引用本文： 萬乾, 張擎柱, 張義, 劉月星, 楊小華. 股骨近端防旋髓內釘與鎖定加壓鋼板治療老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1411-1416. doi: 10.7507/1002-1892.201805073 復制
股骨轉子間骨折是 65 歲以上老年人群中常見的骨質疏松性骨折[1]。有研究指出[2-3]，股骨轉子間骨折老年患者非手術治療后死亡率較高，因此建議及早手術治療。目前，股骨轉子間骨折內固定方式主要包括髓內固定和髓外固定兩種[4]，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）屬于髓內固定，在防旋轉穩定性及防內翻穩定性方面具有優勢，用于治療老年不穩定型股骨轉子間骨折獲得了較好療效[5]。股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）屬于髓外固定，具有骨折斷端復位佳及鎖定釘孔設計固定穩定的優勢，也已廣泛用于治療老年股骨轉子間骨折[6]。多數學者認為髓內固定療效明顯優于髓外固定[7]，但相關研究多集中于未合并腦梗死的老年股骨轉子間骨折患者。而老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折患者具有其特殊性，骨折前即存在行走受限，且往往年齡更大、合并內科基礎疾病更多，故骨折后及早恢復髖關節功能、減少臥床導致的相關并發癥更具有重要意義。為此，我們回顧分析了 2013 年 10 月—2017 年 1 月收治的老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折患者臨床資料，比較 PFNA 與 PFLCP 治療特點及療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 腦梗死病史明確且遺留偏癱后遺癥；③ 臨床確診為股骨轉子間骨折且發生在偏癱側肢體；④ 傷前患者具備一定活動能力（可獨立或在簡單助行器幫助下行走）；⑤ 經 PFNA 或 PFLCP 治療；⑥ 術后遠期壽命超過 1 年，且獲得完整隨訪。
排除標準：① 病理性骨折（如腫瘤的骨轉移、原發性骨腫瘤、代謝性骨病）；② 有同側髖部骨折病史；③ 伴健側骨折；④ 患側肢體嚴重髖關節炎或股骨頭缺血性壞死；⑤ 全身狀態差，無法耐受手術。
2013 年 10 月—2017 年 1 月，收治老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折 584 例，其中 67 例符合標準納入研究。32 例采用 PFNA 內固定（PFNA 組），35 例采用 PFLCP 內固定（PFLCP 組）。
1.2 一般資料
PFNA 組：男 12 例，女 20 例；年齡 70～99 歲，平均 78.3 歲。損傷側別：左側 18 例，右側 14 例。均為日常活動中意外摔傷。骨折根據改良 Evans 分型標準：Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 12 例，Ⅴ型 5 例。除腦梗死后遺癥外，合并 1 種內科疾病 10 例，2 種 15 例，3 種及以上 7 例。受傷至手術時間 6～95 h，平均 36.8 h。
PFLCP 組：男 16 例，女 19 例；年齡 71～94 歲，平均 78.0 歲。損傷側別：左側 16 例，右側 19 例。均為日常活動中意外摔傷。骨折根據改良 Evans 分型標準：Ⅲ型 17 例，Ⅳ型 12 例，Ⅴ型 6 例。除腦梗死后遺癥外，合并 1 種內科疾病 11 例，2 種 18 例，3 種及以上 6 例。受傷至手術時間 4～91 h，平均 35.9 h。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、骨折改良 Evans 分型、術前合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
入院后行術前實驗室檢查、心肺功能評估，攝患側髖關節 X 線片及 CT 三維重建明確骨折分型。彩色多普勒超聲檢查雙下肢，如無雙下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班，每天 1 次，每次 10 mg，持續至術前 1 d；如存在下肢深靜脈血栓形成，由血管外科醫生行濾器植入治療。同時，相關科室醫師會診，治療合并內科疾病，達手術耐受范圍。術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。
1.4 手術方法
PFNA 組：全麻（6 例）或持續硬膜外麻醉（26 例）下手術。患者仰臥于牽引床，閉合復位且 C 臂 X 線機透視明確復位滿意后，于大轉子頂端作縱形切口，擴髓后植入 PFNA 主釘；再次透視確認主釘型號、位置、角度合適后，在導針引導下對準股骨頸中下部旋入拉力釘；取大腿外側切口，在導向器引導下旋入遠端交鎖螺釘。最后徹底沖洗、電刀止血、縫合切口。
PFLCP 組：全麻（8 例）或持續硬膜外麻醉（27 例）下手術。取髖關節外側縱切口，顯露骨折端，盡可能保護骨折塊血供。牽引患肢，C 臂 X 線機監視下復位骨折，必要時用克氏針臨時固定。將長度合適的股骨近端鎖定加壓鋼板于股外側肌下方骨膜外潛行插入，克氏針固定防止移位，多次透視調整鋼板位置直至滿意后，鎖釘鎖定；本組 4 例存在骨缺損，植入同種異體骨（北京鯤鵬欣康科技發展有限公司）。最后徹底沖洗、電刀止血、放置引流、縫合切口。
1.5 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后繼續靜脈滴注抗生素預防感染，術后第 1 天及第 3 天復查血常規及炎性指標，根據檢測結果、患者體溫及切口愈合情況決定抗生素停用時間；術后第 2 天開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成。PFLCP 組引流量低于 20 mL/24 h 后，拔除引流管。術后第 2～3 天攝髖關節 X 線片觀察，如內固定物位置佳、骨折固定穩定即可下地功能鍛煉。
記錄兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、圍術期并發癥發生率、骨折愈合時間，術后 6 個月及 1 年髖關節 Harris 評分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14 個月。與 PFLCP 組相比，PFNA 組手術時間短、術中出血量少、術后臥床時間短，差異均有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，兩組患者骨折均愈合（圖 1、2）；PFNA 組骨折愈合時間較 PFLCP 組縮短，但差異無統計學意義（t=0.743，P=0.460）。見表 1。PFNA 組住院期間 3 例發生肺部感染，2 例下肢深靜脈血栓形成，1 例泌尿系感染，圍術期并發癥發生率為 18.8%（6/32）；PFLCP 組住院期間 4 例發生肺部感染，6 例下肢深靜脈血栓形成，1 例再次腦梗死，1 例應激性潰瘍，圍術期并發癥發生率為 34.3%（12/35）。兩組圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.053，P=0.152）。其中，肺部感染及泌尿系感染患者給予抗生素治療后好轉，下肢深靜脈血栓形成患者給予抗凝治療后好轉，再次腦梗死患者轉入神經內科繼續治療，應激性潰瘍給予抑酸、止血等對癥治療后好轉。
表1
兩組患者手術相關評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of operative evaluation indexes between 2 groups (
)
圖1
PFNA 組患者，女，83 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 個月；d. 術后 1 年
Figure1. X-ray films of a 83-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in the PFNA groupa. Before operation; b. Immediately after operation; c. At 2 months after operation; d. At 1 year after operation
圖2
PFLCP 組患者，男，81 歲，左股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅲ型）X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 個月；d. 術后 1 年
Figure2. X-ray films of a 81-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅲ) in the PFLCP groupa. Before operation; b. Immediately after operation; c. At 2 months after operation; d. At 1 year after operation
術后 6 個月，PFNA 組 Harris 評分總分以及各單項評分均高于 PFLCP 組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 1 年，PFNA 組 Harris 評分總分及疼痛評分、生活能力評分、行走能力評分與 PFLCP 組相比無明顯優勢，差異無統計學意義（P>0.05），但關節畸形及活動度評分明顯優于 PFLCP 組，差異有統計學意義（t=4.112，P=0.000）。見表 2。
表2
術后 6 個月及 1 年兩組 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between 2 groups at 6 months and 1 year after operation (
)
3 討論
研究表明，腦梗死后遺癥患者易發生髖部骨折，主要原因包括[8-9]：① 日常活動量較少，引起骨骼重力負荷和肌肉張力負荷明顯下降，使肢體力量下降。② 偏癱可造成機體血鈣增高，負反饋調節使 25-羥維生素 D 合成減少，維生素 D 缺乏可引起甲狀旁腺功能亢進，造成偏癱側肢體骨質疏松程度較健側更嚴重。③ 受傷前偏癱側肢體的靈活性及活動度均較正常肢體有所下降，使患者自我保護及應急能力大打折扣。因此，探討老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折的治療具有重要意義。
隨著固定設備的創新、手術技術的提高，股骨轉子間骨折的手術治療方式也在不斷發展。臨床常用的動力髖螺釘其加壓方向與大多數不穩定型股骨轉子間骨折的骨折線相近，故加壓效果較差，尤其是小轉子骨折同時合并后內側粉碎性骨折時，極易發生切割股骨頭、退釘等并發癥，進而導致固定失敗，故動力髖螺釘更適合改良 Evans 分型Ⅰ、Ⅱ型患者[10-11]。而老年腦梗死偏癱患者因肢體活動不便、合并骨質疏松，多為Ⅲ型及以上的不穩定型股骨轉子間骨折，不宜選擇動力髖螺釘。PFNA 是專門針對老年股骨轉子間骨折且伴有骨質疏松患者研制的[12]，具有手術切口小、手術時間短、其螺旋刀片可有效防旋，以及能擠壓骨松質形成釘道，進而減少骨量丟失、增大錨合力等優勢[13]，已作為一種損傷小且穩定的中心型固定方式在臨床獲得推廣使用。但是，應用 PFNA 治療股骨轉子間骨折需先行閉合復位，且對復位要求相對較高[14]。因此，如醫療條件有限，缺少復位所需的牽引床等設備，僅靠人力維持長時間骨折復位時，采用 PFNA 存在以下兩方面問題。一方面，術中需要反復復位，影響治療效果；另一方面由于設備有限，無法順利進行 PFNA 內固定，進而會影響醫生對此項技術的掌握。PFLCP 為偏心型固定，但在治療股骨轉子間骨折時具有獨特優勢[15-16]。第一，由于術中需切開復位，骨折復位程度更好，甚至達解剖復位；第二，PFLCP 為解剖型接骨板，在使用過程中無需預彎即可與股骨近端達較完美契合，且固定后不必要求接骨板與骨面緊密貼附，這樣可有效減少對骨膜血運損傷，實際上形成比外固定架更加穩定的內固定支架系統；第三，PFLCP 的鎖定釘孔設計可有效防止退釘，這一特點對骨質疏松患者尤其重要，除此之外，接骨板近端多方向的鎖定釘道設計也具有一定防旋作用[6]。為明確 PFLCP 及 PFNA 治療老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折的特點及療效，我們進行了該項回顧性對比研究。
研究表明，老年患者尤其是合并心肺等內科基礎疾病者，隨著手術及麻醉時間延長、術中出血量增多，手術風險也逐漸增高[16]。本研究中，PFNA 組手術時間和術中出血量均明顯低于 PFLCP 組。PFNA 屬于微創手術，手術切口減小一方面減少了術中失血，另一方面減少了縫合時間，進而一定程度上縮短了手術時間。此外，PFNA 組患者術后臥床時間也較 PFLCP 組明顯縮短，我們認為這是 PFNA 治療此類患者最大優勢，術后臥床時間的縮短可降低墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，加快髖關節功能恢復，達到提高患者晚年生存質量、延長生存期的最終治療目的[17-18]。盛紅楓等[19]的研究也提示了縮短臥床時間對于老年股骨轉子間骨折患者的重要性。PFLCP 組圍手術期并發癥發生率為 34.3%，明顯高于 PFNA 組的 18.8%，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較少有關，有待擴大樣本量進一步明確。
本研究中，術后 6 個月 PFNA 組 Harris 總分以及各單項評分均明顯高于 PFLCP 組，提示此階段 PFNA 組髖關節功能優于 PFLCP 組，該結果與 Reindl 等[20]的研究結論一致。但術后 1 年 PFNA 組 Harris 評分總分及疼痛評分、生活能力評分、行走能力評分與 PFLCP 組相比無明顯優勢，僅關節畸形及活動度評分明顯優于 PFLCP 組。有研究認為，髖關節 Harris 評分與疾病康復、患者年齡增長、原有疾病變化以及術后長久依從性有關[21]。因此，我們認為本研究術后 6 個月及 1 年兩組評分差異可能與上述因素相關。而 PFNA 組術后 1 年關節畸形及活動度評分仍優于 PFLCP 組，分析與 PFNA 患者早期下床功能鍛煉有一定關系。
綜上述，與 PFLCP 相比，PFNA 治療老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折，患者早期髖關節功能恢復更快。但存在以下情況時，PFLCP 也可作為優先選擇：① 醫院設備有限、醫生對 PFNA 技術掌握不熟練；② 骨折斷端碎裂嚴重，骨折塊移位明顯，閉合復位困難；③ 陳舊性股骨轉子間骨折。另外，本研究也有不足之處：① 本研究為回顧性對照研究，盡管兩組患者基本特征相似，但不能完全排除選擇性偏倚。② 因患者類型較特殊，故樣本量有限。③ 術后隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
股骨轉子間骨折是 65 歲以上老年人群中常見的骨質疏松性骨折[1]。有研究指出[2-3]，股骨轉子間骨折老年患者非手術治療后死亡率較高，因此建議及早手術治療。目前，股骨轉子間骨折內固定方式主要包括髓內固定和髓外固定兩種[4]，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）屬于髓內固定，在防旋轉穩定性及防內翻穩定性方面具有優勢，用于治療老年不穩定型股骨轉子間骨折獲得了較好療效[5]。股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）屬于髓外固定，具有骨折斷端復位佳及鎖定釘孔設計固定穩定的優勢，也已廣泛用于治療老年股骨轉子間骨折[6]。多數學者認為髓內固定療效明顯優于髓外固定[7]，但相關研究多集中于未合并腦梗死的老年股骨轉子間骨折患者。而老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折患者具有其特殊性，骨折前即存在行走受限，且往往年齡更大、合并內科基礎疾病更多，故骨折后及早恢復髖關節功能、減少臥床導致的相關并發癥更具有重要意義。為此，我們回顧分析了 2013 年 10 月—2017 年 1 月收治的老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折患者臨床資料，比較 PFNA 與 PFLCP 治療特點及療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 腦梗死病史明確且遺留偏癱后遺癥；③ 臨床確診為股骨轉子間骨折且發生在偏癱側肢體；④ 傷前患者具備一定活動能力（可獨立或在簡單助行器幫助下行走）；⑤ 經 PFNA 或 PFLCP 治療；⑥ 術后遠期壽命超過 1 年，且獲得完整隨訪。
排除標準：① 病理性骨折（如腫瘤的骨轉移、原發性骨腫瘤、代謝性骨病）；② 有同側髖部骨折病史；③ 伴健側骨折；④ 患側肢體嚴重髖關節炎或股骨頭缺血性壞死；⑤ 全身狀態差，無法耐受手術。
2013 年 10 月—2017 年 1 月，收治老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折 584 例，其中 67 例符合標準納入研究。32 例采用 PFNA 內固定（PFNA 組），35 例采用 PFLCP 內固定（PFLCP 組）。
1.2 一般資料
PFNA 組：男 12 例，女 20 例；年齡 70～99 歲，平均 78.3 歲。損傷側別：左側 18 例，右側 14 例。均為日常活動中意外摔傷。骨折根據改良 Evans 分型標準：Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 12 例，Ⅴ型 5 例。除腦梗死后遺癥外，合并 1 種內科疾病 10 例，2 種 15 例，3 種及以上 7 例。受傷至手術時間 6～95 h，平均 36.8 h。
PFLCP 組：男 16 例，女 19 例；年齡 71～94 歲，平均 78.0 歲。損傷側別：左側 16 例，右側 19 例。均為日常活動中意外摔傷。骨折根據改良 Evans 分型標準：Ⅲ型 17 例，Ⅳ型 12 例，Ⅴ型 6 例。除腦梗死后遺癥外，合并 1 種內科疾病 11 例，2 種 18 例，3 種及以上 6 例。受傷至手術時間 4～91 h，平均 35.9 h。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、骨折改良 Evans 分型、術前合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
入院后行術前實驗室檢查、心肺功能評估，攝患側髖關節 X 線片及 CT 三維重建明確骨折分型。彩色多普勒超聲檢查雙下肢，如無雙下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班，每天 1 次，每次 10 mg，持續至術前 1 d；如存在下肢深靜脈血栓形成，由血管外科醫生行濾器植入治療。同時，相關科室醫師會診，治療合并內科疾病，達手術耐受范圍。術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。
1.4 手術方法
PFNA 組：全麻（6 例）或持續硬膜外麻醉（26 例）下手術。患者仰臥于牽引床，閉合復位且 C 臂 X 線機透視明確復位滿意后，于大轉子頂端作縱形切口，擴髓后植入 PFNA 主釘；再次透視確認主釘型號、位置、角度合適后，在導針引導下對準股骨頸中下部旋入拉力釘；取大腿外側切口，在導向器引導下旋入遠端交鎖螺釘。最后徹底沖洗、電刀止血、縫合切口。
PFLCP 組：全麻（8 例）或持續硬膜外麻醉（27 例）下手術。取髖關節外側縱切口，顯露骨折端，盡可能保護骨折塊血供。牽引患肢，C 臂 X 線機監視下復位骨折，必要時用克氏針臨時固定。將長度合適的股骨近端鎖定加壓鋼板于股外側肌下方骨膜外潛行插入，克氏針固定防止移位，多次透視調整鋼板位置直至滿意后，鎖釘鎖定；本組 4 例存在骨缺損，植入同種異體骨（北京鯤鵬欣康科技發展有限公司）。最后徹底沖洗、電刀止血、放置引流、縫合切口。
1.5 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后繼續靜脈滴注抗生素預防感染，術后第 1 天及第 3 天復查血常規及炎性指標，根據檢測結果、患者體溫及切口愈合情況決定抗生素停用時間；術后第 2 天開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成。PFLCP 組引流量低于 20 mL/24 h 后，拔除引流管。術后第 2～3 天攝髖關節 X 線片觀察，如內固定物位置佳、骨折固定穩定即可下地功能鍛煉。
記錄兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、圍術期并發癥發生率、骨折愈合時間，術后 6 個月及 1 年髖關節 Harris 評分。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14 個月。與 PFLCP 組相比，PFNA 組手術時間短、術中出血量少、術后臥床時間短，差異均有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，兩組患者骨折均愈合（圖 1、2）；PFNA 組骨折愈合時間較 PFLCP 組縮短，但差異無統計學意義（t=0.743，P=0.460）。見表 1。PFNA 組住院期間 3 例發生肺部感染，2 例下肢深靜脈血栓形成，1 例泌尿系感染，圍術期并發癥發生率為 18.8%（6/32）；PFLCP 組住院期間 4 例發生肺部感染，6 例下肢深靜脈血栓形成，1 例再次腦梗死，1 例應激性潰瘍，圍術期并發癥發生率為 34.3%（12/35）。兩組圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.053，P=0.152）。其中，肺部感染及泌尿系感染患者給予抗生素治療后好轉，下肢深靜脈血栓形成患者給予抗凝治療后好轉，再次腦梗死患者轉入神經內科繼續治療，應激性潰瘍給予抑酸、止血等對癥治療后好轉。
表1
兩組患者手術相關評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of operative evaluation indexes between 2 groups (
)
圖1
PFNA 組患者，女，83 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 個月；d. 術后 1 年
Figure1. X-ray films of a 83-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in the PFNA groupa. Before operation; b. Immediately after operation; c. At 2 months after operation; d. At 1 year after operation
圖2
PFLCP 組患者，男，81 歲，左股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅲ型）X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 2 個月；d. 術后 1 年
Figure2. X-ray films of a 81-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅲ) in the PFLCP groupa. Before operation; b. Immediately after operation; c. At 2 months after operation; d. At 1 year after operation
術后 6 個月，PFNA 組 Harris 評分總分以及各單項評分均高于 PFLCP 組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 1 年，PFNA 組 Harris 評分總分及疼痛評分、生活能力評分、行走能力評分與 PFLCP 組相比無明顯優勢，差異無統計學意義（P>0.05），但關節畸形及活動度評分明顯優于 PFLCP 組，差異有統計學意義（t=4.112，P=0.000）。見表 2。
表2
術后 6 個月及 1 年兩組 Harris 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between 2 groups at 6 months and 1 year after operation (
)
3 討論
研究表明，腦梗死后遺癥患者易發生髖部骨折，主要原因包括[8-9]：① 日常活動量較少，引起骨骼重力負荷和肌肉張力負荷明顯下降，使肢體力量下降。② 偏癱可造成機體血鈣增高，負反饋調節使 25-羥維生素 D 合成減少，維生素 D 缺乏可引起甲狀旁腺功能亢進，造成偏癱側肢體骨質疏松程度較健側更嚴重。③ 受傷前偏癱側肢體的靈活性及活動度均較正常肢體有所下降，使患者自我保護及應急能力大打折扣。因此，探討老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折的治療具有重要意義。
隨著固定設備的創新、手術技術的提高，股骨轉子間骨折的手術治療方式也在不斷發展。臨床常用的動力髖螺釘其加壓方向與大多數不穩定型股骨轉子間骨折的骨折線相近，故加壓效果較差，尤其是小轉子骨折同時合并后內側粉碎性骨折時，極易發生切割股骨頭、退釘等并發癥，進而導致固定失敗，故動力髖螺釘更適合改良 Evans 分型Ⅰ、Ⅱ型患者[10-11]。而老年腦梗死偏癱患者因肢體活動不便、合并骨質疏松，多為Ⅲ型及以上的不穩定型股骨轉子間骨折，不宜選擇動力髖螺釘。PFNA 是專門針對老年股骨轉子間骨折且伴有骨質疏松患者研制的[12]，具有手術切口小、手術時間短、其螺旋刀片可有效防旋，以及能擠壓骨松質形成釘道，進而減少骨量丟失、增大錨合力等優勢[13]，已作為一種損傷小且穩定的中心型固定方式在臨床獲得推廣使用。但是，應用 PFNA 治療股骨轉子間骨折需先行閉合復位，且對復位要求相對較高[14]。因此，如醫療條件有限，缺少復位所需的牽引床等設備，僅靠人力維持長時間骨折復位時，采用 PFNA 存在以下兩方面問題。一方面，術中需要反復復位，影響治療效果；另一方面由于設備有限，無法順利進行 PFNA 內固定，進而會影響醫生對此項技術的掌握。PFLCP 為偏心型固定，但在治療股骨轉子間骨折時具有獨特優勢[15-16]。第一，由于術中需切開復位，骨折復位程度更好，甚至達解剖復位；第二，PFLCP 為解剖型接骨板，在使用過程中無需預彎即可與股骨近端達較完美契合，且固定后不必要求接骨板與骨面緊密貼附，這樣可有效減少對骨膜血運損傷，實際上形成比外固定架更加穩定的內固定支架系統；第三，PFLCP 的鎖定釘孔設計可有效防止退釘，這一特點對骨質疏松患者尤其重要，除此之外，接骨板近端多方向的鎖定釘道設計也具有一定防旋作用[6]。為明確 PFLCP 及 PFNA 治療老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折的特點及療效，我們進行了該項回顧性對比研究。
研究表明，老年患者尤其是合并心肺等內科基礎疾病者，隨著手術及麻醉時間延長、術中出血量增多，手術風險也逐漸增高[16]。本研究中，PFNA 組手術時間和術中出血量均明顯低于 PFLCP 組。PFNA 屬于微創手術，手術切口減小一方面減少了術中失血，另一方面減少了縫合時間，進而一定程度上縮短了手術時間。此外，PFNA 組患者術后臥床時間也較 PFLCP 組明顯縮短，我們認為這是 PFNA 治療此類患者最大優勢，術后臥床時間的縮短可降低墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，加快髖關節功能恢復，達到提高患者晚年生存質量、延長生存期的最終治療目的[17-18]。盛紅楓等[19]的研究也提示了縮短臥床時間對于老年股骨轉子間骨折患者的重要性。PFLCP 組圍手術期并發癥發生率為 34.3%，明顯高于 PFNA 組的 18.8%，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較少有關，有待擴大樣本量進一步明確。
本研究中，術后 6 個月 PFNA 組 Harris 總分以及各單項評分均明顯高于 PFLCP 組，提示此階段 PFNA 組髖關節功能優于 PFLCP 組，該結果與 Reindl 等[20]的研究結論一致。但術后 1 年 PFNA 組 Harris 評分總分及疼痛評分、生活能力評分、行走能力評分與 PFLCP 組相比無明顯優勢，僅關節畸形及活動度評分明顯優于 PFLCP 組。有研究認為，髖關節 Harris 評分與疾病康復、患者年齡增長、原有疾病變化以及術后長久依從性有關[21]。因此，我們認為本研究術后 6 個月及 1 年兩組評分差異可能與上述因素相關。而 PFNA 組術后 1 年關節畸形及活動度評分仍優于 PFLCP 組，分析與 PFNA 患者早期下床功能鍛煉有一定關系。
綜上述，與 PFLCP 相比，PFNA 治療老年腦梗死偏癱側股骨轉子間骨折，患者早期髖關節功能恢復更快。但存在以下情況時，PFLCP 也可作為優先選擇：① 醫院設備有限、醫生對 PFNA 技術掌握不熟練；② 骨折斷端碎裂嚴重，骨折塊移位明顯，閉合復位困難；③ 陳舊性股骨轉子間骨折。另外，本研究也有不足之處：① 本研究為回顧性對照研究，盡管兩組患者基本特征相似，但不能完全排除選擇性偏倚。② 因患者類型較特殊，故樣本量有限。③ 術后隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
