引用本文： 謝錚, 張加強, 尹剛, 陳匯浩, 胡浩良, 林浩東, 侯春林. 微型鎖定鋼板跨腕掌關節內固定治療第五掌骨基底部粉碎性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1382-1385. doi: 10.7507/1002-1892.201805077 復制
第 5 掌骨基底部粉碎性骨折在臨床上較少見，該損傷常伴有第 5 腕掌關節半脫位或脫位，因臨床上易漏診，所以其發病率很難正確統計[1]。第 5 掌骨基底部骨折與第 1 掌骨基底部骨折相似，最早于 1945 年由 Clement 報道[2]，也有學者稱該部位骨折為反 Bannett 骨折或反 Rolando 骨折[3-4]。第 5 掌骨基底部粉碎性骨折的早期診斷和治療，有助于顯著提高手部功能恢復。目前該損傷治療方法較多，包括閉合復位外固定、閉合復位克氏針固定或外固定架固定、切開復位鋼板內固定等，或者上述幾種方法聯合使用，雖然都取得一定臨床效果，但仍存在局限性，越來越多學者提出自己的新方法和新觀點[5-8]。2015 年 7 月—2017 年 12 月，我科采用切開復位微型鋼板跨腕掌關節內固定治療 8 例第 5 掌骨基底部粉碎性骨折患者，均為不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性患者，取得了較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 19～45 歲，平均 32.5 歲。左手 3 例，右手 5 例。致傷原因：握拳時擊打硬物致傷 2 例，摔傷 6 例。術前完善手部正側位及斜位 X 線片檢查，必要時行 CT 檢查明確診斷，均為第 5 掌骨基底部粉碎性骨折，合并第 5 腕掌關節半脫位 2 例，脫位 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 3.5 d。
1.2 手術方法
本組患者第 5 掌骨基底部骨折塊多為粉碎性且較小，不超關節固定則難以固定，并且患者對術后功能要求均較高，短時間跨關節克氏針固定或外固定存在復位丟失可能，長時間跨關節克氏針固定或外固定對其手功能影響較大，故本組均采用切開復位微型鋼板跨腕掌關節內固定進行治療。
患者于全麻（2 例）或臂叢阻滯麻醉（6 例）后取仰臥位，患肢外展，上臂上段驅血后上止血帶。取第 5 掌骨中段背側至鉤骨背側縱形切口，逐層切開皮膚和皮下組織，避免損傷尺神經背支和伸指肌腱；將神經和肌腱牽開后，顯露骨折斷端及腕掌關節，必要時切開關節囊，牽引后復位骨折斷端及腕掌關節；第 5 掌骨長度和腕掌關節關系恢復后，借助關節周圍的關節囊和韌帶，骨折塊多可自行復位，必要時用克氏針臨時固定骨折塊；取微型鎖定鋼板經塑形后置于第 5 腕掌關節背側，近端固定于鉤骨上，2～3 枚螺釘固定，遠端固定于第 5 掌骨以遠。合并第 5 腕掌關節半脫位或脫位者，復位后另加克氏針與第 4 掌骨固定。術中透視檢查骨折復位滿意，內固定物位置、長度良好后，修復關節囊，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
本組患者術后并未采用石膏或支具等外固定加以保護，術后第 2 天即開始手部功能鍛煉，從早期手指主動屈伸活動逐漸過渡到被動屈伸活動，以避免術后肌腱粘連和關節僵硬；于術后 1 個月拔出克氏針，術后 10～12 個月 X 線片檢查確定骨折愈合后行二次手術取出內固定物。
1.4 療效判斷標準
術后定期隨訪，觀察術后并發癥發生情況；復查 X 線片了解骨折愈合情況；末次隨訪時按照中華醫學會手外科學分會推薦的小指總主動活動度（total active motion，TAM）評價方法[9]評價手功能。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，均未發生切口感染、皮緣壞死、肌腱或神經損傷等并發癥。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。骨折均愈合，愈合時間 12～16 周，平均 13 周。術后 4 個月內患者均返回受傷前工作崗位。末次隨訪時按照中華醫學會手外科學分會推薦的小指 TAM 評價方法評價手功能，獲優 7 例、良 1 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，女， 30 歲，摔傷致右手第 5 掌骨基底部粉碎性骨折
a. 術前手正位及斜位 X 線片；b. 術后 1 d 手正位及斜位 X 線片；c. 術后 12 周手正位及斜位 X 線片；d. 術后 12 個月手握拳及伸指功能
Figure1. A 30-year-old female patient with comminuted fracture of base of the fifth metacarpal at right hand by falling injurya. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Anteroposterior and oblique X-ray films at 1 day after operation; c. Anteroposterior and oblique X-ray films at 12 weeks after operation; d. Hand grasp and outstretch function at 12 months after operation
3 討論
3.1 第 5 掌骨基底部骨折解剖特點和早期診斷
第 5 掌骨基底部粉碎性骨折多為關節內骨折，如果骨折未妥善復位，畸形愈合后可影響手的抓握功能，并且會導致關節疼痛，后期往往需要行關節截骨矯形、融合等手術來改善預后[10]。該處關節由第 5 掌骨基底部、鉤狀骨和第 4 掌骨組成，尺側腕伸肌腱附著于第 5 掌骨基底部背側面，其正常活動范圍為允許伸腕 30° 和屈腕 30°，該關節能夠提供抓握時所需的旋轉功能，形成了掌部的骨性凹陷，也是小指對掌對指功能的基礎[11]。該處的骨折移位類型與 Bennett 骨折相似，因為尺側伸屈肌的緣故，骨折后近側骨折端有向近側移位的傾向，這與第 1 掌骨骨折時拇長展肌收縮引起第 1 掌骨向近端移位相似[12]。由于受傷后手部腫脹、臨床醫師經驗不足等原因，常常導致該損傷未得到及時診斷。我們認為除了常規的正側位 X 線片，還應攝手部斜位 X 線片，以獲得更好關節面成像，從而更準確診斷該處骨折，必要時應行 CT 檢查明確診斷。
3.2 治療方法選擇
隨著對第 5 掌骨基底部骨折的認識不斷深入，越來越多學者對該損傷進行研究，報道了多種不同治療方法[6-8]。但針對第 5 掌骨基底部粉碎性骨折，治療上仍存在爭議。一項最新的關于保守治療、克氏針固定和切開復位內固定手術治療該損傷療效差異的系統性回顧研究表明，由于普遍存在的誤差風險，包括損傷類型、納入標準、治療方式以及預后評估方式差異，很難得到準確結論，何種治療方式最優也存在爭議[13]。盡管治療上存在爭議，但隨著內固定和外固定材料的發展以及手術技巧的不斷提升，很多學者都傾向于手術治療[14-15]。手術治療包括閉合復位克氏針或髓內釘內固定、閉合復位外固定支架固定、切開復位內固定以及上述幾種方法聯合使用等[7-8]。閉合復位后克氏針經皮固定為臨床較早應用的手術方式，也取得了較好的臨床療效。該方法優勢在于手術相對簡便，費用較低，且無需二次手術取出內固定物；但克氏針固定有明顯局限性，表現為固定強度不夠，粉碎性骨折的骨折塊多且較小，克氏針難以維持復位和固定，術后多需石膏或支具行外固定輔助治療，最終難獲得滿意的復位和固定效果，容易出現斷裂或退針，且存在損傷神經、肌腱和釘道感染的風險[16]。國內有學者報道，通過閉合或有限切開復位、微型外固定架聯合克氏針固定治療閉合性第 5 掌骨基底粉碎性骨折或脫位取得了較好的臨床療效，外固定支架較克氏針能提供更穩定的固定條件，且無需二次手術取出固定物，有一定優勢，但存在解剖復位困難、手術技巧要求高、術后釘道護理困難、外固定支架給患者生活、工作造成不便等缺陷，在臨床應用中受限[17]。
隨著內固定材料的不斷發展，越來越多新型內固定器械可用于治療微小骨折，但由于部分掌骨基底部粉碎性骨折的骨折塊較多、體積較小，且多累及關節，不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性，這給該類型損傷的內固定治療帶來了困難。國外有學者報道，采用背側的阻擋鋼板跨掌指關節固定治療該類損傷，經手術切開復位后，將阻擋鋼板的近端固定于鉤骨上，遠端不固定，僅提供阻擋的作用，以防止第 5 掌骨向背側移位，最終也獲得了較好的臨床療效[18]。但該方法所報道的病例數較少，且僅限于第 5 掌骨基底部骨折向背側移位的患者，能否在臨床推廣應用還需更多臨床病例加以證實。
對于本組患者，我們采用微型鎖定鋼板跨腕掌關節固定于鉤骨和掌骨骨折遠端，主要考慮以下幾點因素：① 本組患者第 5 掌骨基底部骨折粉碎嚴重，骨折塊較多且體積小，無法通過不跨關節固定，選用克氏針短時間跨關節固定所有骨折塊也有相當的難度，均無法維持骨折端穩定性，故經過術前評估，均選用微型鎖定鋼板跨腕掌關節固定。② 第 5 腕掌關節周圍有很多韌帶等軟組織，在腕掌關節和掌骨長度等解剖關系恢復正常后，移位的骨折塊多可以自行復位，且不容易發生再移位。③ 鉤骨和近排的腕骨及頭狀骨之間存在一定活動度，可代償部分腕掌關節功能，所以在第 5 腕掌關節被牢固固定后，小指的功能并未受到明顯影響。④ 術后第 5 腕掌關節各組成骨牢固可靠，為骨折的解剖復位和快速愈合提供了有利條件，本組患者骨折均在術后 16 周內達到骨性愈合也證實了這一點。該術式在本課題組內也存在爭議，有學者認為腕掌關節被固定后可能會影響小指功能，但根據本組術后隨訪結果，患者術后并未發生明顯的小指功能受限；但由于缺乏長期固定的文獻依據，我們也主張于骨折愈合后二次手術將內固定物取出。
綜上述，我們認為采用微型鎖定鋼板跨腕掌關節內固定治療不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性的第 5 掌骨基底部粉碎性骨折療效可靠，并發癥少。但本組病例數有限，且未引入對照，其優勢還需進一步研究證實。針對掌骨端是否需要固定、能否固定這一爭議，后期還需進一步研究論證。
第 5 掌骨基底部粉碎性骨折在臨床上較少見，該損傷常伴有第 5 腕掌關節半脫位或脫位，因臨床上易漏診，所以其發病率很難正確統計[1]。第 5 掌骨基底部骨折與第 1 掌骨基底部骨折相似，最早于 1945 年由 Clement 報道[2]，也有學者稱該部位骨折為反 Bannett 骨折或反 Rolando 骨折[3-4]。第 5 掌骨基底部粉碎性骨折的早期診斷和治療，有助于顯著提高手部功能恢復。目前該損傷治療方法較多，包括閉合復位外固定、閉合復位克氏針固定或外固定架固定、切開復位鋼板內固定等，或者上述幾種方法聯合使用，雖然都取得一定臨床效果，但仍存在局限性，越來越多學者提出自己的新方法和新觀點[5-8]。2015 年 7 月—2017 年 12 月，我科采用切開復位微型鋼板跨腕掌關節內固定治療 8 例第 5 掌骨基底部粉碎性骨折患者，均為不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性患者，取得了較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 1 例；年齡 19～45 歲，平均 32.5 歲。左手 3 例，右手 5 例。致傷原因：握拳時擊打硬物致傷 2 例，摔傷 6 例。術前完善手部正側位及斜位 X 線片檢查，必要時行 CT 檢查明確診斷，均為第 5 掌骨基底部粉碎性骨折，合并第 5 腕掌關節半脫位 2 例，脫位 1 例。受傷至手術時間 1～5 d，平均 3.5 d。
1.2 手術方法
本組患者第 5 掌骨基底部骨折塊多為粉碎性且較小，不超關節固定則難以固定，并且患者對術后功能要求均較高，短時間跨關節克氏針固定或外固定存在復位丟失可能，長時間跨關節克氏針固定或外固定對其手功能影響較大，故本組均采用切開復位微型鋼板跨腕掌關節內固定進行治療。
患者于全麻（2 例）或臂叢阻滯麻醉（6 例）后取仰臥位，患肢外展，上臂上段驅血后上止血帶。取第 5 掌骨中段背側至鉤骨背側縱形切口，逐層切開皮膚和皮下組織，避免損傷尺神經背支和伸指肌腱；將神經和肌腱牽開后，顯露骨折斷端及腕掌關節，必要時切開關節囊，牽引后復位骨折斷端及腕掌關節；第 5 掌骨長度和腕掌關節關系恢復后，借助關節周圍的關節囊和韌帶，骨折塊多可自行復位，必要時用克氏針臨時固定骨折塊；取微型鎖定鋼板經塑形后置于第 5 腕掌關節背側，近端固定于鉤骨上，2～3 枚螺釘固定，遠端固定于第 5 掌骨以遠。合并第 5 腕掌關節半脫位或脫位者，復位后另加克氏針與第 4 掌骨固定。術中透視檢查骨折復位滿意，內固定物位置、長度良好后，修復關節囊，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
本組患者術后并未采用石膏或支具等外固定加以保護，術后第 2 天即開始手部功能鍛煉，從早期手指主動屈伸活動逐漸過渡到被動屈伸活動，以避免術后肌腱粘連和關節僵硬；于術后 1 個月拔出克氏針，術后 10～12 個月 X 線片檢查確定骨折愈合后行二次手術取出內固定物。
1.4 療效判斷標準
術后定期隨訪，觀察術后并發癥發生情況；復查 X 線片了解骨折愈合情況；末次隨訪時按照中華醫學會手外科學分會推薦的小指總主動活動度（total active motion，TAM）評價方法[9]評價手功能。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，均未發生切口感染、皮緣壞死、肌腱或神經損傷等并發癥。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 12 個月。骨折均愈合，愈合時間 12～16 周，平均 13 周。術后 4 個月內患者均返回受傷前工作崗位。末次隨訪時按照中華醫學會手外科學分會推薦的小指 TAM 評價方法評價手功能，獲優 7 例、良 1 例，優良率 100%。見圖 1。
圖1
患者，女， 30 歲，摔傷致右手第 5 掌骨基底部粉碎性骨折
a. 術前手正位及斜位 X 線片；b. 術后 1 d 手正位及斜位 X 線片；c. 術后 12 周手正位及斜位 X 線片；d. 術后 12 個月手握拳及伸指功能
Figure1. A 30-year-old female patient with comminuted fracture of base of the fifth metacarpal at right hand by falling injurya. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Anteroposterior and oblique X-ray films at 1 day after operation; c. Anteroposterior and oblique X-ray films at 12 weeks after operation; d. Hand grasp and outstretch function at 12 months after operation
3 討論
3.1 第 5 掌骨基底部骨折解剖特點和早期診斷
第 5 掌骨基底部粉碎性骨折多為關節內骨折，如果骨折未妥善復位，畸形愈合后可影響手的抓握功能，并且會導致關節疼痛，后期往往需要行關節截骨矯形、融合等手術來改善預后[10]。該處關節由第 5 掌骨基底部、鉤狀骨和第 4 掌骨組成，尺側腕伸肌腱附著于第 5 掌骨基底部背側面，其正常活動范圍為允許伸腕 30° 和屈腕 30°，該關節能夠提供抓握時所需的旋轉功能，形成了掌部的骨性凹陷，也是小指對掌對指功能的基礎[11]。該處的骨折移位類型與 Bennett 骨折相似，因為尺側伸屈肌的緣故，骨折后近側骨折端有向近側移位的傾向，這與第 1 掌骨骨折時拇長展肌收縮引起第 1 掌骨向近端移位相似[12]。由于受傷后手部腫脹、臨床醫師經驗不足等原因，常常導致該損傷未得到及時診斷。我們認為除了常規的正側位 X 線片，還應攝手部斜位 X 線片，以獲得更好關節面成像，從而更準確診斷該處骨折，必要時應行 CT 檢查明確診斷。
3.2 治療方法選擇
隨著對第 5 掌骨基底部骨折的認識不斷深入，越來越多學者對該損傷進行研究，報道了多種不同治療方法[6-8]。但針對第 5 掌骨基底部粉碎性骨折，治療上仍存在爭議。一項最新的關于保守治療、克氏針固定和切開復位內固定手術治療該損傷療效差異的系統性回顧研究表明，由于普遍存在的誤差風險，包括損傷類型、納入標準、治療方式以及預后評估方式差異，很難得到準確結論，何種治療方式最優也存在爭議[13]。盡管治療上存在爭議，但隨著內固定和外固定材料的發展以及手術技巧的不斷提升，很多學者都傾向于手術治療[14-15]。手術治療包括閉合復位克氏針或髓內釘內固定、閉合復位外固定支架固定、切開復位內固定以及上述幾種方法聯合使用等[7-8]。閉合復位后克氏針經皮固定為臨床較早應用的手術方式，也取得了較好的臨床療效。該方法優勢在于手術相對簡便，費用較低，且無需二次手術取出內固定物；但克氏針固定有明顯局限性，表現為固定強度不夠，粉碎性骨折的骨折塊多且較小，克氏針難以維持復位和固定，術后多需石膏或支具行外固定輔助治療，最終難獲得滿意的復位和固定效果，容易出現斷裂或退針，且存在損傷神經、肌腱和釘道感染的風險[16]。國內有學者報道，通過閉合或有限切開復位、微型外固定架聯合克氏針固定治療閉合性第 5 掌骨基底粉碎性骨折或脫位取得了較好的臨床療效，外固定支架較克氏針能提供更穩定的固定條件，且無需二次手術取出固定物，有一定優勢，但存在解剖復位困難、手術技巧要求高、術后釘道護理困難、外固定支架給患者生活、工作造成不便等缺陷，在臨床應用中受限[17]。
隨著內固定材料的不斷發展，越來越多新型內固定器械可用于治療微小骨折，但由于部分掌骨基底部粉碎性骨折的骨折塊較多、體積較小，且多累及關節，不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性，這給該類型損傷的內固定治療帶來了困難。國外有學者報道，采用背側的阻擋鋼板跨掌指關節固定治療該類損傷，經手術切開復位后，將阻擋鋼板的近端固定于鉤骨上，遠端不固定，僅提供阻擋的作用，以防止第 5 掌骨向背側移位，最終也獲得了較好的臨床療效[18]。但該方法所報道的病例數較少，且僅限于第 5 掌骨基底部骨折向背側移位的患者，能否在臨床推廣應用還需更多臨床病例加以證實。
對于本組患者，我們采用微型鎖定鋼板跨腕掌關節固定于鉤骨和掌骨骨折遠端，主要考慮以下幾點因素：① 本組患者第 5 掌骨基底部骨折粉碎嚴重，骨折塊較多且體積小，無法通過不跨關節固定，選用克氏針短時間跨關節固定所有骨折塊也有相當的難度，均無法維持骨折端穩定性，故經過術前評估，均選用微型鎖定鋼板跨腕掌關節固定。② 第 5 腕掌關節周圍有很多韌帶等軟組織，在腕掌關節和掌骨長度等解剖關系恢復正常后，移位的骨折塊多可以自行復位，且不容易發生再移位。③ 鉤骨和近排的腕骨及頭狀骨之間存在一定活動度，可代償部分腕掌關節功能，所以在第 5 腕掌關節被牢固固定后，小指的功能并未受到明顯影響。④ 術后第 5 腕掌關節各組成骨牢固可靠，為骨折的解剖復位和快速愈合提供了有利條件，本組患者骨折均在術后 16 周內達到骨性愈合也證實了這一點。該術式在本課題組內也存在爭議，有學者認為腕掌關節被固定后可能會影響小指功能，但根據本組術后隨訪結果，患者術后并未發生明顯的小指功能受限；但由于缺乏長期固定的文獻依據，我們也主張于骨折愈合后二次手術將內固定物取出。
綜上述，我們認為采用微型鎖定鋼板跨腕掌關節內固定治療不超關節固定或短時間超關節固定不能維持骨折端穩定性的第 5 掌骨基底部粉碎性骨折療效可靠，并發癥少。但本組病例數有限，且未引入對照，其優勢還需進一步研究證實。針對掌骨端是否需要固定、能否固定這一爭議，后期還需進一步研究論證。
