平面穩定骨折端[5]。
本組結果顯示，采用螺釘 F 形固定技術治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折后平均 Harris 評分為 92.7 分，42 例骨折愈合者平均愈合時間為 3.6 個月，僅 1 例因骨折不愈合行全髖關節置換術，與既往報道結果相似[5, 11]。Yin 等[12]薈萃分析 4 篇報道，共 252 例股骨頸骨折患者接受倒三角形螺釘內固定治療，骨折愈合率 88.9%。Lu-Yao 等[13]對 106 篇論文進行薈萃分析，發現采用倒三角形螺釘內固定股骨頸骨折后，骨不連發生率高達 33%，2 年內股骨頭缺血性壞死發生率達 16%，其中年輕股骨頸骨折患者術后再手術率高達 20%。與倒三角形螺釘固定技術相比，螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折療效更好，我們認為這主要與螺釘 F 形固定技術增強了骨折端穩定性，進而降低骨不連發生率有關。
采用倒三角形螺釘內固定治療股骨頸骨折，術后股骨頸短縮發生率較高。李偉龍等[14]綜述既往文獻，發現多枚空心螺釘治療股骨頸骨折術后股骨頸短縮發生率為 17.1%～65.7%，其中 54% 患者短縮≥5 mm，32%患者短縮≥ 10 mm。既往研究表明股骨頸短縮<5 mm 通常不影響患者髖關節功能[12]。本組術后 11 例發生股骨頸短縮，其中 9 例短縮距離≤5 mm，對患者髖關節功能無明顯影響。本組結果也與 Galal 等[11]研究相似，他們報道采用螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折后僅 21% 患者股骨頸短縮>5 mm。我們認為倒三角形螺釘內固定股骨頸骨折術后股骨頸短縮發生率較高的原因主要有：① 螺釘呈平行分布，術后在外力作用下骨折塊沿螺釘滑動，從而導致股骨頸短縮；② 倒三角形螺釘固定技術抗剪切力較差，因此骨折易移位短縮。而螺釘 F 形固定技術是基于雙支撐點固定原理，通過螺釘的交叉支撐，從而提供雙平面穩定骨折端，有效降低了術后股骨頸短縮發生率及短縮程度。
綜上述，采用螺釘 F 形固定技術治療股骨頸骨折可獲得較好療效，術后并發癥發生率較低。
