引用本文： 屈福鋒, 蔡杰, 梁曉軍, 鹿軍, 曾秋, 姬維娜. Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型鰒外翻短期療效. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1392-1396. doi: 10.7507/1002-1892.201804046 復制
跖內收是由 Cramer 于 1909 年首次描述，指前足相對于中后足發生異常向內偏斜畸形，其發病原因目前尚不清楚，研究者認為這種畸形可能由軟組織攣縮引起，或先天發育受阻引起，或內側楔骨發育不全引起[1]。跖內收型?外翻即?外翻合并跖內收畸形，是一種特殊類型的?外翻，目前尚無文獻報道其發病率。跖內收的發生可能早于?外翻[2-3]，在穿窄鞋情況下內收的前足使第 1 跖趾關節被擠壓，從而產生?外翻或加重了?外翻[4-5]。跖內收會使?外翻的矯正變得復雜[6]，目前對于跖內收型?外翻的治療尚無統一術式。鑒于此，現回顧分析 2013 年 2 月—2015 年 5 月，我們采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻患者臨床資料，以期為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 跖內收角（metatarsus adductus angle，MAA）16～25°[7]；② 行 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療。排除標準：① 影像學資料不完整者；② 合并類風濕、痛風者；③ 合并足部其他畸形者。2013 年 2 月—2015 年 5 月共 30 例（48 足）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 2 例（2 足），女 28 例（46 足）；年齡 18～50 歲，平均 29.4 歲。左足 5 例，右足 7 例，雙足 18 例。病程 3～12 年，平均 6.1 年。患者主要臨床表現為患足畸形及疼痛，影響穿鞋及行走。結合 Sgarlato 測量法[8]測量跖內收以及 Yu 等[7]的分類標準評估跖內收程度，本組輕度 20 足，中度 28 足。術前 X 線片測量示，?外翻角（hallux valgus angle，HVA）為（39.4±5.6）°，第 1、2 跖骨間夾角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）為（15.2±3.5）°，MAA 為（21.2±3.7）。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（51.7±10.0）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.9±2.7）分。
1.3 手術方法
所有手術由同一術者完成。患者于全麻聯合神經阻滯麻醉后，取患足第 1 跖趾關節內側切口，長約 7 cm，依次切開顯露第 1 跖骨干及關節囊，切除跖骨頭內側骨性凸起；于第 1、2 跖趾關節背側切開約 2 cm，顯露?收肌后離斷，擺鋸于第 1 跖骨干行 Z 形截骨，推移調整截骨至滿意位置后用 2 枚空心螺釘固定。分離顯露近端第 1 趾骨基底部并行 Akin 截骨，1 枚空心螺釘固定。加強縫合內側關節囊后沖洗并縫合切口，松止血帶。對于 18 例雙足患者，其中 16 例一期完成雙足矯形手術；2 例分 2 次手術完成，手術間隔分別為 1 周和 3 個月。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規換藥及冷敷，2 周后拆線；術后 4 周穿前足免負荷鞋下地行走，并指導患者功能鍛煉，截骨愈合后穿正常鞋并恢復正常行走。術后觀察并發癥發生情況并記錄截骨愈合時間；末次隨訪時攝 X 線片測量 HVA、1-2IMA、MAA，記錄 AOFAS 評分和 VAS 評分，并與術前比較；根據 Roles-Maudsley 評分[9]對患者進行滿意度調查。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.01。
2 結果
患者術后切口均 Ⅰ 期愈合。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～27 個月，平均 26.4 個月。3 例（4 足）出現轉移性跖痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛消失。截骨均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 2.7 個月。末次隨訪時 HVA 為（13.2±3.1）°，1-2IMA 為（5.1±2.3）°，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=14.606，P=0.000；t=22.356，P=0.000）；MAA 為（21.0±3.4）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.789，P=0.434）。AOFAS 評分和 VAS 評分分別為（91.8±7.5）、（1.1±1.0）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=13.787，P=0.000；t=14.781，P=0.000）。末次隨訪時滿意度調查顯示，患者非常滿意及滿意 28 例（93.3%），不滿意 2 例（6.7%）。見圖 1。
圖1
患者，女，22 歲，左足輕度、右足中度跖內收型鰒外翻，一期行雙足矯形手術
a. 術前外觀；b. 術前負重正位 X 線片；c. 術后 1 d 非負重正位 X 線片；d. 術后 25 個月負重正位 X 線片；e. 術后 25 個月外觀
Figure1. A 22-year-old female patient with hallux valgus associated with mild (left foot) and moderate (right foot) metatarsus adductusa. Preoperative appearance; b. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot; c. Postoperative non weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 1 day; d. Postoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 25 months; e. Postoperative appearance at 25 months
3 討論
?外翻是一種復雜的畸形，這種畸形會影響第 1 跖趾關節及其周圍的骨、肌腱、軟組織等結構。在?外翻手術患者中跖內收發病率達 29.5%[10]，當?外翻合并跖內收時，第 1 、2 跖骨間隔變窄，使得?外翻畸形變得更為復雜，跖內收可能阻擋第 1 跖骨截骨塊的外移，使得術中手術難度增加[11]。
3.1 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術能否矯正跖內收型鰒外翻畸形
?外翻畸形并非單純的?趾外翻，還存在第 1 跖骨的內收。Scarf 截骨在外推截骨塊時可以減少第 1 跖骨和第 2 跖骨之間的間距，同時允許截骨塊沿著平行于跗骨中線方向平移，最大限度避免了跖內收對第 1 跖骨截骨骨塊外移的阻擋。所以對于跖內收型?外翻采用 Scarf 截骨時，跖內收不會影響到第 1 跖骨的畸形矯正。本研究中主要的骨性手術為 Scarf 截骨及 Akin 截骨，同時對所有患者附加?收肌離斷松解術和內側關節囊加強縫合術。軟組織手術作為?外翻的附加手術可以加強對畸形的矯正[12]。Akin 截骨能短縮近節趾骨，相當于延長?長伸肌腱，從而減少周圍軟組織的張力[13]。Malviya 等[14]在研究 Scarf 截骨治療?外翻是否需要聯合 Akin 截骨時指出，單純 Scarf 截骨和 Scarf 截骨聯合 Akin 截骨都能獲得良好功能恢復及影像學結果，但單純 Scarf 截骨可能存在畸形復發風險。跖內收型?外翻術后畸形復發率高[15]，所以我們將多種手術方式聯合，從而最大限度對畸形進行矯正。本研究末次隨訪時 X 線片測量發現 HVA 和 1-2IMA 均較術前顯著改善，?外翻畸形得到充分矯正，AOFAS 評分及 VAS 評分也均較術前顯著改善，提示采取 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻療效可靠。
3.2 輕中度跖內收是否應該處理
本研究中患者均采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術，并未涉及對跖內收畸形處理，末次隨訪時 MAA 較術前無明顯變化。對于跖內收是否需要處理，目前尚無統一意見。Shima 等[16]采用第 1～3 跖骨近端截骨治療 14 例（18 足）跖內收型?外翻，末次隨訪時平均 HVA 為 14°，1-2IMA 為 5°，MAA 為 15°，8 足出現轉移性跖痛。而我們的研究中末次隨訪時平均 HVA 為 13.2°，1-2IMA 為 5.1°，MAA 為 21.0°，4 足出現轉移性跖痛，除了 MAA 的矯正無優勢外，其余角度矯正結果與 Shima 等研究基本相似。Tóth 等[17]研究表明?外翻術后轉移性跖痛與第 1 跖骨截骨后長度成正相關。如果近端截骨后不能有效恢復跖骨長度，那么跖骨會短縮或抬高，從而使足的負重點外移，引發轉移性跖痛。Sharma 等[18]采用第 1 跖楔關節融合聯合第 2、3 跖骨頭及跖骨基底截骨治療 4 例跖內收型?外翻患者，末次隨訪時患者前足寬度、HVA、1-2IMA、MAA 均得到改善，畸形得到矯正，但有 1 例患者出現內側足弓不適。第 1 跖楔關節是組成內側足弓的重要結構，內側足弓富于彈性，融合第 1 跖楔關節可能對內側足弓帶來很大影響。有報道稱跖骨頭截骨術后常伴隨跖趾關節活動范圍受限，并發漂浮趾及趾僵硬[19]。我們采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術進行畸形矯正，并不涉及對第 2～5 跖骨跖內收進行處理，避免了相關并發癥的發生，且術后療效滿意。
3.3 Scarf截骨及Akin 截骨聯合軟組織手術是否優于其他不處理跖內收的手術
Shibuya 等[20]對存在跖內收的?外翻進行矯正，103 例患者采用第 1 跖骨遠端截骨、26 例患者采用第 1 跖楔關節融合、24 例患者采用跖骨近端或跖骨干截骨或雙截骨，患者跖內收均未作處理；術前平均 HVA 為 27.8°、1-2IMA 為 13.8°，術后平均 HVA 為 10.5°、1-2IMA 為 9.0°，作者認為跖內收并不影響對 HVA 和 1-2IMA 的矯正。我們的研究中，術前平均 HVA 為 39.4°、1-2IMA 為 15.2°，末次隨訪時平均 HVA 為 13.2°、1-2IMA 為 5.1°，手術前后角度改變更加明顯，在一定程度上反映了我們采取的手術方式對于畸形矯正程度更大。Jung 等[21]報道了第 1 跖骨遠端 Chevron 截骨治療跖內收型?外翻，他們將沒有跖內收的患者作為對照，結果顯示兩組患者術后 HVA、1-2IMA、AOFAS 評分、VAS 評分均有改善，但跖內收組 HVA、1-2IMA、AOFAS 評分、VAS 評分均低于對照組，且跖內收組患者滿意度為 72.4%，低于對照組（91.7%），他們認為跖內收影響了手術效果。從他們的研究結果來看，Chevron 截骨術對于跖內收型?外翻的治療還存在不足。我們的研究盡管未采取對照研究，但術后患足功能及疼痛均得到明顯改善，并且患者滿意度也很高。Zhu[22]采用第 1 跖趾關節融合治療重度跖內收型?外翻，末次隨訪時所有融合均已愈合，無畸形復發，平均 AOFAS 評分為 88.6 分，VAS 評分為 1.53 分，HVA 為 17.3°，臨床療效滿意。融合手術同樣可以用于輕中度跖內收患者，但融合手術作為一種破壞性手術，對于年輕及運動量大的患者需慎重考慮，融合后意味著功能有所喪失。
綜上述，采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻時，跖內收畸形無需矯正，并且短期臨床療效滿意。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短的缺陷，未來需要進行大樣本量的中長期隨訪觀察以進一步明確其遠期療效。
跖內收是由 Cramer 于 1909 年首次描述，指前足相對于中后足發生異常向內偏斜畸形，其發病原因目前尚不清楚，研究者認為這種畸形可能由軟組織攣縮引起，或先天發育受阻引起，或內側楔骨發育不全引起[1]。跖內收型?外翻即?外翻合并跖內收畸形，是一種特殊類型的?外翻，目前尚無文獻報道其發病率。跖內收的發生可能早于?外翻[2-3]，在穿窄鞋情況下內收的前足使第 1 跖趾關節被擠壓，從而產生?外翻或加重了?外翻[4-5]。跖內收會使?外翻的矯正變得復雜[6]，目前對于跖內收型?外翻的治療尚無統一術式。鑒于此，現回顧分析 2013 年 2 月—2015 年 5 月，我們采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻患者臨床資料，以期為臨床治療方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 跖內收角（metatarsus adductus angle，MAA）16～25°[7]；② 行 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療。排除標準：① 影像學資料不完整者；② 合并類風濕、痛風者；③ 合并足部其他畸形者。2013 年 2 月—2015 年 5 月共 30 例（48 足）符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 2 例（2 足），女 28 例（46 足）；年齡 18～50 歲，平均 29.4 歲。左足 5 例，右足 7 例，雙足 18 例。病程 3～12 年，平均 6.1 年。患者主要臨床表現為患足畸形及疼痛，影響穿鞋及行走。結合 Sgarlato 測量法[8]測量跖內收以及 Yu 等[7]的分類標準評估跖內收程度，本組輕度 20 足，中度 28 足。術前 X 線片測量示，?外翻角（hallux valgus angle，HVA）為（39.4±5.6）°，第 1、2 跖骨間夾角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）為（15.2±3.5）°，MAA 為（21.2±3.7）。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（51.7±10.0）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.9±2.7）分。
1.3 手術方法
所有手術由同一術者完成。患者于全麻聯合神經阻滯麻醉后，取患足第 1 跖趾關節內側切口，長約 7 cm，依次切開顯露第 1 跖骨干及關節囊，切除跖骨頭內側骨性凸起；于第 1、2 跖趾關節背側切開約 2 cm，顯露?收肌后離斷，擺鋸于第 1 跖骨干行 Z 形截骨，推移調整截骨至滿意位置后用 2 枚空心螺釘固定。分離顯露近端第 1 趾骨基底部并行 Akin 截骨，1 枚空心螺釘固定。加強縫合內側關節囊后沖洗并縫合切口，松止血帶。對于 18 例雙足患者，其中 16 例一期完成雙足矯形手術；2 例分 2 次手術完成，手術間隔分別為 1 周和 3 個月。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規換藥及冷敷，2 周后拆線；術后 4 周穿前足免負荷鞋下地行走，并指導患者功能鍛煉，截骨愈合后穿正常鞋并恢復正常行走。術后觀察并發癥發生情況并記錄截骨愈合時間；末次隨訪時攝 X 線片測量 HVA、1-2IMA、MAA，記錄 AOFAS 評分和 VAS 評分，并與術前比較；根據 Roles-Maudsley 評分[9]對患者進行滿意度調查。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.01。
2 結果
患者術后切口均 Ⅰ 期愈合。30 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～27 個月，平均 26.4 個月。3 例（4 足）出現轉移性跖痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛消失。截骨均愈合，愈合時間 2～4 個月，平均 2.7 個月。末次隨訪時 HVA 為（13.2±3.1）°，1-2IMA 為（5.1±2.3）°，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=14.606，P=0.000；t=22.356，P=0.000）；MAA 為（21.0±3.4）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.789，P=0.434）。AOFAS 評分和 VAS 評分分別為（91.8±7.5）、（1.1±1.0）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=13.787，P=0.000；t=14.781，P=0.000）。末次隨訪時滿意度調查顯示，患者非常滿意及滿意 28 例（93.3%），不滿意 2 例（6.7%）。見圖 1。
圖1
患者，女，22 歲，左足輕度、右足中度跖內收型鰒外翻，一期行雙足矯形手術
a. 術前外觀；b. 術前負重正位 X 線片；c. 術后 1 d 非負重正位 X 線片；d. 術后 25 個月負重正位 X 線片；e. 術后 25 個月外觀
Figure1. A 22-year-old female patient with hallux valgus associated with mild (left foot) and moderate (right foot) metatarsus adductusa. Preoperative appearance; b. Preoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot; c. Postoperative non weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 1 day; d. Postoperative weight-bearing anteroposterior X-ray film of foot at 25 months; e. Postoperative appearance at 25 months
3 討論
?外翻是一種復雜的畸形，這種畸形會影響第 1 跖趾關節及其周圍的骨、肌腱、軟組織等結構。在?外翻手術患者中跖內收發病率達 29.5%[10]，當?外翻合并跖內收時，第 1 、2 跖骨間隔變窄，使得?外翻畸形變得更為復雜，跖內收可能阻擋第 1 跖骨截骨塊的外移，使得術中手術難度增加[11]。
3.1 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術能否矯正跖內收型鰒外翻畸形
?外翻畸形并非單純的?趾外翻，還存在第 1 跖骨的內收。Scarf 截骨在外推截骨塊時可以減少第 1 跖骨和第 2 跖骨之間的間距，同時允許截骨塊沿著平行于跗骨中線方向平移，最大限度避免了跖內收對第 1 跖骨截骨骨塊外移的阻擋。所以對于跖內收型?外翻采用 Scarf 截骨時，跖內收不會影響到第 1 跖骨的畸形矯正。本研究中主要的骨性手術為 Scarf 截骨及 Akin 截骨，同時對所有患者附加?收肌離斷松解術和內側關節囊加強縫合術。軟組織手術作為?外翻的附加手術可以加強對畸形的矯正[12]。Akin 截骨能短縮近節趾骨，相當于延長?長伸肌腱，從而減少周圍軟組織的張力[13]。Malviya 等[14]在研究 Scarf 截骨治療?外翻是否需要聯合 Akin 截骨時指出，單純 Scarf 截骨和 Scarf 截骨聯合 Akin 截骨都能獲得良好功能恢復及影像學結果，但單純 Scarf 截骨可能存在畸形復發風險。跖內收型?外翻術后畸形復發率高[15]，所以我們將多種手術方式聯合，從而最大限度對畸形進行矯正。本研究末次隨訪時 X 線片測量發現 HVA 和 1-2IMA 均較術前顯著改善，?外翻畸形得到充分矯正，AOFAS 評分及 VAS 評分也均較術前顯著改善，提示采取 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻療效可靠。
3.2 輕中度跖內收是否應該處理
本研究中患者均采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術，并未涉及對跖內收畸形處理，末次隨訪時 MAA 較術前無明顯變化。對于跖內收是否需要處理，目前尚無統一意見。Shima 等[16]采用第 1～3 跖骨近端截骨治療 14 例（18 足）跖內收型?外翻，末次隨訪時平均 HVA 為 14°，1-2IMA 為 5°，MAA 為 15°，8 足出現轉移性跖痛。而我們的研究中末次隨訪時平均 HVA 為 13.2°，1-2IMA 為 5.1°，MAA 為 21.0°，4 足出現轉移性跖痛，除了 MAA 的矯正無優勢外，其余角度矯正結果與 Shima 等研究基本相似。Tóth 等[17]研究表明?外翻術后轉移性跖痛與第 1 跖骨截骨后長度成正相關。如果近端截骨后不能有效恢復跖骨長度，那么跖骨會短縮或抬高，從而使足的負重點外移，引發轉移性跖痛。Sharma 等[18]采用第 1 跖楔關節融合聯合第 2、3 跖骨頭及跖骨基底截骨治療 4 例跖內收型?外翻患者，末次隨訪時患者前足寬度、HVA、1-2IMA、MAA 均得到改善，畸形得到矯正，但有 1 例患者出現內側足弓不適。第 1 跖楔關節是組成內側足弓的重要結構，內側足弓富于彈性，融合第 1 跖楔關節可能對內側足弓帶來很大影響。有報道稱跖骨頭截骨術后常伴隨跖趾關節活動范圍受限，并發漂浮趾及趾僵硬[19]。我們采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術進行畸形矯正，并不涉及對第 2～5 跖骨跖內收進行處理，避免了相關并發癥的發生，且術后療效滿意。
3.3 Scarf截骨及Akin 截骨聯合軟組織手術是否優于其他不處理跖內收的手術
Shibuya 等[20]對存在跖內收的?外翻進行矯正，103 例患者采用第 1 跖骨遠端截骨、26 例患者采用第 1 跖楔關節融合、24 例患者采用跖骨近端或跖骨干截骨或雙截骨，患者跖內收均未作處理；術前平均 HVA 為 27.8°、1-2IMA 為 13.8°，術后平均 HVA 為 10.5°、1-2IMA 為 9.0°，作者認為跖內收并不影響對 HVA 和 1-2IMA 的矯正。我們的研究中，術前平均 HVA 為 39.4°、1-2IMA 為 15.2°，末次隨訪時平均 HVA 為 13.2°、1-2IMA 為 5.1°，手術前后角度改變更加明顯，在一定程度上反映了我們采取的手術方式對于畸形矯正程度更大。Jung 等[21]報道了第 1 跖骨遠端 Chevron 截骨治療跖內收型?外翻，他們將沒有跖內收的患者作為對照，結果顯示兩組患者術后 HVA、1-2IMA、AOFAS 評分、VAS 評分均有改善，但跖內收組 HVA、1-2IMA、AOFAS 評分、VAS 評分均低于對照組，且跖內收組患者滿意度為 72.4%，低于對照組（91.7%），他們認為跖內收影響了手術效果。從他們的研究結果來看，Chevron 截骨術對于跖內收型?外翻的治療還存在不足。我們的研究盡管未采取對照研究，但術后患足功能及疼痛均得到明顯改善，并且患者滿意度也很高。Zhu[22]采用第 1 跖趾關節融合治療重度跖內收型?外翻，末次隨訪時所有融合均已愈合，無畸形復發，平均 AOFAS 評分為 88.6 分，VAS 評分為 1.53 分，HVA 為 17.3°，臨床療效滿意。融合手術同樣可以用于輕中度跖內收患者，但融合手術作為一種破壞性手術，對于年輕及運動量大的患者需慎重考慮，融合后意味著功能有所喪失。
綜上述，采用 Scarf 截骨及 Akin 截骨聯合軟組織手術治療輕中度跖內收型?外翻時，跖內收畸形無需矯正，并且短期臨床療效滿意。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短的缺陷，未來需要進行大樣本量的中長期隨訪觀察以進一步明確其遠期療效。
