引用本文： 袁楊, 雷飛, 周春光, 劉立岷, 宋躍明. 經頸前咽后入路前路松解二期后路復位融合內固定術治療難復性寰樞關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(11): 1377-1381. doi: 10.7507/1002-1892.201712121 復制
寰樞關節脫位多由累及顱椎區的某些損傷或疾病（慢性炎癥、結核、腫瘤等）引起[1]。寰齒關節及兩側的側塊關節之間的關節囊、韌帶、橫韌帶、翼狀韌帶等遭到破壞，導致寰樞關節不穩，寰樞關節過度活動，寰椎發生向前脫位或旋轉脫位等，以前脫位多見。患者出現頸部疼痛，頸椎活動受限，伴或不伴神經癥狀，被迫保持頸前屈狀態。隨著病情進展，寰椎前移程度加重且向前下方傾斜，寰樞側塊關節面變形，受損軟組織瘢痕形成、關節囊攣縮或骨性融合，寰樞關節逐漸在脫位的位置上畸形固定[2]。即使采用大質量顱骨牽引也不能使寰樞關節充分復位，稱之為難復性寰樞關節脫位[3]，保守治療無效。目前文獻報道的治療方式有經口咽入路或經高位咽后入路行前路松解，同期行后路融合術。但是經前路松解后的寰樞關節之間雖已出現松動，卻并未完全復位，寰椎仍有很大的彈性回縮力，后路復位固定后很難達到頸椎的三維穩定，脫位復發幾率明顯增加。因此，為使復位程度最大化，同時降低脫位復發幾率，2012 年 2 月—2016 年 8 月，我們采用一期經頸前咽后入路前路松解后，繼續顱骨牽引，二期經后路復位植骨融合內固定術治療 15 例難復性寰樞關節脫位患者，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 14～53 歲，平均 31.4 歲。病程 3 個月～17 年，平均 5.7 年。其中因外傷后繼發寰樞關節脫位 13 例，先天性齒狀突不連繼發寰樞關節脫位 2 例。患者入院后均完善頸椎正側位、過伸過屈位 X 線片和頸椎三維 CT、MRI 等檢查，均提示寰樞關節脫位，在功能位上無法自行復位。同時完成胸片、心電圖及術前相關檢查，每例患者均行頸部血管三維重建了解有無椎動脈發育及走行異常。入院時均以頸部疼痛伴活動受限為主，13 例有不同程度四肢麻木、行走不穩、肌力減退、反射亢進、錐體束征陽性等表現，2 例僅有頸痛伴活動受限。入院行疼痛視覺模擬評分（VAS）為 3～7 分，平均 4.1 分；日本骨科協會（JOA）評分為 10～17 分，平均 13.8 分。
1.2 術前準備
入院后均行持續顱骨牽引，牽引起始質量為 4 kg，并逐漸增加牽引質量；每 3～4 天復查 1 次頸椎 X 線片，判斷復位情況，若未見好轉，繼續增加牽引質量，最大牽引質量為 9 kg；牽引時間 2～3 周，床旁復查頸椎 X 線片均未獲得滿意復位。
1.3 手術方法
1.3.1 一期經頸前咽后入路寰樞關節松解術
患者于全麻插管后取仰臥位，頭頸稍過伸并轉向左側固定，雙上肢向下牽引雙肩，使頸部術區暴露。術中均采用體感誘發電位及運動誘發電位監測脊髓神經功能變化。常規消毒鋪巾，取右側下頜角下方約 2 cm 處沿胸鎖乳突肌內緣斜行切開皮膚，切口長 5～8 cm。切開頸部淺筋膜、頸闊肌，在頸闊肌深面向上下游離，暴露胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌上腹，游離甲狀腺上動脈并向外側牽拉，注意保護喉上神經及其內外分支并向外輕輕牽拉，鈍性分離頸血管鞘與內臟鞘至咽后間隙，將頸血管鞘向外側牽拉，食管、氣管等向內牽拉，使用拉鉤將下頜骨向上牽拉。暴露寰樞椎間隙及其前方組織，切開部分頭長肌及頸長肌，并在骨衣刀保護下剝離雙側頸長肌后，切斷椎前筋膜和前縱韌帶，切斷寰樞側塊關節間攣縮的關節囊韌帶、寰齒關節間軟組織瘢痕，用神經剝離子撬拔寰樞側塊關節間隙使之松動復位，透視了解寰樞關節復位情況。放置引流管，關閉手術切口。術中 C 臂 X 線機透視見前路松解后寰樞關節脫位有部分改善，但均不能完全復位。術后所有患者繼續顱骨牽引，持續 1～2 周，每 3～4 天復查 1 次，床旁頸椎 X 線片顯示脫位程度得到明顯改善，復位至少大于50%。
1.3.2 二期行經后路植骨融合內固定術
全麻后安置 Mayfield 頭架，將患者翻身取俯臥位，適當牽引使寰樞關節進一步復位，透視了解寰樞關節復位情況。以 C1、2 為中心，于頸后正中入路切開，自棘突骨膜下分離，暴露寰椎后弓、樞椎椎板、棘突及側塊邊緣。分別于寰樞椎內植入合適長度的萬向螺釘，預彎鈦棒曲度達頸椎生理曲度，放置于同側螺釘間，先擰緊樞椎螺母，利用寰椎螺釘釘尾的高度差再次進行提拉復位，擰緊寰椎螺母。術中 C 臂 X 線機透視見寰樞關節已解剖復位，寰樞椎序列正常。寰椎后弓、樞椎椎板、棘突去皮質化處理后，從一側（多選擇右側）髂后上棘取適量松質骨混合 BMP 人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）行植骨，放置 1 根引流管后關閉手術切口。5 例行枕頸固定的患者（其中 3 例為外傷后枕寰不穩，2 例為寰椎側塊、椎弓過細無法植釘）分別于枕骨及 C2 進行固定，并取大塊髂骨進行植骨。
1.4 術后處理
一期前路松解后 2 例患者轉到 ICU 內監護，術后 2 d 均恢復自主呼吸，拔除氣管插管；其余患者均于術后即刻拔除氣管插管，呼吸平穩。二期術后均予以常規心電監護及吸氧，床旁備氣管切開包；術后 3 d 內使用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg 靜脈滴注，1 次/d，預防喉頭水腫，抗生素預防感染，甲鈷胺營養神經等；術后 6 h 后即可經口飲水及進食，以流質飲食為主；術后 1～2 d 視引流情況拔除血漿引流管；術后 3 d 復查頸部 X 線片及三維 CT，見寰樞關節解剖復位，頸椎序列正常，未見其他異常征象后可佩戴頭頸胸支具下床活動。
2 結果
所有患者術后頸痛或伴有的神經癥狀均部分改善甚至完全恢復，均未出現脊髓損傷加重。1 例一期術后出現咽部不適，飲水嗆咳，考慮為經前路手術分離牽拉致喉上神經損傷所致，經營養神經等對癥處理后癥狀逐漸消失。4 例患者術后有不同程度的咽部不適、異物感，考慮氣管插管后反應，對癥處理后逐漸恢復正常。2 例患者于顱骨牽引過程中出現釘道口紅腫，予以消毒處理及調整顱骨牽引弓后逐漸恢復正常。治療過程中患者均未出現肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成、切口感染等。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～36 個月，平均 28.6 個月。植骨均獲骨性融合，融合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月。末次隨訪時 VAS 評分為 0～2 分，平均 0.5 分；JOA 評分為 13～17 分，平均 15.9 分。末次隨訪時復查頸椎 X 線片及三維 CT 均未見脫位復發及其他異常征象。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，陳舊性齒狀突骨折繼發寰樞關節脫位
a、b. 術前正側位 X 線片示寰樞關節脫位；c、d. 術前過伸過屈位 X 線片示寰椎不能復位；e、f. 術前 CT 示寰齒間隙有骨質融合；g. 術前 MRI 示延髓、頸脊髓腹側嚴重受壓，脊髓信號異常；h. 顱骨牽引 2 周后側位 X 線片示寰椎仍不能復位； i. 一期術中側位透視見神經剝離子插入齒狀突骨折斷端；j. 一期術后繼續牽引 10 d 后側位 X 線片示寰椎復位良好；k. 二期術后 2 d 側位 X 線片示寰椎達解剖復位；l～n. 術后 13 個月側位 X 線片及 CT 示寰樞關節達解剖復位，寰樞椎后方可見骨性融合
Figure1. A 43-year-old female patient with atlantoaxial dislocation secondary to old odontoid fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showing atlantoaxial dislocation; c, d. Preoperative hyperextension and hyperflexion X-ray films, showing atlas could not be reset; e, f. Preoperative CT, showing bone fusion in atlantodontic space; g. Preoperative MRI, showing severe compression of the medulla oblongata and ventral cervical spinal cord, the spinal cord signal was abnormal; h. Lateral X-ray film at 2 weeks after skull traction, showing atlantoaxial dislocation could not be improved; i. One-stage intraoperative lateral fluoroscopy showed that the nerve stripping ion was inserted into the fracture end of odontoid process; j. Lateral X-ray film at 10 days traction after one-stage operation, showing the alignment of atlantoaxial joints was restored; k. Lateral X-ray film at 2 days after second-stage operation, showing anatomical reduction of atlas; l-n. Lateral X-ray film and CT at 13 months after operation, showing atlantoaxial joint was anatomically restored, and posterior atlantoaxial bone fusion was achieved
3 討論
3.1 寰樞關節脫位復位困難的原因
徐峰等[4]認為阻礙寰樞關節脫位復位的主要原因是側塊關節和寰齒關節增生的瘢痕及骨贅。王超等[3]認為如果使用大質量顱骨牽引，寰樞關節脫位仍不能復位，則表明一定存在須切斷的組織結構，如前縱韌帶、椎前肌和攣縮的側塊關節囊等。陳琪等[5]發現在徹底去除寰樞關節之間的瘢痕組織后也無法在顱骨牽引下復位時，必須進一步游離、松解側塊關節。他們認為影響寰樞關節脫位復位的原因是側塊關節骨性結構發生異位畸形愈合，側塊關節囊內滑液溢出導致粘連，損傷的韌帶、肌肉瘢痕化或正常的韌帶長期處于痙攣狀態，妨礙復位。
3.2 難復性寰樞關節脫位的治療
當前關于難復性寰樞關節脫位的治療有多種方式，且均取得一定效果，但仍是脊柱外科的一個難題。早期有研究者通過單純經口咽前路減壓來治療難復性寰樞關節脫位，這種方式雖能達到理想的前方減壓目的，但術后需依賴長時間的石膏或頭頸胸支具固定，且不能糾正鵝頸畸形，不能改變下頸椎的異常曲度，由于下頸椎長期承受非正常應力，容易出現過早退變和滑移，有不同程度再脫位風險，也不能解除后方壓迫[6-7]。單純后路減壓內固定又難以達到松解、復位及前方減壓的目的[8]。故王超等[9]認為，最佳的治療策略是通過松解術使寰樞關節解剖復位，然后行固定融合術。寰椎復位可徹底解除脊髓壓迫，恢復頸椎的正常曲度，后路融合固定可以重建寰樞椎的穩定性，松解復位不需切除頂壓在硬膜上的骨質，可降低損傷脊髓和撕破硬膜的風險。
也有很多研究者[3, 8, 10]采用經口咽入路寰樞關節松解復位聯合后路植骨融合內固定術治療難復性寰樞關節脫位，脊髓受壓癥狀和頸椎序列得到明顯改善。該入路周圍雖無重要血管神經，但位置深在，手術視野暴露不足，術者操作不便，術后感染發生率高，易形成咽后水腫甚至膿腫等[11]。雖然經過手術技術的改進及抗生素的應用，并發癥發生率已降低至 3%，但仍偏高[12]。也有學者報道[13-14]經口咽入路損傷硬膜出現腦脊液漏，并繼發嚴重蛛網膜下腔感染和死亡的病例，以及經口咽入路術后發生敗血癥的病例。另外，經口咽入路術前需行氣管切開，術后需較長時間的鼻飼和氣管切開護理，術后并發癥發生率高。
任先軍等[6]采用一期前后路聯合手術治療游離齒突繼發的難復性寰樞關節脫位，前路采取經高位咽后入路，術后復位良好，無 1 例出現手術并發癥或脊髓損傷加重。但經高位咽后入路涉及舌下神經、喉上神經、面神經分支、面動靜脈、甲狀腺上動脈等重要神經、血管，下頜下腺也暴露在手術切口中，因此術中存在損傷上述組織的可能[15-16]。此外，經高位咽后入路對肌肉的剝離和牽拉嚴重，術后出現喉頭水腫的幾率較大，部分需氣管插管[5, 17]。
因此，對以上患者的手術治療，入路的選擇要求既能良好顯露并達到病變部位，又能減小手術風險及術后并發癥，還要能維持脊柱的三維穩定性[18]。經過多方考慮，結合前輩們的經驗和教訓，我們試行采用一期經頸前咽后入路前路松解復位，二期后路植骨融合內固定術。
3.3 本術式的優缺點
我們選擇頸前咽后入路，因為該區域重要血管、神經少，入路相對安全，對寰樞椎雙側側塊關節暴露好，手術視野清晰，通過頸前咽后入路對雙側寰樞椎側塊關節均可進行操作，感染風險小，無需行氣管切開，喉頭水腫發生率低，術后護理簡便，并發癥少[5]，并且大多數醫生對此入路也較為熟悉。
近年來大量臨床研究多采用一期前路松解復位聯合后路植骨融合內固定術來治療難復性寰樞關節脫位，術后效果良好。但經頸前入路松解后的寰樞關節之間雖已出現松動，卻并未完全復位，仍有一些不能橫斷的攣縮肌肉組織，寰椎仍有很大的彈性回縮力。若一期行后路融合固定，則內固定必須非常堅強，否則很難達到頸椎的三維穩定性，寰樞關節脫位復發的幾率將明顯增加。因此我們在前路松解術后繼續采用顱骨牽引，使未橫斷的攣縮韌帶和關節囊在一定程度上得到進一步牽伸，同時又可使頸脊髓獲得一定的牽張適應性，寰樞關節獲得最大程度復位后，再行后路融合內固定，可大大降低脫位復發幾率。
文獻報道的手術治療方式較多，效果也存在較大差異。相比其他手術方式，本術式具有以下優點：① 單次手術時間相對短，患者耐受好，術后恢復快；② 兩次手術間期有充足的時間恢復身體機能，提高患者圍手術期生理和心理耐受性，降低二期植骨融合內固定手術風險，有利于術后恢復；③ 避免了因前路松解后寰樞關節極度不穩，術中翻身改變體位時可能對脊髓造成致命的損傷；④ 松解術后繼續顱骨牽引，使攣縮的韌帶和關節囊得到進一步拉伸，二期后路融合固定時頸椎可達到三維穩定，脫位復發幾率大大降低。但分期手術也有以下缺點：① 由于分兩次手術進行，手術間期需持續顱骨牽引，住院及臥床時間長，容易出現臥床并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等；② 長時間牽引不僅患者痛苦，心理壓力大，還可能增加釘道感染幾率。從本組患者術后結果分析，雖然取得了良好效果，但由于病例樣本量少，療效及安全性還有待進一步考證。
綜上述，對于難復性寰樞關節脫位患者應采用手術治療，一期經頸前咽后入路前路松解、二期經后路植骨融合內固定術治療可達到解剖復位，是一種可供選擇的術式。
寰樞關節脫位多由累及顱椎區的某些損傷或疾病（慢性炎癥、結核、腫瘤等）引起[1]。寰齒關節及兩側的側塊關節之間的關節囊、韌帶、橫韌帶、翼狀韌帶等遭到破壞，導致寰樞關節不穩，寰樞關節過度活動，寰椎發生向前脫位或旋轉脫位等，以前脫位多見。患者出現頸部疼痛，頸椎活動受限，伴或不伴神經癥狀，被迫保持頸前屈狀態。隨著病情進展，寰椎前移程度加重且向前下方傾斜，寰樞側塊關節面變形，受損軟組織瘢痕形成、關節囊攣縮或骨性融合，寰樞關節逐漸在脫位的位置上畸形固定[2]。即使采用大質量顱骨牽引也不能使寰樞關節充分復位，稱之為難復性寰樞關節脫位[3]，保守治療無效。目前文獻報道的治療方式有經口咽入路或經高位咽后入路行前路松解，同期行后路融合術。但是經前路松解后的寰樞關節之間雖已出現松動，卻并未完全復位，寰椎仍有很大的彈性回縮力，后路復位固定后很難達到頸椎的三維穩定，脫位復發幾率明顯增加。因此，為使復位程度最大化，同時降低脫位復發幾率，2012 年 2 月—2016 年 8 月，我們采用一期經頸前咽后入路前路松解后，繼續顱骨牽引，二期經后路復位植骨融合內固定術治療 15 例難復性寰樞關節脫位患者，獲滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 6 例；年齡 14～53 歲，平均 31.4 歲。病程 3 個月～17 年，平均 5.7 年。其中因外傷后繼發寰樞關節脫位 13 例，先天性齒狀突不連繼發寰樞關節脫位 2 例。患者入院后均完善頸椎正側位、過伸過屈位 X 線片和頸椎三維 CT、MRI 等檢查，均提示寰樞關節脫位，在功能位上無法自行復位。同時完成胸片、心電圖及術前相關檢查，每例患者均行頸部血管三維重建了解有無椎動脈發育及走行異常。入院時均以頸部疼痛伴活動受限為主，13 例有不同程度四肢麻木、行走不穩、肌力減退、反射亢進、錐體束征陽性等表現，2 例僅有頸痛伴活動受限。入院行疼痛視覺模擬評分（VAS）為 3～7 分，平均 4.1 分；日本骨科協會（JOA）評分為 10～17 分，平均 13.8 分。
1.2 術前準備
入院后均行持續顱骨牽引，牽引起始質量為 4 kg，并逐漸增加牽引質量；每 3～4 天復查 1 次頸椎 X 線片，判斷復位情況，若未見好轉，繼續增加牽引質量，最大牽引質量為 9 kg；牽引時間 2～3 周，床旁復查頸椎 X 線片均未獲得滿意復位。
1.3 手術方法
1.3.1 一期經頸前咽后入路寰樞關節松解術
患者于全麻插管后取仰臥位，頭頸稍過伸并轉向左側固定，雙上肢向下牽引雙肩，使頸部術區暴露。術中均采用體感誘發電位及運動誘發電位監測脊髓神經功能變化。常規消毒鋪巾，取右側下頜角下方約 2 cm 處沿胸鎖乳突肌內緣斜行切開皮膚，切口長 5～8 cm。切開頸部淺筋膜、頸闊肌，在頸闊肌深面向上下游離，暴露胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌上腹，游離甲狀腺上動脈并向外側牽拉，注意保護喉上神經及其內外分支并向外輕輕牽拉，鈍性分離頸血管鞘與內臟鞘至咽后間隙，將頸血管鞘向外側牽拉，食管、氣管等向內牽拉，使用拉鉤將下頜骨向上牽拉。暴露寰樞椎間隙及其前方組織，切開部分頭長肌及頸長肌，并在骨衣刀保護下剝離雙側頸長肌后，切斷椎前筋膜和前縱韌帶，切斷寰樞側塊關節間攣縮的關節囊韌帶、寰齒關節間軟組織瘢痕，用神經剝離子撬拔寰樞側塊關節間隙使之松動復位，透視了解寰樞關節復位情況。放置引流管，關閉手術切口。術中 C 臂 X 線機透視見前路松解后寰樞關節脫位有部分改善，但均不能完全復位。術后所有患者繼續顱骨牽引，持續 1～2 周，每 3～4 天復查 1 次，床旁頸椎 X 線片顯示脫位程度得到明顯改善，復位至少大于50%。
1.3.2 二期行經后路植骨融合內固定術
全麻后安置 Mayfield 頭架，將患者翻身取俯臥位，適當牽引使寰樞關節進一步復位，透視了解寰樞關節復位情況。以 C1、2 為中心，于頸后正中入路切開，自棘突骨膜下分離，暴露寰椎后弓、樞椎椎板、棘突及側塊邊緣。分別于寰樞椎內植入合適長度的萬向螺釘，預彎鈦棒曲度達頸椎生理曲度，放置于同側螺釘間，先擰緊樞椎螺母，利用寰椎螺釘釘尾的高度差再次進行提拉復位，擰緊寰椎螺母。術中 C 臂 X 線機透視見寰樞關節已解剖復位，寰樞椎序列正常。寰椎后弓、樞椎椎板、棘突去皮質化處理后，從一側（多選擇右側）髂后上棘取適量松質骨混合 BMP 人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）行植骨，放置 1 根引流管后關閉手術切口。5 例行枕頸固定的患者（其中 3 例為外傷后枕寰不穩，2 例為寰椎側塊、椎弓過細無法植釘）分別于枕骨及 C2 進行固定，并取大塊髂骨進行植骨。
1.4 術后處理
一期前路松解后 2 例患者轉到 ICU 內監護，術后 2 d 均恢復自主呼吸，拔除氣管插管；其余患者均于術后即刻拔除氣管插管，呼吸平穩。二期術后均予以常規心電監護及吸氧，床旁備氣管切開包；術后 3 d 內使用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg 靜脈滴注，1 次/d，預防喉頭水腫，抗生素預防感染，甲鈷胺營養神經等；術后 6 h 后即可經口飲水及進食，以流質飲食為主；術后 1～2 d 視引流情況拔除血漿引流管；術后 3 d 復查頸部 X 線片及三維 CT，見寰樞關節解剖復位，頸椎序列正常，未見其他異常征象后可佩戴頭頸胸支具下床活動。
2 結果
所有患者術后頸痛或伴有的神經癥狀均部分改善甚至完全恢復，均未出現脊髓損傷加重。1 例一期術后出現咽部不適，飲水嗆咳，考慮為經前路手術分離牽拉致喉上神經損傷所致，經營養神經等對癥處理后癥狀逐漸消失。4 例患者術后有不同程度的咽部不適、異物感，考慮氣管插管后反應，對癥處理后逐漸恢復正常。2 例患者于顱骨牽引過程中出現釘道口紅腫，予以消毒處理及調整顱骨牽引弓后逐漸恢復正常。治療過程中患者均未出現肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成、切口感染等。15 例患者均獲隨訪，隨訪時間 24～36 個月，平均 28.6 個月。植骨均獲骨性融合，融合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月。末次隨訪時 VAS 評分為 0～2 分，平均 0.5 分；JOA 評分為 13～17 分，平均 15.9 分。末次隨訪時復查頸椎 X 線片及三維 CT 均未見脫位復發及其他異常征象。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，陳舊性齒狀突骨折繼發寰樞關節脫位
a、b. 術前正側位 X 線片示寰樞關節脫位；c、d. 術前過伸過屈位 X 線片示寰椎不能復位；e、f. 術前 CT 示寰齒間隙有骨質融合；g. 術前 MRI 示延髓、頸脊髓腹側嚴重受壓，脊髓信號異常；h. 顱骨牽引 2 周后側位 X 線片示寰椎仍不能復位； i. 一期術中側位透視見神經剝離子插入齒狀突骨折斷端；j. 一期術后繼續牽引 10 d 后側位 X 線片示寰椎復位良好；k. 二期術后 2 d 側位 X 線片示寰椎達解剖復位；l～n. 術后 13 個月側位 X 線片及 CT 示寰樞關節達解剖復位，寰樞椎后方可見骨性融合
Figure1. A 43-year-old female patient with atlantoaxial dislocation secondary to old odontoid fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showing atlantoaxial dislocation; c, d. Preoperative hyperextension and hyperflexion X-ray films, showing atlas could not be reset; e, f. Preoperative CT, showing bone fusion in atlantodontic space; g. Preoperative MRI, showing severe compression of the medulla oblongata and ventral cervical spinal cord, the spinal cord signal was abnormal; h. Lateral X-ray film at 2 weeks after skull traction, showing atlantoaxial dislocation could not be improved; i. One-stage intraoperative lateral fluoroscopy showed that the nerve stripping ion was inserted into the fracture end of odontoid process; j. Lateral X-ray film at 10 days traction after one-stage operation, showing the alignment of atlantoaxial joints was restored; k. Lateral X-ray film at 2 days after second-stage operation, showing anatomical reduction of atlas; l-n. Lateral X-ray film and CT at 13 months after operation, showing atlantoaxial joint was anatomically restored, and posterior atlantoaxial bone fusion was achieved
3 討論
3.1 寰樞關節脫位復位困難的原因
徐峰等[4]認為阻礙寰樞關節脫位復位的主要原因是側塊關節和寰齒關節增生的瘢痕及骨贅。王超等[3]認為如果使用大質量顱骨牽引，寰樞關節脫位仍不能復位，則表明一定存在須切斷的組織結構，如前縱韌帶、椎前肌和攣縮的側塊關節囊等。陳琪等[5]發現在徹底去除寰樞關節之間的瘢痕組織后也無法在顱骨牽引下復位時，必須進一步游離、松解側塊關節。他們認為影響寰樞關節脫位復位的原因是側塊關節骨性結構發生異位畸形愈合，側塊關節囊內滑液溢出導致粘連，損傷的韌帶、肌肉瘢痕化或正常的韌帶長期處于痙攣狀態，妨礙復位。
3.2 難復性寰樞關節脫位的治療
當前關于難復性寰樞關節脫位的治療有多種方式，且均取得一定效果，但仍是脊柱外科的一個難題。早期有研究者通過單純經口咽前路減壓來治療難復性寰樞關節脫位，這種方式雖能達到理想的前方減壓目的，但術后需依賴長時間的石膏或頭頸胸支具固定，且不能糾正鵝頸畸形，不能改變下頸椎的異常曲度，由于下頸椎長期承受非正常應力，容易出現過早退變和滑移，有不同程度再脫位風險，也不能解除后方壓迫[6-7]。單純后路減壓內固定又難以達到松解、復位及前方減壓的目的[8]。故王超等[9]認為，最佳的治療策略是通過松解術使寰樞關節解剖復位，然后行固定融合術。寰椎復位可徹底解除脊髓壓迫，恢復頸椎的正常曲度，后路融合固定可以重建寰樞椎的穩定性，松解復位不需切除頂壓在硬膜上的骨質，可降低損傷脊髓和撕破硬膜的風險。
也有很多研究者[3, 8, 10]采用經口咽入路寰樞關節松解復位聯合后路植骨融合內固定術治療難復性寰樞關節脫位，脊髓受壓癥狀和頸椎序列得到明顯改善。該入路周圍雖無重要血管神經，但位置深在，手術視野暴露不足，術者操作不便，術后感染發生率高，易形成咽后水腫甚至膿腫等[11]。雖然經過手術技術的改進及抗生素的應用，并發癥發生率已降低至 3%，但仍偏高[12]。也有學者報道[13-14]經口咽入路損傷硬膜出現腦脊液漏，并繼發嚴重蛛網膜下腔感染和死亡的病例，以及經口咽入路術后發生敗血癥的病例。另外，經口咽入路術前需行氣管切開，術后需較長時間的鼻飼和氣管切開護理，術后并發癥發生率高。
任先軍等[6]采用一期前后路聯合手術治療游離齒突繼發的難復性寰樞關節脫位，前路采取經高位咽后入路，術后復位良好，無 1 例出現手術并發癥或脊髓損傷加重。但經高位咽后入路涉及舌下神經、喉上神經、面神經分支、面動靜脈、甲狀腺上動脈等重要神經、血管，下頜下腺也暴露在手術切口中，因此術中存在損傷上述組織的可能[15-16]。此外，經高位咽后入路對肌肉的剝離和牽拉嚴重，術后出現喉頭水腫的幾率較大，部分需氣管插管[5, 17]。
因此，對以上患者的手術治療，入路的選擇要求既能良好顯露并達到病變部位，又能減小手術風險及術后并發癥，還要能維持脊柱的三維穩定性[18]。經過多方考慮，結合前輩們的經驗和教訓，我們試行采用一期經頸前咽后入路前路松解復位，二期后路植骨融合內固定術。
3.3 本術式的優缺點
我們選擇頸前咽后入路，因為該區域重要血管、神經少，入路相對安全，對寰樞椎雙側側塊關節暴露好，手術視野清晰，通過頸前咽后入路對雙側寰樞椎側塊關節均可進行操作，感染風險小，無需行氣管切開，喉頭水腫發生率低，術后護理簡便，并發癥少[5]，并且大多數醫生對此入路也較為熟悉。
近年來大量臨床研究多采用一期前路松解復位聯合后路植骨融合內固定術來治療難復性寰樞關節脫位，術后效果良好。但經頸前入路松解后的寰樞關節之間雖已出現松動，卻并未完全復位，仍有一些不能橫斷的攣縮肌肉組織，寰椎仍有很大的彈性回縮力。若一期行后路融合固定，則內固定必須非常堅強，否則很難達到頸椎的三維穩定性，寰樞關節脫位復發的幾率將明顯增加。因此我們在前路松解術后繼續采用顱骨牽引，使未橫斷的攣縮韌帶和關節囊在一定程度上得到進一步牽伸，同時又可使頸脊髓獲得一定的牽張適應性，寰樞關節獲得最大程度復位后，再行后路融合內固定，可大大降低脫位復發幾率。
文獻報道的手術治療方式較多，效果也存在較大差異。相比其他手術方式，本術式具有以下優點：① 單次手術時間相對短，患者耐受好，術后恢復快；② 兩次手術間期有充足的時間恢復身體機能，提高患者圍手術期生理和心理耐受性，降低二期植骨融合內固定手術風險，有利于術后恢復；③ 避免了因前路松解后寰樞關節極度不穩，術中翻身改變體位時可能對脊髓造成致命的損傷；④ 松解術后繼續顱骨牽引，使攣縮的韌帶和關節囊得到進一步拉伸，二期后路融合固定時頸椎可達到三維穩定，脫位復發幾率大大降低。但分期手術也有以下缺點：① 由于分兩次手術進行，手術間期需持續顱骨牽引，住院及臥床時間長，容易出現臥床并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等；② 長時間牽引不僅患者痛苦，心理壓力大，還可能增加釘道感染幾率。從本組患者術后結果分析，雖然取得了良好效果，但由于病例樣本量少，療效及安全性還有待進一步考證。
綜上述，對于難復性寰樞關節脫位患者應采用手術治療，一期經頸前咽后入路前路松解、二期經后路植骨融合內固定術治療可達到解剖復位，是一種可供選擇的術式。
