引用本文： 姚俊娜, 王洪剛, 權松濤, 馮偉, 蔡利濤, 楊明路. 關節鏡下縫合線橋內固定技術治療青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1402-1405. doi: 10.7507/1002-1892.201804002 復制
前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折好發于兒童及青少年人群，通常為屈膝位股骨外旋、脛骨內旋、前交叉韌帶緊張受到牽拉所致，往往為運動損傷，是一種特殊類型的膝關節內骨折，可引起膝關節伸直受限、前向失穩的癥狀[1]，需及時治療。對于有移位的骨折塊，建議選擇解剖復位固定治療，保守治療早期易出現膝關節疼痛、不穩癥狀；如骨折塊畸形愈合或不愈合，均會導致髁間撞擊并膝關節伸直受限、活動度下降等并發癥[2]。目前，對 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型骨折主張早期行手術治療，牢固固定，早期功能鍛煉。膝關節周圍骨骺在青少年下肢生長中占據重要地位，所以選擇內固定方法時應盡可能避免損傷脛骨近端骺板。2013 年 6 月—2016 年 10 月，我們在關節鏡下采用單枚外排錨釘結合 Orthocord? 高強縫線（DePuy Mitek 公司，美國），運用縫合線橋內固定技術治療 18 例青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 7 例；年齡 5～17 歲，平均 12.5 歲。左膝 8 例，右膝 10 例。致傷原因：摔傷 6 例，扭傷 4 例，運動傷 8 例。傷后至就診時間 2 h～10 個月，中位時間 2 個月。入院查體：Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陽性。膝關節疼痛 10 例，主訴不能伸直 4 例，伸膝無力 4 例。18 例患者均行膝關節正側位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，提示前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，均骨骺未閉；合并外側半月板損傷 5 例；根據 Meyer-McKeever 分型標準[3]，Ⅱ型 12 例，Ⅲ型 6 例；撕脫骨塊橫徑>10 mm 6 例，撕脫骨塊橫徑≤10 mm 或呈 2 塊以上的粉碎性骨折 12 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉（6 例）或全麻（12 例）下，取關節鏡膝部前下內、外側入路，進入關節腔后首先按順序探查明確病變，判斷骨折塊大小及移位方向；清理關節腔積血，合并外側半月板撕裂者，2 例縱裂給予縫合，3 例放射狀裂給予成形處理。徹底清理骨折創面，清除骨折端血腫及嵌入骨折端的膝橫韌帶、髕下脂肪墊等軟組織，保留膝橫韌帶的完整性。關節鏡直視下探鉤試行復位，如復位困難可行骨床加深處理，盡量保留撕脫骨塊的完整性。復位滿意后，用 45° 半月板縫合鉤自前外通道，通過撕脫骨塊附著的前交叉韌帶止點中后 1/3 部，置入雙股 Orthocord? 高強縫線，并經前內通道引出關節外；透視下用前交叉韌帶脛骨定位器（DePuy Mitek 公司，美國）輔助復位后，于脛骨骨骺線上方（避開骨骺線），以直徑 2 mm 克氏針參考復位的前交叉韌帶脛骨定位器內外側鉆取 2 個骨隧道，于隧道內口至脛骨髁間隆突骨折塊兩側，將硬膜外穿刺套管針攜帶 PDS 線圈逆行穿入關節內，將 PDSⅡ線圈（強生公司，美國）兩端拉出關節外，用抓線器通過 PDSⅡ線圈抓住 Orthocord? 高強縫線后，經骨隧道將其引至關節外，并給予外旋及適度下壓牽引力量，使撕脫骨塊復位，同時探鉤拐角處置于骨塊上方協助復位；骨折復位后調整縫線位置，使線橋壓緊骨折塊，透視下在骺線下方植入直徑 5 mm 的 Versalok 錨釘（DePuy Mitek 公司，美國），再次調整前交叉韌帶張力后，收緊縫線鎖定錨釘。檢查骨塊復位情況及前交叉韌帶張力滿意后，活動膝關節確認固定可靠，吸出關節內游離物，沖洗關節腔并放置引流管，閉合切口。
1.3 術后處理
術后限位支具固定患肢于伸直位 2 周。麻醉復蘇后即開始踝泵及股四頭肌功能鍛煉，指導推髕骨訓練，防止伸膝裝置粘連；2 周后在限位支具保護下指導患者行膝關節活動度鍛煉，對依從性差的患者給予 CPM 機輔助功能鍛煉；術后 4 周屈膝達 90°、允許部分負重；術后 6 周膝關節屈伸活動度接近正常，支具保護下完全負重行走；術后 3 個月可拆除支具，膝關節達正常屈伸活動度，逐漸增加慢跑等非對抗性體育活動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 12 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 6～12 周，平均 8 周。術后患者 Lachman 試驗及前抽屜試驗均呈陰性。本組 14 例術后 6 周時患膝關節活動度與健側一致，可完全負重；2 例術前患肢伸膝受限達 10 個月，后關節囊攣縮，術后存在輕度伸膝受限，通過康復理療及伸膝功能鍛煉后，膝關節能完全伸直；2 例合并半月板損傷術中行縫合修復者，術后早期出現屈膝受限，經功能鍛煉后屈膝達 110°。末次隨訪時，患側 Lysholm 評分[4]為（90.1±5.0）分，與健側（93.1±6.2）分比較，差異無統計學意義（t=0.669，P=0.184）。術后 6 個月比較雙膝正側位 X 線片，未發現骨骺骺板骨橋生成及骨骺高度、寬度的變化。患者未出現骨骺損傷閉合及患肢短縮畸形，無需二次手術取出內植物。見圖 1。
圖1
患兒，女，8 歲，右膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折
a. 術前膝關節正側位 X 線片；b. 關節鏡下見前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；c. 關節鏡下骨折塊復位固定；d. 術后 4 周膝關節正側位 X 線片；e. 術后 12 個月膝關節屈伸功能
Figure1. A 8-year-old girl with tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament at right kneea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament under arthroscopy; c. Fracture reduction and fixation under arthroscopy; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 weeks after operation; e. Flexion and extension functions of right knee at 12 months after operation
3 討論
青少年由于骨骼強度小于韌帶，在強大的屈膝股骨外旋、脛骨內旋暴力作用下，易造成韌帶附著部位撕脫性骨折。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折為關節內骨折，選擇關節鏡下復位及內固定具有損傷小、恢復快的優勢，臨床應用越來越多。目前，關節鏡下使用的內植物大致可分三大類：螺釘、鋼絲以及縫線或錨釘。螺釘固定具有固定牢固的優點，尤其適用于成人 Meyer-McKeeverⅡ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。王慶等[5]對 41 例 8～43 歲 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，分別于關節鏡下行螺釘與縫線固定治療，均獲得良好的關節穩定性和功能。但 Osti 等[6]和 Gans 等[7]指出，目前尚缺乏充足證據支持將螺釘固定作為青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療的“金標準”。對于骨骺未閉的青少年患者，選擇螺釘固定有損傷骨骺風險。而且，對于撕脫骨塊直徑較小或呈粉碎性患者，選擇空心螺釘固定難度較大，甚至有導致骨折塊粉碎的可能。關節鏡下鋼絲固定有費用低廉的優點，但鋼絲抗疲勞性差，術中及術后有斷裂風險，術中不易控制其張力也是其缺點。Louis 等[8]對 17 例 Meyer-McKeeverⅡ型骨折患者行切開復位縫線或錨釘內固定治療，術后 Lysholm 評分平均 99.7 分。目前，縫合法已在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折中廣泛應用[9-12]。隨著具有理想的生物力學性能及耐磨性的不可吸收縫合線出現，進一步擴大了縫線固定在臨床的應用。特別是超高分子量聚乙烯縫線，該類縫線固定強度大，甚至與螺釘相似，可有效防止早期骨折移位，本組我們也選擇 Orthocord? 高強縫線。
關節鏡輔助下手術具有微創的特點，患者易于接受，且療效可靠，在各個關節部位的應用越來越廣泛[13-15]。本組我們使用線橋內固定技術[16-17]，術中在透視下準確避開骺板置道，避免了對骺板的損傷。高慶峰等[18]報道關節鏡下通過皮下“八”字縫線外排錨釘固定法治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折效果滿意，我們在臨床實踐中采用 Orthocord? 高強縫線，通過縫合鉤將橫跨固定改進為繞前交叉韌帶止點中后 1/3 處骨折塊上方環扎，并在撕脫骨塊前交叉“8”字固定，既便于鏡下操作，又能防止骨折塊松脫或翹起；對于粉碎性骨折塊，可通過在骺線上方控制骨道方向及骨道關節內出口的位置，調整高強縫線的作用方向，增加復位穩定性及準確性；對粉碎骨折無論是錨釘固定還是空心螺釘固定均不能達到滿意復位固定，但用線橋技術固定骨塊，可保證粉碎性骨折的主力骨塊牢固固定；避免手動打結導致張力丟失，同時可以二次調整韌帶張力，確認前交叉韌帶張力恢復后予以錨定；單枚外排錨釘固定，降低了手術費用，避免了關節內植入內植物，降低了內植錨釘拔出的風險；術中可全面探查關節腔并處理半月板及軟骨損傷；術后無需再次手術取出內植物，可早期功能鍛煉，療效滿意。
但本術式對術者關節鏡技術要求較高，相比全鏡下的骨錨技術仍需增加關節外輔助微小切口植入錨釘；同時對骨道的建立有一定要求，植入不當可能導致復位不足或過度復位的發生。
前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折好發于兒童及青少年人群，通常為屈膝位股骨外旋、脛骨內旋、前交叉韌帶緊張受到牽拉所致，往往為運動損傷，是一種特殊類型的膝關節內骨折，可引起膝關節伸直受限、前向失穩的癥狀[1]，需及時治療。對于有移位的骨折塊，建議選擇解剖復位固定治療，保守治療早期易出現膝關節疼痛、不穩癥狀；如骨折塊畸形愈合或不愈合，均會導致髁間撞擊并膝關節伸直受限、活動度下降等并發癥[2]。目前，對 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型骨折主張早期行手術治療，牢固固定，早期功能鍛煉。膝關節周圍骨骺在青少年下肢生長中占據重要地位，所以選擇內固定方法時應盡可能避免損傷脛骨近端骺板。2013 年 6 月—2016 年 10 月，我們在關節鏡下采用單枚外排錨釘結合 Orthocord? 高強縫線（DePuy Mitek 公司，美國），運用縫合線橋內固定技術治療 18 例青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 7 例；年齡 5～17 歲，平均 12.5 歲。左膝 8 例，右膝 10 例。致傷原因：摔傷 6 例，扭傷 4 例，運動傷 8 例。傷后至就診時間 2 h～10 個月，中位時間 2 個月。入院查體：Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陽性。膝關節疼痛 10 例，主訴不能伸直 4 例，伸膝無力 4 例。18 例患者均行膝關節正側位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，提示前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，均骨骺未閉；合并外側半月板損傷 5 例；根據 Meyer-McKeever 分型標準[3]，Ⅱ型 12 例，Ⅲ型 6 例；撕脫骨塊橫徑>10 mm 6 例，撕脫骨塊橫徑≤10 mm 或呈 2 塊以上的粉碎性骨折 12 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉（6 例）或全麻（12 例）下，取關節鏡膝部前下內、外側入路，進入關節腔后首先按順序探查明確病變，判斷骨折塊大小及移位方向；清理關節腔積血，合并外側半月板撕裂者，2 例縱裂給予縫合，3 例放射狀裂給予成形處理。徹底清理骨折創面，清除骨折端血腫及嵌入骨折端的膝橫韌帶、髕下脂肪墊等軟組織，保留膝橫韌帶的完整性。關節鏡直視下探鉤試行復位，如復位困難可行骨床加深處理，盡量保留撕脫骨塊的完整性。復位滿意后，用 45° 半月板縫合鉤自前外通道，通過撕脫骨塊附著的前交叉韌帶止點中后 1/3 部，置入雙股 Orthocord? 高強縫線，并經前內通道引出關節外；透視下用前交叉韌帶脛骨定位器（DePuy Mitek 公司，美國）輔助復位后，于脛骨骨骺線上方（避開骨骺線），以直徑 2 mm 克氏針參考復位的前交叉韌帶脛骨定位器內外側鉆取 2 個骨隧道，于隧道內口至脛骨髁間隆突骨折塊兩側，將硬膜外穿刺套管針攜帶 PDS 線圈逆行穿入關節內，將 PDSⅡ線圈（強生公司，美國）兩端拉出關節外，用抓線器通過 PDSⅡ線圈抓住 Orthocord? 高強縫線后，經骨隧道將其引至關節外，并給予外旋及適度下壓牽引力量，使撕脫骨塊復位，同時探鉤拐角處置于骨塊上方協助復位；骨折復位后調整縫線位置，使線橋壓緊骨折塊，透視下在骺線下方植入直徑 5 mm 的 Versalok 錨釘（DePuy Mitek 公司，美國），再次調整前交叉韌帶張力后，收緊縫線鎖定錨釘。檢查骨塊復位情況及前交叉韌帶張力滿意后，活動膝關節確認固定可靠，吸出關節內游離物，沖洗關節腔并放置引流管，閉合切口。
1.3 術后處理
術后限位支具固定患肢于伸直位 2 周。麻醉復蘇后即開始踝泵及股四頭肌功能鍛煉，指導推髕骨訓練，防止伸膝裝置粘連；2 周后在限位支具保護下指導患者行膝關節活動度鍛煉，對依從性差的患者給予 CPM 機輔助功能鍛煉；術后 4 周屈膝達 90°、允許部分負重；術后 6 周膝關節屈伸活動度接近正常，支具保護下完全負重行走；術后 3 個月可拆除支具，膝關節達正常屈伸活動度，逐漸增加慢跑等非對抗性體育活動。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 12 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 6～12 周，平均 8 周。術后患者 Lachman 試驗及前抽屜試驗均呈陰性。本組 14 例術后 6 周時患膝關節活動度與健側一致，可完全負重；2 例術前患肢伸膝受限達 10 個月，后關節囊攣縮，術后存在輕度伸膝受限，通過康復理療及伸膝功能鍛煉后，膝關節能完全伸直；2 例合并半月板損傷術中行縫合修復者，術后早期出現屈膝受限，經功能鍛煉后屈膝達 110°。末次隨訪時，患側 Lysholm 評分[4]為（90.1±5.0）分，與健側（93.1±6.2）分比較，差異無統計學意義（t=0.669，P=0.184）。術后 6 個月比較雙膝正側位 X 線片，未發現骨骺骺板骨橋生成及骨骺高度、寬度的變化。患者未出現骨骺損傷閉合及患肢短縮畸形，無需二次手術取出內植物。見圖 1。
圖1
患兒，女，8 歲，右膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折
a. 術前膝關節正側位 X 線片；b. 關節鏡下見前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折；c. 關節鏡下骨折塊復位固定；d. 術后 4 周膝關節正側位 X 線片；e. 術后 12 個月膝關節屈伸功能
Figure1. A 8-year-old girl with tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament at right kneea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament under arthroscopy; c. Fracture reduction and fixation under arthroscopy; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 weeks after operation; e. Flexion and extension functions of right knee at 12 months after operation
3 討論
青少年由于骨骼強度小于韌帶，在強大的屈膝股骨外旋、脛骨內旋暴力作用下，易造成韌帶附著部位撕脫性骨折。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折為關節內骨折，選擇關節鏡下復位及內固定具有損傷小、恢復快的優勢，臨床應用越來越多。目前，關節鏡下使用的內植物大致可分三大類：螺釘、鋼絲以及縫線或錨釘。螺釘固定具有固定牢固的優點，尤其適用于成人 Meyer-McKeeverⅡ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。王慶等[5]對 41 例 8～43 歲 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，分別于關節鏡下行螺釘與縫線固定治療，均獲得良好的關節穩定性和功能。但 Osti 等[6]和 Gans 等[7]指出，目前尚缺乏充足證據支持將螺釘固定作為青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療的“金標準”。對于骨骺未閉的青少年患者，選擇螺釘固定有損傷骨骺風險。而且，對于撕脫骨塊直徑較小或呈粉碎性患者，選擇空心螺釘固定難度較大，甚至有導致骨折塊粉碎的可能。關節鏡下鋼絲固定有費用低廉的優點，但鋼絲抗疲勞性差，術中及術后有斷裂風險，術中不易控制其張力也是其缺點。Louis 等[8]對 17 例 Meyer-McKeeverⅡ型骨折患者行切開復位縫線或錨釘內固定治療，術后 Lysholm 評分平均 99.7 分。目前，縫合法已在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折中廣泛應用[9-12]。隨著具有理想的生物力學性能及耐磨性的不可吸收縫合線出現，進一步擴大了縫線固定在臨床的應用。特別是超高分子量聚乙烯縫線，該類縫線固定強度大，甚至與螺釘相似，可有效防止早期骨折移位，本組我們也選擇 Orthocord? 高強縫線。
關節鏡輔助下手術具有微創的特點，患者易于接受，且療效可靠，在各個關節部位的應用越來越廣泛[13-15]。本組我們使用線橋內固定技術[16-17]，術中在透視下準確避開骺板置道，避免了對骺板的損傷。高慶峰等[18]報道關節鏡下通過皮下“八”字縫線外排錨釘固定法治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折效果滿意，我們在臨床實踐中采用 Orthocord? 高強縫線，通過縫合鉤將橫跨固定改進為繞前交叉韌帶止點中后 1/3 處骨折塊上方環扎，并在撕脫骨塊前交叉“8”字固定，既便于鏡下操作，又能防止骨折塊松脫或翹起；對于粉碎性骨折塊，可通過在骺線上方控制骨道方向及骨道關節內出口的位置，調整高強縫線的作用方向，增加復位穩定性及準確性；對粉碎骨折無論是錨釘固定還是空心螺釘固定均不能達到滿意復位固定，但用線橋技術固定骨塊，可保證粉碎性骨折的主力骨塊牢固固定；避免手動打結導致張力丟失，同時可以二次調整韌帶張力，確認前交叉韌帶張力恢復后予以錨定；單枚外排錨釘固定，降低了手術費用，避免了關節內植入內植物，降低了內植錨釘拔出的風險；術中可全面探查關節腔并處理半月板及軟骨損傷；術后無需再次手術取出內植物，可早期功能鍛煉，療效滿意。
但本術式對術者關節鏡技術要求較高，相比全鏡下的骨錨技術仍需增加關節外輔助微小切口植入錨釘；同時對骨道的建立有一定要求，植入不當可能導致復位不足或過度復位的發生。
