引用本文： 吳俊, 李廣翼, 陳云蘇, 鄧建華, 張長青. 三種氨甲環酸聯合用藥方案在初次人工全膝關節置換術中的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1397-1401. doi: 10.7507/1002-1892.201805008 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關節骨關節炎的成熟術式，但術后失血較多，可達到 1 000～1 500 mL，甚至更多，近一半的患者術后因貧血需輸血治療[1-3]，如何有效減少圍術期失血量成為研究熱點。TKA 術后纖溶亢進是引起大量失血的重要因素已達成共識[4-5]。因此，抗纖溶藥物氨甲環酸 （tranexamic acid，TXA）在 TKA 圍術期的應用逐漸受到重視。臨床研究表明，抗纖溶藥物可有效減少 TKA 術后出血，且不會引起嚴重血栓性疾病并發癥[6-8]。大量薈萃分析及前瞻性臨床對照研究[9-15]顯示，靜脈滴注加關節腔局部注射 TXA 的聯合用藥方案效果優于單一途徑用藥方案；其中，靜脈滴注最佳劑量為 15～20 mg/kg，關節腔內注射最佳劑量及其安全性尚未形成共識。經我院倫理委員會批準（L2017-04），我們進行了前瞻性臨床比較研究，以探討聯合用藥方案中關節腔內注射 TXA 最佳劑量。 報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007 版）診斷標準確診為單側膝關節骨關節炎；② 術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）在正常范圍，凝血功能、腎功能正常；③ 彩色多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈正常。排除標準：① 存在出血性疾病（史）；② 有深靜脈血栓形成史；③ 存在高凝狀態或血栓高危因素，如房顫、心臟支架植入術后、腫瘤、長期服用激素等；④ TXA 過敏。
2017 年 1 月—6 月，共收治 117 例膝關節骨關節炎患者，共 90 例患者符合選擇標準納入研究。采用 SPSS 統計軟件隨機分組法將患者分為 A、B、C 組，每組 30 例。3 組患者在術中止血帶充氣前 10 min 靜脈滴注 TXA 1 g；關閉切口后，A、B、C 組分別于關節腔內注射含 1、2 、3 g TXA 的生理鹽水 50 mL。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 20 例；年齡 61～73 歲，平均 67.7 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（22.4±1.4）kg/m2。左側 21 例，右側 9 例。病程 18～33 個月，平均 20.9 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 23 例，4 級 7 例。美國麻醉醫師協會（ASA）心功能分級：Ⅰ級 9 例，Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 2 例。術前凝血酶原時間 （prothrombin time，PT） 為（11.6±0.7）s，活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）為（27.9±4.8）s，血小板計數為（231.7±57.4）×109/L。
B 組：男 13 例，女 17 例；年齡 59～70 歲，平均 66.9 歲。BMI 為（22.6±1.5）kg/m2。左側 18 例，右側 12 例。病程 12～36 個月，平均 24.3 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 20 例，4 級 10 例。ASA 心功能分級：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 21 例，Ⅲ級 1 例。術前 PT 為（11.5±0.9）s，APTT 為（28.3±4.5）s，血小板計數為（229.5±46.9）×109/L。
C 組：男 11 例，女 19 例；年齡 63～72 歲，平均 67.4 歲。BMI 為（22.6±1.8）kg/m2。左側 19 例，右側 11 例。病程 20～30 個月，平均 21.6 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 22 例，4 級 8 例。ASA 心功能分級：Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 22 例，Ⅲ級 2 例。術前 PT 為（11.7±0.6）s，APTT 為（27.1±5.6）s，血小板計數為（205.5±74.5）×109/L。
3 組患者性別、年齡、BMI、患膝側別、骨關節炎病程及分期、ASA 分級以及術前 Hb、血小板計數、PT、APTT 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法及圍術期處理
患者入院后 1～2 d 內完成術前檢查。術前 30 min～2 h 內靜脈滴注二代頭孢類抗生素預防感染。3 組患者均于全麻下由同一位醫師手術，靜脈滴注 TXA 1 g 結束 10 min 后止血帶充氣；取髕旁內側入路，采用骨水泥固定型 PS 人工全膝關節假體，按照常規 TKA 操作流程進行手術。切口關閉后，A、B、C 組經引流管分別向關節腔內注射含 1、2、3 g TXA 的生理鹽水 50 mL 后，夾閉引流管 1 h，再開放負壓引流。
術后管理參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[16]，給予多模式聯合鎮痛，8 h 后開始足、踝主動活動以及股四頭肌等長收縮訓練。按照《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南（草案）》[17]及《中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識》[18-19]，應用物理措施及低分子肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓形成。術后 48 h 拔除引流管。
1.4 療效觀測指標
記錄術后切口引流量；術后 1、3、7 d 檢查血常規，記錄 Hb 值，對于重度貧血患者（Hb<70 g/L）或有明顯癥狀的中度貧血患者（Hb 70～100 g/L，心率快、精神萎靡、代償能力差的老年體弱患者），輸注懸浮少白細胞紅細胞；術后 1 周、1 個月及 3 個月應用彩色多普勒超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成，記錄癥狀性肺栓塞發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；非正態分布計量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～12 個月，平均 8.4 個月。A、B、C 組手術時間分別為（81.3±7.3）、（79.7±6.1）、（82.3±3.8）min，比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后切口引流量分別為（572.5±28.1）、（310.5±22.6）、（294.4±25.9）mL，B、C 組引流量明顯少于 A 組（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 B 組 1 例發生切口皮緣壞死，C 組 1 例發生切口脂肪液化，經積極換藥、清創縫合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。3 組切口并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
B、C 組術后 1、3、7 d Hb 均高于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但 B、C 組間僅術后 1 d 時差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 A、B、C 組分別有 9 例（30%）、4 例（13.3%）、5 例（16.7%）患者輸血，分別輸注懸浮少白細胞紅細胞總量為 23.5、9.0、10.5 U；A 組輸血率明顯高于 B、C 組 （P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查顯示，B 組 1 例患者術后 3 周發生健側腘靜脈以下深靜脈血栓形成，經積極溶栓抗凝治療后好轉；其余患者無下肢深靜脈血栓形成以及癥狀性肺動脈栓塞發生。
表1
手術前后 3 組患者 Hb 值比較（n=30，g/L，
）
Table1.
Comparison of Hb concentration at pre- and post-operation among 3 groups (n=30, g/L,
)
3 討論
TKA 術后大量出血引起的貧血、低蛋白血癥、內環境紊亂、高輸血比例等，一直是困擾關節外科醫師的難題，一定程度上影響了患者術后康復進程，對部分心肺功能差的高齡患者還可能造成進一步打擊 [16, 19-21]。因此有必要探討如何更加安全有效地減少術后出血、加快康復進程、減少術后臥床時間，也有利于提高患者滿意度。目前，止血帶的規范使用、自體血回輸、控制性低壓麻醉等諸多手段被用于減少 TKA 術中及術后出血，但效果報道不一。TXA 能有效減少術后出血已獲得臨床研究驗證，TXA 屬于賴氨酸的合成衍生物，能抑制纖溶酶原的激活以及纖溶酶和纖維蛋白的結合，穩定血凝塊、減慢纖溶過程，從而起到減少出血的作用[4]。報道顯示其減少術后出血效果明顯，且無嚴重血栓性疾病并發癥，總失血量下降可達 250～300 mL，術后輸血患者比例明顯下降[1-3, 6, 8-15, 21]。有學者認為，TXA 減少圍術期出血的總體效果甚至能取代止血帶的作用[22]。目前研究已證實，氨甲環酸靜脈滴注結合關節腔內局部注射的聯合用藥方案效果優于單一途徑用藥方案[2, 6, 9-14]，但是對于關節腔內注射的最佳使用劑量及其安全性尚未達成共識。故我們進行了本研究，在靜脈用藥量保持一致的情況下，比較關節腔內注射不同劑量 TXA 止血效果的差異，以尋找一種效價最高的聯合用藥方案。
本研究結果顯示，與 A 組相比，B、C 組術后引流量明顯減少，術后 1、3、7 d Hb 較高，術后輸血量及輸血率較低，差異均有統計學意義。而 B、C 組間上述指標差異無統計學意義。表明靜脈注射 TXA 劑量一致情況下，關節腔內注射 2 g 或 3 g TXA 后術后出血情況相似，而且各觀測指標均優于注射 1 g TXA。從藥代動力學效價角度分析，局部注射 2 g TXA 止血效果較 1 g TXA 更優、與 3 g TXA 相當。
TXA 能有效抑制纖溶亢進，理論上在術后高凝狀態下可能會增加下肢深靜脈血栓形成的發生率。既往有報道顯示人工半髖關節置換術中靜脈使用 TXA 后，血栓性事件發生率增加[23]；但更多研究顯示，使用 TXA 后血栓性并發癥無顯著增加[8, 14, 19, 24-25]，甚至在部分有血栓性事件病史或者正在服用抗凝藥物的高危患者中，依舊顯示出極高的安全性[26-27]，分析原因可能是 TXA 的抗纖溶作用僅集中于手術局部。目前尚無研究證實關節腔注射藥物濃度與術后全身高凝狀態有關。本研究中 3 組患者術后患側均無深靜脈血栓形成，僅 B 組 1 例患者術后 3 周健側發生小腿深靜脈血栓形成，經積極抗凝、溶栓治療后好轉；其余患者均未發生嚴重的血栓性事件。B 組發生深靜脈血栓形成患者自述未按醫囑進行功能鍛煉及服用抗凝藥物，由于關節置換術后患者長時間處于高凝狀態[17]，也進一步提示術后 5 周規范抗凝治療、早期關節主被動活動的重要性，患者出院時應加強宣教，術后定期回訪督促。
Yuan 等[3]的研究報道顯示關節腔內局部應用 TXA 會導致關節內血腫形成、關節腫脹，進而影響切口愈合；他們認為，與靜脈滴注及口服相比，關節腔內注射 TXA 局部藥物濃度過高，可能因其作用過度集中，血凝塊快速形成、堵塞引流管，從而導致引流不暢，進一步促進關節內血腫形成，關節腫脹、切口張力增加，切口不能Ⅰ期愈合。本研究中 B、C 組各 1 例發生切口并發癥，均經對癥處理后切口愈合。我們認為這一點需要引起重視，切口愈合不良不僅會延長住院時間、增加治療費用，還會增加院內寄生菌接觸機會，關節感染風險也隨之增加，而后者對于關節置換患者屬于災難性并發癥。理論上，TXA 局部藥物濃度越低，發生局部切口內血腫或全身性血栓性疾病事件風險也越低，結合應盡可能選擇效果優且劑量低的方案原則，我們認為在靜脈滴注 1 g TXA 基礎上，關節腔內注射 2 g TXA 為更優選擇。
綜上述，TKA 術前靜脈滴注 1 g TXA 聯合術畢關節腔內注射 2 g TXA，能有效減少術后出血，是較好的聯合用藥方案。但本研究也存在以下不足：① 為節省有限的病例資源，本研究未設置空白對照組及單一途徑用藥的實驗組；② 為簡化研究方案，按患者體質量 60 kg 計算，靜脈滴注 TXA 均設定為 1 g，此是否為最合適劑量仍需進一步試驗證實，且術后是否需要重復給藥仍無定論；③ 本研究采用彩色多普勒超聲判斷下肢深靜脈血栓形成，通過臨床觀察判斷有無肺栓塞形成，可能存在漏診患者；④ 本研究納入病例有限，有待擴大樣本量、多中心隨機對照研究進一步證實。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關節骨關節炎的成熟術式，但術后失血較多，可達到 1 000～1 500 mL，甚至更多，近一半的患者術后因貧血需輸血治療[1-3]，如何有效減少圍術期失血量成為研究熱點。TKA 術后纖溶亢進是引起大量失血的重要因素已達成共識[4-5]。因此，抗纖溶藥物氨甲環酸 （tranexamic acid，TXA）在 TKA 圍術期的應用逐漸受到重視。臨床研究表明，抗纖溶藥物可有效減少 TKA 術后出血，且不會引起嚴重血栓性疾病并發癥[6-8]。大量薈萃分析及前瞻性臨床對照研究[9-15]顯示，靜脈滴注加關節腔局部注射 TXA 的聯合用藥方案效果優于單一途徑用藥方案；其中，靜脈滴注最佳劑量為 15～20 mg/kg，關節腔內注射最佳劑量及其安全性尚未形成共識。經我院倫理委員會批準（L2017-04），我們進行了前瞻性臨床比較研究，以探討聯合用藥方案中關節腔內注射 TXA 最佳劑量。 報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南（2007 版）診斷標準確診為單側膝關節骨關節炎；② 術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）在正常范圍，凝血功能、腎功能正常；③ 彩色多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈正常。排除標準：① 存在出血性疾病（史）；② 有深靜脈血栓形成史；③ 存在高凝狀態或血栓高危因素，如房顫、心臟支架植入術后、腫瘤、長期服用激素等；④ TXA 過敏。
2017 年 1 月—6 月，共收治 117 例膝關節骨關節炎患者，共 90 例患者符合選擇標準納入研究。采用 SPSS 統計軟件隨機分組法將患者分為 A、B、C 組，每組 30 例。3 組患者在術中止血帶充氣前 10 min 靜脈滴注 TXA 1 g；關閉切口后，A、B、C 組分別于關節腔內注射含 1、2 、3 g TXA 的生理鹽水 50 mL。
1.2 一般資料
A 組：男 10 例，女 20 例；年齡 61～73 歲，平均 67.7 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（22.4±1.4）kg/m2。左側 21 例，右側 9 例。病程 18～33 個月，平均 20.9 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 23 例，4 級 7 例。美國麻醉醫師協會（ASA）心功能分級：Ⅰ級 9 例，Ⅱ級 19 例，Ⅲ級 2 例。術前凝血酶原時間 （prothrombin time，PT） 為（11.6±0.7）s，活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）為（27.9±4.8）s，血小板計數為（231.7±57.4）×109/L。
B 組：男 13 例，女 17 例；年齡 59～70 歲，平均 66.9 歲。BMI 為（22.6±1.5）kg/m2。左側 18 例，右側 12 例。病程 12～36 個月，平均 24.3 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 20 例，4 級 10 例。ASA 心功能分級：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 21 例，Ⅲ級 1 例。術前 PT 為（11.5±0.9）s，APTT 為（28.3±4.5）s，血小板計數為（229.5±46.9）×109/L。
C 組：男 11 例，女 19 例；年齡 63～72 歲，平均 67.4 歲。BMI 為（22.6±1.8）kg/m2。左側 19 例，右側 11 例。病程 20～30 個月，平均 21.6 個月。骨關節炎按 Kellgren-Lawrence 分級：3 級 22 例，4 級 8 例。ASA 心功能分級：Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 22 例，Ⅲ級 2 例。術前 PT 為（11.7±0.6）s，APTT 為（27.1±5.6）s，血小板計數為（205.5±74.5）×109/L。
3 組患者性別、年齡、BMI、患膝側別、骨關節炎病程及分期、ASA 分級以及術前 Hb、血小板計數、PT、APTT 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法及圍術期處理
患者入院后 1～2 d 內完成術前檢查。術前 30 min～2 h 內靜脈滴注二代頭孢類抗生素預防感染。3 組患者均于全麻下由同一位醫師手術，靜脈滴注 TXA 1 g 結束 10 min 后止血帶充氣；取髕旁內側入路，采用骨水泥固定型 PS 人工全膝關節假體，按照常規 TKA 操作流程進行手術。切口關閉后，A、B、C 組經引流管分別向關節腔內注射含 1、2、3 g TXA 的生理鹽水 50 mL 后，夾閉引流管 1 h，再開放負壓引流。
術后管理參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[16]，給予多模式聯合鎮痛，8 h 后開始足、踝主動活動以及股四頭肌等長收縮訓練。按照《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南（草案）》[17]及《中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識》[18-19]，應用物理措施及低分子肝素鈣，預防下肢深靜脈血栓形成。術后 48 h 拔除引流管。
1.4 療效觀測指標
記錄術后切口引流量；術后 1、3、7 d 檢查血常規，記錄 Hb 值，對于重度貧血患者（Hb<70 g/L）或有明顯癥狀的中度貧血患者（Hb 70～100 g/L，心率快、精神萎靡、代償能力差的老年體弱患者），輸注懸浮少白細胞紅細胞；術后 1 周、1 個月及 3 個月應用彩色多普勒超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成，記錄癥狀性肺栓塞發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Bonferroni 法；非正態分布計量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
3 組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～12 個月，平均 8.4 個月。A、B、C 組手術時間分別為（81.3±7.3）、（79.7±6.1）、（82.3±3.8）min，比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后切口引流量分別為（572.5±28.1）、（310.5±22.6）、（294.4±25.9）mL，B、C 組引流量明顯少于 A 組（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 B 組 1 例發生切口皮緣壞死，C 組 1 例發生切口脂肪液化，經積極換藥、清創縫合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。3 組切口并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
B、C 組術后 1、3、7 d Hb 均高于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但 B、C 組間僅術后 1 d 時差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。術后 A、B、C 組分別有 9 例（30%）、4 例（13.3%）、5 例（16.7%）患者輸血，分別輸注懸浮少白細胞紅細胞總量為 23.5、9.0、10.5 U；A 組輸血率明顯高于 B、C 組 （P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查顯示，B 組 1 例患者術后 3 周發生健側腘靜脈以下深靜脈血栓形成，經積極溶栓抗凝治療后好轉；其余患者無下肢深靜脈血栓形成以及癥狀性肺動脈栓塞發生。
表1
手術前后 3 組患者 Hb 值比較（n=30，g/L，
）
Table1.
Comparison of Hb concentration at pre- and post-operation among 3 groups (n=30, g/L,
)
3 討論
TKA 術后大量出血引起的貧血、低蛋白血癥、內環境紊亂、高輸血比例等，一直是困擾關節外科醫師的難題，一定程度上影響了患者術后康復進程，對部分心肺功能差的高齡患者還可能造成進一步打擊 [16, 19-21]。因此有必要探討如何更加安全有效地減少術后出血、加快康復進程、減少術后臥床時間，也有利于提高患者滿意度。目前，止血帶的規范使用、自體血回輸、控制性低壓麻醉等諸多手段被用于減少 TKA 術中及術后出血，但效果報道不一。TXA 能有效減少術后出血已獲得臨床研究驗證，TXA 屬于賴氨酸的合成衍生物，能抑制纖溶酶原的激活以及纖溶酶和纖維蛋白的結合，穩定血凝塊、減慢纖溶過程，從而起到減少出血的作用[4]。報道顯示其減少術后出血效果明顯，且無嚴重血栓性疾病并發癥，總失血量下降可達 250～300 mL，術后輸血患者比例明顯下降[1-3, 6, 8-15, 21]。有學者認為，TXA 減少圍術期出血的總體效果甚至能取代止血帶的作用[22]。目前研究已證實，氨甲環酸靜脈滴注結合關節腔內局部注射的聯合用藥方案效果優于單一途徑用藥方案[2, 6, 9-14]，但是對于關節腔內注射的最佳使用劑量及其安全性尚未達成共識。故我們進行了本研究，在靜脈用藥量保持一致的情況下，比較關節腔內注射不同劑量 TXA 止血效果的差異，以尋找一種效價最高的聯合用藥方案。
本研究結果顯示，與 A 組相比，B、C 組術后引流量明顯減少，術后 1、3、7 d Hb 較高，術后輸血量及輸血率較低，差異均有統計學意義。而 B、C 組間上述指標差異無統計學意義。表明靜脈注射 TXA 劑量一致情況下，關節腔內注射 2 g 或 3 g TXA 后術后出血情況相似，而且各觀測指標均優于注射 1 g TXA。從藥代動力學效價角度分析，局部注射 2 g TXA 止血效果較 1 g TXA 更優、與 3 g TXA 相當。
TXA 能有效抑制纖溶亢進，理論上在術后高凝狀態下可能會增加下肢深靜脈血栓形成的發生率。既往有報道顯示人工半髖關節置換術中靜脈使用 TXA 后，血栓性事件發生率增加[23]；但更多研究顯示，使用 TXA 后血栓性并發癥無顯著增加[8, 14, 19, 24-25]，甚至在部分有血栓性事件病史或者正在服用抗凝藥物的高危患者中，依舊顯示出極高的安全性[26-27]，分析原因可能是 TXA 的抗纖溶作用僅集中于手術局部。目前尚無研究證實關節腔注射藥物濃度與術后全身高凝狀態有關。本研究中 3 組患者術后患側均無深靜脈血栓形成，僅 B 組 1 例患者術后 3 周健側發生小腿深靜脈血栓形成，經積極抗凝、溶栓治療后好轉；其余患者均未發生嚴重的血栓性事件。B 組發生深靜脈血栓形成患者自述未按醫囑進行功能鍛煉及服用抗凝藥物，由于關節置換術后患者長時間處于高凝狀態[17]，也進一步提示術后 5 周規范抗凝治療、早期關節主被動活動的重要性，患者出院時應加強宣教，術后定期回訪督促。
Yuan 等[3]的研究報道顯示關節腔內局部應用 TXA 會導致關節內血腫形成、關節腫脹，進而影響切口愈合；他們認為，與靜脈滴注及口服相比，關節腔內注射 TXA 局部藥物濃度過高，可能因其作用過度集中，血凝塊快速形成、堵塞引流管，從而導致引流不暢，進一步促進關節內血腫形成，關節腫脹、切口張力增加，切口不能Ⅰ期愈合。本研究中 B、C 組各 1 例發生切口并發癥，均經對癥處理后切口愈合。我們認為這一點需要引起重視，切口愈合不良不僅會延長住院時間、增加治療費用，還會增加院內寄生菌接觸機會，關節感染風險也隨之增加，而后者對于關節置換患者屬于災難性并發癥。理論上，TXA 局部藥物濃度越低，發生局部切口內血腫或全身性血栓性疾病事件風險也越低，結合應盡可能選擇效果優且劑量低的方案原則，我們認為在靜脈滴注 1 g TXA 基礎上，關節腔內注射 2 g TXA 為更優選擇。
綜上述，TKA 術前靜脈滴注 1 g TXA 聯合術畢關節腔內注射 2 g TXA，能有效減少術后出血，是較好的聯合用藥方案。但本研究也存在以下不足：① 為節省有限的病例資源，本研究未設置空白對照組及單一途徑用藥的實驗組；② 為簡化研究方案，按患者體質量 60 kg 計算，靜脈滴注 TXA 均設定為 1 g，此是否為最合適劑量仍需進一步試驗證實，且術后是否需要重復給藥仍無定論；③ 本研究采用彩色多普勒超聲判斷下肢深靜脈血栓形成，通過臨床觀察判斷有無肺栓塞形成，可能存在漏診患者；④ 本研究納入病例有限，有待擴大樣本量、多中心隨機對照研究進一步證實。
