引用本文： 魏偉, 沈計榮. 雙平面脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1406-1410. doi: 10.7507/1002-1892.201805037 復制
隨著人口老齡化，膝關節骨關節炎發病率也逐漸升高[1-3]。膝關節內側面承受重力明顯高于外側面，因此膝關節內側間室改變是骨關節炎早期主要表現[4-6]。目前，階梯治療已成為膝關節骨關節炎基本治療原則，即采用物理理療、藥物治療和手術治療的序貫方案[7-8]。當保守治療效果欠佳、患者臨床癥狀逐漸加重時，可選擇手術治療緩解疼痛，改善膝關節功能。脛骨高位截骨術可通過糾正下肢異常力線，使間室壓力下降，促進關節軟骨修復，減輕膝關節疼痛[9]。
脛骨高位截骨術可分為脛骨近端外側閉合楔形截骨和脛骨近端內側開放楔形截骨。外側閉合楔形截骨存在發生下肢短縮、股脛角（femur tibia angle，FTA）矯正有限、需行腓骨截骨，以及易造成上脛腓關節不穩、損傷腓總神經等缺點。而內側開放楔形截骨具有 FTA 矯正角度大、可精確矯正下肢力線、無需腓骨截骨，以及能保留外側約 1 cm 骨性合頁、患者可早期下地且康復較快的優點[10]。因此，臨床常選擇內側開放楔形截骨進行脛骨高位截骨術。雙平面內側開放楔形截骨術后膝關節更穩定，內翻癥狀改善更明顯，且不需對韌帶進行二次重建。2014 年 1 月—2017 年 1 月，我們收治 65 例膝關節內側間室骨關節炎患者，采用雙平面內側開放楔形截骨行脛骨高位截骨術，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 28 例，女 37 例；年齡 46～75 歲，平均 53.2 歲。左膝 30 例，右膝 35 例。病程 3～7 年，平均 4.0 年。患者均有不同程度膝關節內側疼痛，行走困難。膝關節內側擠壓試驗陽性。X 線片檢查：膝關節內側間隙變窄、增生，邊緣骨質硬化，外側間隙增寬，膝關節呈內翻畸形。排除膝關節屈曲活動度<90° 或內翻畸形>30° 者、合并骨質疏松癥患者、伴甲狀腺及甲狀旁腺等疾病患者、長期臥床或有嚴重其他器官功能不全患者、嚴重肥胖或多個間室病變患者。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位、屈膝 90°，使膝關節后側神經血管束保持松弛狀態，術側大腿中段扎止血帶。于脛骨平臺下 2 cm 處作膝關節前內側縱切口，長 5～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離內側副韌帶。在脛骨近端距離脛骨平臺 3 cm 處，從內側向外側水平打入 2 枚導針，C 臂 X 線機透視確定導針位置良好。然后，測量截骨深度，順導針方向進行橫向截骨，于脛骨結節后冠狀面 110° 斜行截骨（水平截骨面和上升截骨面）；分別為沿水平面在脛骨后 2/3 進行截骨，保留外側合頁約 1 cm，以及沿冠狀面在脛骨前 1/3 進行截骨，兩截骨面角度呈 110°。骨刀撐開，保留脛骨外側骨皮質作為合頁的“鉸鏈”。合頁定位于內收肌結節水平。取同側髂骨楔形骨瓣嵌入截骨面，每墊高 1 mm 矯正內翻角度 1°，調整至 C 臂 X 線機透視下肢力線通過 Fujisawa 點（股骨頭中心經脛骨平臺外側約 62% 處）。最后，將 TomoFix 脛骨近端內側鎖定接骨板放置于脛骨內側關節面下 5 mm 處，遠、近端分別采用 4 枚鎖定螺釘固定。慶大霉素生理鹽水沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規抗感染治療以及給予氨甲環酸止血處理。患肢抬高 25° 至術后 7 d，以利于緩解肢體水腫。術后第 2 天即可行膝關節屈伸活動，鍛煉股四頭肌功能；術后 2 周開始不負重下地活動；術后 8～10 周開始逐漸負重鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后 1 周及 6、12 個月進行隨訪。采用膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分以及膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分評估膝關節功能。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對疼痛程度進行評價。隨訪期間攝 X 線片，觀察截骨愈合情況；測量 FTA、脛骨后傾角（posterior slope，PTS）、脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）、膝關節內翻角（knee varus angle，KVA）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多時間點影像學指標及 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；術前及術后 12 個月膝關節功能評分比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例出現?趾麻木，給予營養神經治療，3 個月后麻木感消失。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～18 個月，平均 15.4 個月。X 線片復查示，術后 12 周時患者截骨處均達骨性愈合。兩組術后各時間點 MPTA、FTA、PTS 及 KVA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 周、6 個月及 12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。隨訪期間內固定物無松動及斷裂現象發生。見圖 1。
表1
手術前后患者影像學檢測指標比較（n=65，°，
）
Table1.
Comparison of radiological parameters between pre- and post-operation (n=65, °,
)
圖1
患者，男，67歲，右側膝關節內側間室關節炎正側位X線片
a. 術前；b. 術后1個月；c. 術后1年
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 67-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritisa. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 1 year after operation
術后患者膝關節功能均明顯改善，疼痛癥狀緩解。9 例患者存在間斷性輕度至中度疼痛、關節絞鎖現象。術后 12 個月 HSS 評分以及 KSS 臨床及功能評分均高于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。術后 1 周、6 個月及 12 個月 VAS 評分分別為（3.5±0.4）、（3.1±0.3）、（2.7±0.3）分，顯著低于術前的（6.8±1.2）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月時 VAS 評分低于術后 1 周，差異有統計學意義（P<0.05），而術后 6、12 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
手術前后患者 HSS 評分比較（n=65，
）
Table2.
Comparison of HSS scores between pre- and post-operation (n=65,
)
表3
手術前后患者 KSS 評分比較（n=65，
）
Table3.
Comparison of KSS scores between pre- and post-operation (n=65,
)
3 討論
關節退變在中老年人群中發病率較高，對于膝關節嚴重退變老年患者目前主要采用關節置換治療，但人工全膝關節置換術存在感染風險、關節活動度下降、慢性疼痛等并發癥，以及遠期可能需二期翻修等不足 [11]。中年患者運動量仍較大，對于這類患者的關節間室退變，脛骨截骨術可能是替代關節置換更好的選擇[12-13]。脛骨高位截骨術是通過楔形截骨改變負重力線來緩解內側關節壓力，減緩關節軟骨的退變。截骨后膝關節周圍骨內壓以及脛骨平臺壓力均減小，能夠促進局部血液循環及組織代謝，髕股關節負荷也得到有效緩解，關節磨損也大大減輕[14]。Aglietti 等[15]對 139 例接受脛骨高位截骨術治療的患者進行隨訪，術后 5 年內手術優良率為 87%，6～10 年為 70%，雖然隨著時間延長手術優良率略下降，但 10 年優良率仍達到 70%。包學智等[16]對 20 例（26 膝）接受脛骨高位截骨術患者進行隨訪，術后患者關節功能明顯改善，疼痛緩解明顯，下肢力線矯正良好。
脛骨高位截骨術主要包括脛骨近端外側閉合楔形截骨、脛骨近端內側開放楔形截骨。外側閉合截骨常需要分離較多軟組織及肌肉，截去部分腓骨上端及脛腓關節，截骨后能進一步調整的范圍較小，因此對手術操作精準度要求較高，一旦截骨超出理想范圍，可能造成截骨處不穩、下肢縮短的風險[17]。而內側開放截骨術無需剝離較多軟組織及肌肉，也不需要截斷腓骨，并且截骨平面及范圍確定相對容易，且截骨后進一步調整空間較大，創傷明顯小于外側閉合截骨，腓總神經損傷風險較小。Hernigou 等[18]采用脛骨近端內側開放楔形截骨治療 53 例膝關節內側間室骨關節炎，10 年隨訪顯示手術優良率達 81%。Tabrizi 等[19]對 32 例患者行內側開放楔形截骨治療，術后患者滿意率較高，康復時間短，并且血管神經損傷發生率低。本組患者術后膝關節功能及疼痛評分均較術前明顯改善。手術前后 MTPA、FTA、PTS 及 KVA 比較顯示，患者膝關節內翻畸形獲得明顯矯正。
此外，本組采用的雙平面截骨增加了松質骨的接觸面和截骨后的穩定性，保證了髕腱及骨的連續性，降低了術后不愈合率[20]。雙平面手術創新點主要是將楔形截骨位置調整至脛骨結節近端。既往截骨平面定位于脛骨結節處，易引起髕腱攣縮及髕骨低位，造成矯形角度有限。我們將截骨平面上升，大大增加了松質骨斷面，有利于截骨處愈合。本組患者術后截骨處均達骨性愈合，未出現骨不連及延遲愈合現象。
通過本組治療我們體會到雙平面脛骨高位截骨術中應盡可能靠近脛骨近端截骨，避免影響髕腱，脛骨近端松質骨多，截骨平面相對大，能促進截骨愈合。其次外側截骨合頁的保留至關重要，通過外側皮質鉆孔以及小心的撐開，使得外側皮質處于不完全折斷狀態，并與周圍軟組織合為一體，利于后期愈合，也利于解剖鎖定鋼板的固定。
綜上述，采用雙平面內側開放楔形截骨行脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎，術后膝關節功能恢復良好、疼痛癥狀明顯緩解，內翻畸形也能獲得滿意矯正。但本組隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
隨著人口老齡化，膝關節骨關節炎發病率也逐漸升高[1-3]。膝關節內側面承受重力明顯高于外側面，因此膝關節內側間室改變是骨關節炎早期主要表現[4-6]。目前，階梯治療已成為膝關節骨關節炎基本治療原則，即采用物理理療、藥物治療和手術治療的序貫方案[7-8]。當保守治療效果欠佳、患者臨床癥狀逐漸加重時，可選擇手術治療緩解疼痛，改善膝關節功能。脛骨高位截骨術可通過糾正下肢異常力線，使間室壓力下降，促進關節軟骨修復，減輕膝關節疼痛[9]。
脛骨高位截骨術可分為脛骨近端外側閉合楔形截骨和脛骨近端內側開放楔形截骨。外側閉合楔形截骨存在發生下肢短縮、股脛角（femur tibia angle，FTA）矯正有限、需行腓骨截骨，以及易造成上脛腓關節不穩、損傷腓總神經等缺點。而內側開放楔形截骨具有 FTA 矯正角度大、可精確矯正下肢力線、無需腓骨截骨，以及能保留外側約 1 cm 骨性合頁、患者可早期下地且康復較快的優點[10]。因此，臨床常選擇內側開放楔形截骨進行脛骨高位截骨術。雙平面內側開放楔形截骨術后膝關節更穩定，內翻癥狀改善更明顯，且不需對韌帶進行二次重建。2014 年 1 月—2017 年 1 月，我們收治 65 例膝關節內側間室骨關節炎患者，采用雙平面內側開放楔形截骨行脛骨高位截骨術，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 28 例，女 37 例；年齡 46～75 歲，平均 53.2 歲。左膝 30 例，右膝 35 例。病程 3～7 年，平均 4.0 年。患者均有不同程度膝關節內側疼痛，行走困難。膝關節內側擠壓試驗陽性。X 線片檢查：膝關節內側間隙變窄、增生，邊緣骨質硬化，外側間隙增寬，膝關節呈內翻畸形。排除膝關節屈曲活動度<90° 或內翻畸形>30° 者、合并骨質疏松癥患者、伴甲狀腺及甲狀旁腺等疾病患者、長期臥床或有嚴重其他器官功能不全患者、嚴重肥胖或多個間室病變患者。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位、屈膝 90°，使膝關節后側神經血管束保持松弛狀態，術側大腿中段扎止血帶。于脛骨平臺下 2 cm 處作膝關節前內側縱切口，長 5～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離內側副韌帶。在脛骨近端距離脛骨平臺 3 cm 處，從內側向外側水平打入 2 枚導針，C 臂 X 線機透視確定導針位置良好。然后，測量截骨深度，順導針方向進行橫向截骨，于脛骨結節后冠狀面 110° 斜行截骨（水平截骨面和上升截骨面）；分別為沿水平面在脛骨后 2/3 進行截骨，保留外側合頁約 1 cm，以及沿冠狀面在脛骨前 1/3 進行截骨，兩截骨面角度呈 110°。骨刀撐開，保留脛骨外側骨皮質作為合頁的“鉸鏈”。合頁定位于內收肌結節水平。取同側髂骨楔形骨瓣嵌入截骨面，每墊高 1 mm 矯正內翻角度 1°，調整至 C 臂 X 線機透視下肢力線通過 Fujisawa 點（股骨頭中心經脛骨平臺外側約 62% 處）。最后，將 TomoFix 脛骨近端內側鎖定接骨板放置于脛骨內側關節面下 5 mm 處，遠、近端分別采用 4 枚鎖定螺釘固定。慶大霉素生理鹽水沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規抗感染治療以及給予氨甲環酸止血處理。患肢抬高 25° 至術后 7 d，以利于緩解肢體水腫。術后第 2 天即可行膝關節屈伸活動，鍛煉股四頭肌功能；術后 2 周開始不負重下地活動；術后 8～10 周開始逐漸負重鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后 1 周及 6、12 個月進行隨訪。采用膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分以及膝關節學會評分系統（KSS）臨床及功能評分評估膝關節功能。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對疼痛程度進行評價。隨訪期間攝 X 線片，觀察截骨愈合情況；測量 FTA、脛骨后傾角（posterior slope，PTS）、脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）、膝關節內翻角（knee varus angle，KVA）。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多時間點影像學指標及 VAS 評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；術前及術后 12 個月膝關節功能評分比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。術后 1 例出現?趾麻木，給予營養神經治療，3 個月后麻木感消失。患者均獲隨訪，隨訪時間 13～18 個月，平均 15.4 個月。X 線片復查示，術后 12 周時患者截骨處均達骨性愈合。兩組術后各時間點 MPTA、FTA、PTS 及 KVA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 1 周、6 個月及 12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。隨訪期間內固定物無松動及斷裂現象發生。見圖 1。
表1
手術前后患者影像學檢測指標比較（n=65，°，
）
Table1.
Comparison of radiological parameters between pre- and post-operation (n=65, °,
)
圖1
患者，男，67歲，右側膝關節內側間室關節炎正側位X線片
a. 術前；b. 術后1個月；c. 術后1年
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 67-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritisa. Before operation; b. At 1 month after operation; c. At 1 year after operation
術后患者膝關節功能均明顯改善，疼痛癥狀緩解。9 例患者存在間斷性輕度至中度疼痛、關節絞鎖現象。術后 12 個月 HSS 評分以及 KSS 臨床及功能評分均高于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。術后 1 周、6 個月及 12 個月 VAS 評分分別為（3.5±0.4）、（3.1±0.3）、（2.7±0.3）分，顯著低于術前的（6.8±1.2）分，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月時 VAS 評分低于術后 1 周，差異有統計學意義（P<0.05），而術后 6、12 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
手術前后患者 HSS 評分比較（n=65，
）
Table2.
Comparison of HSS scores between pre- and post-operation (n=65,
)
表3
手術前后患者 KSS 評分比較（n=65，
）
Table3.
Comparison of KSS scores between pre- and post-operation (n=65,
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3 討論
關節退變在中老年人群中發病率較高，對于膝關節嚴重退變老年患者目前主要采用關節置換治療，但人工全膝關節置換術存在感染風險、關節活動度下降、慢性疼痛等并發癥，以及遠期可能需二期翻修等不足 [11]。中年患者運動量仍較大，對于這類患者的關節間室退變，脛骨截骨術可能是替代關節置換更好的選擇[12-13]。脛骨高位截骨術是通過楔形截骨改變負重力線來緩解內側關節壓力，減緩關節軟骨的退變。截骨后膝關節周圍骨內壓以及脛骨平臺壓力均減小，能夠促進局部血液循環及組織代謝，髕股關節負荷也得到有效緩解，關節磨損也大大減輕[14]。Aglietti 等[15]對 139 例接受脛骨高位截骨術治療的患者進行隨訪，術后 5 年內手術優良率為 87%，6～10 年為 70%，雖然隨著時間延長手術優良率略下降，但 10 年優良率仍達到 70%。包學智等[16]對 20 例（26 膝）接受脛骨高位截骨術患者進行隨訪，術后患者關節功能明顯改善，疼痛緩解明顯，下肢力線矯正良好。
脛骨高位截骨術主要包括脛骨近端外側閉合楔形截骨、脛骨近端內側開放楔形截骨。外側閉合截骨常需要分離較多軟組織及肌肉，截去部分腓骨上端及脛腓關節，截骨后能進一步調整的范圍較小，因此對手術操作精準度要求較高，一旦截骨超出理想范圍，可能造成截骨處不穩、下肢縮短的風險[17]。而內側開放截骨術無需剝離較多軟組織及肌肉，也不需要截斷腓骨，并且截骨平面及范圍確定相對容易，且截骨后進一步調整空間較大，創傷明顯小于外側閉合截骨，腓總神經損傷風險較小。Hernigou 等[18]采用脛骨近端內側開放楔形截骨治療 53 例膝關節內側間室骨關節炎，10 年隨訪顯示手術優良率達 81%。Tabrizi 等[19]對 32 例患者行內側開放楔形截骨治療，術后患者滿意率較高，康復時間短，并且血管神經損傷發生率低。本組患者術后膝關節功能及疼痛評分均較術前明顯改善。手術前后 MTPA、FTA、PTS 及 KVA 比較顯示，患者膝關節內翻畸形獲得明顯矯正。
此外，本組采用的雙平面截骨增加了松質骨的接觸面和截骨后的穩定性，保證了髕腱及骨的連續性，降低了術后不愈合率[20]。雙平面手術創新點主要是將楔形截骨位置調整至脛骨結節近端。既往截骨平面定位于脛骨結節處，易引起髕腱攣縮及髕骨低位，造成矯形角度有限。我們將截骨平面上升，大大增加了松質骨斷面，有利于截骨處愈合。本組患者術后截骨處均達骨性愈合，未出現骨不連及延遲愈合現象。
通過本組治療我們體會到雙平面脛骨高位截骨術中應盡可能靠近脛骨近端截骨，避免影響髕腱，脛骨近端松質骨多，截骨平面相對大，能促進截骨愈合。其次外側截骨合頁的保留至關重要，通過外側皮質鉆孔以及小心的撐開，使得外側皮質處于不完全折斷狀態，并與周圍軟組織合為一體，利于后期愈合，也利于解剖鎖定鋼板的固定。
綜上述，采用雙平面內側開放楔形截骨行脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨關節炎，術后膝關節功能恢復良好、疼痛癥狀明顯緩解，內翻畸形也能獲得滿意矯正。但本組隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。
