引用本文： 張子陽, 竇雪嬌, 魏在榮. 應用 Ilizarov 技術治療燒傷后膝關節屈曲攣縮畸形. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1271-1274. doi: 10.7507/1002-1892.201805095 復制
膝關節屈曲畸形是腿部皮膚燒傷后的常見并發癥之一。由于患肢長期不能伸直，導致肢體肌肉、骨骼、神經等組織廢用性萎縮，患者長期借助拐杖甚至輪椅行走，給本人及家庭帶來極大負擔。傳統治療方法包括膝后軟組織松解、皮瓣移位修復、壓迫治療、激光治療、藥物治療等，組織損傷大、治療時間長、治療效果欠佳，且容易復發。由于沒有較好的解決方法，成為長期困擾臨床醫生的難題之一。2012 年 4 月—2017 年 7 月，我們應用 Ilizarov 技術治療 14 例（17 膝）燒傷后膝關節屈曲攣縮畸形患者，逐步糾正膝關節屈曲攣縮畸形，無需瘢痕松解植皮，創傷小，操作簡便，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例（13 膝），女 3 例（4 膝）；年齡 20～48 歲，平均 37 歲。左腿 6 例，右腿 5 例；雙腿 3 例。均為燒傷后腘窩瘢痕攣縮畸形，瘢痕形成 8 個月～24 年，平均 5 年。瘢痕范圍上至大腿上段，下至小腿中段，兩側至腘窩內、外側，均無破潰。瘢痕攣縮后范圍為 12 cm×10 cm～30 cm×22 cm。其中 2 例曾接受腘窩軟組織松解手術，但術后畸形復發；其余患者均未行治療。術前屈曲畸形角度 30～115°，平均 69°；膝關節活動度（total activity of motion，TAM）為 20～115°，平均 69°。患者坐輪椅 4 例，扶雙拐行走 5 例，跛行 3 例，半蹲行走 2 例。根據秦泗河膝關節功能評價標準[1]，術前患者膝關節功能可 2 例，差 4 例，很差 6 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
根據患者治療預期、軟組織攣縮情況、腿部屈曲畸形程度以及有無瘢痕破潰，制定個體化治療方案。術前常規攝膝關節側位 X 線片，測量屈曲畸形角度（一般屈曲畸形>30° 需手術治療），本組患者均滿足手術條件。術前預先安裝好 Ilizarov 環式外固定架，以減少手術時間。根據患側下肢長度及周徑和畸形程度選擇合適組件，環形結構與皮膚間隙保持 3～4 cm，防止術后局部皮膚受壓。矯形外固定架一般由 2 個圓環和 2 個 3/4 環組成，分別用 4 個長約 10 cm 螺紋桿連接 1 個圓環和 1 個 3/4 環，構成 2 個矯形組件，2 個組件的 3/4 環用單向鉸鏈連接。
1.2.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，將已安裝好的外固定架套入患肢，2 個組件分別位于脛骨及股骨中 1/3，單向鉸鏈位于膝關節活動中心，每個圓環及 3/4 環均用 2 個 2.5 mm 克氏針交叉固定，克氏針交叉角度為 60°。再用 2 個長螺紋桿連接外固定架兩側的圓環，螺紋桿帶有調節螺母及彈簧，螺紋桿需預留出一定長度，用于術后調整外固定架構型。進針處皮膚用尖刀作小切口，用直紋式鉗自切口向內鈍性分離出針道，深度達骨表面。插入克氏針，確認已達骨表面后再向內鉆入克氏針。每鉆入 1 枚克氏針，要及時用螺帽將外固定架與其固定，既便于操作，又可防治外固定架在安裝過程中移位。為防止針道感染，需用酒精紗布纏繞克氏針，紗布需對針道周圍皮膚有一定壓力，使皮膚及皮下脂肪不能隨著肌肉收縮在針道上滑動，防止將細菌帶入針道內。
1.3 術后處理
術后第 3 天開始更換針道邊緣紗布，每 2 天更換 1 次。術后第 5 天開始調節外固定架，對組織進行牽伸。通過旋轉 2 個調節螺母，逐步改變外固定架構型，逐漸矯正膝關節屈曲畸形。螺母每天旋轉 1～3 圈，需結合患者自身感覺、皮膚血運以及能否安靜入睡進行調整。術后每 15 天復查 1 次 X 線片，觀察膝關節間隙變化及有無關節脫位。待畸形矯正后，拆除外固定架，改用管型石膏固定患肢伸直位，繼續負重行走 4 周后拆除，改用支具夜間固定患肢伸直位 4～6 個月，白天取下支具，行肢體主動功能鍛煉，防止畸形復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 2 年。無局部皮膚壞死、針道感染、肢端感覺麻木等并發癥發生。膝關節屈曲畸形均獲得矯正；TAM 為 70～145°，平均 125°。可足底負重行走，所有患者步態較術前均有所改善。5 例術后可不扶拐行走，僅輕度跛行；2 例坐輪椅患者術后可扶拐行走。末次隨訪時根據秦泗河膝關節功能評價標準，優 9 膝、良 5 膝、可 3 膝，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=–3.677，P=0.000）。
3 典型病例
患者 男，42 歲。因“燒傷致全身多處瘢痕形成、右側膝關節屈曲畸形 1 年”入院。右膝關節最大伸直位 135°，屈曲位 110°，關節活動度 25°；扶雙拐行走，右側腘窩廣泛瘢痕攣縮，無潰瘍形成。于右下肢安裝 Ilizarov 外固定架，術后逐漸調整外固定架，牽伸膝關節。術后 6 周，右膝關節畸形完全矯正，拆除外固定架，佩戴管型石膏繼續行走 4 周，拆除石膏。患者隨訪 6 個月，行走輕度跛行，關節無疼痛；關節最大伸直位 175°，屈曲位 90°，TAM 85°。根據膝關節功能評價標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 1 個月；d、e. 術后 6 個月外觀及功能
Figure1. A typical casea. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 1 month after operation; d, e. Appearance and function at 6 months after operation
4 討論
燒傷后膝關節瘢痕攣縮屈曲畸形，常因為燒傷后早期未行植皮或皮瓣移位修復創面，創面瘢痕愈合后廣泛增生，攣縮后牽拉膝關節呈屈曲狀，導致小腿不能伸直。單側畸形患者跛行、蹲式行走，嚴重或雙側患者不能行走，需坐輪椅，長期可導致骨質脫鈣，嚴重影響患者健康。全身燒傷后醫生及患者往往更關注顏面部及手部創面治療及術后康復，對于腘窩處創面及瘢痕治療較晚，導致膝關節功能受損，單靠康復鍛煉很難恢復膝關節功能，需手術及康復鍛煉相結合。Ilizarov 技術通過更改環形支架構型，緩慢牽伸膝關節，腘窩處的軟組織在適當的張應力刺激下有再生能力，其生長方式同胎兒組織一致，有細胞的快速分裂和“返祖”現象。
Ilizarov 技術可用于治療多發性關節攣縮、先天性翼蹼膝關節、感染及燒傷引起的膝關節屈曲攣縮畸形，其核心機制是利用 Ilizarov 提出的張力-應力法則，即瘢痕組織在緩慢牽拉過程中會出現細胞分裂再生，使攣縮的瘢痕組織逐漸延長，最終達到畸形矯正目的[2]。絕大多數患者可獲得滿意效果，膝關節功能明顯改進，但并發癥主要包括骨折、關節脫位、畸形復發等[3-5]。本組患者采用 Ilizarov 技術治療 17 側膝關節屈曲攣縮畸形，均獲得滿意療效，未發生嚴重并發癥，隨訪 6 個月～5 年，未發生畸形復發。
既往報道治療膝關節瘢痕攣縮畸形的方法，大多是瘢痕松解后局部或游離皮瓣移位修復創面，這種方法的優點是膝關節屈曲畸形術后立即矯正，不需要長時間牽伸膝關節，康復時間短。但皮瓣移位手術創傷較大，手術較為復雜，術后供瓣區常需要植皮修復，形成新的瘢痕。受傷時間較長的瘢痕攣縮畸形，神經、血管均有不同程度縮短，膝關節屈曲畸形一次矯正后，容易導致肢體麻木或缺血壞死。而應用 Ilizarov 技術治療膝關節屈曲攣縮畸形是近年發展的新技術，具有以下優點：① Ilizarov 技術屬于微創手術，僅需要作幾個小的皮膚切口，經皮穿針安裝外固定器即可完成手術，操作簡便，手術時間短，符合微創原則[6]；② 在術后逐漸牽伸過程中，患肢可參與承重與行走，有利于患肢功能重建[7]；③ 術后緩慢牽伸，給予軟組織再生一定張力及必要的時間、空間等條件，不會造成肢體缺血、神經麻痹及皮膚壞死[8-9]；④ 術后調節環形支架簡單易學，患者可回家自行調節，定期復查；⑤ 通過緩慢牽拉腘窩處皮膚，使其再生，不需要植皮修復創面[10]。本術式缺點：術后調節時間較長，患者需要充足的心理準備及正確的鍛煉方法，否則無法完成治療計劃。
手術注意事項：① 為避免神經、血管損傷，股骨穿針方向為內側向外側進針，脛骨穿針方向為外側向內側進針[11]；② 脛骨上段穿針時可先由腓骨小頭上方橫行進針，第 2 枚針由外上向內下方向穿針，與第 1 枚針呈 60° 交叉固定，可有效避免損傷腓總神經[12-13]；③ 為防止針道感染，可用酒精紗布纏繞克氏針，避免皮膚及皮下脂肪在針道上滑動[14]；④ 術后間隔 15 d 復查 1 次膝關節正側位 X 線片，觀察膝關節間隙變化及有無脫位；⑤ 術后腘窩瘢痕處外涂金霉素眼膏，防止瘢痕干裂，并囑家屬反復按壓瘢痕，促進瘢痕血液循環，預防皮膚壞死[15-16]；⑥ 膝關節屈曲畸形>30° 可選擇手術治療，<30° 畸形康復治療即可矯正[17]。⑦ 術后 15 d 隨訪 1 次，觀察腘窩瘢痕顏色變化，有無破潰，有無局部張力性水皰，及患者主觀感覺，如有異常，可減慢牽伸速度，或向相反方向調整，待以上癥狀緩解后繼續牽伸。
綜上述，應用 Ilizarov 技術治療燒傷后膝關節屈曲畸形已得到廣泛認可，是近年發展的新技術，為燒傷后肢體功能重建提供了一種新的方法。
膝關節屈曲畸形是腿部皮膚燒傷后的常見并發癥之一。由于患肢長期不能伸直，導致肢體肌肉、骨骼、神經等組織廢用性萎縮，患者長期借助拐杖甚至輪椅行走，給本人及家庭帶來極大負擔。傳統治療方法包括膝后軟組織松解、皮瓣移位修復、壓迫治療、激光治療、藥物治療等，組織損傷大、治療時間長、治療效果欠佳，且容易復發。由于沒有較好的解決方法，成為長期困擾臨床醫生的難題之一。2012 年 4 月—2017 年 7 月，我們應用 Ilizarov 技術治療 14 例（17 膝）燒傷后膝關節屈曲攣縮畸形患者，逐步糾正膝關節屈曲攣縮畸形，無需瘢痕松解植皮，創傷小，操作簡便，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例（13 膝），女 3 例（4 膝）；年齡 20～48 歲，平均 37 歲。左腿 6 例，右腿 5 例；雙腿 3 例。均為燒傷后腘窩瘢痕攣縮畸形，瘢痕形成 8 個月～24 年，平均 5 年。瘢痕范圍上至大腿上段，下至小腿中段，兩側至腘窩內、外側，均無破潰。瘢痕攣縮后范圍為 12 cm×10 cm～30 cm×22 cm。其中 2 例曾接受腘窩軟組織松解手術，但術后畸形復發；其余患者均未行治療。術前屈曲畸形角度 30～115°，平均 69°；膝關節活動度（total activity of motion，TAM）為 20～115°，平均 69°。患者坐輪椅 4 例，扶雙拐行走 5 例，跛行 3 例，半蹲行走 2 例。根據秦泗河膝關節功能評價標準[1]，術前患者膝關節功能可 2 例，差 4 例，很差 6 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
根據患者治療預期、軟組織攣縮情況、腿部屈曲畸形程度以及有無瘢痕破潰，制定個體化治療方案。術前常規攝膝關節側位 X 線片，測量屈曲畸形角度（一般屈曲畸形>30° 需手術治療），本組患者均滿足手術條件。術前預先安裝好 Ilizarov 環式外固定架，以減少手術時間。根據患側下肢長度及周徑和畸形程度選擇合適組件，環形結構與皮膚間隙保持 3～4 cm，防止術后局部皮膚受壓。矯形外固定架一般由 2 個圓環和 2 個 3/4 環組成，分別用 4 個長約 10 cm 螺紋桿連接 1 個圓環和 1 個 3/4 環，構成 2 個矯形組件，2 個組件的 3/4 環用單向鉸鏈連接。
1.2.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，將已安裝好的外固定架套入患肢，2 個組件分別位于脛骨及股骨中 1/3，單向鉸鏈位于膝關節活動中心，每個圓環及 3/4 環均用 2 個 2.5 mm 克氏針交叉固定，克氏針交叉角度為 60°。再用 2 個長螺紋桿連接外固定架兩側的圓環，螺紋桿帶有調節螺母及彈簧，螺紋桿需預留出一定長度，用于術后調整外固定架構型。進針處皮膚用尖刀作小切口，用直紋式鉗自切口向內鈍性分離出針道，深度達骨表面。插入克氏針，確認已達骨表面后再向內鉆入克氏針。每鉆入 1 枚克氏針，要及時用螺帽將外固定架與其固定，既便于操作，又可防治外固定架在安裝過程中移位。為防止針道感染，需用酒精紗布纏繞克氏針，紗布需對針道周圍皮膚有一定壓力，使皮膚及皮下脂肪不能隨著肌肉收縮在針道上滑動，防止將細菌帶入針道內。
1.3 術后處理
術后第 3 天開始更換針道邊緣紗布，每 2 天更換 1 次。術后第 5 天開始調節外固定架，對組織進行牽伸。通過旋轉 2 個調節螺母，逐步改變外固定架構型，逐漸矯正膝關節屈曲畸形。螺母每天旋轉 1～3 圈，需結合患者自身感覺、皮膚血運以及能否安靜入睡進行調整。術后每 15 天復查 1 次 X 線片，觀察膝關節間隙變化及有無關節脫位。待畸形矯正后，拆除外固定架，改用管型石膏固定患肢伸直位，繼續負重行走 4 周后拆除，改用支具夜間固定患肢伸直位 4～6 個月，白天取下支具，行肢體主動功能鍛煉，防止畸形復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 2 年。無局部皮膚壞死、針道感染、肢端感覺麻木等并發癥發生。膝關節屈曲畸形均獲得矯正；TAM 為 70～145°，平均 125°。可足底負重行走，所有患者步態較術前均有所改善。5 例術后可不扶拐行走，僅輕度跛行；2 例坐輪椅患者術后可扶拐行走。末次隨訪時根據秦泗河膝關節功能評價標準，優 9 膝、良 5 膝、可 3 膝，較術前顯著改善，差異有統計學意義（Z=–3.677，P=0.000）。
3 典型病例
患者 男，42 歲。因“燒傷致全身多處瘢痕形成、右側膝關節屈曲畸形 1 年”入院。右膝關節最大伸直位 135°，屈曲位 110°，關節活動度 25°；扶雙拐行走，右側腘窩廣泛瘢痕攣縮，無潰瘍形成。于右下肢安裝 Ilizarov 外固定架，術后逐漸調整外固定架，牽伸膝關節。術后 6 周，右膝關節畸形完全矯正，拆除外固定架，佩戴管型石膏繼續行走 4 周，拆除石膏。患者隨訪 6 個月，行走輕度跛行，關節無疼痛；關節最大伸直位 175°，屈曲位 90°，TAM 85°。根據膝關節功能評價標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 1 個月；d、e. 術后 6 個月外觀及功能
Figure1. A typical casea. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 1 month after operation; d, e. Appearance and function at 6 months after operation
4 討論
燒傷后膝關節瘢痕攣縮屈曲畸形，常因為燒傷后早期未行植皮或皮瓣移位修復創面，創面瘢痕愈合后廣泛增生，攣縮后牽拉膝關節呈屈曲狀，導致小腿不能伸直。單側畸形患者跛行、蹲式行走，嚴重或雙側患者不能行走，需坐輪椅，長期可導致骨質脫鈣，嚴重影響患者健康。全身燒傷后醫生及患者往往更關注顏面部及手部創面治療及術后康復，對于腘窩處創面及瘢痕治療較晚，導致膝關節功能受損，單靠康復鍛煉很難恢復膝關節功能，需手術及康復鍛煉相結合。Ilizarov 技術通過更改環形支架構型，緩慢牽伸膝關節，腘窩處的軟組織在適當的張應力刺激下有再生能力，其生長方式同胎兒組織一致，有細胞的快速分裂和“返祖”現象。
Ilizarov 技術可用于治療多發性關節攣縮、先天性翼蹼膝關節、感染及燒傷引起的膝關節屈曲攣縮畸形，其核心機制是利用 Ilizarov 提出的張力-應力法則，即瘢痕組織在緩慢牽拉過程中會出現細胞分裂再生，使攣縮的瘢痕組織逐漸延長，最終達到畸形矯正目的[2]。絕大多數患者可獲得滿意效果，膝關節功能明顯改進，但并發癥主要包括骨折、關節脫位、畸形復發等[3-5]。本組患者采用 Ilizarov 技術治療 17 側膝關節屈曲攣縮畸形，均獲得滿意療效，未發生嚴重并發癥，隨訪 6 個月～5 年，未發生畸形復發。
既往報道治療膝關節瘢痕攣縮畸形的方法，大多是瘢痕松解后局部或游離皮瓣移位修復創面，這種方法的優點是膝關節屈曲畸形術后立即矯正，不需要長時間牽伸膝關節，康復時間短。但皮瓣移位手術創傷較大，手術較為復雜，術后供瓣區常需要植皮修復，形成新的瘢痕。受傷時間較長的瘢痕攣縮畸形，神經、血管均有不同程度縮短，膝關節屈曲畸形一次矯正后，容易導致肢體麻木或缺血壞死。而應用 Ilizarov 技術治療膝關節屈曲攣縮畸形是近年發展的新技術，具有以下優點：① Ilizarov 技術屬于微創手術，僅需要作幾個小的皮膚切口，經皮穿針安裝外固定器即可完成手術，操作簡便，手術時間短，符合微創原則[6]；② 在術后逐漸牽伸過程中，患肢可參與承重與行走，有利于患肢功能重建[7]；③ 術后緩慢牽伸，給予軟組織再生一定張力及必要的時間、空間等條件，不會造成肢體缺血、神經麻痹及皮膚壞死[8-9]；④ 術后調節環形支架簡單易學，患者可回家自行調節，定期復查；⑤ 通過緩慢牽拉腘窩處皮膚，使其再生，不需要植皮修復創面[10]。本術式缺點：術后調節時間較長，患者需要充足的心理準備及正確的鍛煉方法，否則無法完成治療計劃。
手術注意事項：① 為避免神經、血管損傷，股骨穿針方向為內側向外側進針，脛骨穿針方向為外側向內側進針[11]；② 脛骨上段穿針時可先由腓骨小頭上方橫行進針，第 2 枚針由外上向內下方向穿針，與第 1 枚針呈 60° 交叉固定，可有效避免損傷腓總神經[12-13]；③ 為防止針道感染，可用酒精紗布纏繞克氏針，避免皮膚及皮下脂肪在針道上滑動[14]；④ 術后間隔 15 d 復查 1 次膝關節正側位 X 線片，觀察膝關節間隙變化及有無脫位；⑤ 術后腘窩瘢痕處外涂金霉素眼膏，防止瘢痕干裂，并囑家屬反復按壓瘢痕，促進瘢痕血液循環，預防皮膚壞死[15-16]；⑥ 膝關節屈曲畸形>30° 可選擇手術治療，<30° 畸形康復治療即可矯正[17]。⑦ 術后 15 d 隨訪 1 次，觀察腘窩瘢痕顏色變化，有無破潰，有無局部張力性水皰，及患者主觀感覺，如有異常，可減慢牽伸速度，或向相反方向調整，待以上癥狀緩解后繼續牽伸。
綜上述，應用 Ilizarov 技術治療燒傷后膝關節屈曲畸形已得到廣泛認可，是近年發展的新技術，為燒傷后肢體功能重建提供了一種新的方法。
