引用本文： 厲孟, 劉銳, 高杰, 藍旭, 王振軍, 高秋明, 甄平. Ilizarov 技術修復創傷后橈骨遠端畸形并骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1275-1280. doi: 10.7507/1002-1892.201804088 復制
橈骨遠端骨折是肢體最常見骨折之一，占急診處理骨折的 1/6；由于鄰近腕關節，當處理欠妥或高能量損傷時，常遺留腕部功能障礙，甚至橈骨遠端畸形[1]。隨著人們對肢體骨折后功能及外形恢復的要求越來越高，畸形截骨矯形內固定逐漸應用于此類創傷后遺癥[2-3]。但當橈骨遠端畸形伴長段骨缺損時，常需矯正畸形并移植自體髂骨，甚至吻合血管游離腓骨等，存在創傷大、畸形糾正欠理想及神經血管急性牽拉損傷等不足，對于創傷骨科醫生來說，這類患者處理極為棘手[4-6]。Ilizarov 技術已廣泛應用于肢體骨缺損或畸形治療，但在前臂尺橈骨的應用較少見，特別是對同時伴有骨畸形及較大骨缺損的報道極少[7-8]。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我們采用 Ilizarov 技術治療 9 例創傷后橈骨遠端畸形伴骨缺損的患者，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 2 例；年齡 11～46 歲，平均 25.6 歲。左側 5 例，右側 4 例。其中 4 例橈側棒球手畸形并大段骨缺損，為開放性骨折術后感染，已行手術 1～4 次，平均 2.5 次；4 例橈骨遠端短縮橈偏畸形，為閉合性粉碎骨折手術治療骨折復位差所致；1 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形，為尺橈骨遠端雙骨折保守治療，骨折移位及骨骺早閉畸形愈合。9 例患者均伴有下尺橈關節背側脫位。受傷至此次手術時間為 6 個月～6.3 年，平均 1.5 年。骨缺損長度（橈骨短縮畸形骨缺損按短縮計算）1.4～6.8 cm，平均 3.6 cm。4 例患者術前曾有明確感染，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 2 例、表皮葡萄球菌 2 例；6 例患者曾有切口愈合不佳滲液病史，入院時仍有 2 例傷口有少量滲液。術前腕關節屈曲（38.2±2.5）°、背伸（24.2±3.4）°；7 例患者掌傾及尺偏角因畸形嚴重無法測量，2 例分別為掌傾–20° 及 5°，尺偏 0° 及 10°。術前肘關節屈曲（130.1±5.5）°、背伸（1.3±0.9）°；前臂旋前（75.2±3.2）°、旋后（10.2±2.4）°。
1.2 手術方法
患者不上止血帶，根據骨畸形及骨缺損部位，分別采用 Ilizarov 環式外固定架進行外固定。其中 4 例橈側棒球手畸形并大段骨缺損者行橈骨近端截骨搬移術，橈骨遠端骨段延長，橈骨近端及搬移骨段各上 1 環，橈骨遠端及手掌指關節以近部位亦各上一推移環，逐漸矯正橈偏及旋轉畸形并向遠端延長，直至橈骨短縮、遠端關節面尺偏及掌傾角矯正。4 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形者行橈骨遠端截骨，截骨遠近端各上 1 環行延長。1 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形者于尺橈骨截骨遠近端各上 1 環，尺橈骨環單獨延長，不行連接，并于手掌指關節以近部位上 1 環糾正手腕部畸形。所有上述環根據固定牢固程度需要，穿 1 個全針和 1～2 個半針；橈骨遠端環穿針時盡量矯正橈骨遠端關節面的尺偏及掌傾角，如無法完全矯正，可在搬移或延長過程中通過調整固定針角度或更換固定針來糾正。如患者有明顯的旋轉功能障礙，特別是旋后障礙，則松解旋前的肌肉及周圍軟組織，并在尺骨上加 1 個 3/4 環，以鉸鏈與橈骨環相連接，可以自由旋轉，通過鉸鏈的作用矯正旋轉功能。患者骨斷端若有明確骨不連硬化的，則行斷端清創，直至可見新鮮滲血；切口滲液者亦行清創，將血運不佳的軟組織去除，修剪缺損成橢圓形后直接拉攏縫合，并稍加壓包扎，以消除死腔。
1.3 圍術期處理
患者入院后如傷口滲液則常規進行細菌培養，術前根據曾有的細菌培養結果行經驗性抗生素治療，傷口行換藥處理，但未行手術清創。截骨外固定術前 30 min 及術后初步靜脈滴注的抗生素常規選用二代頭孢菌素，如患者原有骨感染病史，根據感染情況以原有細菌學檢查結果選擇敏感抗生素；待術中切取組織細菌培養結果得出后再行調整，行敏感抗生素治療。術后細菌培養陽性 3 例（表皮葡萄球菌 2 例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 1 例），陰性 6 例，病理檢查證實存在慢性骨感染 4 例。明確感染患者敏感抗生素靜脈給藥 2 周后改為口服給藥 4 周；無明顯感染者則術前、術后各輸注 1 次抗生素治療。
截骨外固定術后攝 X 線片，于 7 d 后行骨搬運或骨延長，根據患者耐受及皮膚軟組織條件情況，每天 0.8～1 mm，分 4 次完成。外固定術后 3 d 口服止痛藥物下行腕及肘關節主被動功能鍛煉，在牽張成骨礦化良好、骨對接斷端愈合良好的情況下，鼓勵患者行手掌推墻等負荷鍛煉以促進骨愈合。復查 X 線片示骨斷端至少 3 層皮質礦化良好，松開所有針夾行抗負荷屈伸及推墻鍛煉，骨折端無明顯疼痛后去除外固定架。
1.4 療效評價
截骨術前及外固定拆除術后隨訪記錄患者腕關節屈伸、肘關節屈伸、前臂旋轉等情況；截骨術后行骨搬運或骨延長時每 2 周復查 X 線片，畸形糾正后每月復查 X 線片了解骨生長情況。末次隨訪時攝 X 線片以明確骨折愈合情況，并以 Gartland-Werley 標準[9]評定腕關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者傷口均Ⅰ期愈合，未出現滲液、破潰等現象。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～36 個月，平均 23 個月。橈骨骨缺損全部愈合，遠端畸形矯正，愈合時間 92.4～138.6 d，平均 104.7 d；外固定指數 32.6～51.1 d/cm，平均 40.2 d/cm。外固定拆除術后 2 個月復查腕關節屈曲（42.6±3.1）°、背伸（48.5±4.7）°，掌傾角（11.5±1.3）°，尺偏角（21.2±3.7）°；肘關節屈曲（128.2±6.4）°、背伸（3.2 ±2.1）°；前臂旋前（71.5±4.3）°、旋后（38.2±6.5）°。尺偏及掌傾角因術前 7 例患者無法具體測量，故未行比較；腕、肘關節背伸及前臂旋后均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時，按 Gartland-Werley 標準評定腕關節功能，獲優 3 例，良 5 例，可 1 例。并發癥：4 例外固定時間較長者出現針孔感染，其中 3 例經針孔清洗、口服抗生素治療后愈合；1 例感染后固定針松動，遂拔除后重新穿針固定。3 例患者骨缺損斷端對接處未愈合，行植骨愈合；4 例患者骨搬運或骨延長過程中橈骨力線偏移，為求畸形矯正徹底，換針并矯正畸形后再固定。
3 典型病例
患兒 男，11 歲。開放性左尺橈骨遠端雙骨折行切開復位內固定術后表皮葡萄球菌感染，經 3 次清創后傷口愈合，但仍時有滲液。傷后 13 個月入我院，左前臂呈橈側棒球手畸形，左橈骨遠端骨不連并骨缺損約 4 cm，橈骨關節面以遠短縮 3 cm，左尺骨遠端骨折延遲愈合。清創后行 Ilizarov 環式外固定架固定，橈骨遠端行骨缺損部位牽伸矯正畸形，近端截骨后搬移。骨缺損部位組織細菌培養為表皮葡萄球菌，病理亦證實為慢性骨感染，行敏感抗生素靜脈給藥 2 周后改為口服給藥 4 周治療。術后 92 d 骨搬移完成，畸形糾正。術后 11 個月因骨缺損斷端愈合欠佳，行清創修整松質骨移植術。術后 14 個月尺橈骨骨折完全愈合，畸形矯正，拆除外固定架。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左前臂正側位 X 線片；b. 術前左前臂外觀；c. 術后 4 d 左前臂正側位 X 線片；d. 術后 3 年正側位 X 線片；e. 術后 3 年患肢功能良好
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm before operation; b. Appearance of the forearm before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 4 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 3 years after operation; e. Satisfied function of the forearm at 3 years after operation
4 討論
本組患者不僅具有前臂短縮、橈偏、旋轉畸形及下尺橈關節背側脫位，并且存在較大段的骨缺損、骨不連，對骨科醫生來說需同時處理畸形、骨缺損及骨不連等難題，在治療上是一個挑戰[5]。上述畸形將嚴重影響患肢功能：橈骨短縮 4 mm 以上導致前臂旋轉功能障礙，腕關節接觸應力增大并退變，三角纖維軟骨復合體損傷退變，短縮較多時將導致手握力降低、尺腕撞擊、下尺橈關節炎、尺側腕伸肌腱炎等；腕關節面的背側傾斜導致掌屈活動喪失，橈腕關節負荷增加，致腕關節退變，背側成角>20° 或橈側成角<10° 亦導致手部握力降低[10-12]。故在治療上應盡可能地重建正常的解剖，從而最大限度恢復患肢功能。
4.1 Ilizarov 技術的優缺點
臨床上對于此類疾病，既往常用治療方法主要有[4, 13-15]：截骨后腓骨移植或植骨內固定術；尺橈骨融合內固定成 1 根骨；尺骨短縮內固定術。但是截骨后植骨內固定術及尺骨短縮內固定術均只適用于骨缺損較少患者，且尺骨短縮內固定術通常只能矯正軸向橈骨短縮畸形，對旋轉或冠狀面畸形療效差；雖然這兩種方法結合可部分克服相互不足，但對長節段骨缺損修復困難，且前臂最終仍將部分短縮。對于>6 cm 的骨缺損，一般需采用截骨后腓骨移植內固定術或尺橈骨融合內固定術。游離腓骨移植技術要求高，存在創傷大、手術時間長、供區損害等不足，以及畸形矯正不佳、再骨折、血管栓塞、感染及急性神經血管牽拉傷等并發癥，并且這類并發癥一旦發生，較難處理，手術失敗風險高[16-17]。尺橈骨融合內固定術最終將使前臂只具有 1 根骨，而徹底失去旋轉功能。
近年來，Ilizarov 技術逐漸被廣泛應用于各種創傷后肢體骨缺損及骨畸形的治療，但在前臂橈骨遠端應用較少。有學者報道對橈骨骨骺損傷后假性 Mandlung 畸形的矯正取得較好療效[18]，但橈骨骨折創傷后導致的畸形伴大段骨缺損與骨骺損傷的畸形相比仍有較大區別，如骨缺損更大、畸形更重、軟組織條件較差、瘢痕粘連重，并可能伴有慢性感染，治療難度更大。自 2004 年 Sabharwal[19]首次報道 2 例后，陸續有學者采用這種方法進行治療，其中 Hosny 等[5]報道了 5 例，Lee 等[20]報道 1 例，而最大宗報道為國內張湘生等報道的 13 例[21]，均取得良好療效。外固定骨搬移或骨延長術與內固定術相比，具有手術創傷小、同期治愈大段骨缺損及畸形、骨缺損部位抗感染能力強（部分患者可在病灶感染情況下繼續治療而不影響療效）、環式外固定架強度大可早期功能鍛煉等優點，但亦存在并發癥較高（如針孔感染，穿針及外固定限制患者肌肉收縮，影響鄰近腕肘關節功能，力線不佳等）、治療周期長及患者長期戴外架不適等不足。El-Mowafi 等[22]報道在 11 例患者中發生 14 例次并發癥，本組 9 例患者中亦發生 11 例次并發癥。但這些并發癥大部分是針孔感染、力線不佳等較輕的并發癥，El-Mowafi 等認為大部分此類輕微并發癥可以較簡單地解決，并且最終療效良好。本組亦采取換藥及更換穿針等簡便方法解決。骨缺損接合部位延遲愈合是其中較嚴重的并發癥，文獻報道通過斷端清創植骨可獲得良好療效[23]，本組有 3 例通過植骨解決，最終均未影響療效。
4.2 Ilizarov 技術注意事項
本組根據橈骨遠端骨缺損長度及畸形程度采取不同的 Ilizarov 技術治療方案，即缺損小、畸形輕的采用骨延長術，而缺損大、畸形重的則采用橈骨近端截骨，近骨段向遠端搬移并遠骨段延長術。張湘生等報道的患者均為橈側棒球手畸形，骨缺損平均 5.4 cm，行橈骨遠端截骨向近端搬移，并將截骨遠端骨段向遠端延長[21]。這種方案與本組方案整體上相同，但橈骨遠端骨段本身骨量少，行截骨后，搬移骨段及遠端延長骨段均極短，搬移骨段易出現血運障礙，并且 2 個骨段均可能只能穿 1 個平面的外固定針，導致固定欠確切。Hosny 等[5]對 2 例短縮畸形患者采用直接延長方式，而對 3 例短縮畸形伴骨不連患者采用遠端骨段延長并近端骨段搬移的治療方案，取得良好療效。但 Ono 等[24]對骨不連患者直接行骨不連斷端延長術，患者出現正中神經暫時麻痹，骨不連斷端不愈合需二期植骨，延長欠滿意需行尺骨短縮術等并發癥。故總體來說，Hosny 等及本組采取的上述方案更加合理。
對于外固定架類型，我們采用環式外固定架，Hosny 等[5]及 Lee 等[20]亦均采用環式外固定架。橈骨遠端骨量少，特別是小兒患者具有骨骺及骺板，穿針時可利用的骨段有限，采用環式外固定架時，幾乎可在同一橫斷面各穿 1 枚全針和 1 枚半針，從而達到較牢固固定。而利用單邊外固定架時無法做到這點，張湘生等的報道中因橈骨遠端穿 1 枚半針，固定牢固性稍差，最終 7 例患者在骨缺損結合部出現平均 5.8° 的成角[21]。另外，對于畸形嚴重患者，在治療周期中需及時調整外固定架搬運針的位置及方向，從而更好矯正畸形；而單邊外固定架是單平面延伸，很難調整固定針，故在矯正畸形過程中存在一定缺陷。
關于骨搬運或骨延長的速度問題，文獻報道對于前臂采用 0.25 mm/6 h 或 1 mm/d 的方式，而我們采用的是（0.2～0.25）mm/6 h 的較為彈性的方式[5-6, 19-22]。究其原因，本組患者在橈骨遠端部位經歷了多次手術或感染炎癥，導致組織彈性差、粘連重，部分畸形嚴重患者存在短縮、旋轉及成角等復合畸形，特別是在手術或更換搬移針糾正部分旋轉及成角等畸形時，采用較快的牽伸速度可能出現患者橈動靜脈或正中神經的牽拉損傷，故對于患者需根據局部軟組織及畸形情況采取個性化的牽伸速度。
關于旋前畸形及旋后障礙的矯正問題。本組患者由于大部分是橈骨遠端骨折術后所致，骨折手術常規采用橈骨遠端掌側切口，分開旋前方肌后植入鋼板，對旋前方肌造成損傷，形成瘢痕粘連，粉碎骨折的剝離亦導致尺橈骨遠端骨間膜損傷，而下尺橈關節背側脫位直接使前臂旋后障礙。故最終形成旋前動力肌及骨間膜攣縮，旋后功能障礙。對于此類患者，不僅需穿針布局常規盡量避開肌肉，減少新的粘連及外固定不適，同時需行骨間膜、旋前肌等松解，最終采用外固定架逐漸調整旋轉功能[25]。我們運用上述手術策略，并在尺橈骨近端固定環的位置增加了 1 個鉸鏈，能進行旋前及旋后的調整（1～2 mm/d），對旋后障礙患者每日逐漸增加旋后范圍，鎖緊鉸鏈固定于旋后位，每日 3 次松開鉸鏈，進行旋前及旋后主動活動，使患者在不影響旋轉功能的情況下矯正旋后障礙。
綜上述，Ilizarov 技術能同期矯正創傷后橈骨遠端畸形并修復骨缺損，并且創傷小，患者功能恢復良好，是治療此類疾病的有效方法。但在減少術后并發癥、縮短外固定時間及提高患者舒適度方面仍需進一步改進。
橈骨遠端骨折是肢體最常見骨折之一，占急診處理骨折的 1/6；由于鄰近腕關節，當處理欠妥或高能量損傷時，常遺留腕部功能障礙，甚至橈骨遠端畸形[1]。隨著人們對肢體骨折后功能及外形恢復的要求越來越高，畸形截骨矯形內固定逐漸應用于此類創傷后遺癥[2-3]。但當橈骨遠端畸形伴長段骨缺損時，常需矯正畸形并移植自體髂骨，甚至吻合血管游離腓骨等，存在創傷大、畸形糾正欠理想及神經血管急性牽拉損傷等不足，對于創傷骨科醫生來說，這類患者處理極為棘手[4-6]。Ilizarov 技術已廣泛應用于肢體骨缺損或畸形治療，但在前臂尺橈骨的應用較少見，特別是對同時伴有骨畸形及較大骨缺損的報道極少[7-8]。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我們采用 Ilizarov 技術治療 9 例創傷后橈骨遠端畸形伴骨缺損的患者，療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 2 例；年齡 11～46 歲，平均 25.6 歲。左側 5 例，右側 4 例。其中 4 例橈側棒球手畸形并大段骨缺損，為開放性骨折術后感染，已行手術 1～4 次，平均 2.5 次；4 例橈骨遠端短縮橈偏畸形，為閉合性粉碎骨折手術治療骨折復位差所致；1 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形，為尺橈骨遠端雙骨折保守治療，骨折移位及骨骺早閉畸形愈合。9 例患者均伴有下尺橈關節背側脫位。受傷至此次手術時間為 6 個月～6.3 年，平均 1.5 年。骨缺損長度（橈骨短縮畸形骨缺損按短縮計算）1.4～6.8 cm，平均 3.6 cm。4 例患者術前曾有明確感染，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 2 例、表皮葡萄球菌 2 例；6 例患者曾有切口愈合不佳滲液病史，入院時仍有 2 例傷口有少量滲液。術前腕關節屈曲（38.2±2.5）°、背伸（24.2±3.4）°；7 例患者掌傾及尺偏角因畸形嚴重無法測量，2 例分別為掌傾–20° 及 5°，尺偏 0° 及 10°。術前肘關節屈曲（130.1±5.5）°、背伸（1.3±0.9）°；前臂旋前（75.2±3.2）°、旋后（10.2±2.4）°。
1.2 手術方法
患者不上止血帶，根據骨畸形及骨缺損部位，分別采用 Ilizarov 環式外固定架進行外固定。其中 4 例橈側棒球手畸形并大段骨缺損者行橈骨近端截骨搬移術，橈骨遠端骨段延長，橈骨近端及搬移骨段各上 1 環，橈骨遠端及手掌指關節以近部位亦各上一推移環，逐漸矯正橈偏及旋轉畸形并向遠端延長，直至橈骨短縮、遠端關節面尺偏及掌傾角矯正。4 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形者行橈骨遠端截骨，截骨遠近端各上 1 環行延長。1 例橈骨遠端短縮并尺橈骨橈偏彎曲旋前畸形者于尺橈骨截骨遠近端各上 1 環，尺橈骨環單獨延長，不行連接，并于手掌指關節以近部位上 1 環糾正手腕部畸形。所有上述環根據固定牢固程度需要，穿 1 個全針和 1～2 個半針；橈骨遠端環穿針時盡量矯正橈骨遠端關節面的尺偏及掌傾角，如無法完全矯正，可在搬移或延長過程中通過調整固定針角度或更換固定針來糾正。如患者有明顯的旋轉功能障礙，特別是旋后障礙，則松解旋前的肌肉及周圍軟組織，并在尺骨上加 1 個 3/4 環，以鉸鏈與橈骨環相連接，可以自由旋轉，通過鉸鏈的作用矯正旋轉功能。患者骨斷端若有明確骨不連硬化的，則行斷端清創，直至可見新鮮滲血；切口滲液者亦行清創，將血運不佳的軟組織去除，修剪缺損成橢圓形后直接拉攏縫合，并稍加壓包扎，以消除死腔。
1.3 圍術期處理
患者入院后如傷口滲液則常規進行細菌培養，術前根據曾有的細菌培養結果行經驗性抗生素治療，傷口行換藥處理，但未行手術清創。截骨外固定術前 30 min 及術后初步靜脈滴注的抗生素常規選用二代頭孢菌素，如患者原有骨感染病史，根據感染情況以原有細菌學檢查結果選擇敏感抗生素；待術中切取組織細菌培養結果得出后再行調整，行敏感抗生素治療。術后細菌培養陽性 3 例（表皮葡萄球菌 2 例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 1 例），陰性 6 例，病理檢查證實存在慢性骨感染 4 例。明確感染患者敏感抗生素靜脈給藥 2 周后改為口服給藥 4 周；無明顯感染者則術前、術后各輸注 1 次抗生素治療。
截骨外固定術后攝 X 線片，于 7 d 后行骨搬運或骨延長，根據患者耐受及皮膚軟組織條件情況，每天 0.8～1 mm，分 4 次完成。外固定術后 3 d 口服止痛藥物下行腕及肘關節主被動功能鍛煉，在牽張成骨礦化良好、骨對接斷端愈合良好的情況下，鼓勵患者行手掌推墻等負荷鍛煉以促進骨愈合。復查 X 線片示骨斷端至少 3 層皮質礦化良好，松開所有針夾行抗負荷屈伸及推墻鍛煉，骨折端無明顯疼痛后去除外固定架。
1.4 療效評價
截骨術前及外固定拆除術后隨訪記錄患者腕關節屈伸、肘關節屈伸、前臂旋轉等情況；截骨術后行骨搬運或骨延長時每 2 周復查 X 線片，畸形糾正后每月復查 X 線片了解骨生長情況。末次隨訪時攝 X 線片以明確骨折愈合情況，并以 Gartland-Werley 標準[9]評定腕關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
所有患者傷口均Ⅰ期愈合，未出現滲液、破潰等現象。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～36 個月，平均 23 個月。橈骨骨缺損全部愈合，遠端畸形矯正，愈合時間 92.4～138.6 d，平均 104.7 d；外固定指數 32.6～51.1 d/cm，平均 40.2 d/cm。外固定拆除術后 2 個月復查腕關節屈曲（42.6±3.1）°、背伸（48.5±4.7）°，掌傾角（11.5±1.3）°，尺偏角（21.2±3.7）°；肘關節屈曲（128.2±6.4）°、背伸（3.2 ±2.1）°；前臂旋前（71.5±4.3）°、旋后（38.2±6.5）°。尺偏及掌傾角因術前 7 例患者無法具體測量，故未行比較；腕、肘關節背伸及前臂旋后均較術前顯著改善（P<0.05）。末次隨訪時，按 Gartland-Werley 標準評定腕關節功能，獲優 3 例，良 5 例，可 1 例。并發癥：4 例外固定時間較長者出現針孔感染，其中 3 例經針孔清洗、口服抗生素治療后愈合；1 例感染后固定針松動，遂拔除后重新穿針固定。3 例患者骨缺損斷端對接處未愈合，行植骨愈合；4 例患者骨搬運或骨延長過程中橈骨力線偏移，為求畸形矯正徹底，換針并矯正畸形后再固定。
3 典型病例
患兒 男，11 歲。開放性左尺橈骨遠端雙骨折行切開復位內固定術后表皮葡萄球菌感染，經 3 次清創后傷口愈合，但仍時有滲液。傷后 13 個月入我院，左前臂呈橈側棒球手畸形，左橈骨遠端骨不連并骨缺損約 4 cm，橈骨關節面以遠短縮 3 cm，左尺骨遠端骨折延遲愈合。清創后行 Ilizarov 環式外固定架固定，橈骨遠端行骨缺損部位牽伸矯正畸形，近端截骨后搬移。骨缺損部位組織細菌培養為表皮葡萄球菌，病理亦證實為慢性骨感染，行敏感抗生素靜脈給藥 2 周后改為口服給藥 4 周治療。術后 92 d 骨搬移完成，畸形糾正。術后 11 個月因骨缺損斷端愈合欠佳，行清創修整松質骨移植術。術后 14 個月尺橈骨骨折完全愈合，畸形矯正，拆除外固定架。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左前臂正側位 X 線片；b. 術前左前臂外觀；c. 術后 4 d 左前臂正側位 X 線片；d. 術后 3 年正側位 X 線片；e. 術后 3 年患肢功能良好
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm before operation; b. Appearance of the forearm before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 4 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 3 years after operation; e. Satisfied function of the forearm at 3 years after operation
4 討論
本組患者不僅具有前臂短縮、橈偏、旋轉畸形及下尺橈關節背側脫位，并且存在較大段的骨缺損、骨不連，對骨科醫生來說需同時處理畸形、骨缺損及骨不連等難題，在治療上是一個挑戰[5]。上述畸形將嚴重影響患肢功能：橈骨短縮 4 mm 以上導致前臂旋轉功能障礙，腕關節接觸應力增大并退變，三角纖維軟骨復合體損傷退變，短縮較多時將導致手握力降低、尺腕撞擊、下尺橈關節炎、尺側腕伸肌腱炎等；腕關節面的背側傾斜導致掌屈活動喪失，橈腕關節負荷增加，致腕關節退變，背側成角>20° 或橈側成角<10° 亦導致手部握力降低[10-12]。故在治療上應盡可能地重建正常的解剖，從而最大限度恢復患肢功能。
4.1 Ilizarov 技術的優缺點
臨床上對于此類疾病，既往常用治療方法主要有[4, 13-15]：截骨后腓骨移植或植骨內固定術；尺橈骨融合內固定成 1 根骨；尺骨短縮內固定術。但是截骨后植骨內固定術及尺骨短縮內固定術均只適用于骨缺損較少患者，且尺骨短縮內固定術通常只能矯正軸向橈骨短縮畸形，對旋轉或冠狀面畸形療效差；雖然這兩種方法結合可部分克服相互不足，但對長節段骨缺損修復困難，且前臂最終仍將部分短縮。對于>6 cm 的骨缺損，一般需采用截骨后腓骨移植內固定術或尺橈骨融合內固定術。游離腓骨移植技術要求高，存在創傷大、手術時間長、供區損害等不足，以及畸形矯正不佳、再骨折、血管栓塞、感染及急性神經血管牽拉傷等并發癥，并且這類并發癥一旦發生，較難處理，手術失敗風險高[16-17]。尺橈骨融合內固定術最終將使前臂只具有 1 根骨，而徹底失去旋轉功能。
近年來，Ilizarov 技術逐漸被廣泛應用于各種創傷后肢體骨缺損及骨畸形的治療，但在前臂橈骨遠端應用較少。有學者報道對橈骨骨骺損傷后假性 Mandlung 畸形的矯正取得較好療效[18]，但橈骨骨折創傷后導致的畸形伴大段骨缺損與骨骺損傷的畸形相比仍有較大區別，如骨缺損更大、畸形更重、軟組織條件較差、瘢痕粘連重，并可能伴有慢性感染，治療難度更大。自 2004 年 Sabharwal[19]首次報道 2 例后，陸續有學者采用這種方法進行治療，其中 Hosny 等[5]報道了 5 例，Lee 等[20]報道 1 例，而最大宗報道為國內張湘生等報道的 13 例[21]，均取得良好療效。外固定骨搬移或骨延長術與內固定術相比，具有手術創傷小、同期治愈大段骨缺損及畸形、骨缺損部位抗感染能力強（部分患者可在病灶感染情況下繼續治療而不影響療效）、環式外固定架強度大可早期功能鍛煉等優點，但亦存在并發癥較高（如針孔感染，穿針及外固定限制患者肌肉收縮，影響鄰近腕肘關節功能，力線不佳等）、治療周期長及患者長期戴外架不適等不足。El-Mowafi 等[22]報道在 11 例患者中發生 14 例次并發癥，本組 9 例患者中亦發生 11 例次并發癥。但這些并發癥大部分是針孔感染、力線不佳等較輕的并發癥，El-Mowafi 等認為大部分此類輕微并發癥可以較簡單地解決，并且最終療效良好。本組亦采取換藥及更換穿針等簡便方法解決。骨缺損接合部位延遲愈合是其中較嚴重的并發癥，文獻報道通過斷端清創植骨可獲得良好療效[23]，本組有 3 例通過植骨解決，最終均未影響療效。
4.2 Ilizarov 技術注意事項
本組根據橈骨遠端骨缺損長度及畸形程度采取不同的 Ilizarov 技術治療方案，即缺損小、畸形輕的采用骨延長術，而缺損大、畸形重的則采用橈骨近端截骨，近骨段向遠端搬移并遠骨段延長術。張湘生等報道的患者均為橈側棒球手畸形，骨缺損平均 5.4 cm，行橈骨遠端截骨向近端搬移，并將截骨遠端骨段向遠端延長[21]。這種方案與本組方案整體上相同，但橈骨遠端骨段本身骨量少，行截骨后，搬移骨段及遠端延長骨段均極短，搬移骨段易出現血運障礙，并且 2 個骨段均可能只能穿 1 個平面的外固定針，導致固定欠確切。Hosny 等[5]對 2 例短縮畸形患者采用直接延長方式，而對 3 例短縮畸形伴骨不連患者采用遠端骨段延長并近端骨段搬移的治療方案，取得良好療效。但 Ono 等[24]對骨不連患者直接行骨不連斷端延長術，患者出現正中神經暫時麻痹，骨不連斷端不愈合需二期植骨，延長欠滿意需行尺骨短縮術等并發癥。故總體來說，Hosny 等及本組采取的上述方案更加合理。
對于外固定架類型，我們采用環式外固定架，Hosny 等[5]及 Lee 等[20]亦均采用環式外固定架。橈骨遠端骨量少，特別是小兒患者具有骨骺及骺板，穿針時可利用的骨段有限，采用環式外固定架時，幾乎可在同一橫斷面各穿 1 枚全針和 1 枚半針，從而達到較牢固固定。而利用單邊外固定架時無法做到這點，張湘生等的報道中因橈骨遠端穿 1 枚半針，固定牢固性稍差，最終 7 例患者在骨缺損結合部出現平均 5.8° 的成角[21]。另外，對于畸形嚴重患者，在治療周期中需及時調整外固定架搬運針的位置及方向，從而更好矯正畸形；而單邊外固定架是單平面延伸，很難調整固定針，故在矯正畸形過程中存在一定缺陷。
關于骨搬運或骨延長的速度問題，文獻報道對于前臂采用 0.25 mm/6 h 或 1 mm/d 的方式，而我們采用的是（0.2～0.25）mm/6 h 的較為彈性的方式[5-6, 19-22]。究其原因，本組患者在橈骨遠端部位經歷了多次手術或感染炎癥，導致組織彈性差、粘連重，部分畸形嚴重患者存在短縮、旋轉及成角等復合畸形，特別是在手術或更換搬移針糾正部分旋轉及成角等畸形時，采用較快的牽伸速度可能出現患者橈動靜脈或正中神經的牽拉損傷，故對于患者需根據局部軟組織及畸形情況采取個性化的牽伸速度。
關于旋前畸形及旋后障礙的矯正問題。本組患者由于大部分是橈骨遠端骨折術后所致，骨折手術常規采用橈骨遠端掌側切口，分開旋前方肌后植入鋼板，對旋前方肌造成損傷，形成瘢痕粘連，粉碎骨折的剝離亦導致尺橈骨遠端骨間膜損傷，而下尺橈關節背側脫位直接使前臂旋后障礙。故最終形成旋前動力肌及骨間膜攣縮，旋后功能障礙。對于此類患者，不僅需穿針布局常規盡量避開肌肉，減少新的粘連及外固定不適，同時需行骨間膜、旋前肌等松解，最終采用外固定架逐漸調整旋轉功能[25]。我們運用上述手術策略，并在尺橈骨近端固定環的位置增加了 1 個鉸鏈，能進行旋前及旋后的調整（1～2 mm/d），對旋后障礙患者每日逐漸增加旋后范圍，鎖緊鉸鏈固定于旋后位，每日 3 次松開鉸鏈，進行旋前及旋后主動活動，使患者在不影響旋轉功能的情況下矯正旋后障礙。
綜上述，Ilizarov 技術能同期矯正創傷后橈骨遠端畸形并修復骨缺損，并且創傷小，患者功能恢復良好，是治療此類疾病的有效方法。但在減少術后并發癥、縮短外固定時間及提高患者舒適度方面仍需進一步改進。
